Profa. Gabriela Rodrigues Zinn
Universidade Paulista - UNIP
INDICADORES DE GRAVIDADE
EM UNIDADE DE TERAPIA
INTENSIVA
SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DE PACIENTES COMO
INSTRUMENTO DE GESTÃO DO CUIDAR EM UTI
Tranquitelli & Padilha, 2007
Universidade Paulista - UNIP
Com o advento das UTIs e
com o rápido
desenvolvimento e aplicação
de tecnologias avançadas
que possibilitam
investigações diagnósticas e
terapêuticas complexas,
surge a necessidade de
classificar os pacientes
nessas unidades.
SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DE PACIENTES COMO
INSTRUMENTO DE GESTÃO DO CUIDAR EM UTI
Avaliação de custos/benefícios
Avaliação de performance da
UTI
Possibilidade de critério para
admissão e alta dos pacientes.
Rafkin, 1994
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Como parâmetro de classificação
dos pacientes de UTI, a gravidade
da doença tem sido um dos mais
ressaltados por possibilitar:
SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DE PACIENTES COMO
INSTRUMENTO DE GESTÃO DO CUIDAR EM UTI

Knobel, 1998
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
Índices
de
gravidade
foram
elaborados com o objetivo de
descrever quantitativamente o grau
de disfunção orgânica de pacientes
seriamente enfermos.
A gravidade da doença é traduzida
em um valor numérico que, por
meio de cálculos matemáticos,
permite estimar a probabilidade de
morte hospitalar, sendo, por isso,
também conhecidos como índices
prognósticos.
SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DE PACIENTES COMO
INSTRUMENTO DE GESTÃO DO CUIDAR EM UTI
aumento da
diversidade de
pacientes graves
elevação
expressiva dos
custos
alta tecnologia
empregada
aumento do
número de
especialistas
Necessidade de avaliação
crítica da assistência prestada
nessas unidades
Tranquitelli & Padilha, 2007
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crescimento
explosivo da
assistência
intensiva
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INSTRUMENTO DE GESTÃO DO CUIDAR EM UTI
Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE)
Simplified Acute Physiological Score (SAPS)
Knobel, 1998
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Dentre os vários índices de gravidade disponíveis
e reconhecidos internacionalmente, os sistemas
APACHE e o SAPS têm sido os mais utilizados
nas UTIs.
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INSTRUMENTO DE GESTÃO DO CUIDAR EM UTI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Idade
Freqüência cardíaca
Pressão arterial sistólica
Temperatura
Freqüência respiratória ou VM
Volume urinário em 24 horas
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Uréia sérica
Hematócrito
Leucócitos
Glicose
Potássio sérico
Sódio sérico
Bicarbonato de sódio
Escala de Coma de Glasgow
Tranquitelli & Padilha, 2007
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O SAPS foi desenvolvido em 1984 como um método
independente para simplificar o sistema APACHE.
Os autores utilizaram, em sua primeira versão, 14
variáveis
selecionadas
por
um
consenso
de
especialistas:
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INSTRUMENTO DE GESTÃO DO CUIDAR EM UTI



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
Em 1993, foi realizada a atualização do índice,
originando o SAPS II.
Desta forma, as variáveis fisiológicas sofreram
modificações,
sendo
usadas
aquelas
estatisticamente significantes em relação à
mortalidade.
O SAPS II foi validado durante um estudo
multicêntrico, com 13.152 pacientes clínicos e
cirúrgicos, de 137 UTIs de 12 países, em um
período consecutivo de cinco meses.
Este modelo converte a pontuação final em
probabilidade de óbito, o que o coloca na
categoria de índice prognóstico.
Le Gall, Lemeshaw, Saulnier; 1993
SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DE PACIENTES COMO
INSTRUMENTO DE GESTÃO DO CUIDAR EM UTI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
7.
8.
9.
Idade
Freqüência cardíaca
Pressão arterial sistólica
Temperatura
Fração inspirada de oxigênio
Débito urinário
Uréia sérica
Hematócrito
Leucócitos
Potássio sérico
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Sódio sérico
Bicarbonato de sódio
Bilirrubina
Escala de Coma de Glasgow
Tipo de internação
Doenças preexistentes:
AIDS
neoplasias metastáticas
neoplasias hematológicas
Le Gall, Lemeshaw, Saulnier; 1993
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O SAPS II é um instrumento de medida de
gravidade aceito internacionalmente e empregado
para a avaliação de gravidade e prognóstico dos
pacientes em UTI
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INSTRUMENTO DE GESTÃO DO CUIDAR EM UTI
Referente à enfermagem questiona-se:
Quanto mais grave for o paciente e
quanto maior o número de intervenções
terapêuticas empregadas, necessariamente
maior será a carga de trabalho do pessoal de
enfermagem?
