EDIÇÃO N.º1 | OUTUBRO_MARÇO | 2012
REVISTA DA ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE TRATAMENTO DE FERIDAS
EVIDÊNCIA
Ensino em feridas: formação pré-graduada
em enfermagem
Estratégias de gestão de biofilmes em
feridas crónicas: uma revisão de literatura
A oxigenoterapia hiperbárica e a pessoa
com ferida por queimadura térmica
Limpeza de feridas: técnicas e soluções
Avaliação nutricional em idosos dependentes:
escalas de rastreio nutricional
O controlo do odor na ferida maligna
EVIDENCE
wound Education: undergraduation training
in nursing
Biofilms management strategies in chronic
wounds: a literature review
Hyperbaric oxygen therapy and the person
wounded with a thermal burn
Wound cleansing: techniques and solutions
Nutritional assessment in frail elderly:
nutritional screening scales
The odor control in malignant wounds
EVIDENCIA
ISBN: 0000-0000
La enseñanza en heridas: formación de pre-grado
en enfermería
Estrategias de gestión de biopelículas en las
heridas crónicas: una revisión bibliográfica
La terapia con oxígeno hiperbárico y la persona
con quemadura térmica
La limpieza de heridas: técnicas y soluciones
Evaluación nutricional en ancianos frágiles:
las escalas de cribado nutricional
El control de olor de la herida maligna
conselho editorial Índice
Diretor
03|
Paulo Alves
Editor-chefe
Domingos Malta
Unidade de Apoio Editorial
Sofia Fernandes
Editorial
04|
Artigos originais
04 | Ensino em feridas: formação pré-graduada em
enfermagem | Paulo Alves, Margarida Vieira
conselho científico 10|
Amit Geffen
Ana Gomes
Aníbal Justiniano
Anneke Andriessen
Arminda Costeira
Carol Dealey
Dan Bader
Elisio Costa
Ellia Ricci
Fátima Monteiro
Horácio Costa
Horácio Zenha
João Frade
Liliana Ávidos
Liliana Guerra
Luc Teót
Manuel Portela
Artigos de Revisão
10 | ESTRATÉGIAS DE GESTÃO DE BIOFILMES EM FERIDAS
CRÓNICAS: UMA REVISÃO DE LITERATURA | Maria da Conceição
Mota, Susana Cabral de Melo, Tânia Pereira Costa
19 | A oxigenoterapia hiperbárica e a pessoa com
ferida por queimadura térmica | Filipe Melo, Pedro Rosa,
Sofia Sousa
25 | LIMPEZA DE FERIDAS: TÉCNICAS E SOLUÇÕES | Catarina
Rodrigues, Débora Silva
32 | Avaliação Nutricional em Idosos Dependentes:
escalas de rastreio nutricional | Filipe Correia, Paulo Dias
38 | O controlo do odor na ferida maligna | Diana Ponte,
Kelly Ferreira, Neuza Costa
44|
Normas de publicação
Michael Clark
Nick Santamaria
Patrícia Price
Rui Pedro Dias
Rui Pimenta
Thomas Eberlein
Tod Brindle
Trudie Young
Vanessa Dias
conselho consultivo
Carla Nunes
Isabel Ribeiro
Margarida Vieira
Maria Manuela Martins
ficha técnica
Journal of tissue regeneration & healing n.º 1, outubro - março | 2012 | ISBN: xxxx-xxxx
Revista da Associação Portuguesa de Tratamento de Feridas | Largo Eng.º António de
Almeida, n.º 70, 7.º andar, salas 403 e 404, 4100-075 Porto - Portugal
Tel.: +351 222 026 725 | Email: [email protected] | Site: www.aptferidas.com
Propriedade
Associação Portuguesa de Tratamento de Feridas
periodicidade
Semestral
conceção gráfica e paginação
Muris - Grupo de Comunicação
impressão
Muris - Grupo de Comunicação
edição eletrónica
EDITORIAL
Domingos malta
eDitor-chefe
O Journal of Tissue Regeneration & Healing é uma
revista científica, com arbitragem por pares, que
tem como objetivos difundir o conhecimento científico na área específica da prevenção e tratamento de feridas, assim como promover a reflexão e a
compreensão de problemas do domínio específico
da prevenção e tratamento de feridas/gestão de
cuidados à pessoa com ferida, mediante a publicação de trabalhos científicos originais, de revisão,
estudos de caso, artigos teóricos, comunicações e
resenhas.
A equipa editorial compromete-se a editar artigos
que, pelo rigor metodológico e qualidade, possam
auxiliar os profissionais de saúde, doentes e famílias, políticos e gestores, nas decisões sobre cuidados de saúde adequados na área da prevenção
e tratamento da pessoa com feridas, procurando
esbater as variações neste contexto assistencial
específico.
Este primeiro número surge numa época em que se
verifica um contexto político, social e económico
de crise, com repercussões, necessariamente, ao
setor da saúde. Nos países economicamente mais
desenvolvidos, os gastos no setor da saúde têm
crescido exponencialmente devido, sobretudo, aos
avanços científicos e tecnológicos, que se fazem
acompanhar de fatores demográficos, onde a longevidade da população se faz acompanhar da inerente incidência de doenças próprias das pessoas
idosas. Por outro lado, a população tem-se tornado
mais exigente, o que constitui um estímulo para a
inovação, mas um desafio constante para os profissionais de saúde, que se sentem pressionados
pelos próprios, pelos pares, pelos doentes e famílias e pelos sistemas de saúde e legal, para fazerem
uso dessa inovação, mesmo sem a evidência acerca
da sua pertinência, segurança e custo-benefício.
O estabelecimento de prioridades em saúde tem
de ter em consideração, não apenas o legítimo interesse público, mas igualmente o bem-estar individual, uma vez que, por critérios deontológicos, os
profissionais de saúde têm de considerar o melhor
interesse da pessoa doente, e não o doente estatístico, potencial e desconhecido. Este é um grande
desafio: decidir com base na evidência, conciliando
a eficiência com a igualdade de oportunidades.
O processo de tomada de decisão implícito à pres-
tação de cuidados implica a afetação de recursos
a esses mesmos cuidados; para esta afetação de
recursos tem de ser efetuada uma priorização e
os cuidados têm de ser prestados tendo por base
a melhor evidência científica disponível, sob pena
de se comprometer a sustentabilidade do sistema
e a equidade no acesso a cuidados de saúde.
A decisão baseada na evidência tem como ponto
central a justificação das opções e das decisões
tomadas pelos responsáveis, seja a que nível estes
se situem – prática clínica assistencial, gestão/administração e decisão política. A base científica da
prática clínica, da gestão e de políticas, impôs-se
porque existe muito mais evidência científica do
que há escassos anos; os resultados dessa investigação são de muito melhor qualidade; toda essa
informação pode ser rapidamente localizada e acedida através de meios informáticos; e as metodologias disponíveis de análise intrínseca dos estudos
permitem selecionar os de mais alta qualidade.
Para que todo este processo seja efetivo é premente o enfoque na formação dos profissionais
de saúde. Como sublinha o artigo original, as boas
práticas no tratamento de feridas implicam formação de base sólida e atualização constante de
conhecimentos, mas o estudo sobre a formação
pré-graduada sobre prevenção e tratamento de
feridas dos cursos de Enfermagem em Portugal
aponta para uma alteração dos curricula dos cursos, sugerindo o aumento do número de horas
letivas, maior componente prática e promoção de
investigação na área.
O número inaugural do Journal of Tissue Regeneration & Healing destaca artigos de autores que,
norteados pelas muitas das preocupações atrás
expostas, partiram à busca da evidência: nas estratégias de gestão de biofilmes em feridas crónicas;
na utilização da oxigenoterapia hiperbárica na pessoa com ferida por queimadura térmica; nas técnicas e soluções de limpeza de feridas; nas escalas de
rastreio nutricional a utilizar em idosos dependentes; e no controlo do odor na ferida maligna.
Ensino em feridas: formação
pré-graduada em enfermagem
Wound Education: undergraduation training in nursing
La enseñanza en heridas: formación de pre-grado en enfermería
Autores: Paulo Alves1, Margarida Vieira2
Resumo: As boas práticas no tratamento de feridas implicam formação de base sólida e atualização constante de conhecimentos. A avaliação clínica dos doentes com ferida depende de uma abordagem integral, isto é, da avaliação do estado geral do indivíduo e de um diagnóstico etiológico
correto para a escolha da opção terapêutica adequada. Este estudo teve como objetivo investigar
a formação pré-graduada sobre prevenção e tratamento de feridas dos cursos de Enfermagem em
Portugal. Neste sentido, desenvolvemos um estudo de âmbito quantitativo, através de um questionário na área do ensino sobre feridas, enviado às 41 instituições autorizadas para ministrar os
referidos cursos em Portugal, com uma taxa de retorno de 92,7%, 38 instituições responderam. Os
resultados obtidos permitem concluir que o número de horas sobre feridas é exíguo, a lecionação
é maioritariamente teórica e os conteúdos lecionados deveriam ser mais alargados. Sugerem-se alterações aos curricula dos cursos, como o aumento do número de horas letivas, maior componente
prática e promoção da investigação na área.
Palavras-chave: Ensino, Prevenção, Tratamento, Feridas
Resumen: Las mejores prácticas en el cuidado de heridas implican una formación sólida y actualización constante
de los conocimientos. La evaluación clínica de los pacientes con herida depende de un enfoque holístico, es decir,
evaluar el estado general de la persona y de un correcto diagnóstico etiológico de la elección de la opción de tratamiento adecuada. Este estudio tuvo como objetivo investigar la formación de pre-grado en la prevención y tratamiento de las heridas de la Enfermería en Portugal. En este sentido, hay sido desarrollado un estudio cuantitativo,
utilizando un cuestionario en la educación en las heridas, enviado a 41 instituciones autorizadas para impartir
estos cursos en Portugal, con una tasa de retorno de 92,7%, 38 instituciones respondieron. Los resultados indican
que el número de horas en las heridas es escasa, la enseñanza es prácticamente teórica y los contenidos que se
imparten son insuficientes. Proponer a sí mismos CV cambios de cursos, como el aumento del número de horas
lectivas, más práctica y promoción de la investigación en esta área.
Palabras clave: Educación, Prevención, Tratamiento, Heridas
Introdução
Diariamente utentes com ferida procuram ajuda especializada dos profissionais de saúde, a formação adequada destes profissionais é central na prevenção e tratamento de feridas. A educação
e a redução de custos na prevenção e tratamento de feridas são duas necessidades emergentes;
boas práticas implicam profissionais de saúde bem treinados1 e otimização de recursos, traduzindo-se em ganhos na saúde. A educação relacionada com o tratamento e prevenção de feridas leva
a uma melhoria de cuidados, de comunicação, contribuindo para a diminuição dos dias de internamento e, consequentemente, redução de custos2.
A literatura demonstra que a educação em feridas é insuficiente e imperfeita no ensino pré-graduado3,4. São quase inexistentes em Portugal, estudos sobre o custo do tratamento das feridas
1 - Doutorando em Enfermagem – Assistente na Universidade Católica Portuguesa – Instituto Ciências da Saúde – Porto ([email protected])
2 - Professora Coordenadora Universidade Católica Portuguesa – Instituto Ciências da Saúde – Porto ([email protected])
04
Journal of tissue regeneration & healing | 04 - 09 | aptferidas | 2012
ARTIGOS Originais
Abstract: Best practices in wound care involve formation of solid and constant updating of knowledge. Clinical assessment of patients with wound depends on a holistic approach, assessing the general condition of the individual
and of a correct etiologic diagnosis for choosing the appropriate treatment option. This study aimed to investigate
the pre-graduate training on the prevention and treatment of wounds of the Nursing in Portugal. In this sense,
framework was developed for quantitative study, using a questionnaire in education on wounds, sent to 41 institutions authorized to teach those courses in Portugal, with a return rate of 92,7%, 38 institutions responded. The
results indicate that the number of hours on wounds is small, the teaching is mostly theoretical and the contents
taught are scarce. Suggest themselves to changes CVs of courses, such as increasing the number of teaching hours,
more practical and promotion of research in this area.
Keywords: Education, Prevention, Treatment, Wounds
Ensino em feridas: formação pré-graduada em enfermagem
para o tratamento de feridas, origina o levantar de questões
acerca do curriculum deste curso, e a pertinência atribuída a
esta temática. Assim, com base nesta problemática, o objetivo foi identificar e caracterizar, sobre a temática das feridas, o
ensino pré-graduado nos cursos de enfermagem. Faz-se, assim,
a avaliação dos diferentes currículos, procede-se à aferição do
tempo que é dedicado a esta temática, o número de horas letivas teóricas e práticas, a formação base dos docentes e os temas
abordados sobre feridas.
Metodologia
Foi efetuado um estudo exploratório – descritivo transversal,
numa abordagem quantitativa. Explorar um campo ainda desconhecido do ensino pré-graduado na área do tratamento de feridas, foi o ponto de partida para esclarecer e modificar conceitos,
desenvolver novas ideias e formular questões e problemas mais
precisos. Pretendeu-se aprofundar várias questões relativas à
população em estudo, visando conhecer as suas características.
Para tal, tornou-se necessário identificar vários fatores, entre os
quais as distintas unidades curriculares, as diferenças nos curricula e as estratégias pedagógicas utilizadas para a abordagem
da temática das feridas.
Cada faculdade/instituição tem uma filosofia e um currículo
escolar diferentes, e sua relação com as instituições de saúde é
também diferente, o que acarretava inúmeras variáveis para o
estudo, difíceis de controlar tornando-o muito complexo.
Pretendeu-se estudar uma amostra representativa da população22. A amostragem seguiu dois momentos distintos. O primeiro foi a identificação de todas as instituições de ensino superior
do referido curso. Esta identificação foi feita tendo em consideração todas as instituições públicas e privadas de todo o território nacional. Num segundo momento, foram identificados os
diretores de curso em questão. Assim, a população alvo foi constituída por todos os diretores de curso de enfermagem, no ano
letivo 2009/2010.
Foi assim constituída uma população de 41 instituições do
ensino superior, onde se pretendeu caracterizar a formação
pré-graduada na área das feridas, através da aplicação de um
questionário com perguntas fechadas, durante o inicio e fim do
ano letivo de outubro de 2009 a maio de 2010. Inicialmente foi
solicitada autorização a todas as instituições onde se pretendia colher informação. De seguida, todos os coordenadores de
curso e regentes das disciplinas em questão, foram convidados
a participar de forma voluntária com salvaguarda da sua confidencialidade.
O envio do questionário foi realizado em dois momentos distintos, a fim de garantir a receção do mesmo. Num primeiro período, o envio do questionário foi por correspondência em carta fechada, e num segundo via correio eletrónico. A correspondência
em carta fechada, continha o questionário e um envelope pré-pago, com morada impressa do destinatário para a devolução do
mesmo após o seu preenchimento. O envio via correio eletrónico,
continha dois ficheiros, um ficheiro em formato pdf distiller®,
que permitia o preenchimento informático do questionário e
reencaminhamento direto via correio eletrónico do investigador e uma versão para impressão, para envio por carta ou fax.
Na data da receção dos questionários preenchidos de ambas as
formas, foi atribuído um código e adicionado ao grupo do curso
correspondente. Dos 41 questionários enviados, foram rececionados e corretamente preenchidos 38 questionários, tendo sido
obtida uma taxa de retorno de 92,7%, o que pode ser considerado muito bom.
05
Journal of tissue regeneration & healing | 04 - 09 | aptferidas | 2012
e o seu impacto no orçamento da saúde. Esses custos podem
ser reduzidos, garantindo que os médicos, enfermeiros e outros
profissionais de saúde estejam devidamente treinados no diagnóstico e tratamento de feridas5,6 e muitas feridas crónicas podem ser evitadas, com o diagnóstico e tratamento apropriado
evitando também o elevado sofrimento que acarretam. Aspetos
como a dor, o sofrimento, a ansiedade, o isolamento social e o
medo são aspetos que influenciam a qualidade de vida do doente e o processo de cicatrização das feridas7,8. Contudo os custos
reais não são quantificáveis e, por isso, não são incluídos na estimativa de custo global do tratamento de feridas. A incidência
de feridas tem impacto significativo na qualidade de vida dos
doentes9.
É exigido aos profissionais de saúde conhecimentos técnico-científicos para abordar todas as necessidades do doente com
feridas. Uma formação de base atualizada e uma formação contínua devem ocupar importantes dimensões nestas profissões.
É necessário planear estratégias educacionais para garantir
que os profissionais obtenham o conhecimento e as habilidades adequadas para prestar os cuidados necessários ao doente
com ferida10. A educação em tratamento de feridas deve refletir
as constantes mudanças das necessidades clínicas. Isto desafia
aqueles que fornecem educação que as suas capacidades e competências devem acompanhar e assegurar o desenvolvimento
de conhecimentos adequados. Mas a falta de conhecimento e
a pobre qualidade de ensino na área das feridas podem influenciar a prevalência das feridas.
A maioria dos cuidados prestados aos doentes com ferida é prestada na comunidade e em serviços / internamentos de longa duração, pelos profissionais de saúde, sobretudo por equipas de enfermagem. Um estudo realizado no Reino Unido identificou que
67% dos enfermeiros não receberam formação em tratamento
de feridas, após conclusão da licenciatura ou após a obtenção
de título de enfermeiro(a)11. Alguns estudos referem, ainda, que
existe uma falta de especialização nesta área, a que acrescem níveis mínimos de investigação, bem como pouca preocupação na
gestão nos currículos médicos e de enfermagem nestas temáticas12. Mas estes estudos demonstraram que o ensino na área da
saúde sobre a temática das feridas é insuficiente, inadequado e
mal orientado3,4,13,14. Daí a preocupação da avaliação e melhoria
do ensino nestas temáticas. Tanto para os doentes como para os
profissionais, o fato de não terem acesso a uma base adequada
de conhecimentos na área das feridas, tem implicações diretas
sobre o tipo, nível e qualidade dos serviços prestados15.
A educação em feridas oferece o conhecimento e a capacidade
necessários para realizar a prevenção eficaz das feridas16. Educação pobre, falta de conhecimento e o uso inadequado destes
são agentes causais primordiais para a elevada prevalência contínua das feridas17,18,19,20. É de extrema importância que todos os
profissionais de saúde desenvolvam competências nesta área,
com o objetivo de garantir a qualidade dos cuidados de saúde.
Este estudo nasce de uma necessidade de analisar a formação
recebida no ensino pré-graduado, sobre prevenção e tratamento
de feridas, nos cursos de Saúde. As profissões que se relacionam
diretamente com a prevenção e tratamento de feridas são os
enfermeiros, médicos, farmacêuticos, técnicos de farmácia e,
ainda, os podologistas. Existem no entanto outros profissionais
que, indiretamente, também estão relacionados, os fisioterapeutas e nutricionistas. Neste estudo, parte do estudo nacional em todos os cursos de saúde21, será dado especial relevo aos
profissionais que têm um papel mais direto na prevenção e no
tratamento de feridas acima referidos os enfermeiros.
A exigência de um corpo de conhecimentos próprio e definido
Ensino em feridas: formação pré-graduada em enfermagem
qUADRO 1: Distribuição das unidades curriculares que abordam os conteúdos programáticos das
feridas no CLE
ticas, orientação tutorial e aula de laboratório, de acordo com o
Despacho n.º 10 543/2005 (2.ª série) publicado no Diário da Republica n.º91 II Série de 11 de maio (2005).
qUADRO 2: Distribuição do número de unidades curriculares que aborda o tema feridas por instituição do CLE
Número de unidades curriculares
Número de instituições
1 unidade curricular
8
2 unidades curriculares
20
3 unidades curriculares
5
4 unidades curriculares
4
5 unidades curriculares
1
Unidades curriculares
Instituições
Fundamentos de Enfermagem
23
Enfermagem saúde do adulto e do idoso
13
Enfermagem Médico-cirúrgica
10
Patologia 6
Anatomia e Fisiologia
3
Enfermagem e o adoecer
2
Ciências de Enfermagem
2
Técnicas de intervenção em Enfermagem
2
Respostas corporais à doença
1
Na Figura 1 está representada a distribuição da tipologia das
aulas relativas ao CLE. Efetivamente, quase metade do tempo
total das aulas são teóricas (45,8%), 23,2% são práticas em ambiente laboratorial e 20,2% são de componente teórico-prática.
A orientação tutorial ocupa 6,8% do tempo e outras estratégias
de ensino ocupam apenas 3,2% do tempo total.
As estratégias de ensino alternativas, referidas pelas instituições foram seminários, workshops e programa de e@learning
específico para o tratamento de feridas.
Saúde comunitária
1
Figura 1: Tipologia das aulas do curso de Enfermagem
Cuidados continuados
1
Enfermagem e corporalidade
1
Primeiros Socorros
1
Doente crítico
1
Processo saúde doença
1
Enfermagem e Especialidades
1
Farmacologia e Dietética
1
Verificou-se que no mesmo curso a temática das feridas é abordada em diferentes unidades curriculares o que totaliza 68 referências em 38 cursos. No entanto, salienta-se que comparando
os curricula de unidades curriculares com o mesmo nome, de diferentes instituições, os conteúdos são distintos.
De acordo com os dados, no CLE a temática das feridas é sobretudo abordada na unidade curricular “Fundamentos de Enfermagem”, que adota a mesma designação em 23 Instituições (33%).
O mesmo acontece com a “Enfermagem de Saúde do Adulto e
do Idoso” em 13 Instituições (19%), e em “Enfermagem Médico-cirúrgica” em 10 Instituições (14%), em Patologia em 6 Instituições
(8%) e Anatomia e Fisiologia em 4 instituições (4%). As unidades
curriculares de “Ciências de Enfermagem” (3%), “Enfermagem
e o adoecer” (3%), “Técnicas de intervenção em Enfermagem”
(3%), são abordadas em duas instituições cada, nas 9 unidades
curriculares restantes, cada uma delas é abordada apenas em 1
instituição (13%). Embora não releve para estes dados, algumas
unidades curriculares com nomes mais específicos, poderiam
sobrepor-se a outras com diferentes denominações, se interessasse categorizá-las.
No Quadro 2 encontra-se o número de unidades curriculares que
aborda o tema das feridas por instituição.
Constatou-se que a temática das feridas nos cursos de CLE, é
lecionada maioritariamente em mais do que uma unidade curricular, apenas oito instituições abordam a temática das feridas
numa única unidade curricular.
Pretendemos, ainda, determinar o tipo de aulas ministradas pelos diferentes cursos, relativas a esta temática. Foram divididas
as aulas em cinco tipos distintos: teórica, teórico-práticas, prá-
6,9%
3,2%
Teórica
Teórico-prática
23,2%
45,8%
Laboratorial
Tutorial
20,9%
Outros
06
No Quadro 3 está representada a distribuição da carga horária
referente à temática de feridas, de acordo com o número de
horas e tipologia de aula. Para as horas totais no curso de enfermagem, encontramos uma mediana de 20 (17,25-28,5) horas
dedicadas à temática das feridas. A maioria das aulas era teórica
[10 (4-15,75) horas], seguindo-se as aulas teórico-práticas [4,5 (07,75) horas] e as aulas práticas em Laboratório [3,5 (0-8) horas].
No CLE, as unidades curriculares onde a temática é abordada são
todas obrigatórias, garantindo que todos os alunos têm acesso
a este conhecimento. No entanto, não existe qualquer unidade
curricular autónoma para estes conteúdos programático, que
provavelmente, seria de esperar, dada a relevância do tema para
este grupo profissional.
Quadro 3: Divisão das horas e tipologia de aulas no curso de Enfermagem
N=38
Teóricas
Teórico-práticas
Tutorial
Lab.
Outro
Horas
totais
Mediana
10
4,5
0
3,5
0
20
Percentil 25
4
0
0
0
0
17,75
Percentil 75
15,75
7,75
0
8
0,75
28,5
O estudo revelou que no CLE o total de docentes associado ao
ensino de feridas é de 55 nas 38 instituições. Estes docentes são
maioritariamente enfermeiros, sendo no total 48, que corresponde a 87,2% dos docentes. No entanto, também estão associadas a estas atividades letivas 7 Médicos (12,8%).
Verificamos que os conteúdos abordados em cada uma das instituições são muito distintos, pelo que se procedeu à análise do
conteúdo em 4 categorias com crescente complexidade.
Journal of tissue regeneration & healing | 04 - 09 | aptferidas | 2012
Resultados
O Curso de Licenciatura em Enfermagem (CLE) em Portugal é
ministrado por 41 instituições de ensino superior, já referidas
anteriormente, sendo que responderam ao questionário 38. Os
conteúdos relativos à prevenção e tratamento de feridas são ministrados no CLE em unidades curriculares não autónomas.
Foi do interesse da investigação identificar em que unidades
curriculares se integravam estes conteúdos, tendo-se identificado 17 unidades curriculares distintas (Quadro 1).
Ensino em feridas: formação pré-graduada em enfermagem
No que diz respeito à 1.ª Categoria demonstrada na Figura 2, no
CLE a temática História do tratamento das Feridas, e abordada
em 53% das instituições (n=20). Já o tema tipos de cicatrização,
é abordado por todas as instituições (n=38). As temáticas fisiologia da cicatrização das feridas agudas e alterações da cicatrização não são abordadas apenas por 2 instituições, sendo lecionada em 95% das instituições. O último desta série, a nutrição
no doente com feridas, é apenas lecionada em 33 cursos (87%).
figura 4: Distribuição dos temas abordados – 3.ª Categoria - CLE
100%
90%
80%
70%
60%
Não
50%
Sim
40%
figura 2: Distribuição dos temas abordados – 1.ª Categoria - CLE
30%
100%
20%
10%
80%
N
60%
Desbridamento
Limpeza das
feridas
38/38
Uso de
antisséticos
nas feridas
35/38
38/38
Materiais para
tratamento
local
38/38
Não
Sim
40%
figura 5: Distribuição dos temas abordados – 4.ª Categoria - CLE
100%
90%
20%
80%
0%
60%
70%
N
História do
tratamento
de feridas
Tipos de
cicatrização
20/38
38/38
Fisiopatologia Alterações da
da cicatrização cicatrização
das feridas
crónicas
36/38
36/36
Nutrição no
doente com
feridas
Não
50%
Sim
40%
33/38
30%
figura 3: Distribuição dos temas abordados – 2.ª Categoria - CLE
100%
90%
80%
70%
60%
Não
50%
Sim
40%
30%
20%
10%
0%
N
A dor nas
feridas
Fisiopatologia
das feridas
crónicas
Feridas
infectadas
Tratamento
geral das
feridas
Tratamento
local das
feridas
28/38
36/38
37/38
37/38
36/38
A 3.ª Categoria, na Figura 4, com a maior componente prática, os
temas desbridamento, limpeza das feridas e material de penso são
abordados em todas as instituições do CLE. O uso de antisséticos
como temática emergente é abordado em 35 instituições (97%).
A 4.ª e última Categoria, representada na Figura 5, estão descritas as distribuições das temáticas referentes às queimaduras. O
primeiro conteúdo Pele foi lecionado em 34 instituições (89%).
Nas temáticas etiologia e fisiopatologia, os resultados foram
iguais, 31 instituições (66%). Quanto aos critérios de internamento verificou-se que não são abordados por 13 instituições. O
conteúdo temático classificação das queimaduras foi abordado
em 35 instituições (92%). O tratamento das queimaduras e tra-
20%
10%
0%
N
Queimaduras:
A Pele
- estrutura
e funções
Etiologia
34/38
31/38
Fisiopato- Critérios
logia
de internamento
31/38
25/36
Classifi- Tratamento Tratamento
cação das do doente das queiqueima- queimado maduras
duras
do doente
35/38
33/38
33/38
tamento do doente queimado, ambos os temas foram abordados em 33 instituições (87%).
Foi do interesse do investigador, após a descrição das unidade
curriculares, partir para uma análise aos conteúdos abordados
no contexto da prevenção e tratamento de feridas. Da totalidade da amostra foi possível identificar que os conteúdos abordados por cada uma delas é muito distinto, alguns responderam
de forma mais específica ainda, referindo que dentro da etiologia das feridas, nomeadamente das feridas crónicas, abordavam
feridas específicas como úlceras de pressão (UP), úlceras de perna (Uperna) e pé diabético (PD).
Quanto à distribuição acerca do número de temáticas em relação
ao número de horas totais, podemos observar a Figura 6, onde
se verifica a disposição das temáticas abordadas em relação ao
número de horas totais efetivas dedicada ao ensino das feridas.
Os resultados demonstraram que são dados diferentes níveis
de importância as temáticas, verificou-se que apenas existe
uma única temática abordada por todos os cursos, a limpeza
das feridas. As temáticas mais abordadas em todos as instituições foram os tipos de cicatrização, tratamento geral e local e
os materiais para tratamento de feridas, onde mais de 90% das
instituições os abordam. Os dois conteúdos temáticos menos
abordados, inferior aos 50%, são a História do tratamento de feridas e os critérios de internamento no doente queimado. Todas
as outras temáticas são abordadas por mais de 65% das instituições. Outras correlações foram estabelecidas sem resultados
estatisticamente significativos.
07
Journal of tissue regeneration & healing | 04 - 09 | aptferidas | 2012
Na Figura 3 está representada a distribuição da lecionação das
temáticas na 2.ª Categoria, a dor no doente com feridas é lecionado em apenas 28 instituições (74%). Quanto à fisiologia das
feridas crónicas e o tratamento local das feridas é lecionada em
95% das instituições. O tema feridas infetadas e o tratamento
geral das feridas são abordados por 97% das instituições. O só
não é abordado em duas instituições (95%).
Ensino em feridas: formação pré-graduada em enfermagem
figura 6: Distribuição do número total de temas abordados em relação ao número de horas totais
25
Número de temas abordados
20
15
r=0,668; p<0.001
10
5
para estes peritos e são os enfermeiros generalistas, os profissionais que mais se debatem com estes problemas.
Fazer o diagnóstico diferencial correto e atempado, é a base
para o sucesso de qualquer intervenção, e as Universidades devem preparar na formação pré-graduada estes profissionais a
fim de darem resposta a esta necessidade. Subestimar o ensino
pré-graduado é banalizar as competências dos futuros enfermeiros, pela qual devemos investir na formação base de qualidade.
Apesar do impacto negativo que têm as feridas para os doentes,
familiares, cuidadores e para a sociedade, é lamentável que seja
dado pouco relevo a este problema. Hoje é preconizado que os
profissionais de saúde tenham conhecimento técnico-científico
suficiente capaz de prestar cuidados de saúde de excelência, no
entanto, são vários os estudos demonstraram que o ensino é insuficiente3,4,13,14.
0
20
40
60
Horas totais
Discussão
Constatou-se uma grande diferença entre os curricula escolares.
Pese embora todas as instituições abordem este tema, a seleção
das horas dedicadas e a integração em unidades curriculares é
distinta. Para as horas totais no curso de enfermagem, encontramos uma mediana de 20 (17,25-28,5) horas dedicadas à temática das feridas, tendo em atenção que numa das instituições
de ensino do Curso de Enfermagem se verificou um período de
tempo elevado destinado a abordar este tema, 68 horas num total de 4 anos, no entanto, em outra o total terão sido 6 horas, o
que demonstra uma total heterogeneidade.
O tempo elevado que enfermagem dedica no seu ensino, quando comparado com outros cursos da área da saúde21, esta relacionado com o papel do enfermeiro neste contexto, já que o
tratamento de feridas está intimamente ligado aos cuidados de
enfermagem. As intervenções associadas à prevenção e ao tratamento de feridas são uma das competências dos enfermeiros
que desempenham um papel imprescindível neste contexto.
É contudo insuficiente o tempo que alguns cursos de enfermagem disponibilizam nos curricula para a educação em feridas,
com uma mediana de 20 (17,25-28,5) horas, o que talvez justifique a acentuada procura de formação contínua na área. Desta
discussão, nascem algumas sugestões de mudança, em nome
da evolução do conhecimento. Sugerimos algumas alterações
aos curricula dos cursos em questão, não particularizando, mas
certamente que nestes cursos alguns dos futuros profissionais
terão um contacto próximo com utentes e com este problema
do que outros, e isso foi tido em consideração.
O número de horas lecionado, específico para as feridas é insuficiente. Dedicar um número superior de horas curriculares a
este tema, pelos resultados verificamos que quantas mais horas
forem destinadas ao ensino de feridas, maior será o número de
temas abordados. Sugerimos ainda que se altere a metodologia
de ensino utilizada nas sessões letivas, aumentando o número
de aulas práticas face às existentes. Adoção de estratégias inovadoras e motivadoras para os alunos, como software de ensino
sobre esta temática, seminários com peritos da área, utilizar simuladores sintéticos e investigação associados.
Face ao crescendo científico desta área, seria importante que os
docentes se atualizassem ao nível do “estado da arte”, pois só
assim poderão contribuir para aquisição de conhecimento dos
graduados. Existe a consciência em alguns países que as feridas
são da responsabilidade de um especialista, em Portugal esta
especialidade não existe, contudo quem faz o encaminhamento
Conclusão
As feridas têm impacto significativo na qualidade de vida dos
doentes, bem como nas suas famílias e na sociedade em geral,
causando sofrimento e gastos enormes ao erário público. Os
profissionais de saúde devem ser educados para intervir positivamente no processo de prevenção e tratamento de feridas.
Para esse efeito, tem que ter competências e habilidades, para
avaliar o doente e gerir os recursos humanos e materiais necessários, logo, a importância de um ensino teórico e prático de
qualidade. Temos a convicção que, ao discutir sobre as práticas
educativas em questão, estaremos a contribuir para a melhoria
dos cuidados de saúde.
A formação de todos os profissionais de saúde assenta numa
formação universitária, onde se reconhece a estes profissionais
a competência técnico-científica necessária para prestar estes
cuidados, e neste caso em concreto poder colaborar no processo
de prevenção ou tratamento de feridas.
Como principal conclusão desta investigação, emerge a necessidade efetiva de identificar estratégias para melhorar o ensino
em feridas, pois dela decorre a necessidade de se continuar a investigação nesta área e aprofundar os conhecimentos específicos com novos estudos. Sobre o ensino em feridas, o número de
estudos e publicações é ainda ínfimo, e em Portugal é o primeiro
que se conheça publicação.
Este estudo aponta para a necessidade de aprofundar as razões
da inclusão de diferentes conteúdos, subsequentes técnicas de
ensino e duração. O que poderá ser feito por métodos de investigação prospetivos ou de consenso para a sua implementação.
Mas este é apenas mais um ponto de partida para posteriores
investigações.
Esperam os investigadores que este estudo sirva de base para futuras alterações nos curricula, aumentando o foco de atenção nas
temáticas relacionadas com a prevenção e tratamento de feridas.
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Journal of tissue regeneration & healing | 04 - 09 | aptferidas | 2012
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Ensino em feridas: formação pré-graduada em enfermagem
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tucalense - Porto
ESTRATÉGIAS DE GESTÃO DE
BIOFILMES EM FERIDAS CRÓNICAS:
UMA REVISÃO DE LITERATURA
BIOFILMS MANAGEMENT STRATEGIES IN CHRONIC WOUNDS: A LITERATURE REVIEW
ESTRATEGIAS DE GESTIÓN DE BIOPELÍCULAS EN LAS HERIDAS CRÓNICAS: UNA
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Autores: Maria da Conceição Mota1, Susana Cabral de Melo2, Tânia Pereira Costa3
Abstract: The bacterial biofilms are considered the most important of the four pillars in chronic wounds’ pathogenesis, being its removal an essential step towards healing. This investigation is a systematic literature review
that aims to identify the existing empirical evidence on the current most effective strategies to remove biolfims
in chronic wounds. For the selection of articles, online databases were used, reaching a final sample of 13 articles.
According to the scientific evidence found, several methods used in the management of biofilms were identified,
which include the use of silver, iodine, PHMB, honey, surgical debridement, anti-biofilm agents, systemic antibiotics
or the combination of various therapies (BBWC). However, it was found that no single method appears to be
completely effective in the management of biofilms. At the moment, the best option seems to be the combination of multiple methods, complementing their way of action, exploiting the various resistance mechanisms that
characterize biofilms.
Keywords: Biofilms, Wound, Treatment, Methods
Resumen: Las biopeliculas bacterianas son considerados las más importantes de los cuatro pilares de la patogénesis de las heridas crónicas, siendo su eliminación un paso esencial hacia la curación. La presente investigación
es una revisión sistemática de la literatura que tiene como objetivo identificar la evidencia empírica existente
sobre las actuales estrategias más eficaces en la eliminación de las biopelículas en las heridas crónicas. Para la
selección de los artículos se dirigió a las bases de datos electrónicas dando una muestra de 13 artículos. Dada
la evidencia científica encontrada, se identificaron varios métodos utilizados en la gestión de biopelículas, que
incluyen el uso de la plata, yodo, PHMB, la miel, el desbridamiento quirúrgico, agentes anti-biopelículas, antibióticos sistémicos o una combinación de diferentes terapias (BBWC). Sin embargo que ningún método parece ser
bastante eficaz en el tratamiento de biopelículas. En la actualidad, la mejor opción parece ser la combinación de
varios métodos simultáneamente, que son el modo de acción complementario, actuando en los mecanismos de
resistencia diferentes que caracterizan las biopelículas.
Palabras clave: Biofilms, Herida, Tratamiento, Métodos
Introdução
O caminho da construção da profissionalidade e da cientificidade da enfermagem não tem sido
um percurso fácil1. Para o conseguir, o seu complexo corpo de conhecimento tem vindo a ser construído com predominância na lógica da racionalidade científica, empírica e analítica2.
A metodologia da investigação apresenta-se assim como o meio e a possibilidade de afirmar o
1 - Licenciada em Enfermagem, USISM – Centro Saúde da Ribeira Grande – Unidade Medicina Homens ([email protected])
2 - Licenciada em Enfermagem, USISM – Centro Saúde da Ribeira Grande – Unidade de Saúde da Ribeira Grande ([email protected])
3 - Licenciada em Enfermagem, Hospital da Horta, E.P.E. – Consulta Externa ([email protected])
10
Journal of tissue regeneration & healing | 10 - 18 | aptferidas | 2012
ARTIGOS DE REVISÃO
Resumo: Os biofilmes bacterianos são considerados o mais importante dos quatro pilares da patogenicidade das feridas crónicas, sendo a sua remoção um passo essencial para a cicatrização. A
presente investigação é uma revisão sistemática da literatura que tem como objetivo identificar
a evidência empírica existente sobre as estratégias actuais mais eficazes na remoção de biofilmes
na ferida crónica. Para a seleção dos artigos recorreu-se às bases de dados eletrónicas obtendo
uma amostra final de 13 artigos. Face à evidência científica encontrada, identificaram-se diversos
métodos usados na gestão de biofilmes, que incluem o uso da prata, iodo, PHMB, mel, desbridamento cirúrgico, agentes anti-biofilme, antibióticos sistémicos ou a conjugação de diversas terapias (BBWC). No entanto, constatou-se que nenhum método singular parece ser completamente
eficaz na gestão dos biofilmes. Atualmente, a melhor opção prende-se com a conjugação simultânea de vários métodos, que se complementam no modo de ação, atuando nos diversos mecanismos de resistência que caracterizam os biofilmes.
Palavras-chave: Biofilmes, Ferida, Tratamento, Métodos
ESTRATÉGIAS DE GESTÃO DE BIOFILMES EM FERIDAS CRÓNICAS: UMA REVISÃO DE LITERATURA
manas originárias em biofilmes15.
A complexidade destas colónias deve-se à distinção fenotípica
da sua estrutura em relação às formas planctónicas (que flutuam nos fluidos), possuindo propriedades significativamente
diferentes, nomeadamente a nível de pH, carga iónica, estrutura
físico-química20,21 e na relação com o hospedeiro, sendo que as
planctónicas adoptam uma postura de predadores e as biofilme
uma postura de parasita22. No entanto, rotineiramente mudam
de um fenótipo para o outro, num processo dinâmico e reprodutivo17,22. Quando atingem uma densidade crítica (quórum) libertam moléculas de sinalização/comunicação (quórum-sensing)23,
estabelecendo relações sinérgicas que lhes permitem aumentar
o efeito de virulência e consequentemente o efeito patogénico
em comparação com as bactérias da mesma espécie isoladas,
conferindo-lhes uma vantagem competitiva11. Esta capacidade
não deve ser confundida com resistência, que é uma característica genética, trata-se sim de uma mudança fenotípica22 que as
torna imunes ao stress ambiental, aos tratamentos convencionais, aos antibióticos (em alguns casos a tolerância pode ser mil
vezes superior), à resposta do sistema imunológico do hospedeiro (fagocitose), e a produtos químicos desinfetantes21.
Os resultados de melhoria radical da cicatrização das feridas crónicas aquando da gestão de biofilmes, indicam que a supressão
destes é uma prioridade no seu tratamento, associado à manutenção das outras barreiras conhecidas da cicatrização (pressão,
má perfusão, desnutrição, entre outros)24,25.
Pelo supra citado questionamo-nos: Quais os métodos implementados para a remoção de biofilmes, na ferida crónica?
Para responder a esta inquietação realizamos um estudo de
análise sistemática da literatura com o objetivo de identificar
a evidência empírica existente sobre as estratégias atuais de
remoção de biofilmes na ferida crónica e quais destes métodos
se revelam mais eficazes, até que melhores opções estejam disponíveis.
Metodologia
Para a realização desta revisão sistemática de literatura baseamo-nos nas indicações de Craig e Smyth26 e nas orientações de
Fortin27, tendo como fio condutor a pergunta que foi arquitetada recorrendo-se ao formato PICO, descrito por Vilela28 e apresentado na Tabela 1.
Os critérios de inclusão e exclusão definidos foram desenvolviTabela 1: Aspetos PICO da pergunta de investigação
PICO
Pergunta de investigação
Problema ou população
Ferida crónica
Intervenção
Métodos de tratamento implementados
Contexto
Estudos dentro do paradigma quantitativo
Outcomes
Remoção de biofilmes
dos com base na pergunta de investigação e permitiram a seleção de estudos considerados mais pertinentes para a temática
abordada. Foram estabelecidos os seguintes critérios de inclusão: artigos publicados em português, inglês e espanhol; artigos
que retratassem estudos referentes à ação de métodos não experimentais usados no tratamento de feridas na eliminação de
biofilmes em feridas crónicas ou em modelos laboratoriais de
biofilme de feridas crónicas.
Como estratégia de pesquisa foram isolados três conceitos
essenciais, validados pelos Descritores das Ciências da Saúde
(Decs) e posteriormente associados a sinónimos que nortearam
a nossa pesquisa, conforme consta na Tabela 2.
11
Journal of tissue regeneration & healing | 10 - 18 | aptferidas | 2012
valor, a utilidade e a singularidade da enfermagem enquanto
disciplina do âmbito da ciência1,3, resultando, porém na responsabilidade de contribuir, permanentemente com a produção e
renovação contínuas do seu próprio corpo de conhecimento3,4,
assegurando uma prática baseada na evidência, onde se incorpora, na atividade diária, os resultados da melhor evidência
científica3.
Perspetiva-se assim a segurança e excelência dos cuidados, ao
mesmo tempo que se otimizam os resultados e os recursos disponíveis, reduzindo consequentemente os custos para as instituições e para os sistemas de saúde3,5.
Conscientes deste background, e tendo em conta que a importância e pertinência dos trabalhos de investigação residem nos
temas que nasçam a partir do que é essencial aos contextos e a
partir das atividades de todos os dias6, identificamos a área das
feridas como uma dimensão transversal aos contextos da prestação de cuidados dos enfermeiros.
Surpreendentemente, e apesar da temática das feridas ser reconhecida pela comunidade científica como de extrema importância, mantêm-se ainda consideravelmente descurada na formação pré-graduada dos enfermeiros, onde o tempo dedicado ao
ensino desta temática nas escolas de enfermagem portuguesas
é exíguo e variável7.
Neste contexto, entende-se por ferida “uma solução de continuidade da pele que pode afetar diversos tecidos ou órgãos, em
consequência de uma lesão acidental ou deliberada8, e que pode
ser dividida em aguda e crónica dependendo da evolução do processo cicatricial.
As feridas agudas evoluem através de um processo de cicatrização
ordeiro e atempado com o retorno eventual à integridade anatómica e funcional9, enquanto as feridas crónicas, são definidas
como qualquer ferida que falhe a cicatrização como previsto ou
que permaneceu estagnada em qualquer uma das fases dos processo de cicatrização por um período de seis semanas ou mais10.
Esta complicação clínica está a aumentar, em termos de prevalência, devido ao envelhecimento da sociedade atual, representando uma importante preocupação dos países desenvolvidos,
pois são causa de elevada morbilidade11, para além de serem muito dispendiosas, quer a nível da qualidade de vida dos utentes,
quer em termos financeiros para os sistemas de saúde12.
Existe alguma evidência que sugere como pilares da patogénese
das feridas crónicas a hipoxia, a isquémia recorrente, os fatores
intrínsecos do hospedeiro, e as infeções bacterianas. As últimas
consideradas um dos principais fatores responsáveis, senão o
mais importante, pela inflamação e destruição perpétua dos tecidos, conduzindo à cronicidade13. As bactérias competem com
o hospedeiro pelo oxigénio e nutrientes, produzindo enzimas,
com destruição dos fatores de crescimento e produção excessiva de metaloproteinases, explicando o estado inflamatório prolongado característico das feridas crónicas14. A infeção na ferida
crónica é persistente e recalcitrante, resultando da formação
de comunidades bacterianas complexas denominadas de biofilmes15. Estes são um agregado de microrganismos da mesma
espécie, ou espécies diferentes, que após a adesão irreversível
aos tecidos biológicos ou estruturas inertes, pelas bactérias pioneiras, segregam uma matriz composta por açúcares, proteínas
e glicoproteínas, que as envolve (substância extra celular polimérica - EPS), onde se multiplicam evoluindo posteriormente
para uma fase de latência e auto-suficiência16,17.
Crê-se que provavelmente todas as bactérias sejam capazes de
formar biofilmes11,18 e que 99,9% de todos os microrganismos conhecidos preferem permanecer em colónias que lhes fornecem
nutrientes, proteção e segurança19, sendo 80% das infeções hu-
ESTRATÉGIAS DE GESTÃO DE BIOFILMES EM FERIDAS CRÓNICAS: UMA REVISÃO DE LITERATURA
Conceitos essenciais
Conceito1
Ferida
crónica
Conceito 2
Remoção de
biofilmes
Conceito 3
Métodos de tratamento
implementados
Descritores validados
Wound
Biofilms
Methods
Sinónimos
Injury
---
Removal, Management,
Therapy, Treatment
Após a definição dos conceitos, foi elaborada a seguinte expressão de pesquisa: (wound OR injury) AND (biofilms) AND (treatment OR therapy OR management OR removal OR methods).
Recomendando-se a utilização de pelo menos duas bases de
dados amplas e específicas reconhecidas25, em maio de 2012, foi
utilizada uma plataforma de pesquisa online, a EBSCO, da qual
foram consultadas as seguintes bases de dados: CINAHL plus
with full text ; MEDLINE with full text; Database of Abstract of Reviews of Effects; Cochrane central register of controlled trials; Cochrane database of sistematic reviews; Library, Information Science & Technology abstracts; Nursing & Allied Health Collection.
Utilizou-se ainda, outra base de dados eletrónica independente
da EBSCO, a PubMed. Concomitantemente à utilização da expressão de pesquisa, foram selecionados os seguintes itens de
refinamento da pesquisa: Presença desses conceitos no resumo,
estudos analisados por especialistas e publicados nos últimos
cinco anos (janeiro de 2007 a maio de 2012), e disponibilidade
gratuita do texto integral online.
Os estudos identificados foram selecionados através de um processo que incluiu quatro fases como sugerido por Polit et al. 29,
descritos na Figura 1. O processo de revisão e análise dos dados
foi realizado em conjunto, por três revisoras, as autoras.
figura 1: Processo de seleção dos estudos de investigação
Estudos identificados - 242
Eliminados pelo título - 151
Resumos avaliados - 91
Eliminados pelo resumo - 30
Textos completos avaliados - 54
Exclusão por duplicação em base
de dados - 7
Eliminados pelos critérios de
exclusão - 41
Estudos incluídos - 13
Apresentação dos resultados
A informação selecionada foi organizada numa tabela, por ordem de publicação(do mais recente ao mais antigo) onde constam dados relativos aos autores, ano de publicação, país onde
se realizou o estudo, tipo de comunicação, tipo de estudo, instrumento de colheita de dados, participantes e amostra, objetivo geral e principais conclusões presentes nos estudos.
Análise crítica e discussão dos resultados
Após a análise do quadro resumo das evidências encontradas,
confirmou-se que todos os estudos convergem para um objetivo
comum, testar a eficácia de diferentes métodos de tratamento,
comparativamente ou não, na remoção de biofilmes na ferida crónica, objetivo este que dá resposta à nossa pergunta de partida.
De entre os artigos incluídos na revisão sistemática, apenas três
são referentes a estudos clínicos em feridas crónicas humanas,
sendo os restantes referentes a estudos em modelos de biofilme em animais ou criados artificialmente com o intuito de se
assemelharem a biofilmes de uma ferida crónica. Apenas um es-
tudo foi realizado de forma multicêntrica ao contrário de todos
os outros que foram realizados em instituições únicas.
Quanto ao delineamento de pesquisa, evidenciou-se na amostra que os dois estudos realizados em feridas crónicas humanas
são estudos de Coorte, um retrospetivo e um prospetivo, ambos
sem grupo de controlo, o que apenas leva à descrição da prática,
sem que a relação causa-efeito possa ser estabelecida. No estudo, retrospetivo Wolcott e Rhoads (art. 2) optaram por comparar
os resultados com um estudo similar anterior, considerando a
população com semelhanças estatisticamente significativas.
No entanto, por estas características não estarem completamente definidas no estudo, a comparação direta torna-se frágil,
como referem outros autores30.
Todos os estudos possuem amostras reduzidas, sendo que o
estudo prospetivo ainda sofreu uma perca de cerca de 43% dos
seus membros no decorrer do período de investigação.
Relativamente aos estudos laboratoriais apresentam delineamento de pesquisa quase-experimental. Desta forma em relação à força de evidência e baseando-nos no US Preventive Services Task Force 31, dois estudos são de nível II-2 e onze de nível II-1.
Outro aspeto a considerar é a dificuldade no diagnóstico da presença e erradicação do biofilme nas feridas, por se basearem em
sinais e sintomas que são subjetivos. Presentemente, já existe
no mercado pelo menos um teste portátil para quantificar a atividade das proteases no leito da ferida, demonstrando a presença de biofilmes, mas o seu uso também não é consensual32.
No que diz respeito aos estudos laboratoriais, a primeira questão prende-se com a natureza polibacteriana dos biofilmes. Será
importante referir que, mais recentemente, têm sido desenvolvidas novas tecnologias de diagnóstico (técnicas moleculares)
que nos indicam a vertente tendenciosa das técnicas utilizadas
tradicionalmente33. Como tal, embora nos meios de cultura tradicionais de feridas crónicas as bactérias mais comuns sejam as
Staphylococcus spp e as Pseudomonas spp., as técnicas moleculares apontam para a existência de microorganismos maioritariamente anaeróbios ou anaeróbios facultativos34, sendo
que os anaeróbios representam entre 30% a 62% do total de
bactérias de feridas crónicas, dependendo da sua etiologia33. No
entanto, a sinergia entre bactérias aeróbias e anaeróbias é mais
importante na patogénese das infeções por biofilme do que as
espécies isoladamente34, porque oferece uma maior resistência
e sustentabilidade34,35,36.
Assim, dos ensaios in vitro apenas 4 foram realizados com biofilmes polibacterianos e 6 com biofilmes de uma única espécie, sendo a P. aeruginosa e a S. aureus as bactérias mais estudadas em
ambas os tipos de biofilmes. Apenas um dos testes incluiu anaeróbios na composição do biofilme produzido, no entanto estas
bactérias foram excluídas do estudo, pela dificuldade de cultura.
Relativamente aos modelos de biofilme usados, verificamos que
são todos diferentes tornando a comparação dos resultados limitada. Cinco dos modelos não apresentam mecanismos de renovação de nutrientes e hidratação, e os que apresentam não
contêm muitos dos componentes encontrados no exsudado das
feridas (fibrina, citoquinas e proteinases). De salientar a dificuldade de reproduzir este meio visto que a composição bioquímica varia individualmente e consoante o tipo de ferida37.
Analisando as temperaturas de incubação, verificou-se que dez
dos ensaios usaram uma temperatura de incubação do biofilme
superior a 35ºC e apenas um foi conduzido à temperatura ambiente (21,5ºC). Ora, tendo em conta que a temperatura no leito
da ferida crónica varia entre 24 e 26ºC38, este aspeto por si só
poderá influenciar os resultados. Quanto ao tempo de incubação, salientamos que a maioria dos testes foram realizados em
12
Journal of tissue regeneration & healing | 10 - 18 | aptferidas | 2012
Tabela 2: Conceitos de expressão de pesquisa
ESTRATÉGIAS DE GESTÃO DE BIOFILMES EM FERIDAS CRÓNICAS: UMA REVISÃO DE LITERATURA
biofilmes com menos de 72h e apenas três ensaios usaram biofilmes entre 72h e 7dias. Sabendo que os biofilmes recentemente
formados são mais suscetíveis aos agentes de tratamento, ao
contrário dos biofilmes maduros que vão apresentando uma
tolerância gradual, este fato poderá influenciar os resultados
obtidos com determinada forma de tratamento.
Outra limitação é o fato de nenhum modelo traduzir o fator de
resposta imunitária do hospedeiro assim com a interferência
das comorbilidades que poderão existir.
Constatou-se, no entanto, que os métodos implementados para
remoção de biofilmes são diversos, e assim para melhor se analisar e inferir sobre a sua eficácia, agruparam-se as principais
conclusões de acordo com os tratamentos evidenciados, dividindo-os em seis categorias, como explícito na figura de síntese
(Figura 2).
A partir dos resultados dos artigos analisados, foram exploradas
as categorias de forma a obter a informação pretendida para dar
resposta à pergunta de investigação. Salientamos que não foi
feita referência aos dois protótipos de Sanguitec, ao TTP, eritritol e ácido salicílico, por se tratar de produtos em fase de avaliação experimental e não disponíveis na prática clínica.
os pensos hidrófilicos associados à prata metálica ou nanocristalinizada mantêm a atividade antimicrobiana pelo menos 7
dias, enquanto os hidrófobos apenas mantêm a eficácia a curto
prazo, e a libertação da prata após longa duração resulta na recuperação do biofilme e reforça a produção de EPS. Estas constatações vão ao encontro do que refere Ammons MCB (2010)43
sobre os pensos com prata, que embora demonstrem efetividade contra biofilmes in vitro, continua a ser alvo de debate se a
concentração da prata iónica libertada pelo material de penso é
suficiente para a remoção dos biofilmes.
Biocidas seletivos - PHMB
Os três estudos analisados, dois in vitro e um in vivo, sugerem
que este é um agente que ajuda na eliminação de biofilmes já
maduros de P. aeruginosa e MRSA, não conseguindo, no entanto, prevenir a sua formação ou erradica-los na totalidade.
Quando comparada a eficácia da PHMB com a clorohexidina,
comprovou-se que esta é igualmente eficaz, com a vantagem de
ser bem tolerada pelos tecidos e não apresentar citotoxidade
para as células do hospedeiro. Para além disso, ao contrário de
outros biocidas a sua eficácia não é afetada pelo contacto com
figura 2: Métodos implementados para a remoção de biofilmes na ferida crónica
Métodos implementados para a remoção de biofilmes na ferida crónica
Prata
(Artigo 4)
(Artigo 5)
(Artigo 7)
(Artigo 9)
(Artigo 12)
(Artigo 13)
PHMB
(Artigo 1)
(Artigo 6)
(Artigo 7)
Mel
(Artigo 10)
Terapia Larvar
(Artigo 11)
Iodo
(Artigo 4)
(Artigo 9)
Agentes
antibiofilmes
Lactoferrina
(Artigo 4)
Farnesol
(Artigo 8)
Xylitol
(Artigo 8)
Biocidas seletivos - Prata
Todos os estudos foram realizados in vitro e incluíram biofilmes
mono e polibacterianos. Nove apósitos com prata foram testados (ver Tabela 3), obtendo-se resultados consensuais. A prata
é relativamente eficaz nos biofilmes recém-formados, apenas
Bjarnsholt et al. (art. 12) concluíram que a prata iónica parece ser
eficaz em biofilmes totalmente desenvolvidos de P. aeruginosa,
mas referem que a concentração da prata disponibilizada nos
apósitos disponíveis no mercado é insuficiente. Corroborando
esta posição, estudos semelhantes revelaram que grandes concentrações de prata são necessárias para ter efeito bactericida
rápido39. Em contraste outros demonstraram que a prata iónica em níveis reduzidos (50ppb) ajudam a destabilizar a matriz
do biofilme de Staphylococcus epidermis40, e que esta é eficaz
contra um amplo tipo de microrganismos. Outros autores acrescentam o potencial in vitro de alguns materiais de penso com
prata para prevenir a formação de biofilmes41. Por outro lado,
constatou-se que as observações in vitro não se coadunam com
os resultados in vivo, pois a prata pode reduzir a população de
biofilme num modelo de ferida animal em 90% durante uma semana42. Kostenko et al. (art. 5) revela-nos ainda que o material
de base dos apósitos parece influenciar a eficácia dos mesmos,
controlando a libertação e duração do efeito da prata. Como tal,
Antibióticos
(Artigo 4)
(Artigo 5)
Desbridamento
Cirúrgico
(Artigo 3)
Métodos
compostos
patenteados
BBWC
(Artigo 2)
fluidos, tecido, sangue ou albumina, o que é de extrema importância para a prática clínica44. Estes resultados vão ao encontro
do apurado num artigo de revisão sobre a utilização da PHMB
em feridas de Santos e Silva (2011)45 onde os autores concluíram
que a utilização deste agente é uma prática segura.
O estudo de LiselinK e Andriessen (art. 1) sugere-nos que a aplicação contínua de BWC impregnada em PHMB reduz o biofilme em
feridas estagnadas. Demonstrando que a sua utilização é segura,
confortável e reduz a dor. No entanto, neste estudo todas as feridas foram sujeitas a desbridamento cirúrgico prévio, que foi repetido sempre que se justificava, influenciando os resultados pois
trata-se da associação de dois métodos de remoção de biofilmes.
Biocidas seletivos - Mel
Merckoll et al. revela-nos no seu estudo in vitro que a P.aeruginosa
em biofilme manteve-se vulnerável ao Medihoney® e que por sua
vez o Norweigian forest honey (composição ainda não conhecida), apesar de não ser tão efetivo como Medihoney® revelou
propriedades bactericidas. Os autores concluíram ainda que
o Medihoney® é capaz de se difundir através da matriz de biofilmes polibacterianos de MRSE, MRSA, ESBL, Klebsiela pneumonie jovem, no entanto ressalvam que existem diferenças na
suscetibilidade das diferentes bactérias ao mel, podendo existir
13
Journal of tissue regeneration & healing | 10 - 18 | aptferidas | 2012
Biocidas seletivos
ESTRATÉGIAS DE GESTÃO DE BIOFILMES EM FERIDAS CRÓNICAS: UMA REVISÃO DE LITERATURA
Tabela 3: Síntese das evidências encontradas
Número e título dos artigos
científicos
Autor, ano, publicação/tipo
comunicação, país
Tipo de estudo instrumento de
colheita de dados
Participantes
amostra
Artigo 1
A cohort study on the efficacy of
a polyhexanide-containing biocellulose dressing in the treatment of biofilms in wounds
Linselink E, Andriessen A
2011
Estudo de Coorte Prospetivo;
Monitorização através de traçados e fotografias digitais padronizadas e taxas de cicatrização.
n=28 participantes com idade
superior a 18 anos.
Holanda
Avaliar a eficácia clínica de um
material de penso de biocelulose (BWD) contendo Polyhexanida, (Suprasorb X® + PHMB)
na irradicação de biofilmes em
feridas crónicas.
Principais conclusões
• Os resultados sugerem que a aplicação contínua de BWD impregnado de PHMB, reduz o biofilme em feridas estagnadas. 63% das feridas
apresentaram uma boa redução do biofilme, 32% uma redução moderada e apenas 6% não apresentaram redução do biofilme;
• O penso utilizado (Suprasotb X® + PHMB) parece adequado para feridas com moderado a pouco exsudado;
• Foi demonstrado que a aplicação contínua do PHMB é segura, confortável e reduz a dor.
Artigo 2
A study of biofilm-based wound
management in subjects with
critical limb ischaemia
Wolcott RD, Rhoads DD
2008
Journal article – algorithm, case
study, pictorial, research, tables/
charts
Estudo Coorte Retrospetivo;
Colheita de dados por observação direta ou por telefone.
n=190 utentes com isquémia
crítica no membro inferior com
úlcera de duração superior a 30
dias.
EUA
Avaliar a frequência da completa cicatrização, obedecendo ao
algoritmo do BBWC (Based-biofilm wound care), em comparação com um estudo anterior
semelhante (Fife et al. Study)
no qual apenas se usou o tratamento tradicional.
Principais conclusões
• A taxa de cicatrização e salvamento do membro foi de 77% em comparação com 65% do estudo de comparação, sem registo de complicações decorrentes do tratamento;
• A utilização de agentes anti-biofilmes melhoram a eficácia dos antibióticos e da HBO;
• O estudo aponta para a vantagem da cicatrização significativamente mais frequente quando implementadas estratégias BBWC, em
relação ao tratamento convencional em utentes com isquémia crítica dos membros inferiores.
Artigo 3
Biofilm maturity studies indicate sharp debridment opens
a time-dependent therapeutic
wiondow
Wolcott RD, et al.
2010
Journal article – research, tables/
charts
EUA
Estudo laboratorial, quase-experimental;
Foram usados 4 modelos distintos em 4 laboratórios de pesquisa de biofilmes diferentes:
A – Modelo de fluxo de gotejamento de biofilme acompanhado
por um estudo de desbridamento; hidrocirúrgico;
B – Modelo de ferida crónica num
rato;
C – Modelo de biópsia de pele de
suíno ex vivo;
D – Estudo clínico longitudinal
de desbridamento cirúrgico.
Ensaio A,B,C – Biofilme monobacteriano [S. aureus e P. aeruginosa];
Ensaio D – n=3 utentes com úlcera de perna venosa de grandes dimensões (> 10cm3) diagnosticado
com biofilme de P. aeruginosa.
Investigar se os biofilmes jovens (recentemente formados)
são mais suscetíveis aos antibióticos (gentamicina).
14
Principais conclusões
• Todos os 4 estudos demonstram que nas primeiras 24 horas os biofilmes são mais suscetíveis aos antimicrobianos selecionados e após
maturação para além das 48h tornam-se gradualmente mais tolerantes, atingindo a resistência original às 72 horas;
• Concluiu-se que os biofilmes desenvolvem tolerância aos antibióticos a longo prazo, sendo os biofilmes imaturos mais suscetíveis, deste
modo o desbridamento cirúrgico como parte do BBWC é primordial e efetivo pois possibilita a ação efetiva dos antibióticos que atingem
as bactérias enquanto estão mais suscetíveis.
Artigo 4
An in vitro model of chronic
wound biofilms to test wound
dressings and assess antimicrobial susceptibilities
Hill KE, et al.
2010
Jounal article; Research Support,
Non-U.S. Gov’t
Inglaterra
Estudo laboratorial, quase-experimental;
Modelo: Modelo de biofilme em
ferida crónica, desenvolvido num
sistema CDFF (constant depth
film fermenter).
Biofilme polibacteriano [S. aureus, P. aeruginosa, Micrococcus
luteus, Streptococcus oralis e 2
anaerobios Propionibacterium
acnes ou bacteroides fragilis
ou Peptostreptococcus anaerobius].
1 – Desenvolver um modelo in vitro de biofilme em ferida crónica;
2 – Comparar a eficácia dos antibióticos (ciprofloxacina, flucloxacina), materiais de penso
com iodo e prata (Betadine®,
Iodoflex®, Nuderm®, Inadine®,
Aquacel Ag®, Contreet silver®,
Acticoat N®, Acticoat A®, Silvercel® e Actisorb silver 220®) e da
lactoferrina na destruição dos
biofilmes.
Principais conclusões
• A ciprofloxacina e a flucloxacilina são ineficazes contra biofilmes de feridas, mesmo em concentrações superiores aos níveis séricos
permitidos;
• O Betadine® sol. dérmica, possui eficácia reduzida contra biofilmes de P. aeruginosa e S. aureus jovens (3 dias), mas quando interrompido
o tratamento, os níveis de bactérias igualaram-se aos existentes pré-tratamento;
• O Inadine® e o Iodoflex® mostram completa e eficiente morte de todas as bactérioas dos biofilmes de P. aeruginosa e S. aureus jovens e
maduros (7 dias). São significativamente mais eficaz do que a iodopovidona em solução ou pomada e do que a prata na remoção de biofilmes;
• O Iodoflex® é extremamente eficaz contra biofilmes, possivelmente por possuir pH de 5,25, inferior a qualquer outro material de penso
estudado;
• Dos pensos de prata estudados, apenas o Acticoat N®, tiveram algum efeito sobre os biofilmes de P. aeruginosa e S. aureus jovens mas
não nos maduros e o Actisorb Silver 220® apenas no S. aureus jovem;
• A resposta dos restantes apósitos com prata foi semelhante ao apósitos sem prata de controlo;
• A lactoferrina parece ser ineficaz como agente anti-biofilme contra os biofilmes estudados.
Artigo 5
Impact of Silver-Containing
Wound Dressings on Bacterial
Biofilm Viability and Susceptibility to Antibiotics during
Prolonged Treatment
Kostenko V, et al.
2010
Journal article; Research Support, Non-U.S. Gov’t
Canadá
Estudo laboratorial, quase-experimental;
Modelo: Biofilm plate-to-plate
model (MBEC).
Biofilme monobacteriano
[P. aeruginosas, MRSA, Escherichia coli].
1 – Projetar um modelo in vitro
para o estudo de biofilmes com
ambiente o mais aproximado
com o leito da ferida crónica
em tratamento prolongado;
2 – Estudar a capacidade de
destruir biofilmes a longo prazo do material de penso com
prata (Acticoat N®, Silverrlon®,
Aquacel Ag®, Silvercel®, PolyMem silver®), tendo em conta,
os tipos de prata e o material
de base.
Journal of tissue regeneration & healing | 10 - 18 | aptferidas | 2012
Journal article – pictorial, research, tables/chants
Objetivo geral
ESTRATÉGIAS DE GESTÃO DE BIOFILMES EM FERIDAS CRÓNICAS: UMA REVISÃO DE LITERATURA
Principais conclusões
• A curto prazo todos os pensos mostraram elevada eficácia contra os biofilmes, mas a longo prazo existem diferenças na ação antimicrobiana;
• O material de base dos pensos controla a concentração e a duração da libertação de prata, os pensos hidrofóbicos demonstram atividade
sustentada pelo menos 7 dias quando associados a prata metálica ou nanocriatalizada;
• Os hidrófobos mostram eficácia a curto prazo, mas a libertação da prata após longa exposição resulta na recuperação do biofilme e reforça a produção de EPS;
• A prata libertada pelo material de penso aumenta significativamente a suscetibilidade das células bacterianas aos antibióticos estudados
(tobramicina, ciprofloxacina, trimetoprim e sulfamethoxazole).
Artigo 6
Efficacy of Chlorhexidine, Polihexanide and Tissue-Tolerable Plasma
against Pseudomonas aeruginosa
Biofilms Grown on Polystyrene and
Silicone Materials
Hübner N-O, et al.
2010
Principais conclusões
• A ação anti-biofilme dos 3 agentes testados é semelhante, e bastante eficaz, conseguindo a redução total do biofilme testado;
• A PHMB é bem tolerada pelos tecidos e não provoca citotoxicidade, sendo neste aspeto superior à clorohexidina;
• Os resultados sustentam os estudos clínicos em que o potencial da PHMB para o tratamento de feridas infetadas pode ser demonstrado.
Artigo 7
Testing wound dressings using
an in vitro wound model
Lipp C, et al.
2010
Alemanha
Journal article; Comparative
Study
Estudo laboratorial, quase-experimental;
Modelo: DFR model (colony-drip
flow reactor).
Biofilme monobacteriano
[P. aeruginosa].
Biofilme monobacteriano
[MRSA e P. aeruginosa].
EUA
Comparar a eficácia contra a
formação de biofilme do Digluconato de clorohexidina (CHX)
com Polihexanida biguanina
(PHMB) e Plasma tolerável pelo
tecido (TTP).
Determinar se existem diferenças significativas nos efeitos
do material de penso Excilion
AMD® (0,2% PHMB) e Silvercel®
(8% Ag2+) na carga bacteriana
testados em biofilmes.
Principais conclusões
• Não houve diferenças no total de bactérias em qualquer do material de penso testado sem antimicrobiano;
• Ambas as bactérias parecem prosperar em pensos com algodão e com material sintético, concluindo-se que o material de penso pode
providenciar um ambiente facilitador para o crescimento de bactérias;
• Os materiais de penso que apresentaram grande efeito na carga bacteriana foram os que contém agentes antimicrobianos: Silvercel® e
Excilon AMD®, embora sem conseguirem erradicar completamente as bactérias e prevenir a formação de biofilme;
• Pensos com prata, ou PHMB não previnem a formação de biofilmes de MRSA e de P. aeruginosa;
• Só o Silvercel® diminuiu a carga microbiana inicial na amostra de P. aeruginosa;
• A prata e a PHMB permitiram o crescimento bacteriano de MRSA, embora sejam mais eficazes que pensos sem agente antimicrobiano.
Artigo 8
Effects of biofilm treatments on
the multi-species Lubbock chronic wound biofilm model
Dowd SE, et al.
2009
Journal article – research, tables/
charts
Estudo laboratorial, quase-experimental;
Modelo: Lubbock Chronic Wound
Biofilm Model LCWB.
Biofilme polibacteriano
[P. aeruginosa, Enterococcus faecalis e S. aureus].
EUA
Principais conclusões
Artigo 9
In vitro comparison of antimicrobial activity of iodine and silver
dressings against biofilms
Avaliar a eficácia de vários
agentes anti-biofilme (xilitol,
eritritol, farnesol, ácido salicílico e 2 protótipos de sanguitec.)
na inibição da formação de biofilmes multi-espécies.
• Todos os agentes estudados são eficazes na eliminação do biofilme estudado, dependendo das concentrações utilizadas;
• O farnesol inibe mais eficazmente as bactérias S. aureus mas também atua nas P. aeruginosa;
• O ácido salicílico possui atividade antibacteriana notável, embora tenha uma inibição seletiva acentuada em S. aureus, em comparação
com P. aeruginosa e E. feacalis.
Thorn RMS, et al.
2009
Journal article – pictorial, research
Estudo laboratorial, quase-experimental;
Modelo: flat bed perfusion biofilm model.
Biofilme monobacteriano
[P. aeruginosa e S. aureus].
Reino Unido
Comparar a eficácia antimicrobiana de pensos de prata
e iodo (Aquacel Ag® e Iodozyme®) em biofilmes maduros e
pré-formados de bactérias patogénicas.
Principais conclusões
• Ambos os pensos testados exercem efeitos antimicrobianos significativos, contra P. aeruginosa, mas a atividade inicial do penso de prata
diminui em 24 horas;
• Embora o penso de prata seja significativamente menos eficaz do que o penso de iodo contra biofilmes de P. aeruginosa em 24 horas, no
geral o penso de prata teve um efeito antimicrobiano substancial na redução de células do biofilme, deixando apenas um nível baixo de
população residual;
• O Iodozyme® demonstrou atividade antimicrobiana superior ao Aquacel Ag® apresentando uma redução visível de colónias de bactérias
S. aureus e P. aeruginosa durante 8h sem renovação das mesmas ao fim de 24h.
Artigo 10
Bacteria, biofilm and honey: A
study of the effects of honey on
“planktonic” and biofilm-embedded chronic wound bacteria
Merckoll P, et al.
2009
Journal article – pictorial, research, tables/charts
Estudo laboratorial, quase-experimental;
Modelo: Broth and agar dilution
methos de Wiegen et al..
Biofilme polibacteriano
[MRSE, MRSA, ESBL Klebsiella
pneumonie, P. aeruginosa].
Noruega
Determinar o efeito de diferentes concentrações de Medihoney® (mel terapêutico) e do
Norweegian Forest Honey (mel
alimentar):
- no crescimento em tempo real
das bactérias tipo das feridas
crónicas;
- na formação de biofilmes;
- nas bactérias já envolvidas em
biofilme.
Principais conclusões
• Existem diferenças na suscetibilidade das diferentes bactérias ao mel, podendo existir diferenças entre as várias estirpes da mesma espécie, não devendo os resultados serem interpretados como representativos de toda a espécie;
• Nos biofilmes estudados, as substâncias ativas do mel foram capazes de se difundir através da matriz de biofilme. As P. aeruginosas
mantiveram-se vulneráveis ao Medihoney® quer em biofilme quer em forma planctónica;
• O Norweigian forest honey (composição ainda não conhecida) apesar de não ser tão efetivo quanto o Medihoney® revelou propriedades
bactericidas, no entanto o uso de mel alimentar não esterilizado, como realçam os autores, não está aconselhado no tratamento de feridas.
Artigo 11
Maggot excretions/secretions
are differentially effective
against biofilms of Staphylococcus aureus and Pseudomonas
aeruginosa
Plas MJA, et al.
2008
Principais conclusões
• As ES conseguem prevenir a formação do biofilme de S. aureus, assim como degradá-los, no entanto em relação ao biofilme de P. aeruginosa, inicialmente podem favorecer o seu desenvolvimento, mas após 10h de contacto o biofilme colapsa, não sendo mais detetado. A
dose no entanto é 10 vezes superior ao S. aureus;
• O mecanismo de gestão dos biofilmes por aplicação de ES resulta na morte das células bacterianas;
• As bactérias tornam-se mais suscetíveis à ação de antibióticos e do sistema imunológico, após tratamento com as ES.
Journal article; Research Support, Non-U.S. Gov’t
Estudo laboratorial, quase-experimental;
Modelo: 96-well polyvinyl chloride plates.
Biofilme monobacteriano
[S.aureus e P. aeruginosa].
Investigar o efeito das ES (excreções/secreções das larvas
Lucília Sericatae) na formação
e remoção de biofilmes já estabelecidos.
Holanda
15
Journal of tissue regeneration & healing | 10 - 18 | aptferidas | 2012
Journal article; reserch
Estudo laboratorial, quase-experimental;
Modelos:
- 24-well microtitre plates;
- Materiais de silicone em fluido
de ferida artificial.
ESTRATÉGIAS DE GESTÃO DE BIOFILMES EM FERIDAS CRÓNICAS: UMA REVISÃO DE LITERATURA
Bjarnsholt T, et al.
2007
Journal article; Research Support
Non – US. Gov’t
Estudo laboratorial, quase-experimental;
Modelo: Continuous-culture one-trought flow chambers model.
Biofilme monobacteriano
[P. aeruginosa].
Dinamarca
Investigar ao apósitos com
prata iónica em diferentes
concentrações (A:0,033µg/mL;
B:2,2µg/mL; C 0,93µg/mL) possui qualquer efeito antimicrobiano sobre biofilmes.
Principais conclusões
• A prata iónica parece ser eficaz na prevenção de formação de biofilmes de P. aeruginosa, assim como na sua erradicação quando já desenvolvidos;
• A concentração de prata é muito importante na eficácia contra biofilmes maturos de P. aeruginosa, sendo que atualmente os materiais de
penso disponíveis no mercado apresentam concentrações demasiado baixa (< 5µg/mL) para o tratamento de biofilmes de feridas crónicas.
Artigo 13
Assessing the effect of an antimicrobial wound dressing on
biofilms
Percival SL, Boeler P, Woods EJ
2007
Journal article – pictorial, research
Estudo laboratorial, quase-experimental;
Modelo: Lab-tek slide biofilm
model.
Inglaterra
Principais conclusões
Biofilme monobacteriano
[P. aeruginosa, Enterobacter
cloacae, S. aureus];
Biofilme polibacteriano
[P. aeruginosa+ S. aureus].
Determinar o efeito antimicrobiano de um apósito de
hidrofibra com prata (Hidrofiber®) em biofilmes, mono e polibacterianos, de três espécies
de bactérias conhecidas como
evidentes nos biofilmes das feridas crónicas.
• O Hidrofiber® demonstrou capacidade bactericida em 90% das bactérias dos biofilmes em 24h e a sua totalidade em 48h;
• O Hidrofiber® revelou-se um antimicrobiano efetivo in vitro em ambos os biofilmes, mono e polibacterianos;
• As características físicas e antimicrobianas do Hidrofiber® podem funcionar sinergicamente para ajudar a prevenir/gerir a formação de
biofilmes encontrados em ferida crónicas recalcitrantes.
diferenças entre as várias estirpes da mesma espécie, o que nos
parece ser uma limitação à generalização dos resultados. A ação
do mel prende-se com a sua alta osmolaridade e habilidade para
diminuir o aporte de água às bactérias. A diluição deste nos fluidos das feridas reduz a eficácia do seu efeito osmótico, e lentifica a produção de peroxido de hidrogénio. Os efeitos benéficos
do mel também podem ser atribuídos ao baixo pH e elevado teor
de glucose que estimulam a ação dos macrófagos46,47.
Biocidas seletivos - Iodo
Todos os estudos concluíram que o Iodo apresenta uma eficácia
significativa na eliminação de biofilmes mono e polibacterianos
de P. aeruginosa e S. aureus, jovens ou maduros, com a ressalva de que o iodo em apósitos de libertação gradual (Inadine® e
Iodoflex®) é significativamente mais efetivo do que em solução
ou pomada. Estes últimos, quando interrompido o tratamento
resultam na recuperação dos níveis de bactérias iguais aos existentes antes do tratamento. Quando comparado com a prata
apresenta um comportamento mais eficaz. Hill et al. (art. 4)
acrescentam ainda que o penso Iodoflex® é extremamente eficaz, possivelmente por possuir pH de 5,25 inferior a qualquer
material de penso estudado. Estes resultados vão ao encontro
de outros estudos que referem, o iodo como uma escolha adequada para a gestão tópica de feridas infetadas ou traumáticas
agudas colonizadas, adiantando que a iodopovidona é eficaz
contra bactérias gram- positivas e gram- negativas, fungos e
protozoários e tem efeito antimicrobiano rápido48. No entanto,
existe ainda um grande debate quanto à utilização do iodo devido à sua eficácia antimicrobiana, estabilidade química e citotoxidade49 apesar de já existirem formulações, nomeadamente
o cadexómero de iodo, que podem ser utilizados sem causar danos significativos às células do hospedeiro50.
Terapia Larvar
Conclui-se que as ES das larvas Lucília Sericatae, em doses terapêuticas, conseguem prevenir a formação e desagregar o biofilme de S. aureus. Em relação à P. aeruginosa as ES inicialmente
promovem o seu desenvolvimento, justificado por Plas et al. (art.
11) com o aumento das interações célula-célula, no entanto, após
10h de contacto provocam o colapso deste, necessitando de uma
quantidade dez vezes superior de ES do que seria necessário
para o S. aureus. Os investigadores, acrescentam ainda que as
bactérias tornam-se mais suscetíveis à ação de antibióticos e do
sistema imunológico, após tratamento com as ES, embora os mecanismos subjacentes à gestão dos biofilmes com ES ainda não
sejam conhecidos, não se devem à morte das células bacterianas.
A terapia larval tem sido pesquisada como alternativa a outros
métodos, tendo-se observado a inibição significativa da formação de biofilmes de S. epidermis assim como a interrupção de
biofilmes pré-formados de S. epidermis, S. aureus e P. aeruginosa. Esta ação depende da temperatura, concentração e tempo
de incubação do biofilme51. Em contrapartida noutro estudo,
Andersen et al.52 documentou a morte das larvas por moléculas
de quorum-sensing de P. aeruginosa.
Agentes antibiofilme
A lactoferrina é uma proteína presente no fluido gengival e na
saliva que possui efeito bactericida direto em formas planctónicas53. Por outro lado, teoricamente tem a capacidade de ligação
ao ferro sendo um importante inibidor de biofilmes por ação
bacteriostática, pois o ferro é o principal nutriente da célula bacteriana54. No entanto Hill et al. (art. 4) concluíram que esta parece ser ineficaz como agente antibiofilme nos biofilmes polibacterianos de P. aeruginosa e S. aureus. Outros autores, referem
que a lactoferrina parece não provocar qualquer mal à bactéria,
mas bloqueia a sua capacidade de adesão à superfície, prevenindo o primeiro passo de formação de biofilmes41, sendo um potencial candidato ao combate de biofilmes de P. aeruginosa55.
Já em relação ao xylitol, erititrol, farnesol e ácido salicílico, concluiu-se que todos eles são eficazes na remoção de biofilmes polibacterianos de P. aeruginosa, dependendo das concentrações.
O xylitol atinge preferencialmente a P. aeruginosa e o ácido salicílico, o S. aureus. O xylitol tem sido estudado essencialmente
em biofilmes da cavidade oral56, mas recentemente, foi demonstrada a sua eficácia mediana in vitro contra a colonização de feridas por biofilmes de Pseudomonas43. Os agentes antibiofilme
não sendo necessariamente tóxicos para nenhuma célula, podem ser uma solução quando os clínicos necessitam de suprimir
os biofilmes sem destruir as células do hospedeiro41.
Antibióticos
Os antibióticos sistémicos são ineficazes contra biofilmes de feridas quando utilizados como tratamento exclusivos, nomeadamente a ciprofloxacina e a flucloxacina, mesmo em concentrações superiores aos níveis séricos permitidos, como demonstra
o estudo in vitro de Hill et al. (art. 4). Outros autores revelaram
que os antibióticos apresentam uma ação efetiva apenas de 25
a 32% contra os biofilmes57. É assim, mais ou menos consensual
que estes falham a erradicação dos biofilmes devido à sua fraca
capacidade de penetração, inibição do metabolismo das bacté-
16
Journal of tissue regeneration & healing | 10 - 18 | aptferidas | 2012
Artigo 12
Silver against Pseudomonas aeruginosa biofilms
ESTRATÉGIAS DE GESTÃO DE BIOFILMES EM FERIDAS CRÓNICAS: UMA REVISÃO DE LITERATURA
Desbridamento cirúrgico
Os resultados do estudo multicêntrico de Wolcott et al. (art.3)
confirmaram que o desbridamento cirúrgico remove os biofilmes das feridas crónicas, obrigando o biofilme a se reconstituir
e assim cria uma janela temporal terapêutica em que são mais
suscetíveis a outros tratamentos. O desbridamento cirúrgico remove a carga biológica (tecido desvitalizado e biofilme) do leito
da ferida, o que reduz significativamente os microrganismos e
revitaliza as defesas imunológicas do hospedeiro, sendo este
um passo vital no controlo do biofilme e consequente cicatrização da ferida43.
Reforçando estes resultados, outro estudo revelou que a manutenção do desbridamento como método único, mantém a
ferida em evolução cicatricial em 43% dos dias entre visitas de
desbridamento, sendo o rácio da cicatrização imediatamente
ao pós-desbridamento maior. No entanto, a ferida é capaz de
regredir 57% nos dias entre visitas. Quando o desbridamento é
combinado com múltiplas estratégias concorrentes a janela de
cicatrização permanece aberta cerca de 86% dos dias58.
Métodos compostos patenteados
O Biofilm-Based Wound Care (BBWC) representa um modelo clínico de tratamento das feridas crónicas baseado no pressuposto
de que a remoção dos biofilmes são o aspeto primordial para a
cicatrização. Este método, patenteado pelo Southwest Regional
Wound Care Center em Lubbok, Texas, engloba várias estratégias
que se complementam e atuam sinergicamente, como sendo o
desbridamento cirúrgico e outros, o uso de antimicrobianos, antibióticos sistémicos e agentes anti-biofilme, e o uso de terapias
mais avançadas, a Oxigenoterapia Hiperbárica (HBO), terapia celular e fatores de crescimento derivado de plaquetas59.
Wolcott e Rhoads (art. 2) documentam num estudo de coorte
retrospetivo que o BBWC, teve uma taxa de cicatrização e salvamento do membro de 77% em utentes com isquémia crítica dos
membros inferiores em comparação com 65% com o tratamento
convencional. Os autores referem ainda que não houve complicações durante o tratamento e houve melhoria da eficácia dos
antibióticos e da HBO.
No entanto, outros autores criticam estes resultados, referindo que não existe uma descrição de quais os participantes que
receberam cada tratamento, tornando impossível atribuir os resultados a uma terapia específica30. Um outro estudo do mesmo
centro confirma a vantagem de aplicação desta estratégia resul-
tando numa taxa de cicatrização de 90,4% em 6 meses de uma
coorte de 396 pacientes com ferida crónica60.
Conclusão
A análise do conjunto de estudos em que se baseou esta revisão
da literatura evidenciou que as estratégias de gestão de biofilmes nas feridas crónicas, recentemente investigadas, incluem o
uso da prata, iodo, PHMB, mel, desbridamento cirúrgico, agentes anti-biofilme, antibióticos sistémicos ou a conjugação de
todos eles (BBWC). Presentemente a base da gestão do biofilme
passa pela utilização de estratégias múltiplas e concorrentes
que potenciam o ataque simultâneo a todos os mecanismos de
resistência que caracterizam os biofilmes.
Face às lacunas e às limitações evidenciadas nos estudos avaliados, entendemos ser necessário o desenvolvimento de novas
pesquisas com delineamentos que produzam evidências fortes,
nomeadamente estudos controlados randomizados, principalmente na realidade da prática clínica, pois as feridas garantem
um ambiente no qual o ecossistema microbiano é muito dinâmico e instável que nenhumas condições experimentais conseguem reproduzir.
Por outro lado, é crucial desenvolver ou optar por meios de diagnóstico das infeções por biofilme, mais fiáveis e acessíveis, pois destes depende a eficácia dos métodos de intervenção. Requer-se
sobretudo uma mudança de atitude dos clínicos face ao diagnóstico da infeção da ferida crónica, modificando estratégias
terapêuticas, e colocando de lado uma gestão simplista e incompleta da abordagem baseada na infeção planctónica. