ANAMNESE
Prof. Ivan da Costa
Barros
1
A HISTÓRIA CLÍNICA ou “ANAMNESE”
• Figura pela qual recordamos de coisa
esquecida. Reminiscência, recordação.
• Informação acerca do princípio e evolução
de determinada doença, até a primeira
observação do médico.
Aspectos Históricos
• Adotado desde a Grécia Clássica;
• Recomendados com interesse diagnóstico
no último século;
• Diagnósticos eram baseados nas crenças
gregas da existência de um desequilíbrio
entre a bile amarela , bile negra, sangue e
fleuma;
• Hipócrates (460-375 a.C ) inclui a inspeção e
a palpação dos pacientes como parte do
exame dos doentes;
Aspectos Históricos (2)
• Montanus introduz em Pádua, em 1543, o ensino
prático à beira do leito;
• Morgani, Corvisart, Laennec e outros, adotam
estas mudanças em Paris, depois da revolução
francesa;
• Sir Willian Osler (1647) valoriza, na Inglaterra, o
ensino à beira do leito;
• Avanços na fisiologia, patologia, farmacologia e
microbiologia promovem o desenvolvimento da
medicina atual.
O método clínico
• Diagnóstico - coleta sistemática de dados :
• Anamnese,
• Exame físico (inspeção, palpação, percussão
e ausculta do paciente).
• Análise de exames complementares
• Tratamento :
• A meta principal do médico continua a ser o
alívio do sofrimento dos seus pacientes.
Desenvolvimento de um banco de
dados
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História – Exame físico – Exames
complementares
Elabore uma lista de problemas
Selecione os dados significativos
Agrupe esses dados em síndromes
Formule suas hipóteses diagnósticas
Teste a validade de suas hipóteses
Estrutura formal da História
Médica
Início da entrevista:
• Apresente-se nominalmente
• Dê um aperto de mão
• Explique o que vai fazer
• Crie um VÍNCULO !!
• Assegure privacidade e sossego
Condição da entrevista:
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Encorajamento narrativo
Deixe o paciente concluir seu pensamento
- Perguntas complementares somente no
final do relato completo de cada sintoma.
- Organização cronológica dos fatos !!
- Síntese e Atenção – Atitude respeitosa
- Formule um plano diagnóstico, terapêutico
e educacional
- Explique SEMPRE o próximo passo !
Algumas considerações
• Considerar o perfil do paciente:
• - Considerar o estresse da consulta !
• - É um paciente CASUAL, AGUDO ou CRÔNICO ?
• - Tem experiência prévia ou MEDO de doença ??
• - Adaptar o nível da entrevista de acordo com o perfil
CULTURAL, EDUCACIONAL e ECONÔMICO
• - Paciência com respostas pouco claras (fragilidade)
• - EMPATIA sempre !
Qualidades do médico:
• HUMANO - SIMPÁTICO
• SISTEMÁTICO - OBSERVADOR
• Abordagem deve ser: gentil, competente,
segura e com confiança
• Medicina: sem humanidade é
incompatível
• sem estudo é uma temeridade
Identificação do paciente
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Nome ( iniciais se estiver ausente)
Idade / sexo / cor da pele
Estado civil (real = como vive ?
Profissão / Religião / Escolaridade
Endereço / telefone ( seu e dos familiares)
Nacionalidade e Naturalidade
Hábitos de vida ( como passa o dia ?)
Rotina Semiológica
• Queixa principal:
• História da doença atual
• Forma de início - qualidade intensidade – localização - evolução fatores agravantes e de alívio –
sintomas associados – ritmo e
período.
• Seqüência temporal dos sintomas
Rotina Semiológica
• História Patológica pregressa
• Doenças comuns da infância
• Vacinas
• Procedimentos cirúrgicos
• Internações
• Medicamentos, Alergias
• Traumatismos
• Historia familiar
Perfil
social e fisiológico
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Nível educacional
História ocupacional
Estrutura e suporte familiar
Hábitos: dieta e exercícios, fumo, álcool,
uso de drogas, hábitos e interesses
pessoais desenvolvimento fisiológico,
atividade sexual e correlatos (gestações,
abortos, etc)
• Problemas e hábitos da vida diária
Reconhecendo uma unidade de álcool
• Os drinques contém diferentes quantidades de
álcool. A ingestão semanal não deve ultrapassar 21
unidades para os homens e 14 unidades para as
mulheres.
• Uma unidade de álcool é equivalente a
aproximadamente 8-10 g de álcool puro.