Tranquitelli & Padilha, 2007
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A maioria dos índices de gravidade
mencionados tem seu foco de atenção
voltado às condições clínicas dos pacientes e
à terapêutica médica empregada.
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No Brasil, uma das primeiras autoras a
abordar a classificação de pacientes
hospitalizados foi Ribeiro 1972.
Em seu estudo, a autora pautou-se no
conceito de Cuidado Progressivo aos
Pacientes (CPP) como método para
instrumentalizar o dimensionamento de
recursos humanos em enfermagem com
vistas a assegurar uma distribuição mais
eqüitativa da assistência, aumento da
produtividade e eficiência hospitalar.
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No conceito de CPP, o número médio de horas
despendidas pela equipe de enfermagem,
segundo cada categoria de pacientes, foi o
principal parâmetro proposto para o Sistema de
Classificação de Pacientes (SCP).
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Tranquitelli & Padilha, 2007
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“Com o emprego das mesmas bases teóricas
do CPP, a Resolução nº 293 do Conselho
Federal de Enfermagem (COFEN), de 2004,
atualizando a regulamentação de 1996
referente à proporção paciente/profissionais
de enfermagem, estabeleceu parâmetros
mínimos para o dimensionamento do quadro
de profissionais nas instituições hospitalares.
Nessa Resolução ficou estabelecido como
17,9 o número de horas de cuidados de
enfermagem/dia por cliente, nas UTIs”.
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INSTRUMENTO DE GESTÃO DO CUIDAR EM UTI
Instrumentos são longos
A natureza do trabalho intensivo demanda maior
agilidade dos profissionais
Necessidade de instrumentos mais facilmente
aplicáveis.
A complexidade do doente crítico internado na UTI
nem sempre consegue ser realmente
dimensionada pelos instrumentos propostos
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Dificultando o seu preenchimento.
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A literatura internacional aponta vários
instrumentos voltados à mensuração da carga
de trabalho de enfermagem especificamente na
UTI:
OMEGA Score System
Time Oriented Score System (TOSS)
Project of Research of Nursing (PRN)
Therapeutic Intervention Scoring System (TISS)
um dos precursores em UTI e mundialmente
reconhecido.
Tranquitelli & Padilha, 2007
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“O TISS, originalmente foi elaborado por
Cullen em 1974, com o duplo objetivo de
mensurar o nível de gravidade dos pacientes
e calcular a correspondente carga de
trabalho de enfermagem em UTI. Em sua
primeira versão, era composto por um total
de 57 intervenções terapêuticas”
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Em 1983 o TISS foi revisado e atualizado,
passando para 76 itens de intervenções
terapêuticas que quantificavam a
complexidade, grau de invasividade e tempo
dispensado pela enfermagem para a
realização dos procedimentos.
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Após vários anos da existência do TISS-76,
pesquisadoras do University Hospital of
Groningen (Holanda) propuseram uma
versão simplificada reduzindo para 28 o
número de intervenções, por meio de
agrupamento em itens afins e de modificação
da pontuação atribuída.
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2.
3.
4.
5.
6.
7.
atividades básicas
suporte ventilatório
suporte cardiovascular
suporte renal
suporte neurológico
suporte metabólico
intervenções específicas.
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Em 2003, visando ajustar o TISS-28 de modo a
avaliar mais fielmente a carga de trabalho na
UTI,
pesquisadores
realizaram
ampla
reestruturação do índice que resultou no Nursing
Activities Score (NAS), ficando o instrumento,
constituído
pelas
mesmas
sete
grandes
categorias existentes:
Tranquitelli & Padilha, 2007
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Miranda, 2003
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O NAS tem a vantagem de quantificar os
cuidados de enfermagem e o grau de
complexidade envolvido, abrange um maior
conjunto de atividades desenvolvidas pela
equipe de enfermagem no decorrer do turno
de trabalho.
O escore final obtido com a pontuação do
NAS representa a porcentagem de tempo
gasto por enfermeiro, por turno, na
assistência direta ao paciente, variando de
Zero a 100 por cento ou mais.
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Tranquitelli & Padilha, 2007
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O NAS se mostra promissor para dimensionar
o trabalho de enfermagem na UTI, mas
ainda possui dificuldades para a sua
aplicação.
Por ser de publicação recente, poucos estudos
foram desenvolvidos para corroborar a sua
aplicabilidade e resultados encontrados com
esse uso, apontando para a necessidade de
maior utilização e avaliação no nosso
contexto.
