MARCELO HENRIQUE ALVES FERREIRA DA SILVA
ACURÁCIA DO TESTE DE LABIRINTO NO RASTREAMENTO DE DÉFICITS
COGNITIVOS EM IDOSOS
Dissertação apresentada à Universidade
Federal do Rio Grande, para obtenção
do título de Mestre.
NATAL/RN
2008
MARCELO HENRIQUE ALVES FERREIRA DA SILVA
ACURÁCIA DO TESTE DE LABIRINTO NO RASTREAMENTO DE DÉFICITS
COGNITIVOS EM IDOSOS
Dissertação apresentada à Universidade
Federal do Rio Grande do Norte, para
obtenção do título de Mestre.
Orientador(a): Profª Drª Tania Fernandes Campos
NATAL/RN
2008
ACURÁCIA DO TESTE DE LABIRINTO NO RASTREAMENTO DE DÉFICITS
COGNITIVOS EM IDOSOS
Marcelo Henrique Alves Ferreira da Silva
Data da defesa:10 de Outubro de 2008
Banca Examinadora:
______________________________________
Profª. Dra. Rosângela Corrêa Dias
Universidade Federal de Minas Gerais, MG
______________________________________
Profº. Dr. Alexandre Augusto de Lara Menezes
Universidade Federal do Rio Grande do Norte, RN
______________________________________
Profª. Dra. Tânia Fernandes Campos
Universidade Federal do Rio Grande do Norte, RN
Dedico este trabalho a Deus, minha Força e
Paz; a Glycia, presente Divino, minha
companheira e incentivadora em todos os
momentos; e a meu avô, que tinha um sonho de
estudar e pelas circunstâncias da vida não
conseguiu. A cada salto estudantil conquistado
me lembro disso. Valeu vô! Teu neto um dia vai
ser Doutor, mas nunca deixará de carregar algo
que foi herdado de ti, a simplicidade, a
humildade e a luta!
AGRADECIMENTOS
A Deus minha força, meu abrigo e paz; o maior responsável por todas as conquistas da
minha vida.
A minha esposa Glycia, pela paciência nos momentos de estresse, pelo incentivo
quando pensava em desistir. Obrigado pela compreensão, por aceitar meu jeito meio maluco e
por me suportar. Consegui meu amor!! Meu sonho está ficando cada dia mais próximo!
A minha orientadora Tania Campos pela paciência, comprometimento e dedicação.
Obrigado professora pela oportunidade e pelo crescimento intelectual e de vida que você me
proporcionou. Você é um exemplo de superação, coragem, fé, simplicidade e humildade.
Aos meus pais e irmãos exemplos de amor, perseverança, simplicidade, caráter e
honestidade. O convívio com vocês contribuiu bastante para explicar de onde vem à calma, a
perseverança, luta e a loucura desse cara estranho que não sabe ser melhor, mas que ama vocês.
As minhas sobrinhas Ana Paula e Mariana responsáveis pelos momentos de alegria e
descontração.
A todas as pessoas da minha família que torcem e acreditam no meu sucesso.
A minha nova família, Melo de Oliveira, por torcerem muito por mim.
A todos os portadores de Alzheimer pela grande contribuição nesse trabalho e por vocês
terem me ajudado a ver a vida de outra forma e a valorizá-la mais.
As Psicólogas Ana Maria (CEASI), Sônia Lucena (Solar Geriátrico), Izabel (UFRN), ao
Terapeuta Ocupacional Nilton, a Neurologista Zorayde, a Geriatra Rosalba e a Enfermeira
Betânia (Grupo “Cuidando de Quem Cuida”).
As pessoas que me ajudaram na coletas Thayza, Rodolpho, Yara e, principalmente, a
Luciana. Valeu Luciana pelas contribuições, dedicação e atenção. Como você diz: no final tudo
dar certo!
A toda turma de mestrado 2006.1, em especial, a Ana Paula. Valeu Ana Paula por toda
a sua ajuda!
Ao grupo FINERB. Valeu gente! Sei que torceram muito por mim.
Ao professor Arrilton que um dia me atendeu e me mostrou que havia a possibilidade
de ingresso nessa Pós.
A professora Carolina que me encaminhou a professora Tânia.
A Sidney, o cara lá das cópias.
Por fim, a todas as pessoas que ajudaram de forma direta ou indireta a concretizar este
sonho.
Resumo
O objetivo desse estudo foi avaliar a acurácia do teste de labirinto no rastreamento de
déficit cognitivo relacionado à função executiva em idosos com e sem patologia
neuropsicológica. Participaram da amostra 40 jovens saudáveis com idade entre 18 e 25
anos (21 ± 1,6 anos), 40 idosos saudáveis com idade entre 60 e 77 anos (67 ± 5,1 anos) e 18
pacientes com diagnóstico provável de Doença de Alzheimer em estágio inicial com idade
entre 52 e 90 anos (78 ± 9,2 anos). Os dados foram analisados através da ANOVA, análise
de regressão linear mútipla e análise da curva ROC. Através da ANOVA verificou-se que
os pacientes de Alzheimer apresentaram maior tempo de execução no teste do que os
jovens (pacientes: 46843 ± 37926 ms; jovens: 5482 ± 2873 ms; p= 0,0001) e idosos
saudáveis (17978 ± 13700; p= 0,0001) e os idosos apresentaram maior tempo do que os
jovens (p= 0,035). Após análise de regressão com as variáveis idade, escolaridade e
desempenho cognitivo considerando os três grupos, observou-se que somente o
desempenho cognitivo foi o fator preditor do tempo de execução do labirinto. Na análise
com os jovens e os idosos foi verificado que apenas a idade foi o fator preditivo e na análise
com os idosos e os pacientes, o desempenho cognitivo foi o único fator influenciador no
desempenho do teste. A análise da curva ROC com os jovens e idosos foi a que apresentou
maior valor da área sob a curva, indicando uma acurácia 72% e a análise dos idosos com os
pacientes foi a que apresentou menor área sob a curva, com uma acurácia de 36%. O tempo
de execução do labirinto que representou um melhor equilíbrio entre a sensibilidade (75%)
e a especificidade (61%) foi em torno de 13575 ms, indicando que aqueles indivíduos que
executarem o labirinto no tempo superior a este valor podem apresentar déficit cognitivo
relacionado à função executiva. De acordo com os resultados encontrados sugere-se que o
teste de labirinto utilizado no estudo apresenta uma boa acurácia no rastreamento de déficit
cognitivo podendo discriminar mudanças decorrentes da idade.
Palavras-chaves: teste de labirinto, Doença de Alzheimer, rastreamento, déficits cognitivos
e função executiva.
Abstract
This study intended to evaluate the maze test accuracy in cognitive deficit screening in
elderly with or without neuropsychological pathology. The sample included 40 healthy
young (18-25 years old; mean- 21 ± 1.6), 40 healthy old (60-77 years old; mean- 67 ± 5.1)
and 18 patients with probable diagnosis of Alzheimer’s disease initial stage (52-90 years
old; mean- 78 ± 9.2). Data analysis was made using Anova with Tukey’s post hoc, multiple
linear regression analysis and ROC curve analysis. According to Tukey’s test Alzheimer
patients spent more time (46843 ± 37926 ms) to execute the test than healthy young (5482
± 2873 ms; p= 0.0001) and elderly (17978 ± 13700; p= 0.0001); healthy young executed
test n lower time (p= 0.035). According to the regression analysis of age, education level
and cognitive performance of the three groups, the cognitive performance was the predictor
of the execution time. When analyzing young and elderly only age was the predictor and
the cognitive performance was the only factor to influence the test of old aged healthy and
patients. The ROC curve analysis indicated 72% accuracy for young and elderly and 36%
for healthy and elderly patients. The maze execution time represented a better balance
between sensibility (75%) and the specificity (61%) was near 13575 ms, indicating that
those subjects that execute the maze in a time higher to this value may show cognitive
deficit related to the executive function. According to the results it is suggested that the
maze test used in this study shows a good accuracy in the cognitive deficit tracking and
may discriminate age changes.
Key-words: maze test, Alzheimer disease, tracking, cognitive deficits, executive function.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO................................................................................................
09
2. OBJETIVOS.....................................................................................................
22
2.1 Geral............................................................................................................
22
2.2 Específicos..................................................................................................
22
3. METODOLOGIA............................................................................................
24
3.1 Tipo de Pesquisa............................................................................................
24
3.2 Amostra.........................................................................................................
24
3.3 Procedimentos...............................................................................................
26
3.4 Análise Estatística.........................................................................................
27
4. RESULTADOS.................................................................................................
29
5. DISCUSSÃO.....................................................................................................
37
6. CONCLUSÃO..................................................................................................
44
7. REFERÊNCIAS...............................................................................................
45
ANEXOS...............................................................................................................
55
1. Introdução
Estudos que analisam a eficácia de testes em identificar os processos envolvidos
e os fatores que afetam as funções cognitivas de idosos, visando o diagnóstico precoce
de patologias neuropsicológicas são de fundamental importância para a prática clínica,
contribuindo para o planejamento das estratégias de tratamento a serem empregadas
nessa população. Métodos que identifiquem alterações cognitivas, bem como as causas
do declínio cognitivo no idoso têm tido prioridade e intervenções adequadas para manter
a saúde e o bem-estar dessa população estão sendo abordadas (Silberman et al. 1995;
Laks et al. 2000; Ramos 2003).
Segundo dados do IBGE, em 2007, a população idosa (acima de 60 anos) do Brasil
representou 19 milhões de pessoas, ou seja, 10,2% da população total. Na década de 90,
mais precisamente em 1996, o percentual era de 8,6%. Estima-se que nos próximos 20 anos
os idosos excederão 30 milhões de pessoas, chegando a representar mais de 13% da
população total do Brasil.
De acordo com a literatura, o envelhecimento acarreta alterações neurofisiológicas
devido aos comprometimentos do sistema nervoso por morte celular, perfusão cerebral
deficiente, secreção alterada de neurotransmissores, redução da secreção hormonal, perda
ou atrofia neuronal (Farinatti 2002; Katzman 1988), redução de potenciais de ação
sensitivos e motores, bem como diminuição da velocidade de condução nervosa (Huayllas
et al. 2001; Valério et al. 2004), ocasionando doenças como as de Alzheimer e de
Parkinson.
