I
Universidade Camilo Castelo Branco
Instituto de Engenharia Biomédica
LUIZ FLÁVIO FRANQUEIRO
AVALIAÇÃO DA VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA
DURANTE O USO DE ROUPAS IMPREGNADAS COM
NANOCERÂMICA.
ASSESSMENT OF HEART RATE VARIABILITY IN SUBJECTS WEARING
CERAMIC IMPREGNATED CLOTHES
São José dos Campos, SP
2013
II
Luiz Flávio Franqueiro
AVALIAÇÃO DA VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA DURANTE O
USO DE ROUPAS IMPREGNADAS COM NANOCERÂMICA.
Orientador: Prof. Dr. Egberto Munin
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Engenharia Biomédica da
Universidade Camilo Castelo Branco, como complementação dos créditos necessários para obtenção
do título de Mestre em Engenharia Biomédica.
São José dos Campos, SP
2013
III
IV
V
V
Dedico este trabalho, com muito carinho:
À minha esposa Nicézia que além de companheira
foi uma pessoa imprescindível na execução deste
trabalho.
Aos meus filhos Gabriel e Flávia por serem a força
motriz de minha existência.
À minha mãe Maria Carmen e aos meus irmãos
Luiz Humberto e Maria Lúcia pelo incentivo que sempre
me proporcionaram.
VI
AGRADECIMENTOS
Ao meu orientador, Prof. Dr. Egbert Munin, minha eterna gratidão.
Aos sujeitos da minha pesquisa que não mediram esforços para que a gravação dos
dados ocorresse do modo preconizado.
Ao Prof. Dr. Moacir Fernandes de Godoy, da Faculdade de Medicina de São José do
Rio Preto, pela disponibilidade, colaboração e compromisso com a elaboração deste
trabalho.
Ao meu amigo e incentivador Prof. Dr. Nilton César Boer pela ajuda inestimável
durante toda esta trajetória.
À Universidade Camilo Castelo Branco pelo incentivo que me deu para realização
deste trabalho.
Ao Centro de Engenharia Biomédica e Pós-graduação da UNICASTELO, por ter me
proporcionado a oportunidade de aprimorar os meus conhecimentos.
Aos
meus
colegas
companheirismo.
de
pós-graduação
pelos
momentos
de
amizade
e
VII
“Jamais se desespere em meio às sombrias aflições de
sua vida, pois das nuvens mais negras cai água
límpida e fecunda.”
Provérbio Chinês
VIII
AVALIAÇÃO DA VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA DURANTE O
USO DE ROUPAS IMPREGNADOS COM NANOCERÂMICA.
RESUMO
Atualmente algumas pesquisas estão sendo realizas com a finalidade de avaliar se
as roupas impregnadas com nanocerâmica poderiam promover um incremento da
aptidão física em atletas. No entanto, o fato de que a radiação infravermelha longa
possa levar a um aumento da temperatura cutânea e vasodilatação, traz a
preocupação de que a estimulação de receptores na pele possa induzir a alterações
no sistema nervoso autônomo e sua expressão sobre o coração, o que poderia
induzir a arritmias cardíacas. A variabilidade da frequência cardíaca descreve as
oscilações dos intervalos entre batimentos cardíacos consecutivos (intervalos RR),
sendo uma medida não invasiva, que pode ser utilizada para identificar fenômenos
relacionados ao sistema nervoso autônomo. O presente estudo propõe avaliar por
meio do estudo da variabilidade da frequência cardíaca se o uso de roupas
impregnadas com nanocerâmica poderia levar a alterações na ação do sistema
nervoso autônomo sobre o coração. Trata-se de um estudo quantitativo,
experimental, longitudinal, prospectivo, contemporâneo, duplo-cego e aleatório onde
foi avaliada a variabilidade da frequência cardíaca em 24 indivíduos hígidos, com
idade entre 18 e 26 anos, em duas situações: com o traje com nanocerâmica
incorporada e com o traje sem nanocerâmica. Foram utilizados os índices no
domínio do tempo: SDNN- Desvio-padrão de todos os intervalos RR normais e
rMSSD- raiz quadrada da média do quadrado das diferenças entre intervalos RR
normais adjacentes, ambos expressos em ms. A VFC foi avaliada no domínio da
frequência por meio da transformada rápida de Fourrier, sendo dividida em: LFcomponente de baixa frequência (0,04-0,15 Hz) do poder espectral e HFComponente de alta frequência do poder espectral (0,15-0,4 Hz), ambos em valores
absolutos e expressos em ms². Usando o teste t de student para comparação entre
as médias dos valores de SDNN dos dois grupos verificou-se que a média das
diferenças foi de 0,621 ms, com erro padrão de 3,935 (p=0,876). A média das
IX
IX
diferenças dos valores de rMSSD foi de 5,2875, com erro padrão de 4,715
(p=0,2737). Na avaliação da VFC no domínio da frequência os valores de LF
encontrados mostraram uma média das diferenças de 29,33, com erro padrão de
147,7 (p=0,844). Para o componente HF foi encontrada uma média das diferenças
de 229,125, com erro padrão de 196,766141 (p=0,2562). Não houve, portanto,
diferenças estatisticamente significativas nos valores dos índices de VFC entre os
dois grupos avaliados, podendo-se com isto inferir que a manipulação da radiação
infravermelha longa proporcionada por estas roupas não leva a alterações do
sistema nervoso autônomo que inerva o coração.
Palavras-chave: radiação infravermelha, nanocerâmica, variabilidade da frequência
cardíaca.
X
ASSESSMENT OF HEART RATE VARIABILITY IN SUBJECTS WEARING
CERAMIC IMPREGNATED CLOTHES
ABSTRACT
Nowadays some research has been developed with the purposes of assess if
nanoceramic impregnated garments could lead to an increase in physical fitness in
athletes. Nevertheless, the fact that far-infrared radiation could promote an increase
in the cutaneous temperature and vasodilation brings some concern over the
stimulation of skin receptors that could lead to disturbances of the autonomic nervous
system and its expression over the heart, what in turn could induce cardiac
arrhythmyas. Heart rate variability describe the oscilation in the intervals between
consecutive heart beats (RR intervals), then considered a non-invasive method that
can be used to identify autonomic nervous system related phenomena. This work
has the purpose to assess, by means of heart rate variability study, if nanoceramic
impregnated garments could lead to disturbances on the influence of autonomic
nervous system over the heart. It is a quantitative, experimental, longitudinal,
prospective, contemporary, double-blind and randomized study in which was
assessed the heart rate variability in 24 health subjects, aged 18-26 years old, in two
situations: wearing nanoceramic impregnated garment and wearing garment without
nanoceramic. It was used the time domain methods: SDNN- standard deviation of
the NN intervals and rMSSD- the square root of the mean squared differences of
successive NN intervals, both expressed in ms. The HRV was assessed in frequency
domain method by the Fast Fourrier Transform, divided in: LF- Low frequency
component (0,04-0,15 Hz) and HF- High frequency component (0,15-0,4 Hz) of
spectral power, both in absolute values and expressed in ms². Student T test was
used to compare the mean of the values of SDNN from the two groups and it was
found that the differences of the means was 0,621 ms, with a standard error of 3,935
(p=0,876). The differences of the means of the values of rMSSD was 5,2875, with a
standard error of 4,715 (p=0,2737). In the assessment of HRV in frequency domain,
the differences of means for LF was 29,33, with a standard error of 147,7 (p=0,844)
and for HF the differences of means was 229,125, standard error of 196,766
XI
(p=0,2562).Thus, there was not any significative statistical difference in HRV values
between the two groups concluding that the manipulation of far infrared radiation
taken by those garments do not lead to any disturbance of the autonomic nervous
system that innervate the heart.
Key-words: infrared radiation, nanoceramic, heart rate variability.
XII
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1. Modelo simplificado ilustrando a ação do sistema nervoso autônomo
sobre o coração (FC = frequência cardíaca; PA = pressão arterial; VS = volume
sistólica)..................................................................................................................
20
Figura 2. Modelo mais elaborado sobre a influência do sistema nervoso
autônomo sobre o coração (SNS = sistema nervoso simpático; SNP = sistema
nervoso parassimpático; FC = frequência cardíaca; VS = volume sistólico; RVP
= resistência vascular periférica; DC = débito cardíaco)........................................
20
Figura 3. Variação da frequência cardíaca de um indivíduo normal.....................
24
Figura 4. Exemplo simbólico de SDNN - Desvio-padrão de todos os intervalos
RR normais gravados em um intervalo de tempo, expresso em ms......................
26
Figura 5. Exemplo simbólico de SDANN - Desvio-padrão das médias dos
intervalos RR normais a cada 5 min gravados em um intervalo de tempo,
expresso em ms...................................................................................................... 26
Figura 6. Exemplo simbólico de SDNNindex - Média do desvio-padrão dos
intervalos RR normais, a cada 5 min gravados em um intervalo de tempo,
expresso em ms...................................................................................................... 27
Figura 7. Exemplo simbólico de RMSSD - Raiz quadrada da média do quadrado
das diferenças entre intervalos RR normais adjacentes, gravados em um
intervalo de tempo, expresso em ms......................................................................
27
Figura 8. Exemplo simbólico de PNN50 - Porcentagem dos intervalos RR
adjacentes com duração maior que 50 ms. Os intervalos 2º, 8º e 10º
apresentam diferença maior que 50 ms.................................................................
27
Figura 9. O índice triangular é obtido dividindo a integral da área de D pelo valor
máximo de Y...........................................................................................................
29
Figura 10. Exemplo de Plotagem de Poincaré.......................................................
30
Figura 11. Análise espectral (modelo autorregressivo) de VFC em um indivíduo
saudável no repouso e durante “tilt test” em 90º mostrando o aumento do
componente LF e diminuição do componente HF do poder espectral total com a
posição supina. O gráfico “pizza” mostra a contribuição relativa dos dois
componentes........................................................................................................... 32
Figura 12. Aumento no volume sistólico final do ventrículo esquerdo (VSFVE)
XIII
antes da alta hospitalar e após 12 meses em pacientes após infarto agudo do
miocárdio, com índice de variabilidade da frequência cardíaca (IVFC) menor ou
igual a 25 e nos pacientes com IVFC maior que 25. Após 12 meses o VSFVE
aumentou nos pacientes com IVFC menor que 25................................................. 33
Figura 13. Curva de sobrevida de Kaplan-Meier de 715 pacientes divididos em
grupos de alta e baixa variabilidade da frequência cardíaca avaliados por
método no domínio da frequência - frequência ultrabaixa (ULF), frequência
muito baixa (VLF), frequência baixa (LF) e frequência alta (HF)............................ 34
Figura 14. Gráfico demonstrando as diferenças nos resultados do índice SDNN
entre os participantes usando a roupa impregnada com nanocerâmica e com a
roupa sem nanocerâmica........................................................................................ 50
Figura 15: Gráfico tipo “box chart” com os valores das médias do índice SDNN
dos participantes com roupa impregnada com nanocerâmica (SDNN) e com
roupa placebo, i.e. sem nanocerâmica (SDNN_0).................................................
51
Figura 16. Gráfico demonstrando as diferenças nos resultados do índice rMSSD
entre os participantes em uso da roupa com nanocerâmica e com roupa sem
nanocerâmica.......................................................................................................... 52
Figura 17. Gráfico tipo “box chart” com os valores das médias do índice rMSSD
dos participantes com roupa impregnada com nanocerâmica (rMSSD) e com
roupa placebo (rMSSD_0)......................................................................................
53
Figura 18. Gráfico demonstrando as diferenças nos resultados do componente
de baixa frequência LF (0,04-0,15 Hz) em valores absolutos, expresso em ms²
entre os participantes usando a roupa placebo e usando a roupa impregnada
com nanocerâmica.................................................................................................. 54
Figura 19. Gráfico tipo “box chart” com os valores das médias do índice LF dos
participantes com roupa impregnada com nanocerâmica (LF) e com roupa
placebo (LF_0)........................................................................................................
55
Figura 20. Gráfico demonstrando as diferenças nos resultados do índice HF
(ms²) entre os participantes usando a roupa placebo e com a roupa impregnada
com nanocerâmica.................................................................................................. 56
Figura 21. Gráfico tipo “box chart” com os valores das médias do índice HF dos
participantes com roupa impregnada com nanocerâmica (HF) e com roupa sem
nanocerâmica (HF_0).............................................................................................
57
XIV
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Subdivisão da radiação infravermelha segundo a norma ISO 20473...
39
Tabela 2. Subdivisão da radiação infravermelha segundo a Comissão
Internacional em Iluminação.................................................................................