•
Um cálice de licor = 1 unidade
Uma taça pequena de vinho = 1 unidade
Um copo de cerveja = 1 unidade
Uma dose de aperitivo/destilado = 1 unidade
A Entrevista
• Roupa adequada (uniforme branco).
• Assegure privacidade e sossego.
• Só interrompa após a conclusão do
pensamento.
• Contatos oculares e físicos com naturalidade.
• Senso de humor e interesse.
• Uso do silêncio em questões polêmicas.
• Fechar encontro com esclarecimentos
apropriados.
CONDIÇÕES ESSENCIAIS PARA UM
BOM EXAME CLÍNICO:
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POSTURA CORPORAL COMPATÍVEL
ESPAÇO ADEQUADO e SUFICIENTE
ARRUMAÇÃO DO EQUIPAMENTO
POSICIONAMENTO CONFORTAVEL
ATENÇÃO - utilize ao máximo seus olhos,
ouvidos, nariz e mãos
• PACIÊNCIA e RESPEITO AO PACIENTE
• EFICIÊNCIA E TÉCNICA APURADAS
Conclusão
• “ A doctor who cannot
take a good history and a
patient who cannot give
one are in danger of
giving and receiving bad
treatment. “
Somatoscopia
Prof Ivan da Costa Barros
“Don’t touch the patient - state first what you see;
cultivate your powers of observation.”
Sir William Osler 1849-1919
Conceito de somatoscopia
• Visão do que está por fora ou exame físico
geral.
• ESTADO GERAL
Impressão a respeito das
condições gerais de saúde da
pessoa examinada
Somatoscopia
• Objetivos do exame físico:
 Determinar a saúde do paciente
identificando, analisando e sintetizando de
forma sistemática os principais dados
revelados durante sua abordagem clínica.
DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO!
Somatoscopia
• Precauções durante o exame !!
• Exposição à SIDA, hepatite B e C
• Tuberculose e outras infecções
• Usar luvas, máscara, gorro, evitar contato facial
direto e utilizar as vacinas disponíveis.
• Cuidados com agulhas etc
• Nunca cheirar o hálito diretamente !
• LAVAR SEMPRE AS MÃOS !!
Material necessário
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Estetoscópio
Esfigmomanômetro
Termômetro clínico
Lanterna de pilhas
Abaixador de língua
Martelo neurológico
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Fita métrica
Diapasão
Pequena lupa
Oftalmoscópio
Otoscópio
Luvas de procedimento
Outros objetivos da consulta
médica
"Uma consulta deve durar uma hora.
Por cinqüenta minutos ausculte a alma do
paciente.
Nos outros dez “faça de conta” que o examina“
Maimônides
Somatoscopia
• Observar durante a anamnese !!
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Estado geral - Sinais de desconforto ao chegar !
Psiquismo - grau de orientação !
Estado de nutrição e de higiene
Hábito corporal (BMI) – variações recentes !!
Atitude (típica ou atípica)
Postura e Fala
Somatoscopia (especificamente)
• OBSERVE BEM SEU PACIENTE
• Dor, agitação, tremores, suores, ansiedade,
dispnéia, palidez, cianose, sede, posições
preferenciais ??
• OBSERVE O TOM DE VOZ, O “OLHAR”
• “A FACE É O ESPELHO DA ALMA”
- EXAMINE BEM AS MÃOS !!!
Somatoscopia
• Estado de consciência
- Sonolento, torporoso, obnubilado, coma
(superficial ou profundo ?)
• Peso – Altura - Biometria
• Atitude no leito – típica ou atípica ?
• Pele e Mucosas (não esquecer o dorso !)
• Circulação colateral
O exame da pele
• Cor (icterícia, carotenose, cianose, anemia, “argiria”,
hemocromatose, cobre, sangramentos e lesões vasculares)
• Temperatura, consistência, tumorações,
• Estado de hidratação: edemas, umidade,
enchimento capilar, turgor e elasticidade
• Lesões elementares da pele
Somatoscopia
• TECIDO SUBCUTÂNEO
Edema - Fisiopatologia
- localização (DORSO no doente acamado),
volume, consistência, simetria
temperatura, sensibilidade.
Conceito de anasarca !
Os fâneros
• O cabelo e os pelos:
• Distribuição dos pelos (Homem x mulheres)
• Consistência, espessura, brilho etc
• Unhas :
• Consistência, brilho, espessura, coloração e
continuidade de superfície, ângulo de implantação.
• O exame do leito ungueal
O exame das mãos
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Tamanho
Deformidades
Temperatura
Baqueteamento
Artropatias
Contraturas
Telangiectasias
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Alts cutâneas
Alts da cor
Eritema palmar Tremores
“ Polineurites ”
Xantomatose
Atrofias