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Tranquitelli & Padilha, 2007
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“Apesar das contribuições que podem
proporcionar, apenas o uso parcimonioso dos
resultados obtidos é que confirmarão sua
real importância. Para isso,
incondicionalmente, devem ser analisados à
luz da qualidade da assistência que se tem
como meta e dos preceitos éticos inerentes
ao cuidado ao paciente grave internado na
UTI”.
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INSTRUMENTO DE GESTÃO DO CUIDAR EM UTI
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ENTENDENDO A PRÁTICA DO NAS...
SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DE PACIENTES COMO
INSTRUMENTO DE GESTÃO DO CUIDAR EM UTI
MANUAL DO NAS
1. Monitorização e Controles
1b. Presença à beira do leito e observação contínua ou ativa por
2 horas ou mais em algum plantão por razões de segurança,
gravidade ou terapia, tais como: ventilação mecânica nãoinvasiva, desmame, agitação, confusão mental, posição prona,
preparo e administração de fluídos ou medicação e auxílio em
procedimentos específicos (12,1%).
Aplica-se a pacientes que por razões de segurança, gravidade ou
terapia, tiveram sua monitorização intensificada para “além do
normal” de acordo com as horas estabelecidas na Unidade, em pelo
menos um plantão nas 24 horas.
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1a. Sinais vitais, cálculo e registro do balanço hídrico (4,5%).
Aplica-se a pacientes que NÃO necessitaram de mudanças freqüentes
no tratamento e que exigiram monitorização e controles de rotina ou
“normal” de acordo com as horas estabelecidas na Unidade, nas 24
horas.
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1c. Presença à beira do leito e observação contínua ou
ativa por 4 horas ou mais em algum plantão por razões
de segurança, gravidade ou terapia (19,6%).
2. Investigações Laboratoriais: Bioquímicas e
Microbiológicas (4,3%).
Aplica-se a pacientes submetidos a qualquer exame bioquímico
ou microbiológico, independente da quantidade, realizados em
laboratório ou à beira do leito, com a participação do
profissional de enfermagem.
3. Medicação, Exceto Drogas Vasoativas (5,6%).
Inclui os pacientes que receberam qualquer tipo de
medicamento, independente da via ou dose. Não se aplica
neste item o soro de manutenção.
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Aplica-se a pacientes que por razões de segurança, gravidade
ou terapia, tiveram sua monitorização intensificada para
”muito além do normal” de acordo com as horas
estabelecidas na Unidade, em pelo menos um plantão nas 24
horas.
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4. Procedimentos de Higiene
4b. Realização de procedimentos de higiene que durem
mais do que 2 horas em algum plantão (16,5%).
Aplica-se ao paciente que foi submetido a qualquer um dos
procedimentos de higiene descritos no item 4a, com freqüência
“além do normal” de acordo com as horas estabelecidas na
Unidade, em pelo menos um plantão nas 24 horas.
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4a. Realização de procedimentos de higiene, tais como:
curativo de feridas e cateteres intravasculares, troca de
roupa de cama, higiene corporal do paciente em
situações especiais (incontinência, vômito, queimaduras,
feridas com secreção, curativos cirúrgicos complexos
com irrigação) e procedimentos especiais (p. ex.:
isolamento) (4,1%).
Aplica-se ao paciente que foi submetido a qualquer um dos
procedimentos de higiene descritos acima, com freqüência
”normal” de acordo com as horas estabelecidas na Unidade,
em pelo menos um plantão nas 24 horas.
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5. Cuidados com Drenos. Todos (Exceto Sonda Gástrica)
(1,8%).
Aplica-se a pacientes que estejam com qualquer sistema de
drenagem instalado. Inclui sonda vesical de demora (SVD) e
exclui sondas gástricas, nasoenterais, gastrostomias e outras.
6. Mobilização e Posicionamento
Inclui procedimentos tais como: mudança de decúbito,
mobilização do paciente, transferência da cama para a cadeira e
mobilização do paciente em equipe (p. ex.: paciente imóvel,
tração, posição prona).
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4c. Realização de procedimentos de higiene que durem
mais do que 4 horas em algum plantão (20,0%).
Aplica-se ao paciente que foi submetido a qualquer um dos
procedimentos de higiene descritos no item 4a, com freqüência
“muito além do normal” de acordo com as horas
estabelecidas na Unidade, em pelo menos um plantão nas 24
horas.
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6b. Realização do(s) procedimento(s) mais do que 3
vezes em 24 horas ou com 2 enfermeiros em qualquer
freqüência (12,4%).