39
Tabela 3. Tabela com os valores de SDNN encontrados em participantes com
roupa placebo e com roupa com nanocerâmica (gravados em 20 min,
expresso em ms)...................................................................................................
51
Tabela 4. Valores da raiz quadrada da média do quadrado das diferenças
entre intervalos RR normais adjacentes (rMSSD), em 20 min, expresso em ms
para participantes em uso de roupa placebo e em uso de roupa com
nanocerâmica........................................................................................................
53
Tabela 5. Valores de LF (ms²) em participantes com roupa placebo e com
roupa impregnada com nanocerâmica.................................................................
55
Tabela 6. Valores do componente de alta frequência (HF) do poder espectral
(0,15-0,4 Hz), em valores absolutos, expressos em ms² para participantes com
roupa placebo e com roupa impregnada com nanocerâmica...............................
57
XV
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
bpm
Batimentos por minuto
DC
Débito cardíaco
FC
Frequência cardíaca
HF
Componente de alta frequência do poder espectral
Hz
Hertz
IVFC
Índice de variabilidade da frequência cardíaca
LF
Componente de baixa frequência do poder espectral
NAV
Nó atrioventricular
NSA
Nó sinoatrial
PA
Pressão arterial
pNN50
Porcentagem dos intervalos RR adjacentes com diferença de duração
maior que 50 ms
rMSSD
Raiz quadrada da média do quadrado das diferenças entre intervalos RR
normais adjacentes
RVP
Resistência vascular periférica
SDNN
Desvio-padrão de todos os intervalos RR normais
SNA
Sistema nervoso autônomo
SNS
Sistema nervoso simpático
SNP
Sistema nervoso parassimpático
ULF
Componente de frequência ultrabaixa do poder espectral
VFC
Variabilidade da frequência cardíaca
VLF
Componente de frequência muito baixa do poder espectral
VSFVE
Volume sistólico final de ventrículo esquerdo
VS
Volume sistólico
XVI
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO...................................................................................................
18
1.1. Objetivo geral............................................................................................... 22
1.2. Objetivos específicos...................................................................................
22
2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA..............................................................................
23
2.1. Variabilidade da frequência cardíaca..........................................................
23
2.1.1. Métodos de análise da variabilidade da frequência cardíaca...................
25
2.1.1.1. Métodos no domínio do tempo..............................................................
25
2.1.1.2. Métodos no domínio da frequência
31
2.1.2. Aplicações clínicas da variabilidade da frequência cardíaca....................
32
2.1.2.1. Variabilidade da frequência cardíaca e infarto do miocárdio.................
32
2.1.2.2. Variabilidade da frequência cardíaca e diabetes...................................
35
2.1.2.3. A influência do exercício físico sobre a variabilidade da frequência
cardíaca..........................................................................................................
36
2.2. Radiação infravermelha...............................................................................
38
2.3. Tecidos impregnados com nanocerâmica...................................................
43
3. MATERIAL E MÉTODOS..................................................................................
46
3.1. Casuística....................................................................................................
46
3.2. Critérios de inclusão....................................................................................
46
3.3. Critérios de exclusão...................................................................................
46
3.4. Roupas utilizadas no estudo.......................................................................
47
3.5. Divisão dos grupos......................................................................................
47
3.6. Índices de variabilidade da frequência cardíaca avaliados.........................
48
3.7. Protocolo da gravação da frequência cardíaca...........................................
48
3.8. Análise estatística........................................................................................
49
4. RESULTADOS..................................................................................................
4.1. SDNN - Desvio-padrão de todos os intervalos RR normais........................
50
50
4.2. rMSSD - Raiz quadrada da média do quadrado das diferenças entre
intervalos RR normais adjacentes......................................................................
52
4.3. LF - Componente de baixa frequência do poder espectral.......................... 54
4.4. HF - Componente de alta frequência do poder espectral...........................
56
5. DISCUSSÃO......................................................................................................
58
XVII
6. CONCLUSÃO....................................................................................................
61
REFERÊNCIAS....................................................................................................... 62
ANEXO A. Parecer Consubstanciado do CEP.....................................................
69
ANEXO B. Autorização para uso do Laboratório de Habilidades Médicas...........
71
ANEXO C. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.....................................
72
18
1. INTRODUÇÃO
O coração é um órgão muscular cuja função principal é bombear o sangue que
chega da circulação venosa sistêmica em direção aos pulmões onde é captado o
oxigênio da atmosfera e eliminado o dióxido de carbono proveniente do metabolismo
celular. Posteriormente o sangue rico em oxigênio é conduzido através das veias
pulmonares ao átrio esquerdo. Durante a diástole ventricular este sangue entra no
ventrículo esquerdo através da valva mitral, sendo então bombeado durante a
sístole ventricular em direção à circulação arterial sistêmica, com o objetivo de
ofertar oxigênio e nutrientes aos tecidos e remover subprodutos do metabolismo
destes tecidos e levá-los de volta ao coração (DREW; SINOWAY, 2012).
Como todo músculo, o coração necessita de um estímulo elétrico que ao
despolarizar as células miocárdicas faz com que haja uma maior disponibilidade de
cálcio citoplasmático levando à contração destas células.
A ativação elétrica normal do coração começa no nó sinoatrial (NSA), que é o
marcapasso cardíaco com frequência espontânea mais elevada (SANCHEZ, 1998).
Este está situado a menos de um mm da superfície epicárdica, lateralmente no sulco
terminal atrial direito, na junção da veia cava superior com o átrio direito (RUBART;
ZIPES, 2005).
O sistema cardiovascular, e por consequência o nó sinoatrial, é influenciado
pelo sistema nervoso autônomo através de nervos aferentes e eferentes que
chegam ao coração, sendo que as fibras simpáticas se distribuem por todo o
miocárdio e as parassimpáticas inervam o nó sinoatrial, o miocárdio atrial e o nó
atrioventricular (AUBERT; SEPS; BECKERS, 2003; DREW; SINOWAY, 2012).
O nó sinoatrial possui uma frequência de despolarização espontânea
intrínseca, conhecida como frequência cardíaca intrínseca. Esta é medida na
ausência de influência simpática e parassimpática, obtida através da desnervação
cardíaca ou do bloqueio farmacológico (LAHIRI; KANNANKERIL; GOLDBERGER,
2008).
O sistema nervoso autônomo compreende duas subdivisões: o sistema
nervoso parassimpático (SNP) e o sistema nervoso simpático (SNS).
O núcleo do vago, localizado no bulbo, é responsável pelo controle
parassimpático do coração. Os estímulos aí gerados são transmitidos ao coração
19
através do 10º par craniano (nervo vago), que faz sinapse com gânglios localizados
próximos ao nó NSA e nó atrioventricular (NAV). Nestes locais é liberado o
neurotransmissor acetilcolina, que se liga a receptores muscarínicos e nicotínicos. A
ativação destes receptores leva as ações fisiológicas de diminuição da frequência
cardíaca (cronotropismo negativo) e da velocidade de condução no NSA e NAV
(dromotropismo negativo), diminuindo a frequência (FC) para aproximadamente 70
batimentos por minuto (bpm) (DREW; SINOWAY, 2012).
As fibras simpáticas pré-ganglionares que inervam o coração emergem da
medula espinhal torácica superior e fazem sinapse com fibras pós-ganglionares nos
gânglios da cadeia ganglionar paravertebral. Nestas sinapses é liberada acetilcolina
que se liga a receptores nicotínicos (DREW; SINOWAY, 2012).
As fibras pós-ganglionares aí originadas seguem um longo trajeto até o NSA e
NAV onde liberam norepinefrina que se liga aos receptores beta-adrenérgicos
levando ao aumento da FC (cronotropismo positivo) e aumento da velocidade de
condução no NSA e NAV (dromotropismo positivo), podendo elevar a FC até
aproximadamente 200 bpm (DREW; SINOWAY, 2012).
O sistema nervoso simpático é sensível a diferentes estressores, internos e
externos, como mudanças posturais, hipoglicemia, desidratação, exposição ao calor
e frio e exerce um papel importante no controle da pressão arterial, termorregulação
e redistribuição do fluxo sanguíneo regional durante o exercício e estresse
(BENARROCH, 2012).
A liberação de acetilcolina pode também levar a uma diminuição na liberação
de norepinefrina pelas fibras simpáticas, resultando num antagonismo de
neurotransmissão (DREW; SINOWAY, 2012).
O sistema nervoso autônomo atua sobre o coração em resposta a vários
estímulos
oriundos
de
baroceptores,
quimioceptores,
receptores
atriais
e
ventriculares, sistema respiratório, sistema vasomotor, sistema renina angiotensinaaldosterona e sistema termorregulador (VANDERLEI et al., 2009) (Figuras 1 e 2).
A descarga parassimpática sobre o coração tem um efeito máximo em 0,6 s e
o retorno aos níveis basais acontece dentro de 1 s. Já a descarga simpática não
mostra nenhum efeito em 1 s, um efeito máximo em 4 s e retorno aos níveis basais
em 20 s (SPEAR et al., 1979).
A ação do sistema nervoso autônomo sobre a atividade intrínseca do nó
sinoatrial
acaba
por
determinar
a
frequência
cardíaca
real.
A
ativação
20
parassimpática diminui a frequência cardíaca via liberação de acetilcolina das vias
eferentes vagais, a ativação simpática acelera a frequência cardíaca via epinefrina
circulante, liberação neural de norepinefrina ou ambas. (LAHIRI; KANNANKERIL;
GOLDBERGER, 2008).
Figura 1. Modelo simplificado ilustrando a ação do sistema nervoso autônomo sobre o coração (FC =
frequência cardíaca; PA = pressão arterial; VS = volume sistólico).
Fonte: Modificado de Aubert, Seps e Beckers (2003).
Figura 2. Modelo mais elaborado sobre a influência do sistema nervoso autônomo sobre o coração
(SNS = sistema nervoso simpático; SNP = sistema nervoso parassimpático; FC = frequência
cardíaca; VS = volume sistólico; RV P= resistência vascular periférica; DC = débito cardíaco).
Fonte: Aubert, Seps e Beckers (2003).
O coração não é um metrônomo e seus batimentos não possuem a
regularidade de um relógio, portanto, alterações na frequência cardíaca, definidas
como variabilidade da frequência cardíaca (VFC), são normais e esperadas em
indivíduos saudáveis (RASSI, 2000). De forma geral, a variabilidade da frequência
cardíaca descreve as oscilações dos intervalos entre batimentos cardíacos
21
consecutivos (intervalos RR), que estão relacionadas às influências do sistema
nervoso autônomo sobre o nó sinoatrial, sendo uma medida não invasiva, que pode
ser utilizada para identificar fenômenos relacionados ao sistema nervoso autônomo
(AUBERT; SEPS; BECKERS, 2003; VANDERLEI et al., 2009).
Atualmente, as pesquisas científicas têm buscado técnicas pouco invasivas e
que possam auxiliar o organismo a se autorrecuperar, minimizando o uso de
medicamentos, promovendo ação anti-inflamatória, aliviando dores e acelerando o
processo de reparo. O uso de recursos terapêuticos baseados na manipulação da
radiação óptica não ionizante, tais como o laser de baixa potência e os acessórios
contendo cerâmica em pó, tem sido cada vez mais pesquisados, com o objetivo de
proporcionar benefícios para os pacientes (CONRADO; MUNIN, 2011).
A radiação luminosa na região do vermelho e infravermelho próximo catalisam
reações bioquímicas que conduzem a variações no metabolismo celular (KARU,
1987; RIGAU, 1996). Alguns trabalhos têm apontado que dispositivos contendo
alguns tipos de cerâmicas emissoras de radiação infravermelha com comprimento
de onda mais longo, são também capazes de promover o efeito de biomodulação
tecidual por mecanismos ainda não completamente esclarecidos (CONRADO;
MUNIN, 2013; KO; BERBRAYER, 2002; YOO et al., 2002).
A cerâmica é uma classe de emissores de radiação infravermelha que, na
forma
de
partículas
ultrafinas
e
ultrapuras
(nanopartículas),
permite
sua
incorporação em cremes e tecidos. Tais materiais cerâmicos emitem radiação
infravermelha longa, quando submetidos à temperatura do corpo. Há relatos
publicados na literatura sobre uma melhora significativa em condições patológicas,
tais como diminuição da sintomatologia na síndrome de Raynauld, tratamento de
discrasias sanguíneas e celulite bem como diminuição de medidas corporais,
mediante a utilização de acessórios contendo emissores de cerâmica (CONRADO;
MUNIN, 2011; KO; BERBRAYER, 2002; YOO et al., 2002).