Estudos mostram que idosos apresentam alterações nas funções cognitivas
referentes a memória de curto-prazo, tempo de reação, velocidade de processamento e
9
atenção (Cotman & Engesser-Cesar 2002). Salthouse (1996) verificou que a diminuição na
velocidade de processamento associado com o envelhecimento leva ao comprometimento
do funcionamento cognitivo. Corroborando com isso, Verwey (1996) afirmou que os
déficits de processamento relacionados à idade podem ser resultado de uma capacidade
reduzida da memória, processamento cognitivo lento, interferência ou simultaneidade de
problemas para as atividades de processamento. Argimon & Stein (2005) e Souza et al.
(2001) reforçaram a afirmação de que o processo de envelhecimento tem repercussões
sobre as capacidades físicas, cognitivas e funcionais, particularmente em tarefas com
demandas de atenção, percepção, rapidez, memória e função executiva.
As alterações da memória de curto-prazo representam a perda da capacidade de
lembrar-se de atividades a serem feitas posteriormente ou recordar algo planejado, além da
evocação de material verbal, o que limita a aquisição de novas informações e do
armazenamento na memória de longa duração (Damasceno 1999).
Alguns estudos apontaram declínio da função executiva com o aumento da idade
(Salthouse & Ferrer-Caja 2003; Wecker et al. 2005), ou seja, da capacidade de abstração e
integração de informações, da capacidade de organização e flexibilidade mental para mudar
de estratégia, da capacidade de planejar e efetuar ações e comportamentos (Abreu et al.
2005; Duke & Kaszniak 2000; Souza et al. 2001). Para Royall et al. (2002), a função
executiva
envolve
planejamento,
iniciação,
seguimento
e
monitoramento
de
comportamentos complexos dirigidos a um fim. Na avaliação neuropsicológica, a função
executiva é utilizada para designar várias funções cognitivas como a atenção alternada,
concentração, seletividade de estímulos, capacidade de abstração, planejamento,
flexibilidade cognitiva, controle inibitório, autocontrole e memória operacional (Hamdan &
Bueno 2005). A função executiva envolve o lobo frontal e essa área é bastante vulnerável
10
ao processo de envelhecimento (Coffey et al. 1992; Duke & Kaszniak 2000) e à Doença de
Alzheimer (Swanberg et al. 2004). Green (2000) também relatou que, no envelhecimento,
os prejuízos de controle executivo ocorrem principalmente associados à diminuição no
processamento da informação, nos processos atencionais, nos processos inibitórios e na
flexibilidade cognitiva. Banhato & Nascimento (2007) afirmaram que, tanto no
envelhecimento normal como no patológico, a função executiva tende a estar prejudicada.
Para eles a função executiva declina gradualmente ao longo da vida de forma lenta até os
60 anos, tornando-se mais acelerada a partir dos 70 anos devido ao desgaste fisiológico
natural dos lobos frontais, enquanto que, nas demências, as alterações de natureza executiva
estão presentes de forma precoce e quantitativamente mais intensa.
Há ainda outras alterações decorrentes do processo de envelhecimento, como o
comprometimento da aprendizagem motora. Em um estudo anterior, a aquisição motora no
grupo jovem foi significativamente mais rápida do que no grupo mais velho (Perrot &
Bertsch 2007). Um aspecto interessante é que a execução motora para os adultos mais
velhos foi dependente do controle cognitivo, sugerindo que a capacidade cognitiva é um
determinante da lentidão relacionada à tarefa motora no idoso (Perrot & Bertsch 2007).
Apesar disso, recentes resultados têm mostrado que o envelhecimento é acompanhado pela
desregulação funcional da excitabilidade do córtex motor durante o processamento
sensoriomotor, com este déficit tornando-se progressivamente evidente que quanto maior a
complexidade da tarefa motora (Yordanova et al. 2004). Em outro estudo foi encontrado
déficit na aquisição motora em adultos mais velhos, entretanto, eles exibiram transferência
de aprendizagem normal, indicando que a aquisição motora e a transferência são processos
distintos, diferentemente afetados pela idade (Seidler 2007). Todos os resultados já
encontrados mostram que as causas da aprendizagem motora reduzida são multifatoriais.
11
Nesse sentido, ainda é fundamentalmente importante clarificar os mecanismos e curso de
declínio motor relacionado à idade.
A perda das habilidades motoras e cognitivas decorrentes do avanço da idade pode
comprometer a realização das atividades diárias e conseqüentemente a qualidade de vida
(Coelho Filho & Ramos 1999; Low & Molzahn 2007). Além disso, outros dados mostram
que os idosos no Brasil são portadores de, pelo menos, uma doença crônica, utilizam um
medicamento regularmente e um em cada três idosos pode apresentar sintomas
psiquiátricos (Garrido & Menezes 2002). E ainda, o comprometimento cognitivo ligado à
dependência nas atividades da vida diária está relacionado com a mortalidade em idosos
residentes em centros urbanos brasileiros (Ramos et al. 2001).
O aumento crescente do número de idosos no Brasil leva a uma preocupação a
respeito do limite entre o envelhecimento normal e patológico. Durante essa fase do
desenvolvimento humano o comprometimento cognitivo (memória, atenção, tempo de
reação, velocidade de processamento e aprendizagem) é considerado um fator de risco para
o surgimento de vários tipos de demência (Almeida 1998; Cotman & Engesser-Cesar
2002). A prevalência de doenças tais como hipertensão arterial, diabetes e cardiopatias
associadas ao envelhecimento também torna a população idosa mais susceptível ao
desenvolvimento de demência. Assim, as queixas de declínio cognitivo se tornam comuns,
exigindo cada vez mais a necessidade de procedimentos diagnósticos que diferenciem as
mudanças normais relacionadas ao envelhecimento daquelas associadas aos processos
patológicos (Mattos et al. 2003).
O crescimento da população idosa nas últimas décadas fez com que a demência
passasse a ser um dos mais importantes problemas de saúde pública (Brookmeyer et al.
1998; Lourenço & Veras 2006). As demências influenciam tanto a qualidade de vida dos
12
pacientes como a de sua família, de forma que o diagnóstico clínico inicial e diferencial
pode contribuir para uma intervenção especializada e precoce (condutas clínicas),
fornecendo um controle efetivo da doença e uma redução da carga pessoal e familiar
(Silvestre & Costa Neto 2003; Zanuto 2006).
A Doença de Alzheimer é uma doença crônico-degenerativa e progressiva, com
características clínicas e patológicas próprias. Não apresenta uma causa única, mas sempre
uma heterogeneidade de fatores. Também apresenta variações na apresentação clínica como
taxa de progressão, déficits neuropsicológicos e presença de sintomas comportamentais
(Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas 2002). Esta doença atinge o sistema nervoso
central manifestando-se, inicialmente, através da perda de memória para fatos recentes e,
posteriormente, atingindo outras funções cognitivas como a linguagem e as funções
executivas (Hamdan & Bueno 2005).
A Doença de Alzheimer é apontada como a causa mais comum de demência
(Bertolucci et al. 2001; Ebly et al. 1994), contribuindo com até 70% dos casos (isolada ou
em associação) (Nitrini et al. 1995; Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas 2002).
Um desses estudos descreveu que a prevalência de demência em idosos no Brasil estava em
torno de 7,1% e, dentro desse quadro, 4,9% dos idosos eram portadores de Alzheimer
(Nitrini 2002).
Atualmente, existem mais de 18 milhões de pessoas com a Doença de Alzheimer
em todo o mundo, cerca de 4,5 milhões nos Estados Unidos. Hoje no Brasil, estima-se em
torno de 1 milhão e 200 mil pessoas com a doença. A proporção de pessoas com a doença
dobra a cada 5 anos a partir dos 65 anos de idade (Lopes et al. 2006). Esse número
aumentará dramaticamente e em 2025 serão 34 milhões de portadores sendo 2/3 em países
em desenvolvimento (Sayeg 2005).
13
Existem três categorias de diagnóstico da doença: provável, definitiva e possível. O
diagnóstico é feito por exclusão. O diagnóstico clínico provável baseia-se em dados que
indiquem a presença de deterioração (deficiência) de pelo menos uma função cognitiva
além da memória, através de exames laboratoriais, de neuroimagem estrutural, avaliação
neuropsicológica e funcional direta do paciente, ou seja, depende da demonstração da
existência de declínio em funções como memória, linguagem, percepção, habilidades
motoras, abstração, capacidade de planejamento e seqüenciamento, além da orientação
espacial e temporal e da aprendizagem. Também depende da ausência de outra doença do
sistema nervoso central e do histórico familiar de demência confirmado por exame
anatomopatológico. Geralmente, as funções executivas (atenção seletiva e dividida) ou a
linguagem são as mais afetadas inicialmente depois da memória. Quando já se comprovou
que duas ou mais funções cognitivas foram afetadas, o diagnóstico do comprometimento de
outras funções permitirá avaliar a intensidade dessa demência e realizar orientações
concernentes à reabilitação. Atualmente é verificado que, além de alterações cognitivas, a
Doença de Alzheimer apresenta uma série de sintomas comportamentais como apatia,
alucinações, distúrbios do sono, depressão, agitação e agressividade, o que também
contribui para o diagnóstico provável (Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas 2002).
O diagnóstico definitivo da Doença de Alzheimer só é possível por exame
anatomopatológico ou com evidências histopatológicas obtidas em tecido cerebral. A
correlação do diagnóstico provável com os achados de biópsia/autópsia atinge 80% a 90%.
O diagnóstico possível é dado ao paciente que tem uma síndrome demencial sem causa
aparente ou possui outra doença sistêmica ou neurológica que pode causar demência. O que
torna o diagnóstico de Doença de Alzheimer improvável ou incerto é o início súbito,
achados neurológicos focais como hemiparesia, alterações de sensibilidade e dos campos
14
visuais, sinais cerebelares e crises convulsivas, entre outras, no início da doença ou muito
precocemente no decorrer da mesma (Almeida & Crocco 2000; Caramelli & Barbosa 2002;
Nitrini et al. 2005; Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas 2002; Teixeira &
Caramelli 2006).