Aplica-se ao paciente submetido aos procedimentos de
mobilização e posicionamento descritos no item 6, que tenham
sido realizados mais do que 3 vezes em 24 horas ou com 2
membros da equipe de enfermagem em pelo menos um plantão
nas 24 horas.
6c. Realização do(s) procedimento(s) com 3 ou mais
enfermeiros em qualquer freqüência (17,0%).
Aplica-se ao paciente submetido aos procedimentos de
mobilização e posicionamento descritos no item 6, que tenham
sido realizados com 3 ou mais membros da equipe de
enfermagem em qualquer freqüência em pelo menos um
plantão nas 24 horas.
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6a. Realização do(s) procedimento(s) até três vezes em
24 horas (5,5%).
Aplica-se ao paciente submetido aos procedimentos de
mobilização e posicionamento descritos, até três vezes em 24
horas.
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INSTRUMENTO DE GESTÃO DO CUIDAR EM UTI
7a. Suporte e cuidado aos familiares e pacientes que requerem
dedicação exclusiva por cerca de 1 hora em algum plantão, tais como:
explicar condições clínicas, lidar com a dor e angústia e lidar com
circunstâncias familiares difíceis (4,0%).
Aplica-se ao paciente e família que tenham recebido suporte emocional com
dedicação exclusiva, com duração “normal” de acordo com as horas
estabelecidas na Unidade, em pelo menos um plantão nas 24 horas.
7b. Suporte e cuidados aos familiares e pacientes que requerem
dedicação exclusiva por 3 horas ou mais em algum plantão, tais
como: morte, circunstâncias especiais (p. ex.: grande número de
familiares, problemas de linguagem e familiares hostis) (32,0%).
Aplica-se ao paciente e sua família que tenham recebido suporte emocional
com dedicação exclusiva, com duração “além do normal” de acordo com as
horas estabelecidas na Unidade, em pelo menos um plantão nas 24 horas.
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7. Suporte e Cuidados aos Familiares e Pacientes
Inclui procedimentos tais como: telefonemas, entrevistas e aconselhamentos.
Freqüentemente o suporte e cuidado, sejam aos familiares ou aos pacientes,
permitem à equipe continuar com outras atividades de enfermagem (p. ex.:
comunicação com os pacientes durante procedimentos de higiene ou
comunicação com os familiares enquanto presente à beira do leito
observando o paciente).
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INSTRUMENTO DE GESTÃO DO CUIDAR EM UTI
8b. Realização de tarefas administrativas e gerenciais que
requerem dedicação integral por cerca de 2 horas em algum
plantão, tais como: atividades de pesquisa, aplicação de
protocolos, procedimentos de admissão e alta (23,2%).
Inclui qualquer tarefa administrativa e gerencial relacionada ao paciente,
que teve duração “além do normal”, de acordo com as horas
estabelecidas na Unidade.
8c. Realização de tarefas administrativas e gerenciais que
requerem dedicação integral por cerca de 4 horas ou mais de
tempo em algum plantão, tais como: morte e procedimentos de
doação de órgãos, coordenação com outras disciplinas (30,0%).
Inclui qualquer tarefa administrativa e gerencial relacionada ao paciente,
que teve duração “muito além do normal”, de acordo com as horas
estabelecidas na Unidade.
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8. Tarefas Administrativas e Gerenciais
8a. Realização de tarefas de rotina, tais como: processamento de
dados clínicos, solicitação de exames e troca de informações
profissionais (p. ex.: passagem de plantão e visitas clínicas)
(4,2%).
Inclui qualquer tarefa administrativa e gerencial relacionada ao paciente,
que teve duração “normal”, de acordo com as horas estabelecidas na
Unidade.
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SUPORTE VENTILATÓRIO
10. Cuidado com Vias Aéreas Artificiais. Tubo Endotraqueal ou
Cânula de Traqueostomia (1,8%).
Aplica-se ao paciente em uso de tubo orotraqueal, nasotraqueal ou
traqueostomia.
11. Tratamento para Melhora da Função Pulmonar. Fisioterapia
Torácica, Espirometria Estimulada, Terapia Inalatória e
Aspiração Endotraqueal (4,4%).
Aplica-se ao paciente que tenha recebido qualquer tratamento para
melhora da função pulmonar, realizado em qualquer freqüência, pela
equipe de enfermagem.
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9. Suporte Respiratório. Qualquer Forma de Ventilação
Mecânica/Ventilação Assistida Com ou Sem Pressão Expiratória
Final Positiva, Com ou Sem Relaxantes Musculares; Respiração
Espontânea Com ou Sem Pressão Expiratória Final Positiva
(CPAP ou BIPAP), Com ou Sem Tubo Endotraqueal; Oxigênio
Suplementar por Qualquer Método (1,4%).