Atualmente algumas pesquisas estão sendo realizas com a finalidade de
avaliar se as roupas impregnadas com nanocerâmica poderiam promover um
incremento da aptidão física em atletas. No entanto, o fato de que a radiação
infravermelha longa possa levar a um aumento da temperatura cutânea e
vasodilatação, traz a preocupação de que a estimulação de receptores na pele
possa induzir a alterações no sistema nervoso autônomo e sua expressão sobre o
coração. Atualmente tem sido bem demonstrado que alterações autonômicas têm
22
um papel importante como modulador na gênese das arritmias cardíacas
(MOREIRA; DARRIEUX, 2013).
O presente estudo propõe avaliar por meio do estudo da variabilidade da
frequência cardíaca se o uso de roupas impregnadas com nanocerâmica poderia
levar a alterações na ação do sistema nervoso autônomo sobre o coração.
1.1. Objetivo geral
Avaliar o efeito causado por roupas impregnadas com nanocerâmica na
variabilidade da frequência cardíaca de participantes sedentários hígidos.
1.2. Objetivos específicos
Avaliar comparativamente, por meio do computador de treino Polar RS800CX, as
seguintes variáveis:
1- Análise da variabilidade da frequência no domínio do tempo:
a- SDNN - Desvio-padrão de todos os intervalos RR normais gravados em 20 min,
expresso em ms.
b- r-MSSD - Raiz quadrada da média do quadrado das diferenças entre intervalos
RR normais adjacentes, em 20 min, expresso em ms.
2- Análise da frequência cardíaca no domínio da frequência (Transformada
Rápida de Fourrier):
a- LF - Componente de baixa frequência (0,04-0,15 Hz) do poder espectral, em
valores absolutos, expresso em ms².
b- HF - Componente de alta frequência do poder espectral (0,15-0,4 Hz), em valores
absolutos, expresso em ms².
23
2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
2.1. Variabilidade da frequência cardíaca
A relevância da VFC foi primeiramente apreciada por Hon e Lee (1965) ao notarem
que o sofrimento fetal era precedido por alterações nos intervalos entre os
batimentos cardíacos, antes que ocorressem alterações na frequência cardíaca.
Posteriormente foi observado que uma alta VFC após infarto agudo do miocárdio
prognosticava uma menor mortalidade intra-hospitalar (WOLF et al., 1978).
Pacientes com valores menores que 50 ms no desvio-padrão de todos os intervalos
RR normais (SDNN) obtidos através de monitorização Holter de 24 horas tiveram
um risco relativo de morte 5,3 vezes maior que aqueles com valores acima de 100
ms (KLEIGER et al., 2005). Uma baixa VFC antes da alta hospitalar em pacientes
com infarto agudo do miocárdio esteve relacionada com maior chance de
desenvolver dilatação ventricular esquerda (DAMBRINK et al., 1994). Indivíduos com
menor variabilidade da frequência cardíaca obtida através da análise do poder
espectral mostraram um risco maior de desenvolver morte cardíaca súbita (MYERS
et al., 1986). Em pacientes com diabetes melitus foi encontrada redução na
variabilidade
da
frequência
cardíaca
mesmo
em
pacientes
sem
sinais
cardiovasculares de neuropatia autonômica (MURRAY et al., 1975).
Akserold et al. (1991) demonstraram que o SNS e o SNP possuíam
frequências específicas na análise espectral da VFC e que o sistema reninaangiotensina modulavam fortemente a amplitude do pico espectral na frequência de
0,04 Hz.
A VFC descreve as oscilações dos intervalos entre batimentos cardíacos
consecutivos (intervalos RR) resultante da interação entre múltiplos mecanismos
fisiológicos que regulam a frequência cardíaca (BILCHICK; BERGER, 2006;
BUCCELLETTI et al., 2009). Como estes são influenciados pela interação entre o
SNP e o SNS, a VFC pode ser usada como uma medida indireta de avaliação do
funcionamento do SNA, desde que o coração seja capaz de responder
adequadamente a estes estímulos (RAJENDRA et al., 2006).
A figura 3 mostra um tacograma com a variação da frequência cardíaca de
um indivíduo normal.
24
Figura 3. Variação da frequência cardíaca de um indivíduo normal.
Fonte: Rajendra et al. (2006).
Indivíduos saudáveis apresentam uma alta VFC, mostrando um sistema
nervoso autônomo eficiente, enquanto aqueles que apresentam uma baixa VFC
provavelmente estão apresentando alguma alteração fisiológica, indicando a
necessidade de uma investigação mais detalhada no sentido de identificar a causa
desta alteração (VANDERLEI et al., 2009).
Os dados para a análise da VFC são adquiridos de séries temporais de
intervalos RR, ou seja, a sequência de intervalos entre pontos fiduciais das ondas R
de complexos QRS sucessivos em gravações eletrocardiográficas de 24 horas,
usualmente incorporadas em “softwares” de análise de Holter ou através da análise
de segmentos de curta duração, estes permitindo comparações da variabilidade da
frequência
cardíaca
durante
várias
atividades,
como
no
repouso,
sono,
administração de drogas, estimulação carotídea, mudanças posturais, dentre outras
(KUUSELA, 2013; RASSI, 2000; TASK FORCE, 1996).
Alguns autores recomendam gravações com um mínimo de 5 a 10 min de
duração ou que abarquem pelo menos duas vezes o comprimento de onda do
componente de menor frequência quando forem utilizados índices no domínio da
frequência (AUBERT; SEPS; BECKERS, 2003).
A análise da VFC baseia-se em alterações nos ciclos sinusais, pressupondose então que a detecção de complexos QRS não originados de despolarizações
sinusais, a presença de artefatos (mau contato nos eletrodos, movimentos do
indivíduo), e a não detecção de complexos QRS levem a alterações nos resultados
da análise. Estes problemas podem ser sobrepujados através da inspeção
cuidadosa das séries temporais obtidas, selecionando segmentos sem artefatos ou
eliminando artefatos e usando de técnicas como a interpolação (substituir
25
batimentos a serem corrigidos pela média de batimentos que precedem e sucedem
os artefatos) (AUBERT; SEPS; BECKERS, 2003; KUUSELA, 2013).
É recomendada uma frequência de amostragem mínima de 250 Hz e máxima
de 1000 Hz com objetivo de conseguir uma resolução temporal e definição de
eventos adequada (AUBERT; SEPS; BECKERS, 2003).
Um dispositivo que mostrou uma boa acurácia na aquisição dos sinais nos
registros em exercícios de baixa intensidade, além de ser bastante acessível devido
ao baixo custo é o cardiofrequencímetro, sendo o modelo Polar S810i um dos que
possuem estas características (VANDERLEI et al., 2008).
O cálculo da VFC tanto no domínio do tempo quanto no domínio da
frequência com dados obtidos através do Polar S810i é tão confiável quanto os
adquiridos com um conversor de sinais eletrocardiográficos (GAMELIN; BERTHOIN;
BOSQUET, 2006; KINGSLEY; LEWIS; MARSON, 2005; VANDERLEI et al., 2008).
2.1.1. Métodos de análise da variabilidade da frequência cardíaca
Vários métodos podem ser usados para avaliar a variabilidade da frequência
cardíaca, sendo que atualmente eles são divididos em métodos lineares e não
lineares, estes baseados na teoria do caos. Os métodos lineares são os mais
simples de serem usados e vem sendo empregados há vários anos. Compreendem
os baseados no domínio do tempo e os baseados no domínio da frequência.
Os vários métodos de análise da VFC se complementam, não existindo
nenhum que possa ser considerado superior ao outro ou que possa ser classificado
como “gold standard” (LAHIRI; KANNANKERIL; GOLDBERGER, 2008).
2.1.1.1. Métodos no domínio do tempo
Os métodos no domínio do tempo são os mais simples de serem empregados.
Nestes a frequência cardíaca ou mais comumente o intervalo entre os batimentos
cardíacos são mensurados. Estas variáveis podem ser obtidas de traçados
eletrocardiográficos de longa duração como no Holter de 24 horas ou de segmentos
mais curtos que permitem a comparação da VFC feita durante certas atividades,
como sono, repouso, etc... (TASK FORCE, 1996).
26
A variabilidade da frequência cardíaca não se constitui num processo
estacionário, onde a média e a variância são independentes da extensão da
aquisição dos dados. Portanto, resultados obtidos de segmentos de longa duração
(registro de 24 horas), não devem ser comparados com os obtidos dos segmentos
de curta duração (BILCHICK; BERGER, 2006)
Os métodos no domínio do tempo são divididos em métodos estatísticos e
métodos geométricos. Os métodos estatísticos mais empregados são:
a) SDNN - Desvio-padrão de todos os intervalos RR normais gravados em um
intervalo de tempo, expresso em ms.
Figura 4. Exemplo simbólico de SDNN - Desvio-padrão de todos os intervalos RR normais gravados
em um intervalo de tempo, expresso em ms.
Fonte: Modificado de Rassi (2000).
b) SDANN - Desvio-padrão das médias dos intervalos RR normais a cada 5 min
gravados em um intervalo de tempo, expresso em ms.
Figura 5. Exemplo simbólico de SDANN - Desvio-padrão das médias dos intervalos RR normais a
cada 5 min gravados em um intervalo de tempo, expresso em ms.
Fonte: Modificado de Rassi (2000).
27
c) SDNNindex - Média do desvio-padrão dos intervalos RR normais, a cada 5 min
gravados em um intervalo de tempo, expresso em ms.
Figura 6. Exemplo simbólico de SDNNindex - Média do desvio-padrão dos intervalos RR normais, a
cada 5 min gravados em um intervalo de tempo, expresso em ms.
Fonte: Modificado de Rassi (2000).
d) RMSSD - Raiz quadrada da média do quadrado das diferenças entre intervalos
RR normais adjacentes, gravados em um intervalo de tempo, expresso em ms.
Figura 7. Exemplo simbólico de RMSSD - Raiz quadrada da média do quadrado das diferenças entre
intervalos RR normais adjacentes, gravados em um intervalo de tempo, expresso em ms.
Fonte: Modificado de Rassi (2000).
e) PNN50 - Porcentagem dos intervalos RR adjacentes com duração maior que 50
ms.
Figura 8. Exemplo simbólico de PNN50 - Porcentagem dos intervalos RR adjacentes com duração
maior que 50 ms. Os intervalos 2º, 8º e 10º apresentam diferença maior que 50 ms.
Fonte: Modificado de Rassi (2000).
28
Os métodos SDNN, SDANN e SDNNindex, são obtidos através da medida
direta dos intervalos RR usualmente em registros de longa duração e refletem a
variabilidade total e portanto todos os componentes cíclicos responsáveis pela
variabilidade no segmento analisado. Representam a contribuição dos componentes
simpático e parassimpático do SNA e correlacionam-se com os componentes de
baixa frequência (LF) do poder espectral.
Os métodos RMSSD e PNN50 correspondem à medida das diferenças entre
RR consecutivos, sendo por isto considerados métodos de avaliação de curto prazo
da VFC. Eles refletem a atividade parassimpática e correlacionam-se com os
componentes de alta frequência (HF) do poder espectral (TASK FORCE, 1996).
Os métodos geométricos atualmente empregados são o índice triangular e o
plotagem de Lorenz (plotagem de Poincaré ou mapa de retorno).
O índice triangular é calculado através da construção de um histograma de
densidade dos intervalos RR normais. Na construção do histograma estão dispostos
no eixo horizontal os valores dos intervalos RR normais e no eixo vertical a
frequência com que eles aparecem. A união dos pontos da base do histograma com
a sua altura forma um triângulo, sendo que o índice triangular é calculado a partir da
divisão do número de RR normais (área do triângulo) pela altura, que corresponde
ao número de RR com maior frequência (frequência modal) (RASSI, 2000;
VANDERLEI et al., 2009). Ele expressa a variabilidade total e possui uma alta
correlação com o SDNN (RAJENDRA et al., 2006). A figura 9 demonstra um
exemplo de índice triangular.
Os dados para construção do histograma são geralmente obtidos com uma
frequência de amostragem de 128 Hz (dados obtidos a cada 0,0078 s).
29
Figura 9. O índice triangular é obtido dividindo a integral da área de D pelo valor máximo de Y.
Fonte: Modificado de Task Force (1996).