Nessa patologia verificam-se, inicialmente, alterações anatômicas com progressiva
atrofia cortical em regiões responsáveis pela memória, praxia, linguagem e habilidades
visuoespaciais e perceptivas como o hipocampo, com posterior comprometimento das áreas
associativas e relativa preservação dos córtices primários (Caramelli & Barbosa 2002;
Truzzi & Laks 2005), ou seja, uma progressão das alterações neuropsicológicas de áreas
temporais mediais (córtex entorrinal e formação hipocampal) para o neocortex localizado
em áreas laterais, parietais e frontais (Teixeira & Caramelli 2008). Sayeg (2005) descreve o
surgimento de alterações extracelulares no córtex cerebral (placas senis – acúmulo da
proteína beta-amilóide) e alterações intracelulares nos neurônios do córtex (novelos
neurofibrilares – hiperfosforilação da proteína tau) especificamente no córtex pré-frontal,
córtex parietal posterior, córtex temporal inferior, córtex entorrinal, hipocampo e amígdala.
Essas alterações histológicas parecem estar relacionadas com o declínio cognitivo e com os
demais sintomas já citados.
O grau de comprometimento da doença varia de paciente para paciente, de acordo
com a evolução da doença. Com isso, três fases caracterizam a doença. A fase inicial, na
qual o paciente apresenta alguns sintomas como comprometimento da memória recente dificuldade para armazenar e recuperar novas informações aprendidas há alguns minutos,
sendo pouco influenciada por pistas. Apresenta também prejuízo de função executiva,
episódios de desorientação espacial e temporal, pode apresentar dificuldades em tarefas de
fluência verbal (linguagem), mas ainda há preservação do funcionamento motor e sensorial,
15
bem como da lembrança dos eventos passados. Na fase intermediária, o indivíduo apresenta
prejuízo maior da memória recente e remota, afasia (perda do poder de expressão pela fala,
pela escrita ou sinalização, ou da capacidade de compreensão da palavra escrita ou falada),
apraxia (incapacidade de executar os movimentos voluntários apropriados para um
determinado fim), diminuição dos movimentos dos membros superiores ao andar e
instabilidade postural, tremores nas extremidades e movimentos involuntários, agnosia
(distúrbios de habilidades visuoespaciais - perda do poder de reconhecimento perceptivo
sensorial, auditivo, visual e táctil), total desorientação têmporo-espacial, prejuízo maior da
capacidade de cálculo, do pensamento abstrato, de planejamento e de julgamento (função
executiva), e incapacidade de aprendizado. E, na fase final, o paciente apresenta memória
bastante prejudicada e às vezes totalmente comprometida, não reconhece as pessoas mais
próximas e pode até mesmo não se reconhecer quando colocado em frente ao espelho,
apresenta incapacidade intelectual e de iniciativa, incapacidade de se expressar,
movimentos lentos e involuntários, tremores e agitação psicomotora. O óbito ocorre em
média 10 anos após o início dos sintomas, geralmente por complicações clínicas
relacionadas a problemas motores, pneumonia e infecção do trato urinário (Caramelli &
Barbosa 2002; Caramelli et al. 2007; Sayeg 2005; Teixeira & Caramelli 2008).
É preciso cautela para não generalizar a associação entre os déficits cognitivos
causados pelo envelhecimento normal daqueles decorrentes de patologias neurológicas.
Diante disso, há necessidade da descrição clínica de dois grupos de idosos com declínio
da capacidade cognitiva e motora: um relacionado à trajetória evolutiva estável e
benigna e outro relacionado a patologias (Damasceno 1999). De acordo com CharchatFichman et al. (2005), o declínio da capacidade cognitiva decorre dos processos
fisiológicos do envelhecimento ou de um estágio de transição para as demências. Por
16
isso, diferentes exames neuropsicológicos são necessários para a distinção entre o
patológico e o normal (Damasceno 1999). Testes de rastreamento neuropsicológico são
usados para a avaliação cognitiva de idosos (Laks et al. 2000; Ramos 2003) e
conseguem diagnosticar alterações cognitivas com 87% de sensibilidade e 98% de
especificidade (Chaves et al. 1999).
O diagnóstico provável de demência do tipo Alzheimer passou a ter como base a
investigação da capacidade cognitiva de populações de risco com instrumentos de
rastreio neuropsicológico de fácil aplicabilidade como o Mini Exame do Estado Mental
(MEEM), além de exames laboratoriais, funcionais e de neuroimagem do indivíduo
(Abreu et al. 2005; Almeida & Crocco 2000; Nitrini et al. 2005, Protocolos Clínicos e
Diretrizes Terapêuticas 2002). Para Porto (2006), exames complementares auxiliam no
diagnóstico de demência, mas é a avaliação neuropsicológica a responsável pelo
diagnóstico diferencial entre os processos demenciais e outras condições neurológicas
ou psiquiátricas. Assim, depois da entrevista e do exame neurológico, freqüentemente é
aplicado um teste de rastreamento clínico. Blacker et al. (2007), a partir de um estudo
envolvendo indivíduos normais e indivíduos com prejuízo cognitivo, concluíram que
testes que envolvem memória episódica e função executiva, como o MEEM, são
preditores do tempo de progressão de um indivíduo com cognição prejudicada para um
diagnóstico clínico da Doença de Alzheimer.
Alguns estudos no Brasil utilizaram o MEEM para avaliação cognitiva. Este teste é
composto por sete categorias, abrangendo orientação temporal e espacial, memória
imediata, atenção e cálculo, memória tardia, linguagem e capacidade construtiva visual,
distribuídas em 11 itens com escore final variando de zero a 30 pontos. Esse instrumento é
17
capaz de identificar sintomas de patologias através de padrões classificatórios (escores) em
ambulatórios de saúde mental e em setores diversos de atenção à saúde (Almeida 1998;
Bertolucci et al. 1994; Brucki et al. 2003; Lourenço & Veras, 2006). Diversos estudos
foram realizados para validação desse instrumento e verificou-se que o ponto de corte
23/24 (caso/não caso) varia entre boa e excelente sensibilidade (54% a 100%) e
especificidade (62% a 100%) para o rastreio de déficit cognitivo (Tombaugh & McIntyre
1992). O MEEM foi introduzido no Brasil por Bertolucci et al. (1994) e foi validado em
função da idade e do nível de escolaridade por Almeida (1998).
Outra opção de avaliação dos comprometimentos cognitivos são os testes com
labirintos. Alguns estudos utilizaram labirintos em animais pela relevância científica à
estudos com humanos. O labirinto em cruz é bastante utilizado em amostras de animais
para o conhecimento de bases neurobiológicas da ansiedade (Carobrez 2003). Outro estudo
utilizou o labirinto radial de oito braços para avaliar diferenças individuais no aprendizado
e na memória em ratos (Gorisch & Schwarting 2005). Um labirinto radial de doze braços
foi aplicado para avaliar a integridade de áreas cerebrais de ratos como córtex frontal,
córtex entorrinal e hipocampo, através de teste de memória espacial após o uso de
anestésicos e sedativos (Culley et al. 2005).
Outros estudos utilizaram labirintos em seres humanos. Wezenberg et al. (2005)
utilizaram tarefas de labirintos para avaliar o aprendizado motor juntamente com a análise
dos efeitos agudos de fármacos colinérgicos (medicamentos usados no tratamento da
Doença de Alzheimer e outras demências) no desempenho, na memória e nos processos
visuo-espaciais em humanos. Outro estudo realizado com idosos utilizou um programa de
labirinto computadorizado (MazeMaster versão 1.01, ©1992, Flatirons Group) para a
análise de enfraquecimento cognitivo relacionado a função executiva, atenção e percepção
18
visual (Ott et al. 2003). O labirinto do tipo Porteus é um dos mais usuais em pesquisa
clínica cognitiva (Kirsch et al. 2006) para investigar déficits cognitivos e avaliar efeitos do
tratamento em patologias (Lamar et al. 2002). Grieve et al. (2007) relacionaram testes
psicométricos, dentre eles o labirinto executivo (executive maze), com a anisotropia
fracional (instrumento para medir conexões cerebrais), para analisar disfunções executivas
decorrentes do processo de envelhecimento normal.
A resolução de um labirinto é uma tarefa complexa que envolve diferentes
processos cognitivos e motores relacionados à atenção e percepção durante a análise das
características do estímulo visuo-espacial; função executiva no momento de planejar,
organizar e efetuar a ação motora, bem como no momento das tomadas de decisão quanto
ao percurso correto para sua solução, principalmente quando se encontra uma bifurcação no
percurso; aprendizagem que envolve o aperfeiçoamento do desempenho ao longo de várias
tentativas e memória de curto prazo que se refere ao armazenamento de informações ou de
uma seqüência de movimentos (Kirsch et al. 2006).
Diversas áreas cerebrais são ativadas durante a resolução de um labirinto. Em
estudo realizado por Kirsch et al. (2006), utilizando imagem de ressonância magnética
funcional, observou-se ativação de áreas como o córtex pré-frontal (responsável pelo
planejamento da solução e função executiva) e os lobos parietal e occipital (áreas visuais
primárias e secundárias), que estão relacionados com a atenção e percepção durante a
análise das características do estímulo visual e espacial, e as áreas pré-motora, motora
primária e suplementar, tálamo e gânglios da base, que são responsáveis pela execução
motora. Caplan et al. (2001) verificaram a participação de áreas relacionadas à memória e
aprendizagem, através da utilização de eletroencefalograma intracraniano em humanos.
Gourtzelidis et al. (2005) também observaram em humanos, através da execução de
19
labirintos, a participação do córtex parietal superior que está relacionada à análise do
estímulo visuo-espacial.
A resolução de labirintos ocorre interação (coordenação) entre os processos de
controle motor e os processos executivos. A realização e o controle dos movimentos, junto
com os processos de análise de estímulos e os processos executivos, requerem a habilidade
de processamento em paralelo, o que é importante para a análise de distúrbios cognitivos
através de labirintos (Kirsch et al. 2006). Tarefas que envolvem função executiva
promovem ativação do córtex pré-frontal em conexão com os gânglios da base e tálamo
(Royall et al. 2002) que contribuem para a preparação motora, além do envolvimento da
área cortical pré-motora e das áreas parietal posterior, para a análise do estímulo visual e
espacial, e temporal superior, relacionada à memória (Vogt et al. 2003). Em estudo para
analisar o processamento paralelo de movimentos seriados no córtex pré-frontal, Averbeck
et al. (2005) utilizaram macacos que realizaram tarefas de cópias. Este estudo forneceu
evidências de que todos os elementos (áreas cerebrais) seriados de uma seqüência de
movimentos estão representados (ativados) de maneira ordenada no córtex pré-frontal antes
da ação começar. Após execução da ação seqüenciada, todas as áreas são simultaneamente
representadas na forma de ativação paralela das respostas. Para Stuss & Alexander (2000),
tarefas executivas englobam uma multiplicidade de funções refinadas e complexas que
estariam relacionadas a diferentes regiões dentro dos lobos frontais, e destas com outras
regiões cerebrais. Brooks et al. (2006) afirmaram haver relação entre função executiva e
memória verbal, após avaliar indivíduos com demência. Para Souza et al. (2001) o
desempenho executivo pode ser comprometido por lesões cerebrais em diferentes locais do
córtex cerebral. As relações exatas e modos de intercâmbio entre estas áreas ainda precisam
ser investigados.