Aplica-se ao paciente em uso de qualquer suporte ventilatório (cateter
nasal de O2, Intubação Orotraqueal, Macronebulização, Máscara de
Venturi, Ventilação Mecânica Não-Invasiva e outros).
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SUPORTE CARDIOVASCULAR
13. Reposição Intravenosa de Grandes Perdas de Fluidos.
Administração de Fluidos > 3l/m2/dia, Independente do Tipo de
Fluido Administrado (2,5%).
Aplica-se a paciente que tenha recebido quantidade maior do que 4,5
litros de solução por dia, independente do tipo de fluido administrado.
14. Monitorização do Átrio Esquerdo. Cateter de Artéria
Pulmonar Com ou Sem Medida do Débito Cardíaco (1,7%).
Aplica-se ao paciente que tenha usado cateter em artéria pulmonar.
15. Reanimação Cardiorrespiratória nas Últimas 24 Horas
(Excluí-do Soco Precordial) (7,1%).
Aplica-se ao paciente que tenha tido PCR e recebido medidas de
reanimação, excluindo soco precordial.
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12. Medicação Vasoativa, Independente do Tipo e Dose (1,2%).
Aplica-se ao paciente que tenha recebido qualquer medicação vasoativa,
independente do tipo e dose.
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SUPORTE RENAL
17. Medida Quantitativa do Débito Urinário (p. ex.: por
Sonda Vesical de Demora) (7,0%).
Aplica-se ao paciente com controle de diurese, com ou sem
qualquer tipo de cateter urinário.
SUPORTE NEUROLÓGICO
18. Medida da Pressão Intracraniana (1,6%).
Aplica-se ao paciente que foi submetido a monitorização da PIC.
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16. Técnicas de Hemofiltração. Técnicas Dialíticas (7,7%).
Aplica-se ao paciente que tenha recebido qualquer tipo de
procedimento dialítico, intermitente ou contínuo.
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SUPORTE METABÓLICO
20. Nutrição Parenteral Total (2,8%).
Aplica-se ao paciente que recebeu infusão venosa central ou
periférica de substâncias com a finalidade de suprir as
necessidades nutricionais.
21. Alimentação Enteral por Sonda Gástrica ou Outra Via
Gastrointestinal (p. ex.: Jejunostomia) (1,3%).
Aplica-se ao paciente que recebeu substâncias com a finalidade
de suprir as necessidades nutricionais, através de sonda, por
qualquer via do trato gastrointestinal.
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19. Tratamento da Acidose/Alcalose Metabólica (1,3%).
Aplica-se ao paciente que recebeu droga específica para
correção de acidose ou alcalose metabólica, excluindo-se a
reposição volêmica para corrigir alcalose (Bicarbonato de Sódio,
TAM, Cloreto de amônia, Diamox, e outros).
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INTERVENÇÕES ESPECÍFICAS
23. Intervenções Específicas Fora da Unidade de Terapia
Intensiva (1,9%).
Aplica-se ao paciente submetido a uma ou mais intervenções
diagnósticas ou terapêuticas realizadas fora da UTI.
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22. Intervenção(ões) Específica(s) na Unidade de
Terapia Intensiva. Intubação Endotraqueal, Inserção de
Marcapasso, Cardioversão, Endoscopias, Cirurgia de
Emergência, Lavagem Gástrica e Outras nas Últimas 24
Horas. NÃO Estão Incluídas Intervenções de Rotina Sem
Conseqüências Diretas para as Condições Clínicas do
Paciente, Tais Como: Radiografias, Ecografias,
Eletrocardiograma, Curativos ou Inserção de Cateteres
Venosos ou Arteriais (2,8%).
Aplica-se ao paciente submetido a qualquer intervenção
diagnóstica ou terapêutica, listada acima, dentro da UTI.
Procedimentos específicos realizados na unidade que requerem
a atuação ativa da equipe de enfermagem podem ser
considerados neste item.
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INSTRUMENTO DE GESTÃO DO CUIDAR EM UTI
(Ciampone et al, 2006)
Exemplo de aplicabilidade do NAS
subsidiando questões gerenciais em
Enfermagem
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Aplicabilidade do NAS:
Em um estudo realizado comparando a
necessidade de cuidados para pacientes
idosos e não idosos internados em UTI, o
resultado aponta para necessidades iguais,
com média de trabalho de enfermagem
segundo NAS: 66,44% (pacientes idosos) e
66,33% (pacientes não idosos).
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OBRIGADA!