A grande vantagem do índice triangular está na sua relativa independência da
qualidade dos dados obtidos, já que os batimentos ectópicos e os batimentos não
detectados acabam ficando fora triângulo usado para seu cálculo. Isto reduz a
necessidade de pré-processamento dos dados obtidos. A maior desvantagem deste
método está na necessidade da obtenção de um número razoável de intervalos RR
para a construção do modelo geométrico (no mínimo 20 min e idealmente 24 horas)
(TASK FORCE, 1996)
Na Plotagem de Lorenz (Plotagem de Poincaré) é usado um plano cartesiano
constituído de pares ordenados de valores de RR de uma série temporal. No eixo
das abscissas (eixo x) um intervalo RR é correlacionado com o intervalo RR
seguinte representado no eixo das ordenadas (eixo y) de modo a formar pontos. A
obtenção de dados por períodos longos de monitorização permite a formação de
figuras geométricas, podendo estas ser analisadas de modo qualitativo ou
quantitativo.
A análise qualitativa baseia-se na avaliação da figura formada pelo seu
atrator, que pode ter padrões característicos, traduzindo o comportamento da VFC.
Indivíduos com variabilidade da frequência cardíaca adequada levam a formação de
figuras amplas, tanto na largura como no comprimento, semelhantes à figura de um
cometa enquanto aqueles com uma menor variabilidade da frequência cardíaca
30
apresentam formas geométricas mais compactas semelhantes a um torpedo
(RASSI, 2000; VANDERLEI et al., 2009).
Na avaliação quantitativa da plotagem de Lorenz são obtidos três índices:
SD1, SD2 e a razão SD1/SD2 (Figura 10).
SD1 representa o desvio padrão dos pontos perpendiculares à linha de
identidade e reflete as mudanças batimento a batimento na frequência cardíaca,
apresentando uma correlação estreita com o RMSSD e por isto pode ser
considerado um índice de atividade parassimpática (KAMEN; KRUM; TONKIN,
1996).
SD2 representa o desvio padrão ao longo da linha de identidade e representa
a variabilidade da frequência cardíaca em registro de longa duração, apresentando
correlação com os índices que traduzem a variabilidade em longo prazo (RASSI,
2000; VANDERLEI et al., 2009).
A relação SD1/SD2 representa a razão entre as alterações de curto prazo e
as de longo prazo.
Figura 10. Exemplo de Plotagem de Poincaré.
Fonte: Modificado de Huikuri et al. (2003).
31
2.1.1.2. Métodos no domínio da frequência
Na análise no domínio da frequência são usados algoritmos matemáticos que
calculam a partir do tacograma a densidade da potência espectral, permitindo a
decomposição da VFC em bandas de frequência. Os algoritmos mais empregados
são a transformada rápida de Fourier e o modelo auto regressivo.
Nos registros de curta duração (2-5 min) são encontrados três componentes:
1- Componente de alta frequência (HF - High frequency) - 0,15-0,4 Hz;
2- Componente de baixa frequência (LH - Low frequency) - 0,04-0,15 Hz;
3- Componente de frequência muito baixa (VLF - Very low frequency) - menor que
0,04 Hz.
Nos registros de longa duração ainda é encontrado um quarto componente,
de frequência ultrabaixa (ULF), com frequência menor que 0,003 Hz. Este
componente contribui para a maior parte do poder espectral total (BIGGER et al.,
1992).
Os valores das bandas de frequência são normalmente expressos em valores
absolutos (ms2). Os componentes LF e HF podem ser também expressos em
unidades normalizadas obtidas através da divisão de cada componente pelo poder
espectral total subtraído do componente VLF, sendo o resultado multiplicado por 100
(Figura 11).
A área sob a curva da densidade de potência espectral representa a
variabilidade total e é equivalente à variância do sinal.
O componente HF corresponde à VFC relacionada à arritmia sinusal
respiratória e é um marcador da atividade vagal sobre o coração.
O componente LF tem uma influência do SNS bem estabelecida, porém
apresenta também oscilações consequentes à atividade do SNP e é relacionado à
sensibilidade baroreflexa (KUUSELA, 2013). A relação LF/HF representa o balanço
simpato-vagal sobre o coração (BILCHICK; BERGER, 2006).
O componente VLF parece ser relacionado ao tono vasomotor, a
termorregulação e ao sistema renina-angiotensina.
32
Figura 11. Análise espectral (modelo autorregressivo) de VFC em um indivíduo saudável no repouso
e durante “tilt test” em 90º mostrando o aumento do componente LF e diminuição do componente HF
do poder espectral total com a posição supina. O gráfico “pizza” mostra a contribuição relativa dos
dois componentes.
Fonte: Modificado de Task Force (1996).
2.1.2. Aplicações clínicas da variabilidade da frequência cardíaca
2.1.2.1. Variabilidade da frequência cardíaca e infarto do miocárdio
Em alguns pacientes durante a fase aguda do infarto do miocárdio a variabilidade da
frequência cardíaca, encontra-se diminuída e está relacionada à presença de
alterações clínicas e hemodinâmicas que denotam maior gravidade, podendo ser
usada como instrumento para estratificação de risco nestes pacientes (BIGGER et
al., 1993).
Foi demonstrado que a variabilidade cai em média para 25 a 50% dos valores
normais e que após três meses atinge um patamar de estabilidade, embora em
valores abaixo do normal (BIGGER et al., 1993).
A causa desta baixa variabilidade da frequência cardíaca não está bem
estabelecida, porém, parece estar relacionada à diminuição da atividade vagal e/ou
ao aumento da atividade simpática atuando sobre o coração (CHRISTOFER et al.,
1992).
O aumento da atividade simpática evidenciada pela diminuição da
variabilidade da frequência cardíaca pode ser prejudicial nas fases iniciais do
remodelamento cardíaco, quando a formação do tecido cicatricial não está
completada, levando a dilatação do coração (Figura 12) (DAMBRINK et al., 1994).
33
Relaciona-se também a uma maior propensão ao desenvolvimento de arritmias
malignas, inclusive à morte súbita (CRIPPS et al., 1991).
Figura 12. Aumento no volume sistólico final do ventrículo esquerdo (VSFVE) antes da alta hospitalar
e após 12 meses em pacientes após infarto agudo do miocárdio, com índice de variabilidade da
frequência cardíaca (IVFC) menor ou igual a 25 e nos pacientes com IVFC maior que 25. Após 12
meses o VSFVE aumentou nos pacientes com IVFC menor que 25.
Fonte: Modificado de Dambrink et al. (1994).
Farrell et al. (1991) estudando pacientes com infarto do miocárdio antes da
alta hospitalar concluíram que uma menor variabilidade da frequência cardíaca
avaliada através do índice triangular, associada ou não a presença de potenciais
tardios no eletrocardiograma de alta resolução e de formas ventriculares repetitivas
no Holter de 24 horas, era um forte preditor de mortalidade e de desenvolvimento de
eventos arrítmicos.
Em 715 pacientes estudados 2 semanas após a oclusão coronária, Bigger et
al. (1992) encontraram uma forte associação entre mortalidade e valores baixos do
poder espectral total e dos componentes de frequência ultrabaixa e de frequência
muito-baixa (Figura 13). Esta associação se estendeu para todos os componentes
do poder espectral quando analisada após um ano do evento coronariano (BIGGER
et al., 1993).
34
Figura 13. Curva de sobrevida de Kaplan-Meier de 715 pacientes divididos em grupos de alta e baixa
variabilidade da frequência cardíaca avaliados por método no domínio da frequência- frequência
ultrabaixa (ULF), frequência muito baixa (VLF), frequência baixa (LF) e frequência alta (HF).
Fonte: Modificado de Bigger et al. (1992).
Alguns estudos designados para avaliar se estratégias terapêuticas mais
recentes, como o uso mais extensivo de betabloqueadores e a revascularização
miocárdica, haviam mudado o perfil de risco dos pacientes sobreviventes de infarto
agudo do miocárdio mostraram que o SDNN foi incapaz de predizer a ocorrência de
morte súbita (HUIKURI et al., 2003; MAKIKALLIO et al., 2005). No entanto, Kunz et
al. (2012) encontraram uma baixa variabilidade da frequência cardíaca, avaliada por
métodos no domínio do tempo e da frequência, em pacientes no 2º e 7º dia de
evolução do infarto agudo do miocárdio. Todos os pacientes haviam sido submetidos
à recanalização mecânica ou química e estavam em uso de betabloqueadores.
Em metanálise avaliando a associação entre VFC e mortalidade após infarto
do miocárdio, Buccelletti et al. (2009) encontraram que pacientes com SDNN menor
que 70 ms, obtidos através de gravações de Holter de 24 horas apresentavam uma
mortalidade em 3 anos quatro vezes maior que aqueles com SDNN superior a 70
ms.
35
2.1.2.2. Variabilidade da frequência cardíaca e diabetes
Uma das principais complicações do diabetes melitus tipo I e tipo II é a neuropatia,
particularmente
a
sua
forma
cardíaca
(neuropatia
autonômica
cardíaca),
consequência de lesões nas fibras nervosas que inervam o coração e vasos
sanguíneos, o que ocasiona alterações no controle da frequência cardíaca e do
tônus vascular. Ela é relacionada à duração do diabetes e aos níveis sanguíneos de
glicose e seu reconhecimento precoce é importante devido à sua associação com
uma maior mortalidade (PELTIER; DAVIS, 2012; ZIEGLER et al., 2008).
Estudos longitudinais tem mostrado que pacientes com diabetes melitus
apresentam um declínio mais rápido nos valores de SDNN e rMSSD, quando
comparados com pessoas não diabéticas (AKYEL et al., 2012; SCHROEDER et al.,
2005). Estas alterações aparecem precocemente na evolução do diabetes e são de
caráter progressivo. O estudo da variabilidade da frequência cardíaca é um método
complementar importante no diagnóstico e acompanhamento destes pacientes
(EWING; CLARKE, 1982).
Tale e Sontakke (2011) encontraram uma menor variabilidade da frequência
cardíaca, tanto por métodos baseados no tempo quanto por métodos baseados na
frequência, em pacientes diabéticos quando comparados com pacientes não
diabéticos.
Spallone et al. (1993) estudando a pressão arterial e a variabilidade da
frequência cardíaca através de métodos no domínio da frequência em pacientes
diabéticos encontraram uma menor queda noturna da pressão arterial, menores
valores diurnos do componente de baixa-frequência (LF), menores valores noturnos
do componente de alta-frequência (HF), menores valores diurnos da relação LF/HF
e um menor decréscimo noturno da relação LF/HF, quando comparados com
controles, concluindo que a menor queda noturna da pressão arterial estava
associada a uma predominância do tônus simpático neste período o que poderia
representar um fator de risco para eventos cardiovasculares nesta população.
As manifestações clínicas mais frequentes da neuropatia autonômica
cardíaca são a taquicardia em repouso, hipotensão ortostostática, intolerância ao
exercício, labilidade cardiovascular no intraoperatório, infarto do miocárdio silencioso
e mortalidade aumentada (PELTIER; DAVIS, 2012).
36
Pacientes
diabéticos
apresentam
morbimortalidade
cardiovascular
perioperatória 2 a 3 vezes maior que pacientes não diabéticos. Os pacientes
portadores de neuropatia autonômica cardíaca necessitam do uso de drogas
vasopressoras mais frequentemente que os não portadores. São também mais
sujeitos a hipotermia com consequente diminuição no clearance de drogas e
dificuldade na cicatrização de feridas.
Pacientes diabéticos que apresentam uma baixa variabilidade da frequência
cardíaca, avaliada tanto por métodos no domínio do tempo quanto no domínio da
frequência, são mais propensos a apresentar eventos cardiovasculares relacionados
à doença coronária (LIAO et al., 2002).
A mortalidade pós-infarto do miocárdio em pacientes com diabetes melitus
parece ser maior que nos pacientes sem diabetes e o estudo da variabilidade da
frequência cardíaca tem um papel importante na identificação dos pacientes de
maior risco (VINIK; ZIEGLER, 2007).
Concluindo, a neuropatia autonômica cardíaca relacionada ao diabetes
mellitus está associada a uma maior mortalidade e o seu reconhecimento precoce é
de suma importância no sentido de se procurar atingir um controle glicêmico mais
rígido nos seus portadores. O estudo da variabilidade da frequência cardíaca é um
meio de diagnosticar esta afecção mesmo antes do aparecimento dos sintomas.
2.1.2.3. A influência do exercício físico sobre a variabilidade da frequência
cardíaca
A atividade física regular é um instrumento importante na manutenção da saúde de
um modo geral e é associada com a melhora da capacidade funcional em várias
condições, como as doenças cardiovasculares, obesidade e diabetes tipo II. Ajuda
na prevenção da depressão e na melhora da autoestima (FU; LEVINE, 2012).
Existem atualmente evidências de que estes efeitos benéficos são em parte
devido a modificações na função do sistema nervoso autônomo (AUBERT; SEPS;
BECKERS, 2003; FU; LEVINE, 2012).
Mecanismos neurais são responsáveis pela resposta inicial ao exercício
levando a modificações na frequência cardíaca e na pressão arterial (AUBERT;
SEPS; BECKERS, 2003).
37
Centros corticais, hipotalâmicos e mesencefálicos são responsáveis pela
resposta cardiovascular inicial ao exercício, controlando as funções locomotoras,
cardiovasculares e ventilatórias. Com a continuação do exercício, sinais oriundos de
barorreceptores e de receptores mecânicos e metabólicos localizados em grupos
musculares ativos fornecem informações aos centros cardiovasculares cerebrais que
vão regular a oferta e o consumo de oxigênio (FU; LEVINE, 2012).
Esta resposta ocorre através de vias eferentes parassimpáticas (vagais) e
simpáticas, levando a uma ativação simpática e aumento da frequência e
contratilidade cardíaca, vasoconstrição na musculatura inativa e vasodilatação nos
grupos musculares em atividade. O aumento da frequência cardíaca ocorre por
conta da estimulação neural ou por aumento de catecolaminas circulantes
(AUBERT; SEPS; BECKERS, 2003; FU; LEVINE, 2012).
A atividade física regular resulta em uma melhora do balanço autonômico
cardíaco com atenuação da atividade do sistema nervoso simpático, aumento do
tônus vagal e melhora da sensibilidade baroreflexa. Indivíduos bem condicionados
fisicamente apresentam uma menor frequência cardíaca em repouso quando
comparados com pessoas sedentárias (AUBERT; SEPS; BECKERS, 2003).
Estas modificações autonômicas estão relacionadas a várias alterações
fisiológicas benéficas como redução dos níveis pressóricos, melhora da função
endotelial, da função cardíaca e da resistência insulínica, diminuição da obesidade,
aumento do volume plasmático e da massa de hemoglobina e melhora da função
renal-adrenal (FU; LEVINE, 2012).
A atividade física regular tem o potencial de reverter a disfunção autonômica e
a redução da atividade baroreflexa que acompanha o envelhecimento (JOYNER;
GREEN, 2009). Exercícios de moderada intensidade melhoram a diminuição da
variabilidade da frequência cardíaca associada à menopausa (EARNEST et al.,
2008).
O treinamento físico tem sido usado no tratamento de doenças cardíacas,
acreditando-se que o aumento da sensibilidade reflexa e da variabilidade de
frequência cardíaca esteja relacionado à prevenção da morte súbita (FU; LEVINE,
2012).
Aubert, Beckers e Ramaekers (2001), usando os índices baseados no
domínio do tempo rMMSD e pNN50, encontraram um aumento da atividade vagal
em atletas condicionados aerobiamente em comparação com aqueles condicionados
38
aerobiamente. Mostraram também que no domínio da frequência o treinamento
aeróbico induziu a um aumento dos componentes de alta frequência (HF) e de baixa
frequência (LF) na posição ortostática e do componente de baixa frequência na
posição supina. Eles concluíram que o condicionamento físico através de exercícios
aeróbicos leva a alterações na variabilidade da frequência cardíaca o que poderia
trazer benefícios para o sistema cardiovascular.
Melanson e Freedson (2001) realizaram um estudo no qual foram
comparados onze indivíduos previamente sedentários que participaram em um
programa de treinamento físico por dezesseis semanas (três vezes por semana,
trinta minutos por dia) com cinco indivíduos controles não participantes de
treinamento físico para determinar o efeito temporal de um programa de exercício de
intensidade moderada-vigorosa sobre a variabilidade da frequência cardíaca. Foram
avaliados os índices no domínio do tempo SDNN, PNN50 e rMSSD e no domínio da
frequência os componentes HF e LF através da técnica da transformada rápida de
Fourier. Eles encontraram valores significativamente mais elevados de PNN50 após
12 semanas, rMSSD após 12 e 16 semanas e de HF após 12 e 16 semanas no
grupo sob treinamento e concluíram que um programa de exercício de intensidade
moderada-vigorosa é capaz de elevar as medidas da VFC dentro de 12 semanas.
Sandercock, Bromley e Brodie (2005) desenvolveram uma metanálise com a
finalidade de avaliar os efeitos do treinamento físico sobre a frequência cardíaca e
sobre as medidas da variabilidade da frequência cardíaca associadas com a
modulação vagal cardíaca e quantificar a relação entre as alterações nas medidas
destas variáveis. Foi analisado o componente de alta frequência (HF) do poder
espectral e o cálculo dos intervalos RR. Os autores concluíram que o treinamento
físico trouxe um aumento significativo na duração dos intervalos RR e no
componente de alta frequência (HF) e sugerem que outros fatores além do aumento
do tônus vagal possam estar envolvidos no desenvolvimento da bradicardia
relacionada ao condicionamento físico.
2.2 - Radiação infravermelha
A radiação óptica infravermelha se encontra na faixa do espectro eletromagnético
com comprimento de onda de aproximadamente 780 nm a 1 mm. Ela é subdividida
39
em radiação infravermelha-A ou curta (0,78-1,4 µm), infravermelha-B ou média (1,43 µm) e infravermelha-C ou longa (3 µm-1 mm) (Tabela 1) (ZIEGELBERGER, 2006).
Por outro lado, a classificação adotada pela Comissão Internacional em
Iluminação define outros limites para as diferentes faixas (Tabela 2).
Tabela 1. Subdivisão da radiação infravermelha segundo a norma ISO 20473.
NOME
COMPRIMENTO DE ONDA
R. INFRAVERMELHA CURTA
0,78 - 3 µm
R. INFRAVERMELHA MÉDIA
3,0 - 50 µm
R. INFRAVERMELHA LONGA
50 - 1000 µm
Fonte: Modificado de Vatansever e Hamblin (2012).
Tabela 2. Subdivisão da radiação infravermelha segundo a Comissão Internacional
em Iluminação.
NOME
COMPRIMENTO DE ONDA
R. INFRAVERMELHA CURTA
0,7 - 1,4 µm
R. INFRAVERMELHA MÉDIA
1,4 - 3 µm
R. INFRAVERMELHA LONGA
3 - 100 µm
Fonte: Modificado de Vatansever e Hamblin (2012).
Low e Reed (2001) afirmaram que qualquer corpo aquecido é capaz de emitir,
através da vibração molecular, radiação infravermelha e quanto mais alta a
temperatura, maior a frequência e menor o comprimento de onda da radiação
emitida. O corpo humano também emite radiação infravermelha, principalmente do
tipo longo.
A radiação infravermelha, também denominada radiação térmica, vem sendo
empregada há milênios no tratamento de várias doenças. As saunas aquecidas
constituem-se num dos meios mais comuns e mais antigos de proporcionar esta
forma de radiação ao corpo humano (VATANSEVER; HAMBLIN, 2012).
A radiação óptica pode ser absorvida pela pele sendo a profundidade de
penetração dependente primariamente do comprimento de onda da radiação. A
radiação infravermelha curta tem a capacidade de penetrar mais profundamente na
pele que a radiação infravermelha média e longa (ZIEGELBERGER, 2006).
40
No entanto, a pele é uma estrutura complexa e não homogênea, composta
por várias camadas e com formas irregulares, como folículos pilosos e glândulas
sudoríparas, fazendo com que a interação com as radiações dependam não
somente dos comprimentos de ondas destas, mas também da estrutura,
vascularidade e pigmentação da pele (LOW; REED, 2001).
Aproximadamente 95% da radiação aplicada perpendicularmente à pele é
absorvida, sendo a água e as proteínas os maiores responsáveis por esta absorção
(LOW; REED, 2001).
Os padrões de penetração diferem muito quando se considera o espectro das
radiações infravermelhas e visíveis. O infravermelho com comprimento de onda
muito longo (cerca 40 µm) tem um poder de penetração semelhante aos raios de
micro-ondas, atingindo vários centímetros de profundidade (LOW; REED, 2001).
A radiação infravermelha longa é a única que transfere energia puramente
sob a forma de calor e pode ser sentida por termorreceptores da pele humana. Ela é
também emitida pelo corpo humano na forma de radiação de corpo negro
(VATANSEVER; HAMBLIN, 2012).
A interação com os tecidos pode ser de natureza térmica ou fotoquímica,
onde os fótons emitidos interagem diretamente com as moléculas levando à
alterações químicas (ZIEGELBERGER, 2006). A energia liberada pela radiação
infravermelha longa provoca uma movimentação rotacional e vibracional nas
ligações moleculares bem como pode entrar em ressonância com as frequências
celulares, ocasionando um aumento da temperatura tecidual (VATANSEVER;
HAMBLIN, 2012).
Efeitos indiretos também são possíveis, como a elevação da temperatura
corporal (hipertermia) e alterações celulares que podem interferir com a reparação
do DNA e alterações pigmentares (ZIEGELBERGER, 2006).
Análise histológica tem mostrado alterações precoces na pele de pessoas
expostas agudamente à radiação infravermelha que vão desde vasodilatação,
acúmulo perivascular de mastócitos degranulados e indução na expressão de
prostaglandinas D2, E2 e F2 (JUHLIN et al., 1983; SCHULZE; SCHMIDT; MAHRLE,
1985). A vasodilatação ocorre nas arteríolas, começa após um período de latência
de um a dois minutos e leva a um aumento do metabolismo local (LOW; REED,
2001). Não existem evidencias de que a radiação infravermelha seja carcinogênica,
41
porém ela pode ter um efeito co-carcinogênico por reduzir a reparação do DNA
induzida pelos raios ultravioleta (ZIEGELBERGER, 2006).
Alguns estudos tem mostrado que a radiação infravermelha longa possui
alguns efeitos biológicos que incluem além da vasodilatação, aumento da
temperatura local, efeitos analgésicos e anti-inflamatórios (LIN et al., 2008) Estudos
pioneiros demonstraram que este tipo de radiação acelera o crescimento em ratos e
possui um efeito modulador do sono em ratos e em homens insones (INOUÉ;
KABAYA, 1989).
A turmalina, uma pedra preciosa composta de silicato de boro, é capaz de
quando transformada em pó, emitir radiação infravermelha longa, podendo ser
aplicada à pele com o intuito de melhorar o fluxo sanguíneo (VATANSEVER;
HAMBLIN, 2012).
Yoo et al. (2002) conseguiram elevar em 0,6º a 1,5º centígrados a
temperatura da pele de 10 jovens sadios através do uso facial de pó de joias
emissoras de radiação infravermelha longa (turmalina e jade), aumento este que
provavelmente ocorreu à custa do aumento do fluxo sanguíneo regional.
Segundo Low e Reed (2001) o aumento da temperatura tecidual teria como
consequência um aumento da taxa metabólica, redução da viscosidade, aumento da
extensibilidade do colágeno, estimulação de nervos sensoriais e alterações
vasculares, sendo indicado para o alívio da dor, redução do espasmo muscular e
aceleração da cicatrização e reparo.
A exposição a materiais emissores desta radiação levam ao aumento in vitro
do cálcio intracelular de neutrófilos, o que correlaciona com ativação celular e
potencialização da função leucocitária e induzindo também a inibição da
peroxidação lipídica (NIWA et al., 1993).
Existem também evidencias de que este tipo de radiação poderia estimular
fibroblastos a produzir colágeno e elastina trazendo benefícios em termos de
melhora da textura da pele, diminuição do enrugamento relacionado à idade (LEE;
ROH; LEE, 2006) e encurtamento no tempo de cicatrização de feridas (TOYOKAWA
et al., 2003).
A irradiação de células endoteliais de veia umbilical humana com radiação
infravermelha longa induziu a uma maior expressão do gene codificador da hemeoxigenase 1, enzima que além de possuir ação anti-inflamatória, inibe a proliferação
de células musculares lisas, agregação plaquetária e vasoespasmo. A produção de
42
hemi-oxigenase 1 foi capaz também de inibir a expressão de moléculas de adesão e
diminuir a adesão de monócitos ao endotélio vascular (LIN et al., 2008).
A emissão de radiação infravermelha longa com comprimento de onda entre 4
e 20 micrômetros através de incubadora coberta com cerâmica constituída de
carbono, sílica, óxido de alumínio e óxido de titânio, mostrou-se eficaz na inibição do
crescimento de certas linhagens celulares de câncer de vulva, língua, gengiva,
pulmão e mama (ISHIBASHI et al., 2008).
Pacientes submetidos à artroplastia total de joelho apresentaram menos dor e
menor concentração sérica de interleucina-6 e endotelina-1 quando submetidos à
cinco dias de irradiação infravermelha longa nos pontos de acupuntura (WONG et
al., 2012).
Lin et al. (2007) demonstraram em pacientes portadores de insuficiência renal
crônica submetidos à hemodiálise, que o uso de emissor de radiação infravermelha
sobre a fístula artério-venosa por 40 min durante as sessões de hemodiálise,
resultou em aumento do fluxo sanguíneo e diminuição na incidência de
funcionamento inadequado da fístula.
Tei et al. (2007) submeteram 20 pacientes portadores de doença arterial
periférica de membros inferiores à terapia Waon, que consiste na emissão de
radiação infravermelha longa através de sauna seca à 60º centígrados. Os pacientes
foram mantidos na sauna por quinze minutos ao dia, durante cinco dias por semana
e por dez semanas seguidas.
Os pacientes mostraram com o tratamento diminuição no escore de dor,
aumento no índice tornozelo-braquial e no fluxo sanguíneo do membro afetado,
avaliado através do Doppler, e desenvolvimento de vasos colaterais à angiografia.
Houve também melhora parcial ou cicatrização completa das úlceras.
Os autores acreditam que o óxido nítrico produzido pela óxido nítrico sintetase
endotelial seja o indutor da angiogênese e que a terapia Waon leve a um aumento
na expressão da proteína da óxido nítrico sintetase.
Acredita-se então que radiação infravermelha longa possa trazer benefícios
ao corpo humano melhorando a circulação, revitalizando o metabolismo e
aumentando a capacidade dos tecidos em se regenerar. No entanto, pouco se sabe
sobre alterações que ela poderia induzir ao sistema nervoso autônomo.
No estudo de Lee et al. (2011) foi comparada a variabilidade da frequência
cardíaca em cinco indivíduos saudáveis antes e após o emprego de quiropraxia
43
associada ao uso de radiação infravermelha longa e encontraram uma diminuição na
relação LF/HF de 1,92 para 1,07 (p < 0,05), indicando uma ativação do sistema
nervoso parassimpático e diminuição do tônus simpático. Não foram avaliados
outros índices de variabilidade da frequência cardíaca. O dispositivo usado para
emissão de radiação infravermelha longa foi o NM-5000P (Nuga Best, Korea) que
usa uma cerâmica produzida a partir de turmalina, pedras vulcânicas e germânio
natural.
Su et al. (2009) compararam 31 pacientes que receberam radiação
infravermelha longa em pontos de acupuntura com 30 pacientes nos quais foram
utilizadas a aplicação nos mesmos locais de placas aquecidas. Todos os pacientes
eram portadores de insuficiência renal crônica terminal. Eles encontraram nos
indivíduos que receberam radiação infravermelha, após 12 semanas, um aumento
do componente LF de 49,44 ± 79,08 para 131,71 ± 214,36 (p= 0,01). Porém, os
outros índices avaliados, SDNN, rMSSD, poder espectral total e HF não mostraram
alterações significativas.
Liau et al. (2012) investigando o efeito terapêutico da radiação infravermelha
longa emitida através de cintas abdominais na dismenorreia encontraram um
aumento significativo dos valores de SDNN de 69,2 ± 42,2 ms antes da aplicação da
cinta para 97,2 ± 72,8 ms após a aplicação da cinta. Houve um aumento da
temperatura e do fluxo sanguíneo abdominal e melhora da sintomatologia nas
mulheres tratadas.
Leung et al. (2012) estudaram o efeito da administração de radiação
infravermelha longa através de placas de biocerâmica em ratos submetidos a
estresse audiovisual e em corações isolados de sapos sob infusão de adrenalina e
peróxido de hidrogênio (H2O2). A biocerâmica causou um decréscimo significativo na
frequência cardíaca e pressão arterial tanto nos ratos como nos corações isolados
de sapos com e sem adrenalina e aumentou a contratilidade miocárdica nos
corações de sapo sob o efeito inotrópico negativo do H2O2.
2.3. Tecidos impregnados com nanocerâmica
Atualmente novas tecnologias foram desenvolvidas visando meios mais simples e
eficazes de oferecer a radiação infravermelha longa, ampliando seu espectro de
44
indicações e tornando ela uma modalidade promissora para o manuseio de várias
afecções (VATANSEVER; HAMBLIN, 2012).
Nos últimos vinte anos a incorporação de conceitos de nanotecnologia
permitiu um progresso notável no desenvolvimento de cerâmicas levando à
produção
de
materiais
com
propriedades
e
performances
incomparáveis
(VATANSEVER; HAMBLIN, 2012).
As nanocerâmicas são produzidas com partículas ultrafinas e ultrapuras,
conceitualmente com diâmetro menor que 100 nanômetros. Elas são constituídas de
materiais inorgânicos e sólidos não-metálicos compostos de corpos sintetizados
policristalinos, pós finos, cristais únicos, materiais não-cristalinos, filmes espessos e
delgados e fibras. Boretos, nitretos, carbonetos e óxidos são os elementos mais
empregados na fabricação destas cerâmicas (KHALEEL, 2009).
Os processos de produção de cerâmicas a partir de partículas ultrafinas,
obtidas tanto por métodos físicos como químicos, incluem a moldagem, extrusão e
densificação
(compactação).
Como
resultado,
as
nanocerâmicas
exibem
propriedades químicas, físicas, mecânicas e eletromagnéticas únicas que as
distinguem de outros materiais o que permite que elas sejam úteis numa ampla
gama de aplicações como na eletrônica, indústria aeroespacial, biomedicina,
construção e indústria nuclear. Em biomedicina as nanopartículas têm sido usadas
em implantes em ortopedia como substitutos de articulação do quadril e em
odontologia na confecção de pontes e blocos dentários (KHALEEL, 2009). Outra
aplicação promissora é como veículo de drogas que são transportadas
encapsuladas, dispersas, absorvidas ou conjugadas às nanopartículas. Esta
associação trás algumas vantagens no perfil farmacocinético de algumas drogas
uma vez que ela é mais resistente à sedimentação, apresenta uma saturação de
solubilidade maior, dissolução rápida e maior adesão ás superfícies biológicas,
promovendo um rápido início de ação e melhorando a biodisponibilidade das drogas
(BAMRUNGSAP et al., 2012).
Meyers et al. (2013) conduziram uma excelente revisão sobre o uso de
nanopartículas, inorgânicas e orgânicas, no diagnóstico e tratamento do câncer
cerebral e concluíram que apesar do uso destes materiais estar ainda no seu início
eles apresentam um papel promissor no manejo desta patologia.
Todo material aquecido a certa temperatura, incluindo os materiais cerâmicos
emitem radiação eletromagnética, seguindo as leis conhecidas como emissão de
45
corpo negro (black body radiation). Quando aquecidas pelo contato com o corpo
humano, à ~36,5°C o corpo emite um espectro de banda larga com pico de emissão
em aproximadamente 10 µm, ditado pela conhecida lei de Wien. Além disso, elas
também são capazes de refletir parcialmente a radiação infravermelha produzida
pelo próprio corpo humano (CONRADO; MUNIN, 2011).
Ko e Berbrayer (2002) em estudo duplo-cego encontraram uma melhora na
sintomatologia da síndrome de Raynaud em pacientes que usaram luvas
impregnadas com cerâmica emissora de radiação infravermelha longa quando
comparados com pacientes em uso de luvas placebo, possivelmente pelo efeito
vasodilatador deste tipo de radiação.
Conrado e Munin (2011) conduziram um estudo no qual avaliaram a eficácia
do uso de roupa impregnada com nanocerâmica, na redução de medidas corporais.
O estudo foi dividido em dois grupos: um grupo de 22 mulheres sedentárias utilizou
roupa feita de tecido impregnado com pó de nanocerâmica composto de alumina,
óxido de magnésio, óxido de titânio e sílica e outro grupo utilizou roupa similar sem
nanocerâmica. As roupas foram usadas 8 horas por dia e a duração do estudo foi de
30 dias. Foram feitas medidas circunferenciais em oito regiões anatômicas, antes e
após o uso das roupas. Os autores encontraram diminuições significativas nas
medidas corporais com o uso da roupa contendo nanocerâmica o que poderia ser
atribuído a um aumento da microcirculação e do fluxo sanguíneo periférico.
Silva et al. (2009) avaliaram o comportamento da dor, intolerância ao frio e
índice de movimentos periódicos dos membros em pacientes com síndrome póspoliomielite, com o uso de roupas com biocerâmica MIG3 por 4 semanas. Houve
diminuição significativa da dor e dos movimentos periódicos dos membros o que
segundo os autores faz com que este tipo de terapia possa ser um coadjuvante no
tratamento destas sequelas da poliomielite.
46
3. MATERIAL E MÉTODOS
3.1. Casuística
Trata-se de um estudo quantitativo, experimental, longitudinal, prospectivo,
contemporâneo, duplo-cego, aleatório, aprovado pelo comitê de ética da
Universidade Camilo Castelo Branco sob o protocolo nº 02260612.8.0000.5494.
A amostra foi composta por 24 jovens adultos do sexo masculino, entre 18 e
26 anos de idade e hígidos. Foi excluída a participação de mulheres devido a
possibilidade de que alterações hormonais inerentes ao ciclo menstrual pudessem
levar a alterações autonômicas e da VFC.
Primeiramente os candidatos a participarem da pesquisa foram submetidos a
uma avaliação médica realizada por cardiologista, com a finalidade de confirmar a
ausência de patologias que pudessem levar a alterações na variabilidade da
frequência cardíaca.
3.2. Critérios de inclusão
a- Jovens hígidos do sexo masculino.
3.3. Critérios de exclusão
a- Uso crônico de qualquer tipo de medicamento que pudesse levar à alteração da
frequência cardíaca ou de drogas ilícitas.
b- Restrições à realização da gravação da frequência cardíaca pelo computador de
treino Polar RS800CX.
c- Fumantes.
d- Portadores de patologias cardíacas ou outras patologias que pudessem levar a
alterações na variabilidade da frequência cardíaca.
47
3.4 - Roupas utilizadas no estudo
O pó de nanocerâmica, composto basicamente de alumina, óxido de magnésio,
óxido de titânio e silício, foi incorporado ao polímero (90% de poliamida e 10%
elastano) do qual o tecido foi fabricado. No processo de fabricação, um montante de
nanopartículas biocerâmicas foi adicionado ao polímero fundido de modo que as
nanopartículas se embutissem no tecido após a extrusão dos fios. A peça de roupa
foi então fabricada, sem emenda, a partir dos fios poliméricos. A grande vantagem
deste método de fabricação, em comparação com a técnica de colagem de
partículas na superfície das fibras do tecido, é que os acessórios terapêuticos
podem ser lavados de forma convencional ou serem colocados em uma autoclave,
sem risco de perderem a sua propriedade. Também é possível criar diferentes
fatores de compressão mecânica em diferentes regiões da mesma peça de roupa
com cerâmica impregnada para evitar a distensão da pele e produzir um efeito de
drenagem progressiva.
Foram utilizadas neste estudo as seguintes peças de roupas: camisetas,
bermudas e meias. As peças foram confeccionadas de modo que não havia
diferenças visíveis entre as peças com nanocerâmica e as sem nanocerâmica.
3.5. Divisão dos grupos
Foi realizado um estudo duplo-cego, de maneira cross-over, ou teste pareado.
Todos os participantes da presente pesquisa realizaram o mesmo teste em duas
situações: com o traje com nanocerâmica incorporada e também com o traje sem
nanocerâmica. A distribuição dos trajes foi feita de maneira aleatória, pois desta
forma somente o distribuidor dos trajes teve controle sobre quais sujeitos utilizaram
a roupa impregnada com a nanocerâmica emissora de infravermelho longo e quais
utilizaram a roupa sem nanocerâmica. Ainda, nem participantes e nem a equipe que
aplicou os testes sabiam quais vestimentas continham nanocerâmica e quais não
continham.
Os 24 participantes foram divididos aleatoriamente em 2 grupos: Grupo A (12
participantes) e Grupo B (12 participantes).
48
A gravação da frequência cardíaca foi realizada utilizando-se o computador
de treino Polar RS800CX, versão mais recente do Polar S810i, mas com as mesmas
características que permitem uma grande confiabilidade na aquisição dos sinais.
No primeiro dia de aplicação da gravação da frequência cardíaca pelo
computador de treino Polar RS800CX, o participante utilizou uma das roupas (com
ou sem nanocerâmica) e no dia seguinte a outra roupa, ou seja, se no primeiro dia
ele usou a roupa com nanocerâmica, no dia seguinte usou a roupa sem
nanocerâmica e vice-versa.
As roupas foram usadas pelos participantes de acordo com o seu tamanho:
pequeno, médio ou grande. As meias foram colocadas até a altura dos joelhos.
Todos participantes referiram sentir-se confortáveis com o uso das roupas.
3.6. Índices de variabilidade da frequência cardíaca avaliados
a-
SDNN - Desvio-padrão de todos os intervalos RR normais gravados
em 20 min, expresso em ms.
b-
rMSSD - Raiz quadrada da média do quadrado das diferenças entre
intervalos RR normais adjacentes, em 20 min, expresso em ms.
c-
LF - Componente de baixa frequência (0,04-0,15 Hz) do poder
espectral, em valores absolutos, expresso em ms².
d-
HF - Componente de alta frequência do poder espectral (0,15-0,4 Hz),
em valores absolutos, expresso em ms².
3.7. Protocolo da gravação da frequência cardíaca
Todos os participantes foram submetidos à gravação da frequência cardíaca
utilizando o Computador de Treino Polar RS800CX, tendo sido realizada no
Laboratório de Habilidades Médicas da UNICASTELO, campus Fernandópolis, sob
prévia autorização do Coordenador Geral do Campus, Dr. Amauri Piratininga Silva.
A aquisição dos dados foi feita sob o mais rigoroso silêncio e com a temperatura
ambiente ajustada em 20 graus centígrados. Os participantes vestiram a roupa 2
horas antes da gravação e foram orientados a permanecer sentados, sem fazer
atividade física considerável. Vinte minutos previamente à gravação foram levados
ao laboratório de habilidades médicas onde permaneceram em repouso no leito.
49
A aquisição do sinal da atividade elétrica cardíaca foi feita por eletrodos
previamente umedecidos e conectados a uma cinta elástica colocada na face
anterior do tórax na altura do apêndice xifoide, sendo então transmitida pelo
Transmissor Polar WearLink® W.I.N.D ao Computador de Treino Polar RS800CX,
este instalado no pulso esquerdo do participante.
A gravação foi efetuada com os participantes em repouso e na posição
supina. Estes foram instruídos a não falarem nem fazerem movimentos durante o
exame. A duração da gravação foi de vinte minutos sendo os dados posteriormente
transferidos a um microcomputador portátil Dell Vostro 3300® via adaptador IrDA
USB Polar® e inseridos no “software”
Pró-trainer 5 onde
foram submetidos à
filtragem para exclusão de erros. Subsequentemente os dados foram inseridos no
aplicativo Microsoft Office Excel 2007 e submetidos a uma filtragem manual, tendo
sido excluídos os valôres aberrantes (outliers). Os primeiros 1000 intervalos RR
foram selecionados para análise da variabilidade da frequência cardíaca.
A análise da VFC foi feita utilizando-se o “software” “The Kubios HRV”,
desenvolvido pelo Grupo de Análise de Biosinais e Imagem Médica (BSAMIG) do
Departamento de Física da Universidade de Kupio, Finlândia.
3.8. Análise estatística
As variáveis quantitativas contínuas foram analisadas com auxílio da média e
desvio-padrão e comparadas pelo teste t de Student pareado. A representação
gráfica dos dados foi feita com auxílio de Gráficos Box-Plot (valor mínimo, quartil
inferior, mediana, quartil superior, valor máximo). O software estatístico utilizado foi o
StatsDirect versão 1.9.15 (30/11/2011). Foi admitido erro alfa de 5% sendo
considerados significantes valores de P≤ 0,05.
50
4. RESULTADOS
4.1. SDNN - Desvio-padrão de todos os intervalos RR normais
A tabela 3 mostra os resultados do SDNN encontrado nos participantes em uso de
roupa com nanocerâmica e nos participantes em uso de roupa sem nanocerâmica.
Usando o teste t de student para comparação entre as médias dos dois grupos
verificou-se que a média das diferenças foi de 0,621 ms, com erro padrão de 3,935 e
t calculado de 0,15776 para um valor crítico de 2,069. O valor de p foi de 0,876
levando a conclusão de que não houve diferenças significativas nos valores da
variabilidade da frequência cardíaca entre os dois grupos quando utilizado o índice
SDNN.
A figura 14 apresenta as diferenças nos resultados do índice SDNN entre os
participantes usando a roupa impregnada com nanocerâmica e com a roupa sem
nanocerâmica. A figura 15 mostra um gráfico tipo “box chart” com os valores da
média de SDNN dos participantes.
Figura 14. Gráfico demonstrando as diferenças nos resultados do índice SDNN entre os participantes
usando a roupa impregnada com nanocerâmica e com a roupa sem nanocerâmica.
51
Tabela 3. Tabela com os valores de SDNN encontrados em participantes com roupa placebo e com
roupa com nanocerâmica (gravados em 20 min, expresso em ms).
Participantes
P-1
P-2
P-3
P-4
P-5
P-6
P-7
P-8
P-9
P-10
P-11
P-12
P-13
P-14
P-15
P-16
P-17
P-18
P-19
P-20
P-21
P-22
P-23
P-24
SDNN
Sem roupa de Nanocerâmica
43,1
86,6
89,6
29,2
43,0
64,4
119,5
41,1
68,5
51,4
86,4
56,1
39,7
27,4
76,8
78,0
35,4
78,8
63,6
88,8
94,4
41,4
54,6
58,3
SDNN
Com roupa de Nanocerâmica
48,4
79,5
120,5
30,6
54,4
35,9
104,3
47,8
77,9
43,1
39,5
51,8
80,4
46,8
58,2
92,9
45,4
61,6
61,8
73,3
77,2
33,6
60,9
75,4
Figura 15. Gráfico tipo “box chart” com os valores das médias do índice SDNN dos participantes com
roupa impregnada com nanocerâmica (SDNN) e com roupa placebo, i.e. sem nanocerâmica
(SDNN_0).
52
4.2. rMSSD - Raiz quadrada da média do quadrado das diferenças entre
intervalos RR normais adjacentes
Os valores de rMSSD encontrados nos participantes em uso de roupa com
nanocerâmica e nos participantes em uso de roupa placebo são apresentados na
tabela 4. O teste t de student usado para comparar as médias dos dois grupos
pareados encontrou como média das diferenças de 5,2875, erro padrão de 4,715 e t
calculado de 1,1214 para um valor crítico de t de 2,069. O valor de p foi de 0,2737
mostrando não haver diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos
avaliados. A figura 16 demonstra as diferenças nos resultados do índice rMSSD
entre os participantes em uso da roupa com nanocerâmica e com roupa sem
nanocerâmica e a figura 17 um gráfico tipo “box chart” com os valores das médias
dos dois grupos.
Figura 16. Gráfico demonstrando as diferenças nos resultados do índice rMSSD entre os
participantes em uso da roupa com nanocerâmica e com roupa sem nanocerâmica.
53
Tabela 4. Valores da raiz quadrada da média do quadrado das diferenças entre intervalos RR
normais adjacentes (rMSSD), em 20 min, expresso em ms para participantes em uso de roupa
placebo e em uso de roupa com nanocerâmica.
Participantes
P-1
P-2
P-3
P-4
P-5
P-6
P-7
P-8
P-9
P-10
P-11
P-12
P-13
P-14
P-15
P-16
P-17
P-18
P-19
P-20
P-21
P-22
P-23
P-24
rMSSD
Sem roupa de Nanocerâmica
30,2
61,0
100,7
21,5
28,5
56,4
163,0
46,9
46,5
24,9
28,9
28,9
30,0
9,0
41,5
53,1
20,3
65,4
44,1
42,8
103,6
21,9
47,1
46,3
rMSSD
Com roupa de Nanocerâmica
42,8
73,9
99,4
15,0
24,8
19,2
82,7
46,7
44,3
26,2
25,8
27,9
52,3
28,0
33,5
75,9
26,3
49,7
43,0
36,7
68,2
22,4
35,8
66,3
Figura 17. Gráfico tipo “box chart” com os valores das médias do índice rMSSD dos participantes
com roupa impregnada com nanocerâmica (rMSSD) e com roupa placebo (rMSSD_0).
54
4.3. LF - Componente de baixa frequência do poder espectral
Os valores de LF encontrados nos participantes em uso de roupa com nanocerâmica
e nos participantes com roupa placebo são mostrados na tabela 5. O teste t de
student usado para comparar as médias dos dois grupos pareados mostrou média
das diferenças de 29,33, erro padrão de 147,7 e t calculado de 0,1986 para um valor
crítico de t de 2,069. O valor de p encontrado foi de 0,844 mostrando não haver
diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos avaliados. A figura 18
mostra as diferenças nos valores de LF encontrados entre os participantes em uso
de roupa com nanocerâmica e com roupa placebo. Os valores das médias dos dois
grupos são ilustrados na figura 19, tipo “box chart”.
Figura 18. Gráfico demonstrando as diferenças nos resultados do componente de baixa frequência
LF (0,04-0,15 Hz) em valores absolutos, expresso em ms² entre os participantes usando a roupa
placebo e usando a roupa impregnada com nanocerâmica.
55
Tabela 5. Valores de LF (ms²) em participantes com roupa placebo e com roupa impregnada com
nanocerâmica.
2
Participantes
P-1
P-2
P-3
P-4
P-5
P-6
P-7
P-8
P-9
P-10
P-11
P-12
P-13
P-14
P-15
P-16
P-17
P-18
P-19
P-20
P-21
P-22
P-23
P-24
LF ms
Sem roupa de Nanocerâmica
648
1395
2076
267
341
1321
2065
247
1340
556
2863
448
516
210
2044
1233
376
1797
901
1413
1280
438
1028
1183
2
LF ms
Com roupa de Nanocerâmica
791
1174
3073
453
296
488
2294
268
1345
725
757
523
1495
1052
700
2340
586
1049
607
1603
1077
327
684
1575
Figura 19. Gráfico tipo “box chart” com os valores das médias do índice LF dos participantes com
roupa impregnada com nanocerâmica (LF) e com roupa placebo (LF_0)
56
4.4. HF - Componente de alta frequência do poder espectral
A tabela 6 mostra os valores de HF encontrados nos participantes em uso de roupa
com nanocerâmica e nos participantes com roupa sem nanocerâmica. Foi usado o
teste t de student para comparar as médias dos dois grupos pareados.
Foi
encontrada uma média das diferenças de 229,125, um erro padrão de 196,766141e
o t calculado foi de 1,164453 para um valor crítico de t de 2,069. O valor de p
encontrado foi de 0,2562 mostrando não haver diferenças estatisticamente
significativas entre os dois grupos avaliados. A figura 20 mostra as diferenças nos
valores de HF encontrados entre os participantes em uso da roupa com
nanocerâmica e com roupa sem nanocerâmica. Na figura 21, o gráfico estatístico
tipo “box chart” demonstra os valores das médias dos dois grupos.
Figura 20. Gráfico demonstrando as diferenças nos resultados do índice HF (ms²) entre os
participantes usando a roupa placebo e com a roupa impregnada com nanocerâmica.
57
Tabela 6. Valores do componente de alta frequência (HF) do poder espectral (0,15-0,4 Hz), em
valores absolutos, expressos em ms² para participantes com roupa placebo e com roupa
impregnada com nanocerâmica.
2
Participantes
P-1
P-2
P-3
P-4
P-5
P-6
P-7
P-8
P-9
P-10
P-11
P-12
P-13
P-14
P-15
P-16
P-18
P-19
P-20
P-21
P-22
P-23
P-24
HF ms
Sem roupa de Nanocerâmica
362
1606
3455
292
445
1371
6582
841
744
154
1228
311
387
34
634
887
1504
655
740
3409
258
742
947
2
HF ms
Com roupa de Nanocerâmica
485
1962
3463
92
280
225
2778
831
773
273
253
308
1017
280
508
1701
1194
800
549
1589
164
489
1980
Figura 21. Gráfico tipo “box chart” com os valores das médias do índice HF dos participantes com
roupa impregnada com nanocerâmica (HF) e com roupa sem nanocerâmica (HF_0).
58
5. DISCUSSÃO
Nosso estudo procurou mostrar por meio da avaliação da variabilidade da frequência
cardíaca se o uso de roupas fabricadas com tecidos impregnados com
nanocerâmica poderia levar a alterações no sistema nervoso autônomo, uma vez
que o processo de emissão de radiação infravermelha longa teoricamente poderia
através do aquecimento da pele e estimulação de termorreceptores, induzir
respostas autonômicas, o que poderia trazer alguma intranquilidade quanto ao uso
destas vestimentas na prática de esportes, haja vista o papel modulador que o
sistema nervoso autônomo exerce na gênese das arritmias cardíacas (MOREIRA;
DARRIEUX, 2013).
Nossos
resultados,
no
entanto,
mostraram
não
haver
diferenças
estatisticamente significativas nos índices de variabilidade da frequência cardíaca
estudados, entre o grupo usando roupa impregnada com nanocerâmica e o grupo
com roupa placebo (sem nanocerâmica), podendo-se com isto inferir que a
manipulação da radiação infravermelha longa proporcionada por estas roupas não
leva a alterações do sistema nervoso autônomo que inerva o coração.
Existem poucos estudos publicados avaliando o efeito do emprego da
radiação infravermelha longa sobre a variabilidade da frequência cardíaca.
Os três estudos encontrados diferem do nosso primeiro pelo fato de terem
usados dispositivos diferentes de emissão de radiação infravermelha longa, com
comprimentos de onda e níveis de emissividade possivelmente diferentes. Segundo
porque em dois deles os participantes apresentavam condições clínicas que
intrinsecamente poderiam alterar a variabilidade da frequência cardíaca. No estudo
de Su et al. (2009) os participantes eram portadores de insuficiência renal crônica
que sabidamente pode ocasionar uma neuropatia com comprometimento do sistema
nervoso autônomo, principalmente nos diabéticos, uma vez que o grupo controle
apresentava 13 indivíduos com esta patologia. Além disso, a insuficiência renal
crônica, principalmente em fases mais avançadas, é um fator de risco para o
desenvolvimento de patologias cardíacas, como a cardiopatia isquêmica, a
miocardiopatia dilatada, seja ela associada à hipertensão arterial ou ao diabetes
mellitus (ZALUNARDO; LEVIN, 2009). Estas cardiopatias poderiam levar a um
comprometimento da resposta cardíaca ao “in put” autonômico e com isto a uma
59
alteração nos valores dos índices que medem a variabilidade da frequência
cardíaca. Não foi citado se estes pacientes faziam uso de medicações cronotrópicas
negativas, frequentemente usadas nestas patologias.
No estudo de Liau et al. (2012) foi usada uma cinta abdominal de fibra de
carbono, previamente aquecida, para a emissão de radiação infravermelha longa
(comprimento de onda entre 4 micrômetros e 16 micrômetros). Foi observado um
aumento dos valores de SDNN que reflete todos os componentes cíclicos
responsáveis pela variabilidade da frequência cardíaca, mostrando um aumento
global da variabilidade. Estes resultados poderiam ser em parte imputados à
diminuição da dor causada pela dismenorreia e consequente decréscimo do tônus
simpático, e não somente um efeito direto da radiação infravermelha sobre o
funcionamento do sistema nervoso autônomo.
No estudo de Lee et al. (2011) o dispositivo usado para emissão de radiação
infravermelha longa foi o NM-5000P (Nuga Best, Korea) que usa uma cerâmica
produzida a partir de turmalina, pedras vulcânicas e germânio natural, aplicado em
pontos de acupuntura. O número de participantes foi de cinco pessoas e foi
encontrada uma diminuição na relação LF/HF indicando uma ativação do sistema
nervoso parassimpático e diminuição do tônus simpático. Não foram avaliados
outros índices de variabilidade da frequência cardíaca.
No nosso estudo os participantes eram jovens hígidos e em repouso,
portanto, em condições estacionárias, como o preconizado na literatura para a
aquisição dos dados para o estudo da variabilidade da frequência cardíaca, o que
aumentaria a sensibilidade e especificidade do método para a detecção de
alterações autonômicas consequentes ao uso da roupa emissora de radiação
infravermelha.
No entanto, nossos resultados apesar de não mostrarem correlação entre o
uso de vestimentas emissoras de radiação infravermelha longa e alterações da
variabilidade da frequência cárdica, o que poderia indicar que elas seriam seguras
quanto ao fato de não trazerem efeitos colaterais sobre o sistema nervoso
autônomo, tem a limitação de que os dados foram adquiridos em repouso, não
permitindo com que eles sejam completamente transladados para o seu uso durante
a atividade física, uma vez que é bem conhecido que a temperatura corporal tende a
subir vertiginosamente durante os exercícios físicos. Nesta situação o sistema
nervoso autônomo tem um papel fundamental no controle da temperatura corporal,
60
pois a pele é ricamente inervada por fibras sensitivas e por fibras autonômicas,
adrenérgicas e colinérgicas, que proporcionam inervação para folículos pilosos,
vasos sanguíneos e glândulas sudoríparas (GIBBONS; FREEMAN, 2012). Uma vez
detectado
um
aumento
da
temperatura
corporal
ocorre
uma
resposta
termorregulatória controlada pelo sistema nervoso autônomo que culmina com
vasodilatação cutânea e aumento da sudorese, com finalidade de aumentar a troca
de calor com o ambiente e diminuição da temperatura corporal (CHARKOUDIAN,
2012).
O estudo da variabilidade da frequência cardíaca, durante a atividade física,
apresenta problemas técnicos relacionados ao aumento da frequência cardíaca de
acordo com a intensidade do exercício, o que levaria a condições não estacionárias,
inadequadas para a análise espectral. Isto poderia ser sobrepujado pela utilização
de níveis fixos de exercício (AUBERT; SEPS; BECKERS, 2003).
Acreditamos que novos estudos poderiam trazer informações valiosas no
contexto da atividade física, com o objetivo de avaliar o comportamento da
variabilidade da frequência cardíaca e consequentemente da influência do sistema
nervoso autônomo sobre o coração relacionado ao uso de roupa impregnada com
nanocerâmica emissora de radiação infravermelha longa. Isto poderia ser obtido,
como citado acima, por meio da aquisição de dados em níveis fixos de exercício ou
imediatamente após atividade física, com os indivíduos em repouso e em condições
estacionárias.
61
6. CONCLUSÃO
As roupas impregnadas com nanocerâmica não alteram os valores dos índices de
variabilidade da frequência cardíaca no domínio do tempo, SDNN e rMSSD e os
índices no domínio da frequência, LF e HF, quando estudados em repouso.
62
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69
ANEXO A
Parecer consubstanciado do CEP
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ANEXO B
Autorização para uso do Laboratório de Habilidades Médicas
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ANEXO C
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
I – DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU LEGAL
RESPONSÁVEL
1. Dados de Identificação
Nome do sujeito: ...........................................................................................................
Documento de Identidade Nº :................................................ Sexo:
( )M ( )F
Data de Nascimento:............/............/...........
Endereço:.........................................................................Nº:.............Compl.:................
Bairro:...................................................................
Cidade:.........................................................
CEP:...................................................Telefones:...........................................................
2. Responsável
Legal:..............................................................................................................................
Natureza (grau de parentesco, tutor, curador, etc.): .....................................................
RG Nº:.......................................... Sexo: ( ) M ( ) F
Data de Nasc.: ......../........./.............
Endereço:...........................................................................Nº:..............Apto:.................
Bairro:...........................................................Cidade:.....................................................
CEP:...................................................Telefones:...........................................................
II – DADOS SOBRE A PESQUISA
O estudo será conduzido no Laboratório de Habilidades Médicas da Universidade
Camilo Castelo Branco, Campus Fernandópolis-SP. Responsável: Sr. Amauri
Piratininga Silva, R.G. 17.139.111-SSP/SP, Coordenador Geral do Campus
Fernandópolis da Unicastelo.
Título do Protocolo de Pesquisa: Avaliação da variabilidade da frequência cardíaca
produzida por tecidos impregnados com nanocerâmica
Pesquisador: Luiz Flávio Franqueiro
(CV: http://lattes.cnpq.br/)cv_1722661033475559)
Documento de Identidade Nº: M2678899
Sexo: ( x ) M ( ) F
Cargo/Função: Médico - CRM 44037 e pós-graduando – MESTRADO.
Endereço: Rua Aviador Eduardo Borges de Freitas, 117 - Residencial Terra Verde,
CEP: 15600-000.
E-mail: [email protected]
Fones: celular (17 97842002) residencial (17 34422414)
Departamento: Pós-graduação - Engenharia biomédica - Universidade Camilo
Castelo Branco (UNICASTELO)
Orientador: Prof. Dr. Egberto Munin (CV: http://lattes.cnpq.br/3104412068674288)
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Pesquisa avaliada e autorizada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da
Universidade Camilo Castelo Branco – UNICASTELO, Rua Carolina Fonseca, 584,
Itaquera, São Paulo-SP, CEP: 08230-030. Telefone: (11) 20700092. E-mail:
[email protected]
N° do processo na Plataforma Brasil:
III – REGISTRO DAS EXPLICAÇÕES DO PESQUISADOR AO SUJEITO DA
PESQUISA OU SEU REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA,
CONSIGNANDO:
Atualmente as pesquisas científicas têm buscado novas técnicas pouco
invasivas, ou seja, que não trazem malefícios às pessoas e que possam auxiliar o
organismo a se auto-recuperar, minimizando o uso de medicamentos, promovendo
ação anti-inflamatória, aliviando dores e acelerando o processo de reparo de feridas.
As roupas que serão usadas neste estudo são impregnadas com
nanocerâmica e tem a capacidade de quando submetidas à temperatura do corpo
emitir radiação infravermelha e levar aos benefícios expostos acima.
Vários estudos tem demonstrado que o uso da radiação infravermelha emitida
desta maneira não traz malefícios as pessoas.
Nesta pesquisa será avaliado se estas roupas tem a capacidade de modificar
a frequência de batimentos do coração, através do Polar que é um aparelho que
mede a frequência cardíaca. Este aparelho é largamente usado no treinamento
físico de atletas e sabidamente incapaz de trazer malefícios à pessoa que faz uso do
mesmo.
O Polar é constituído de um sensor que deverá ser acoplado ao tórax do
sujeito por meio de uma cinta e de um computador colocado no punho, como se
fosse um relógio.
Ao participar desta pesquisa o sujeito poderá se beneficiar do diagnóstico de
eventual anormalidade presente, e ainda contribuir com a coletividade, que se
beneficiaria no futuro com os novos conhecimentos.
O pesquisador e orientador desde já agradecem aos sujeitos desta pesquisa
pela participação.
IV – ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS
DO SUJEITO DA PESQUISA
Asseguro-lhe que serão respeitados os seus direitos de acordo com a Resolução do
Conselho Nacional de Saúde nº 196 de 10/10/1996, citados abaixo, tendo você:
1º - a garantia de receber informações gerais sobre a justificativa, os objetivos e os
procedimentos que serão utilizados na pesquisa, assim como o esclarecimento e
orientação sobre qualquer dúvida referente a esta pesquisa;
2º - a liberdade de retirar o seu consentimento a qualquer momento e/ou deixar de
participar deste estudo, sem que isto lhe traga penalização ou prejuízo de qualquer
natureza a sua pessoa, ao doente e aos seus familiares;
3º - a segurança de que não será identificado (a) e que será mantido o sigilo e o
caráter confidencial de informações relacionadas à sua privacidade;
4º - a garantia de não existência de riscos, danos físicos ou mesmo constrangimento
moral e ético;
5º - a garantia de que, se houver despesas decorrentes de sua participação na
pesquisa, estas serão garantidas por este pesquisador;
6º - a garantia de que toda e qualquer responsabilidade nas diferentes etapas desta
pesquisa é deste pesquisador;
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7º - a garantia de que todo o material referente à Coleta dos Dados para a
construção dessa pesquisa e de outros estudos posteriores correlacionados ficará
sob a guarda deste pesquisador, o qual poderá ser solicitado por você a qualquer
momento.
8° - o sujeito da pesquisa será encaminhado ao seu médico assistente ou à rede
pública, caso julgue necessário o pesquisador médico, mediante guia de
encaminhamento.
V– CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO
Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o
que me foi explicado, consinto em participar do presente protocolo de pesquisa, e
inclusive torná-lo público na dissertação de mestrado e em outros trabalhos
científicos do pesquisador médico, Professor Luiz Flávio Franqueiro, e do orientador
desta dissertação, o Professor Doutor Egberto Munin, desde que respeitado o aqui
estipulado.
Sendo assim, declaro o meu consentimento em participar, livre e voluntariamente,
como sujeito desta pesquisa, assinando com o pesquisador e rubricamos as páginas
anteriores.
Fernandópolis,______ de ___________________ de ________.
________________________________________________
Assinatura do participante ou responsável legal
Identidade________________________________
Endereço_________________________________
________________________________________________
Pesquisador: Luiz Flávio Franqueiro
RG: M267889 CRM 44037
Endereço: Rua Aviador Eduardo Borges de Freitas, 117- Fernandópolis SP.
OBS: Uma cópia deste documento ficará na posse do participante ou seu
responsável e outra com o pesquisador.
CONTATO / DÚVIDAS:
UNICASTELO-FERNANDÓPOLIS
[email protected]
Fones: 1797842002 (celular) 1734422414 (residencial) 1734654200 (UNICASTELO)