20
Em estudo anterior foi testado e adaptado um labirinto desenvolvido e
disponibilizado pelo Departamento de Matemática da Universidade Federal do Rio Grande
do Sul (UFRGS), através do site www.mat.ufrgs.br/~edumatec/software/softw.htm#winarc,
em uma amostra com jovens universitários saudáveis do sexo masculino. Foi verificado que
esse labirinto pode contribuir com a avaliação do processo de aquisição de uma habilidade
motora, por possuir uma meta específica e permitir a manipulação de diferentes níveis de
complexidade, além de incentivar o uso de estratégias cognitivas para solução do teste
(Souza et al. 2006). Posteriormente a esse estudo, Souza (2006), utilizando o mesmo teste
de labirinto, verificou que idosos apresentaram mais dificuldades no desempenho da função
executiva, da aprendizagem motora e da memória de curto-prazo, em relação aos jovens.
Além disso, observou uma correlação entre esse teste de labirinto e o MEEM, sugerindo a
possibilidade do labirinto ser utilizado na identificação de alterações cognitivas e motoras
do envelhecimento normal ou patológico, apesar de ainda não se conhecer o poder de
rastreamento de déficit cognitivo do teste de labirinto.
Na prática clínica, a interpretação dos testes de rastreamento se baseia em
parâmetros como sensibilidade e especificidade. A sensibilidade é a proporção de casos
verdadeiros positivos entre todos os doentes examinados e expressa a probabilidade de um
teste dar positivo na presença do distúrbio avaliado. A especificidade é a proporção de
casos verdadeiros negativos entre todos os sadios e expressa a probabilidade de um teste
dar negativo na ausência de um distúrbio. A confiabilidade ideal do teste seria aquela na
qual a sensibilidade e a especificidade fossem 100%. Entretanto, freqüentemente existe um
contra-balanço entre essas duas propriedades de tal modo que quando uma delas diminui a
outra aumenta e vice-versa (Medronho & Perez 2002). A curva ROC (Receiver Operating
Curves) é uma das formas de expressar os valores da sensibilidade e especificidade em cada
21
ponto de corte possível e a área sob a curva ROC representa o poder discriminante do teste
utilizado (Braga 2000; Jaeschke et al. 1994; Medronho & Perez 2002; Sackett 1992; Soares
& Siqueira 1999).
Diante de todas as considerações anteriores, é possível analisar que as alterações dos
vários processos cognitivos envolvidos com organização, planejamento, atenção e
aquisição de novas estratégias motoras e cognitivas precisam ser mais investigadas, a fim
de delimitar melhor os comprometimentos dependentes da idade daqueles decorrentes da
Doença de Alzheimer. Além disso, ainda existe carência de normas apropriadas para medir
a função executiva, principalmente para a população geriátrica, o que impossibilita
conclusões clínicas mais precisas. Alguns dados normativos para essa faixa etária já são
encontrados na língua inglesa, no entanto, ainda são raros estes estudos no Brasil
(Kristensen 2006). Para Souza et al. (2001), a avaliação da função executiva nos idosos é
um fator importante para a compreensão da evolução neuropsicológica dos mesmos. De
acordo com Jacobson et al. (2002), o declínio da função executiva pode preceder o início de
uma demência em sete a dez anos. Assim, este fato pode destacar a função executiva como
marcador no diagnóstico diferencial entre demências e envelhecimento normal, tornando
relevante sua investigação. Daí a necessidade de se avaliar essa função, utilizando-se
instrumentos de fácil aplicação, na tentativa de detectar precocemente déficits cognitivos
em idosos, já que, no caso do envelhecimento, essa detecção precoce tem um poderoso
impacto na prática clínica, no processo terapêutico para o estabelecimento das estratégias
de tratamento e em pesquisas na área de saúde. E ainda, a detecção dessas alterações
cognitivas poderá servir como fator preditivo do retardamento evolutivo de uma
determinada demência como a Doença de Alzheimer.
22
Nesse sentido, estudos devem ser realizados procurando verificar se as diferenças
encontradas entre jovens e idosos relativas aos diferentes processos envolvidos em uma
tarefa constituem-se como normais ou patológicas relacionadas, por exemplo, às
demências. Também são necessárias investigações com tarefas cognitivas, comparando
diferentes populações e grupos etários, além de avaliações com instrumentos que possam
auxiliar no rastreamento de déficits cognitivos.
2. Objetivos
2.1 Geral: Avaliar a acurácia do teste de labirinto no rastreamento de déficits cognitivos em
idosos com e sem alterações neuropsicológicas.
2.2 Específicos:
- Identificar diferenças entre os grupos (jovens, idosos e pacientes) quanto ao tempo de
execução do teste de labirinto, para avaliar a função executiva.
- Analisar os fatores preditivos do desempenho no teste de labirinto tais como sexo, idade,
escolaridade e desempenho cognitivo.
- Determinar, através da sensibilidade e especificidade, o ponto de corte no teste de
labirinto adequado para o rastreamento de déficit cognitivo relacionado à função executiva.
23
3. Metodologia
3.1 Tipo de Pesquisa
Foi realizado um estudo de acurácia com a finalidade de identificar a precisão
diagnóstica do teste de labirinto.
3.2 Amostra
Participaram deste estudo 40 jovens (20 homens e 20 mulheres) estudantes
universitários assintomáticos, 40 idosos (20 homens e 20 mulheres) cadastrados no Centro
de Referência de Atenção ao Idoso (CREAI) da Secretaria Municipal de Saúde de
Natal/RN, também assintomáticos, e 18 pacientes (4 homens e 14 mulheres) com
diagnóstico da Doença de Alzheimer em estágio inicial, cadastrados no Grupo “Cuidando
de Quem Cuida” da Secretaria Municipal de Saúde de Natal/RN, no Centro Especializado
de Atenção à Saúde do Idoso (CEASI) da Secretaria Municipal de Saúde de Natal/RN e no
Solar Residencial Geriátrico. A faixa de idade dos jovens foi de 18 a 25 anos, dos idosos foi
de 60 a 77 anos e dos pacientes com Alzheimer foi de 52 a 90 anos.
Foram utilizados como critérios de inclusão para fazer parte da amostra do grupo de
jovens e idosos saudáveis, indivíduos que não apresentassem sinais evidentes e
comprovados de agravos às condições gerais de saúde, que eram independentes
funcionalmente e capazes de responder as avaliações e realizar os testes da pesquisa. Os
critérios de exclusão foram: lateralidade sinistra, presença de doenças crônicas, alterações
músculo-esqueléticas no membro superior direito, incapacidade funcional grave, uso de
medicamentos com ações no sistema nervoso que poderiam interferir no desempenho da
tarefa e indivíduos analfabetos ou com curso superior completo.
Para exclusão dos casos, os jovens e idosos foram avaliados inicialmente através do
CIRS (Cumullative Ilnes Rating Scale) (Pamelee et al. 1995) (Anexo 2), uma avaliação
24
clínica padronizada que fornece dados sobre a saúde geral do indivíduo em seis sistemas
orgânicos (cardiovascular/respiratório, gastrointestinal, genitourinário, músculo-esquelético
e tegumentar, neuropsicológico e sistema geral/endócrino), indicando a presença de
qualquer alteração permanente ou temporária na última semana. Os comprometimentos nos
diversos sistemas podem ser classificados numa escala de gravidade de 0 a 4 pontos.
Quando o indivíduo não apresenta nenhum transtorno é utilizado o grau zero, o grau 1
quando o problema é leve, 2 para moderado, 3 para grave e 4 para extremamente grave.
Sendo assim, admitido nesse estudo aqueles indivíduos que apresentaram grau zero. Em
seguida foi feita uma complementação da ficha com avaliação da função do membro
superior direito, com escala de 0 a 10, questionando sobre a dificuldade de realizar
atividades como escrever, abrir recipientes, manipular pequenos objetos com os dedos,
dirigir um carro por mais de 30 minutos, abrir uma porta, carregar uma jarra de leite, água
ou suco para a geladeira e lavar pratos.
Além do CIRS, foram utilizados o MEEM (Mini Exame do Estado Mental; Folstein
et al. 1975) (Anexo 3) para avaliação cognitiva, e a ficha de dominância lateral (Bagatini
1992) (Anexo 4) onde, através de 10 atividades (atirar uma bola, dar corda em um
despertador, pregar um prego, escovar os dentes, pentear-se, girar o trinco da porta, colorir,
utilizar tesouras, cortar com uma faca e escrever), foi verificado se o indivíduo apresentava
lateralidade destra, determinada através da realização de 7 a 10 testes com a mão direita,
sinistra, quando o indivíduo realizava de 7 a 10 testes com a mão esquerda, e indeterminado
em todos os demais casos.
O diagnóstico provável de Doença de Alzheimer em estágio inicial foi realizado por
médicos neurologistas da Secretaria Municipal de Saúde de Natal/RN que se basearam em
anamnese obtida com os pacientes e cuidadores, exames físicos e neurológicos, resultados
25
de exames laboratoriais e de imagem e testes neuropsicológicos. Assim, para fazer parte
deste grupo, além desse critério foram utilizados como critérios de inclusão: independência
funcional e condições de responder as avaliações e realizar os testes da pesquisa. Como
critérios de exclusão foram considerados: lateralidade sinistra, alterações músculoesqueléticas no membro superior direito, incapacidade funcional grave, depressão e ser
analfabeto ou ter curso superior completo. Diante disso, o grupo com Doença de Alzheimer
foi avaliado através do MEEM (Mini Exame do Estado Mental) e do Índice de Barthel
(Caneda et al. 2006) para estabelecer a dependência ou independência funcional, através de
registros referentes a alimentação, higiene pessoal, vestimenta, controle de esfíncteres e
mobilidade, sendo estabelecidos os seguintes escores: menor que 45 pontos – incapacidade
severa, de 45 a 49 pontos – incapacidade grave, de 50 a 80 pontos – incapacidade moderada
e de 80 a 100 pontos – leve (Anexo 5).
3.3 Procedimentos
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFRN através do
parecer nº 064-07. Antes do início dos testes, os procedimentos da pesquisa foram
explicados e os jovens e idosos assintomáticos assinaram o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (Anexo 1). Para o grupo de pacientes, o consentimento foi dado
pelos cuidadores (geralmente pessoas da própria família).
Foi aplicado no estudo o mesmo labirinto utilizado por Souza et al. (2006) e Souza
(2006). Este labirinto apresenta apenas uma entrada à esquerda e uma saída à direita,
podendo ser solucionado por 6 caminhos diferentes, sendo apenas um deles mais curto
(Figura 1). Os três grupos do estudo realizaram o teste de labirinto, no qual cada indivíduo
deveria sentar em uma cadeira diante de uma mesa, munido de uma caneta, para solucionar
26
manualmente 1 labirinto (tamanho de 7 x 7 centímetros) impresso em 1 folha. O labirinto
foi coberto e foi dada a seguinte instrução: “Será mostrado para você um labirinto que você
deverá solucionar da entrada à esquerda para a saída à direita o mais rápido que você
conseguir, iniciando ao meu comando”. Em seguida o labirinto foi exposto e o participante
recebeu o comando para a execução, sendo assim, cronometrado o tempo desde a exposição
até a conclusão da solução do labirinto. Não houve limite de tempo para a execução do
labirinto. O tempo de execução foi registrado numa folha de registro (Anexo 6). Através do
tempo de execução do labirinto foi avaliado o processamento de informações e o
planejamento para encontrar a solução ou um caminho mais curto para solução do labirinto,
o que caracteriza a função executiva.
Figura 1- Modelo do labirinto utilizado no estudo e os diferentes caminhos para solução.
3.4 Análise Estatística Inicialmente foi realizada a estatística descritiva para todos os grupos (jovens,
idosos e pacientes) sendo assim calculados média e desvio padrão quanto a idade, tempo de
27
escolaridade, desempenho cognitivo (escores do MEEM) e tempo de execução do labirinto.
Através do teste de normalidade Kolmogorov-Smirnov verificou-se a distribuição normal
para as variáveis tempo de execução do labirinto, escores do MEEM e tempo de
escolaridade. A ANOVA foi aplicada para analisar as diferenças entre os grupos quanto ao
desempenho no teste de labirinto, desempenho cognitivo (MEEM) e tempo de escolaridade,
com o teste de Tukey na análise post hoc.
A análise de regressão linear múltipla foi realizada para identificar as variáveis
preditoras do tempo de execução do labirinto. Antes foram analisadas através do teste de
correlação de Pearson, as associações entre as variáveis sexo, idade, escolaridade e
desempenho cognitivo (variáveis independentes) com o tempo de execução do labirinto
(variável dependente), para estabelecer quais variáveis entrariam no modelo de regressão e
para determinar a ordem de entrada das variáveis. Foram selecionadas as variáveis com p <
0,05, sendo acrescentadas no modelo de regressão em ordem decrescente do coeficiente de
correlação e pela significância utilizando-se o método stepwise forward.
Foram calculadas a sensibilidade e a especificidade do teste de labirinto em
diferentes pontos de corte do tempo de execução do teste, a partir dos quais foi construída a
curva ROC como uma medida de valor preditivo do teste. A área sob a curva pode variar
entre 0,5 e 1. O melhor ponto de corte foi definido como aquele em que a sensibilidade e a
especificidade apresentaram os valores mais próximos e mais altos. O MEEM foi usado
como padrão-ouro, sendo 23 o ponto de corte aplicado. Todos os dados foram analisados
utilizando-se o programa SPSS 15.0 (Statistical Package for the Social Science),
atribuindo-se o nível de significância de 5% para todos os testes estatísticos.
28
4. Resultados
Os pacientes apresentaram diagnóstico provável de Doença de Alzheimer em
estágio inicial com média no Índice de Barthel de 91 ±12, representando uma incapacidade
funcional leve.
A Tabela 1 mostra os resultados da estatística descritiva para caracterização da
amostra quanto a idade, tempo de escolaridade, desempenho cognitivo e tempo de execução
do labirinto referente aos três grupos estudados. Através da ANOVA foi verificada
diferença significativa entre os três grupos quanto a idade (p< 0,0001), tempo de
escolaridade (p< 0,0001), desempenho cognitivo (p< 0,0001) e tempo de execução do
labirinto (p< 0,0001). Pelo teste de Tukey observou-se diferença significativa quanto à
média da idade entre os jovens e idosos, entre os jovens e pacientes e entre os idosos e os
pacientes, com o grupo de pacientes apresentando idade média maior do que os demais
grupos. Quanto à média do tempo de escolaridade, foi observada diferença significativa
entre os jovens e os idosos, entre os jovens e os pacientes, mas não houve diferença
significativa entre os idosos e os com demência de Alzheimer, indicando que os jovens
tiveram maior tempo de escolaridade em relação aos outros grupos (Tabela 2).
Com relação ao desempenho cognitivo, também foi encontrada diferença
significativa entre os jovens e os idosos, entre os jovens e os pacientes e entre os idosos e
os pacientes, sendo possível verificar que as médias dos grupos de jovens e de idosos
encontravam-se dentro do valor normativo (acima de 23 pontos no MEEM), não ocorrendo
o mesmo com o grupo de pacientes. Para o tempo médio de execução do labirinto foi
verificada diferença significativa entre os jovens e os idosos, entre os jovens e os pacientes
e entre os idosos e os pacientes, indicando que os jovens apresentaram menor tempo de
29
execução do labirinto, em seguida foram os idosos saudáveis e por último os pacientes
(Tabela 2).
Tabela 1- Análise descritiva quanto a média e desvio padrão de idade, escolaridade,
desempenho cognitivo e desempenho no teste de labirinto de jovens, idosos saudáveis e
pacientes com a Doença de Alzheimer.
Variáveis
Média ± Desvio Padrão
Jovens (n=40)
Idade (anos)
21 ± 1,6
Escolaridade (anos)
13,1 ± 1,7
Desempenho cognitivo (escores)
28,8 ± 1,4
Tempo execução do labirinto (ms)
5482 ± 2873
Idosos saudáveis (n=40)
Idade (anos)
67 ± 5,1
Escolaridade (anos)
8,4 ± 3,5
Desempenho cognitivo (escores)
26,4 ± 2,7
Tempo execução do labirinto (ms)
17978 ± 13700
Pacientes com Doença de Alzheimer (n=18)
Idade (anos)
78 ± 9,2
Escolaridade (anos)
7,5 ± 3,2
Desempenho cognitivo (escores)
18,1 ± 5,9
Tempo execução do labirinto (ms)
46843 ± 37926
30
Tabela 2- Comparações entre os grupos (jovens, idosos e pacientes) com relação as
variáveis idade, escolaridade, desempenho cognitivo e tempo de execução do labirinto com
os valores de p referentes a análise post hoc pelo teste de Tukey.
Jovens x
Idosos
Idosos x
Pacientes
Pacientes x
Jovens
Idade (anos)
0,0001
0,0001
0,0001
Escolaridade (anos)
0,0001
0,323
0,0001
Desempenho cognitivo (escores)
0,002
0,0001
0,0001
Tempo execução labirinto (ms)
0,035
0,0001
0,0001
Variáveis
Pela análise de correlação não foi encontrada associação entre o desempenho no
teste de labirinto e a variável sexo, mas houve correlação positiva entre o desempenho no
teste de labirinto e a idade, correlações negativas entre o tempo de execução do teste de
labirinto e a escolaridade e o desempenho cognitivo. Nesse sentido, os resultados apontam
que o tempo de execução do teste de labirinto aumentou com o aumento da idade, diminuiu
com o aumento do tempo de escolaridade e do desempenho cognitivo na amostra estudada
(Tabela 3).
Tabela 3- Coeficientes de correlação (r) e valores de p referentes à análise de correlação
pelo teste de Pearson entre sexo, idade, escolaridade e desempenho cognitivo com o
desempenho no teste de labirinto.
Variáveis
r
p
Sexo
0,05
0,628
Idade
0,47
< 0,0001
Escolaridade
-0,43
< 0,0001
Desempenho cognitivo (escores do MEEM)
-0,59
< 0,0001
31
Para a realização da análise de regressão linear múltipla, a variável sexo foi excluída
do modelo por não ter sido encontrada correlação significativa com o desempenho no teste
de labirinto (Tabela 3), sendo então incluídas as variáveis desempenho cognitivo, idade e
escolaridade através do método stepwise forward. Inicialmente a análise foi feita com todos
os indivíduos da amostra (jovens, idosos e pacientes) e as variáveis desempenho cognitivo e
idade foram as primeiras incluídas no modelo, observando-se que ambas foram
significativamente relacionadas ao tempo de execução do labirinto. Entretanto, ao ajustar os
dados pela escolaridade, apenas o desempenho cognitivo foi considerado fator preditivo do
desempenho no teste de labirinto (Tabela 4).
Em seguida foi realizada a análise de regressão com os jovens e os idosos,
verificando-se um comportamento diferente, ou seja, somente a idade foi considerada fator
preditivo do desempenho no teste de labirinto sendo ajustada pelo desempenho cognitivo e
escolaridade (Tabela 5).
A última análise de regressão foi feita com os idosos e os pacientes. Nesse caso, foi
encontrado que apenas o desempenho cognitivo contribuiu significativamente para o
desempenho no teste de labirinto (Tabela 6).
A análise que apresentou maior R2 ajustado foi aquela realizada com todos os
indivíduos conjuntamente, mostrando que o modelo explicou em torno de 35% a variância
do tempo de execução do teste de labirinto (Tabela 4). Por outro lado, a análise que
apresentou menor R2 ajustado foi a dos idosos e pacientes, conseguindo explicar em torno
de 20% a variância do desempenho no teste de labirinto (Tabela 6).
32
Tabela 4- Modelos de regressão linear múltipla considerando a idade, a escolaridade e o
desempenho cognitivo como variáveis independentes e o desempenho no labirinto (tempo
de execução) como variável dependente para todos os indivíduos da amostra.
R2
ajustado
0,36
β ± ET
IC 95%
p
Desempenho cognitivo
-0,488 ± 609,5
-4104,4 - -1684,2
0,0001
Idade
0,174 ± 113,3
-33,5 - 416,5
0,0001
Desempenho cognitivo
-0,481 ± 648,5
-4139,7 - -1564,4
0,0001
Idade
0,162 ± 131,0
-81,4 - 438,6
0,176
Escolaridade
-0,024±862,5
-1543,460-1340,748
0,889
Modelo 1
Modelo 2
0,35
Tabela 5- Modelos de regressão linear múltipla considerando a idade, a escolaridade e o
desempenho cognitivo como variáveis independentes e o desempenho no labirinto (tempo
de execução) como variável dependente para os jovens e idosos.
R2
β ± ET
IC 95%
P
-0,012 ± 523,2
-1097,2 - 986,6
0,955
0,554 ± 55,1
167,9 - 387,2
0,0001
Desempenho cognitivo
0,043 ± 556,2
-904,8 - 1310,7
0,716
Idade
0,459 ± 65,7
98,9 - 360,5
0,001
Escolaridade
-0,181 ± 442,7
-1466,7 - 296,8
0,843
ajustado
Modelo 1
0,30
Desempenho cognitivo
Idade
Modelo 2
0,30
33
Tabela 6- Modelos de regressão linear múltipla considerando a idade, a escolaridade e o
desempenho cognitivo como variáveis independentes e o desempenho no labirinto (tempo
de execução) como variável dependente para os idosos e pacientes com a Doença de
Alzheimer.
R2
β ± ET
IC 95%
P
Desempenho cognitivo
-0,478 ± 966,7
-4992,8 - -1118,0
0,003
Idade
0,032 ± 645,1
-1157,7 - 1428,0
0,835
-0,462 ± 1032,8
-5018,2 - -876,8
0,006
0,032 ± 650,5
-1166,1 - 1442,4
0,833
-0,041 ± 1235,4
-2867,0 - 2086,6
0,753
ajustado
Modelo 1
Modelo 2
Desempenho cognitivo
Idade
Escolaridade
0,22
0,21
Para verificar o poder de acurácia do teste de labirinto em detectar déficits
cognitivos foi realizada a análise da curva ROC. Considerando os três grupos avaliados,
foram testados 98 pontos de corte e verificou-se que o ponto de corte variou de 1599 a
179001 ms. Quando a análise foi feita com o grupo de jovens e idosos, foram usados 80
pontos de corte variando de 1599 a 89001ms. Na análise feita com os idosos e pacientes
avaliaram-se 58 pontos variando de 5499 a 179001ms. Em todas as análises a sensibilidade
diminuiu gradualmente de 100% a 0% (Figuras 2, 3 e 4). No entanto, avaliando a curva
ROC é possível observar valores mais altos da sensibilidade (acima da linha diagonal) na
análise com os jovens e idosos (Figura 3) do que com todos os grupos juntos (Figura 2) ou
com idosos e pacientes (Figura 4), sendo esta última curva a que apresentou valores mais
baixos da sensibilidade (abaixo da linha diagonal).
34
1,0
Sensibilidade
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1 - Especificidade
Figura 2- Curva ROC com diferentes pontos de corte para o teste de labirinto, considerando
todos os grupos estudados: jovens, idosos saudáveis e pacientes com a Doença de
Alzheimer.
1,0
Sensibilidade
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1 - Especificidade
Figura 3- Curva ROC com diferentes pontos de corte para o teste de labirinto, considerando
os grupos estudados: jovens e idosos saudáveis.
35
1,0
Sensibilidade
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1 - Especificidade
Figura 4- Curva ROC com diferentes pontos de corte para o teste de labirinto, considerando
os grupos estudados: idosos saudáveis e pacientes com a Doença de Alzheimer.
A análise da curva ROC com os jovens e idosos foi a que apresentou maior área sob
a curva e maiores valores de sensibilidade e especificidade, indicando uma acurácia do teste
do labirinto de 72%, podendo chegar até 85% de acordo com o intervalo de confiança. A
análise dos idosos com os pacientes foi a que apresentou menor área sob a curva e menores
valores de sensibilidade e especificidade, com uma acurácia de 36%. O ponto de corte que
representou um melhor equilíbrio entre a sensibilidade e a especificidade foi 13575 ms
(Tabela 7).
36
Tabela 7- Valores da Área sob a curva ROC ± EP (erro padrão), pontos de corte,
sensibilidade e especificidade para o teste de labirinto nos grupos avaliados.
Grupo
Área sob a
curva ±EP
Intervalo de
confiança
Ponto de
corte (ms)
Todos
0,62 ± 0,06
0,50 - 0,75
Jovens e Idosos
0,72 ± 0,07
0,36 ± 0,11
Idosos
e
Sensibilidade Especificidade
%
%
>13575
75
62
0,58 - 0,85
>13575
75
70
0,14 - 0,58
>13025
67
35
pacientes
5. Discussão
Na análise da curva ROC para determinar a acurácia do teste de labirinto no
rastreamento de déficits cognitivos, verificou-se que a análise com os jovens e os idosos foi
a que apresentou maior área sob a curva e, conseqüentemente, maiores valores de
sensibilidade e especificidade e maior acurácia (72%). Por outro lado, a análise com os
idosos e os pacientes foi a que apresentou menor área sob a curva, menores valores de
sensibilidade e especificidade, com uma acurácia de 36%. Esses resultados indicam que o
teste de labirinto apresenta uma boa sensibilidade para rastrear déficits decorrentes da idade
e uma fraca sensibilidade para rastrear déficits cognitivos no estágio inicial da Doença de
Alzheimer. A literatura mostra que o MEEM também possui uma baixa sensibilidade às
formas leves de demência (Tombaugh & McIntyre 1992) e esse foi o padrão-ouro usado no
presente estudo. O tempo de execução do labirinto que representou um melhor equilíbrio
entre a sensibilidade e a especificidade foi em torno de 13575 ms, aproximadamente 14 s,
indicando que aqueles indivíduos que executarem o labirinto no tempo superior a este valor
podem apresentar déficit cognitivo relacionado à função executiva. E os que executarem
abaixo deste ponto de corte podem não apresentar alterações da função executiva.
37
Analisando o desempenho no teste de labirinto foi possível identificar diferenças
entre os grupos, com os pacientes de Alzheimer apresentando maior tempo de execução no
teste do que os jovens e idosos saudáveis e os idosos apresentando maior tempo do que os
jovens. O fato dos idosos terem levado mais tempo na execução do labirinto do que os
jovens pode ter ocorrido em função de uma maior necessidade de demanda cognitiva
durante a execução do teste, ou seja, uma maior exigência da análise do estímulo visual e
dos processos executivos, provavelmente para compensar os déficits de função do córtex
pré-frontal decorrentes do envelhecimento, o que implica na dificuldade em planejar,
organizar e otimizar as seqüências de movimento (Kirsch et al. 2006; Salthouse 1996; Shea
et al. 2006). Shea et al. (2006) verificaram que os idosos não organizam suas respostas
dentro de subseqüências motoras tão efetivamente como os jovens, contribuindo para um
desempenho total mais lento na produção de movimentos seqüenciais. Outra explicação
para o maior dispêndio de tempo do grupo de idosos pode ter sido devido a dificuldade na
função executiva decorrente da idade, o que implica na dificuldade na preparação para uma
ação motora (Skoura et al. 2005) e em otimizar a organização das seqüências de movimento
(Banhato & Nascimento 2007; Salthouse & Ferrer-Caja 2003; Wecker et al. 2005). É
provável que o desempenho verificado nos idosos também possa estar relacionado com
déficits do processamento paralelo, significando alteração da habilidade de coordenar
processos de diferentes domínios cognitivos (Katzman 1988; Kirsch et al. 2006; Lesak et
al. 2004; Shea et al. 2006).
Outros estudos ainda podem justificar a diferença entre jovens e idosos no
desempenho do labirinto. Valério et al. (2004) observaram, em estudo envolvendo jovens e
idosos, que com o envelhecimento ocorre diminuição da velocidade de condução nervosa
sensitiva e motora. Já Olafsdottir et al. (2008) afirmaram que o envelhecimento saudável
38
está associado com o declínio da função manual. Seidler (2007) afirmou que idosos exibem
mais dificuldades para tarefas que exigem adaptação visuo-motora. Além disso, Band
(2002) e Gabrieli (1996) concluíram que o processo de envelhecimento tem um contínuo
efeito negativo sobre o sistema do lobo frontal que medeia aspectos críticos da memória
operacional, o que está diretamente relacionado ao declínio executivo (Albert 1996).
O maior tempo de execução do labirinto do grupo dos pacientes com Alzheimer,
comparado aos grupos de jovens e idosos saudáveis, também pode estar relacionado com o
comprometimento da função executiva, em decorrência da patologia que ocasiona atrofia
do córtex pré-frontal, evidenciado nos estágios inicial e intermediário da demência
(Banhato & Nascimento 2007; Caramelli & Barbosa 2002; Duarte et al. 2006; Green 2000;
Sayeg 2005; Swanberg et al. 2004; Teixeira & Caramelli 2008; Truzzi & Laks 2005). Em
estudo envolvendo idosos saudáveis, idosos com comprometimento cognitivo leve e
pacientes com Doença de Alzheimer, foi verificada correlação entre disfunção executiva e
atrofia no lobo frontal e os pacientes apresentaram maior dificuldade em realizar tarefas
executivas e atrofia na região do lobo frontal mais significativa que os indivíduos com
comprometimento cognitivo leve e idosos saudáveis (Duarte et al. 2006). Kirsch et al.
(2006), em estudo utilizando resolução de labirintos, afirmaram que o desempenho ruim na
resolução de labirintos está relacionado à função executiva prejudicada e portanto, a uma
disfunção no córtex pré-frontal. Uma outra explicação é que é possível que haja disfunção
da área do córtex motor primário correspondente ao braço dos pacientes. Segundo Crowe et
al. (2004) em estudo envolvendo execução de labirintos por macacos, foi verificada
ativação dessa área durante o planejamento e geração de movimentos, representando o
processamento espacial do movimento do braço durante a execução de um labirinto.
Também é possível que os pacientes com Alzheimer possuam disfunção do córtex parietal
39
superior decorrente da patologia, cuja atividade neural é capaz de integrar informação sobre
a velocidade manual (Averbeck et al. 2005). E ainda, pode ser que os pacientes apresentem
degeneração do lobo temporo-occipital direito relacionado a memória, atenção e análise
visuoespacial (Ott et al. 2003). Por fim, é provável que os pacientes da amostra tenham
deficiência no processamento em paralelo (interação entre os processos executivos, de
controle motor, visuoespaciais e mnemônicos) (Averbeck et al. 2005; Brooks et al. 2006;
Kirsch et al. 2006; Royall et al. 2002; Souza et al. 2001; Stuss & Alexander 2000; Vogt et
al. 2003).
No presente estudo foi encontrada correlação entre o desempenho no teste de
labirinto, a idade, a escolaridade e o desempenho cognitivo, ou seja, quanto maior o tempo
de execução do teste de labirinto, maior foi a idade e menor o tempo de escolaridade e o
desempenho no MEEM, mostrando que esses fatores são importantes na execução do teste
de labirinto e que precisam ser analisados conjuntamente. A variável sexo não foi
correlacionada com o tempo de execução do labirinto, contrário ao que se esperava, pois a
literatura aponta que indivíduos do sexo masculino desempenham melhor tarefas visuoespaciais e de habilidades abstratas (Rahman et al. 2005) e do sexo feminino as tarefas
verbais (Silva e Sá 2006). Possivelmente os idosos e pacientes da amostra em estudo
apresentaram um perfil hormonal similar. Souza (2006) também não observou influência
das variáveis sexo e escolaridade na determinação dos resultados dos labirintos em estudo
anterior. Apesar de Ylikoski et al. (1999) afirmarem que em relação ao sexo, o risco de
desenvolvimento de declínio cognitivo é mais freqüente em mulheres, o que poderia ser
determinante nos resultados do labirinto. Colom & García-López (2001) não encontraram
diferença estatisticamente significativa entre jovens estudantes de ambos os sexos em
tarefas que avaliavam a inteligência. Em estudo com o propósito de avaliar funções
40
executivas de 376 idosos identificando associações com idade, sexo e escolaridade,
Banhato & Nascimento (2007) observaram que o sexo afetou o desempenho executivo dos
idosos, tendo os homens obtidos médias significativamente superiores às mulheres nas
tarefas que avaliaram atenção e memória de curto prazo, velocidade de processamento da
informação, memória verbal, raciocínio abstrato e organização visuo-espacial. Esses
resultados poderiam estar relacionados aos estereótipos dos papéis sexuais e das normas do
contexto social diferenciadas pelo sexo (Colom & García-López 2001).
A análise de regressão com essas variáveis associadas para todos os grupos indicou
que somente o desempenho cognitivo foi preditor do tempo de execução do labirinto. Este
resultado pode ter ocorrido devido ao maior déficit cognitivo dos pacientes. A análise com
os jovens e idosos mostrou que somente a idade foi fator preditivo, possivelmente porque
essa análise não incluía os pacientes, evidenciando-se, portanto, que o desempenho no teste
de labirinto foi dependente da idade. Souza (2006) observou em estudo envolvendo jovens
e idosos utilizando o mesmo labirinto, que a idade foi o único fator preditivo no
desempenho do labirinto. No estudo de Banhato & Nascimento (2007) envolvendo idosos
foi verificado que a idade exerceu influência significativa em desempenho executivo,
atenção e memória operacional, sendo a velocidade de processamento da informação a mais
prejudicada (os idosos mais velhos necessitaram de mais tempo para alcançar o mesmo
nível de acurácia no desempenho da tarefa). Rilling et al. (2005) também verificaram que a
idade e a escolaridade foram determinantes no desempenho de testes neuropsicológicos em
indivíduos jovens e idosos.
Quando foram analisados os idosos e os pacientes, o desempenho cognitivo foi o
único fator influenciador no desempenho do teste de labirinto, o que também pode estar
relacionado com os déficits cognitivos dos pacientes. Corroborando com isso, Swanberg et
41
al. (2004) utilizaram tarefas de cancelamento de letras e labirintos para avaliar disfunção
executiva e verificar associação entre esta e variáveis comportamentais e funcionais em
idosos saudáveis e em pacientes com Alzheimer. Eles observaram diferença significativa
com relação ao desempenho no labirinto entre os pacientes e o grupo de idosos saudáveis,
ou seja, os pacientes com disfunção levaram mais tempo para executar o labirinto. Estes
grupos não apresentaram diferença significativa com relação a escolaridade e idade, mas
apresentaram diferenças quanto ao desempenho cognitivo (MEEM). E após análise de
regressão, os resultados apontaram o desempenho cognitivo como variável preditiva para o
desempenho nos testes de disfunção executiva. Hamdan & Bueno (2005), em estudo
envolvendo idosos saudáveis, idosos com comprometimento cognitivo leve e idosos com
Alzheimer, concluíram que estes últimos apresentaram dificuldades maiores nos processos
atencionais e na flexibilidade mental em tarefas cognitivas (MEEM e Teste de trilhas).
Os resultados da análise de regressão indicam que o desempenho no teste de
labirinto está relacionado principalmente com a idade e o desempenho cognitivo. No
entanto, essa associação depende do grupo estudado. Quando foram comparados indivíduos
jovens e idosos saudáveis a idade foi o fator preponderante, mas quando foram comparados
grupos de idosos saudáveis e idosos com Alzheimer, o desempenho cognitivo foi fator
determinante para realização do teste de labirinto. Entretanto, os valores de R2 ajustado
encontrados pelos modelos de regressão apontam que o desempenho no teste de labirinto
pode ser melhor explicado pela idade.
Estudos anteriores mostraram que a idade e a escolaridade foram determinantes no
desempenho de testes neuropsicológicos em indivíduos jovens e idosos, ou seja, os jovens
tiveram melhor desempenho e os indivíduos de menor escolaridade pior desempenho
(Ostrosky-Solis et al. 1998; Rilling et al. 2005).
42
No presente estudo, apesar de existirem diferenças significativas entre jovens e
idosos, jovens e pacientes com relação ao tempo de escolaridade, haver associação entre
tempo de execução do labirinto e escolaridade, e a possibilidade desta ter influenciado o
desempenho cognitivo (MEEM) nos três grupos, esta variável não foi determinante
(preditiva) para o tempo de execução do labirinto após a análise de regressão. Isto pode ser
explicado devido ao não efeito da escolaridade no desempenho executivo de repetição,
organização perceptovisuomotora, atenção e resolução de problemas (Ardila et al. 2000;
Hamdan & Bueno 2005). Entretanto, estudos apontam haver diferença entre os indivíduos
analfabetos e os alfabetizados quanto ao desempenho do MEEM (Almeida 1998; Lourenço
& Veras, 2006). Como não foi encontrada diferença significativa entre idosos saudáveis e
pacientes em relação ao tempo de escolaridade, provavelmente a demência tenha sido
mesmo o fator determinante do resultado inferior dos pacientes, quando comparado aos
resultados dos idosos saudáveis no desempenho cognitivo.
A realização desse estudo permitiu verificar que a utilização do teste de labirinto
tem diversas vantagens. Ele é um teste prático e relativamente fácil, diferentemente do
MEEM que tem vários subtestes para definir um escore geral e requer leitura, escrita,
desenho e cálculo aritmético. Pode ser administrado por mais de um avaliador, sem
mudanças nos procedimentos, e sua duração de administração pode ser aumentada pelo
aumento do número de tentativas. Ele é aplicado usando apenas papel-e-lápis, podendo ser
facilmente utilizado em diferentes serviços de saúde. Uma outra característica atrativa do
teste de labirinto é a sua duração que pode variar de 1599 a 179001ms, muito mais rápido
que os demais testes de rastreamento como o MEEM.
O estudo realizado apresentou algumas limitações. Primeiro, o tamanho do grupo de
pacientes que foi relativamente pequeno; provavelmente o aumento do número de pacientes
43
na amostra possa melhorar a sensibilidade do teste. Segundo, o fato dos indivíduos não
terem sido pareados quanto a escolaridade, além de não ter sido possível verificar a
associação com o sexo.
6. Conclusão
Através dos resultados encontrados no presente estudo pode-se concluir que o teste
de labirinto consegue diferenciar o desempenho de indivíduos jovens e idosos, assim como
entre indivíduos saudáveis e pacientes com a Doença de Alzheimer.
A associação encontrada entre o desempenho no teste de labirinto, a idade e o
desempenho cognitivo no MEEM, indica que esses são os principais fatores preditivos do
teste de labirinto.
A análise de acurácia aponta que o teste de labirinto apresenta uma boa capacidade
de rastreamento de déficits cognitivos, podendo discriminar mudanças decorrentes do
avanço da idade.
Sugere-se que novos estudos possam ser realizados através de um seguimento
sistemático, a fim de rastrear melhor os déficits cognitivos de pacientes no estágio inicial da
Doença de Alzheimer e predizer aqueles que poderão desenvolver demência.
44
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54
ANEXOS
55
ANEXO 1- TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Esclarecimentos: este é um convite para você participar da pesquisa: “Acurácia do teste de labirinto no
rastreamento de déficits cognitivos em idosos”, que é coordenada pela Dra. Tania Fernandes Campos. Sua
participação é voluntária, o que significa que você poderá desistir a qualquer momento, retirando seu
consentimento, sem que isso lhe traga nenhum prejuízo ou penalidade.
OBJETIVOS: Essa pesquisa procura identificar a capacidade de um teste de labirinto no rastreamento de
déficits cognitivos em idosos com e sem patologia neuropsicológica. Além disso, este teste pode avaliar a
capacidade do indivíduo em planejamento e executar o labirinto, o que possibilita a identificação de pessoas
com alterações cognitivas devido à idade ou a doença.
PROCEDIMENTOS: Caso decida aceitar o convite, você será submetido (a) aos seguintes procedimentos:
avaliação da saúde geral, na qual será aplicada a ficha de avaliação, que fornece dados sobre a saúde
cardiovascular/respiratória, gastrointestinal, genitourinário, músculo-esquelético e sistema geral/endócrino, e
uma ficha de dominância lateral para saber se você usa predominantemente a mão direita ou esquerda nas
suas atividades diárias. Para a avaliação cognitiva será utilizada a ficha do Mini Exame do Estado Mental
(MEEM). Para avaliar a capacidade de realizar atividades relacionadas à higiene e locomoção será feita uma
avaliação através do Índice de Barthel. E por fim, você realizará um teste de labirinto, onde será utilizado 1
labirintos impresso numa folha de papel, sendo solucionados ao sinal de um comando, e cronometrado o
tempo total de execução. Não haverá limite de tempo para a execução do labirinto. Em função da coleta ser
feita por meio de aplicação de questionários e entrevistas, ou seja, por instrumentos não invasivos, os riscos
que você pode correr poderão estar relacionados com irritação por ter que responder a algumas perguntas, ou
mesmo frustração de não conseguir resolver a tarefa de labirinto proposta.
BENEFÍCIOS: A pesquisa terá um grande benefício para você, visto que os resultados poderão ajudar a
identificar se você apresenta ou não declínio cognitivo relacionado a alguma patologia. E assim, esses
conhecimentos adquiridos poderão ser usados na prática clínica e em pesquisas na área de saúde, por
profissionais da área, o que também contribuirá para o planejamento de estratégias de tratamento.
SIGILO: Todas as informações obtidas serão sigilosas e seu nome não será identificado em nenhum
momento. Os dados serão guardados em local seguro e a divulgação dos resultados será feita de forma a
não identificar os voluntários.
RESSARCIMENTO E INDENIZAÇÃO: Se você tiver algum gasto que seja devido à sua participação na
pesquisa, você será ressarcido, caso solicite. Em qualquer momento, se você sofrer algum dano
comprovadamente decorrente desta pesquisa, você terá direito a indenização.
CONTATO: Você ficará com a cópia deste Termo e toda dúvida que você tiver a respeito desta pesquisa,
poderá perguntar diretamente para Dra. Tania Fernandes Campos, no endereço R. Ind. João Mota, 1756,
B. K, Ap. 201; Capim Macio, Natal/RN ou pelo telefone (84) 3215-4275. Dúvidas a respeito da ética
dessa pesquisa poderão ser questionadas ao Comitê de Ética em Pesquisa da UFRN no endereço Praça do
56
Campus Universitário, Lagoa Nova, Caixa Postal 1666, Natal/RN, 59072-970 ou pelo telefone (84)32153135.
CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que compreendi os objetivos desta pesquisa, como ela será realizada, os riscos e os
benefícios envolvidos e concordo em participar voluntariamente da pesquisa: “Rastreamento de déficits
cognitivos em idosos com e sem patologia neuropsicológica, através do teste de labirinto”.
Participante da pesquisa:
Pesquisador responsável:
Nome:
Nome:
__________________________
Assinatura do Participante
_____________________________
Assinatura do responsável
Endereço do pesquisador responsável: Departamento de Fisioterapia, Centro de Ciências da Saúde,
Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Endereço: Centro de Ciências da Saúde, Departamento de
Fisioterapia, Rua General Gustavo Cordeiro de Farias, S/N, Natal/RN, CEP: 59010-180. Fone: 3215-4275.
Endereço: Comitê de Ética e Pesquisa: Praça do Campus Universitário, Lagoa Nova, Caixa Postal 1666,
Natal/RN, 59072-970. Fone: (84) 3215-3135.
Natal,
/
/ 2008
57
ANEXO 2- FICHA DE AVALIAÇÃO – CIRS
Nome:_______________________________________________________________________
Indicar a presença de qualquer alteração permanente ou temporária na última semana:
(0) Nenhum (1) Leve (2) Moderado (3) Grave (4) Extremamente grave (risco de vida)
A) Sistema Cardiovascular/ Respiratório
1- Cardíaco (apenas coração)
2- Vascular (vasos sanguíneos e linfáticos, sangue, medula óssea e baço)
3- Respiratória (pulmões, brônquios e traquéia)
4- OONG (olhos, ouvido, nariz e garganta)
B) Sistema Gastrointestinal
5- Superior (esôfago, estômago, duodeno e vias biliares e pancreáticas)
6- Inferior (intestinos, hérnias)
7- Hepático (fígado)
C) Sistema Genitourinário
8- Renal (rins)
9- Outros (ureteres, bexiga, uretra, próstata e genitais)
D) Sistema neuropsiquiátrico
10- Neurológico (cérebro, medula espinhal e nervos)
11- Psiquiátrico (mental)
E) Sistema Geral
12- Endócrino metabólico (infecções generalizadas e envenenamento)
F) Sistema Músculo-esquelético e Tegumentar
13- MOP (músculos, ósseos e pele)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
Escala para Função do Membro Superior para Distúrbios do Membro Superior
Indicar nos itens abaixo de 0 a 10 em qual das atividades você tem dificuldade devido aos sintomas
considere:
( )
1- Escrever
( )
2- Abrir recipientes
( )
3- Manipular pequenos objetos com os dedos
( )
4- Dirigir um carro por mais de 30 minutos
( )
5- Abrir uma porta
( )
6- Carregar uma jarra de leite, água ou suco para a geladeira
( )
7- Lavar pratos
( )
58
ANEXO 3- MINI-EXAME DO ESTADO MENTAL – MEEM
Funções cognitivas
Orientação temporal
1. Qual é o(a)
Ano?
Estação?
Data?
Dia?
Mês?
Orientação espacial
2. Onde estamos? Estado?
Pontos
1
1
1
1
1
1
País?
1
Cidade?
1
Hospital?
1
Andar?
1
Memória imediata 3. Mencione três objetos, levando 1 segundo para cada um. Então, pergunte
ao paciente sobre os três objetos após você os ter mencionado. Estabeleça um ponto para cada
resposta correta. Repita as respostas, até o paciente aprender todos os três.
3
Atenção e cálculo 4. Série de sete. Estabeleça um ponto para cada resposta correta. Interrompa
a cada cinco respostas. Alternar: soletre MUNDO de trás para frente.
Memória: evocação tardia 5. Pergunte o nome dos três objetos aprendidos na questão 3.
Estabeleça um ponto para cada resposta correta.
Linguagem 6. Aponte para um lápis e um relógio. Faça o paciente dizer o nome desses objetos
conforme você os aponta.
7. Faça o paciente repetir “Não tem se nem mas”.
8. Faça o paciente seguir um comando de três estágios: “Pegue o papel com a mão direita. Dobre o
5
3
2
1
papel ao meio. Coloque o papel no chão”.
9. Faça o paciente ler e obedecer ao seguinte: FECHE OS OLHOS.
10. Faça o paciente escrever uma frase de sua própria autoria (A frase deve conter um sujeito e um
3
1
objeto e fazer sentido. Ignore erros de ortografia ao marcar o ponto).
1
Capacidade construtiva visual 11. Faça o paciente copiar o desenho impresso. Estabeleça um
ponto se todos os lados e ângulos forem preservados e se os lados de interseção formarem um
quadrilátero.
Total
1
30
59
ANEXO 4- FICHA DE AVALIAÇÃO DA DOMINÂNCIA LATERAL
Anotar a mão utilizada durante os seguintes testes:
Nº
Atividade
Mão direita
Mão esquerda
01
Atirar uma bola
(
)
(
)
02
Dar corda no despertador
(
)
(
)
03
Pregar um prego
(
)
(
)
04
Escovar os dentes
(
)
(
)
05
Pentear-se
(
)
(
)
06
Girar o trinco da porta
(
)
(
)
07
Colorir
(
)
(
)
08
Utilizar tesouras
(
)
(
)
09
Cortar com uma faca
(
)
(
)
10
Escrever
(
)
(
)
60
ANEXO 5- ÍNDICE DE BARTHEL
ALIMENTAÇÃO
Independente. Capaz de usar qualquer dispositivo necessário. Alimenta-se num tempo razoável.
Necessita de ajuda (Por exemplo, para cortar a carne, passar manteiga, porem consegue comer
sozinho).
Dependente (Precisa de ajuda de outra pessoa para alimentar-se)
BANHO
Independente. Capaz de lavar-se totalmente, de entrar e sair do banheiro sem ajuda ou sem
supervisão de outra pessoa.
Dependente. Necessita algum tipo de ajuda ou supervisão.
HIGIENE PESSOAL
Independente. Lava o rosto, penteia os cabelos, escova os dentes e barbeia-se sem ajuda.
Dependente. Necessita ajuda ou supervisão
VESTIMENTA
Independente. Capaz de por a roupa sem ajuda.
Necessita ajuda. Realiza sem ajuda más da metade das tarefas em um tempo razoável.
Dependente. Necessita ajuda.
INTESTINOS
Continente. Não apresenta episódios de incontinência.
Acidente ocasional. Menos de uma vez por semana ou necessita ajuda.
Incontinente. Más de um episódio semanal.
BEXIGA
Continente. Não apresenta episódios. Capaz de utilizar qualquer dispositivo sozinho.
Acidente ocasional. Apresenta no máximo de um episodio em 24 horas o requer ajuda para a
manipulação de sondas o de ouros dispositivos
Incontinente. Mais de um episódio em 24 horas.
TRANSFERÊNCIAS NO BANHEIRO
Independente. Usa o vaso e a comadre, manipula roupas, limpa, lava ou despeja a comadre.
Necessita de ajuda para equilibrar-se, manipular as roupas ou o papel higiênico.
TRANSFERÊNCIA – CADEIRA E CAMA
Independente. Não requer ajuda para sentar-se ou levantar-se de uma cadeira para entrar ou sair
da cama.
Mínima ajuda. Inclui uma supervisão ou uma pequena ajuda física.
Grande ajuda. Precisa ajuda de uma pessoa forte ou treinada.
Dependente. Necessita ajuda de dispositivos ou pessoas. É incapaz de permanecer sentado.
DEAMBULAÇÃO
Independente. Pode andar 50 metros ou equivalente em casa sem ajuda ou supervisão. Pode
utilizar qualquer ajuda mecânica exceto um andador. Se utiliza uma prótese, pode colocá-la e
retirá-la sozinho.
Necessita ajuda. Necessita supervisão ou uma pequena ajuda física por parte de outra pessoa ou
utiliza andador.
Independente com muleta ou cadeira de rodas. Não requer ajuda nem supervisão
SUBIR ESCADAS
Independente. Capaz de subir e descer um pavimento sem ajuda nem supervisão de outra pessoa.
Necessita ajuda. Necessita ajuda ou supervisão.
Dependente. É incapaz de subir ou descer escadas.
TOTAL
< 45 pontos – Incapacidade Severa
45 a 49 – Incapacidade Grave
50 a 80 – Incapacidade Moderada
80 a 100 – Leve
10
5
0
5
0
5
0
10
5
0
10
5
10
5
0
10
5
15
10
5
0
15
10
5
10
5
0
61
ANEXO 6 – FOLHA DE REGISTRO
Nome: _______________________________________________________
Nº ______________
TEMPO
RESPOSTA
62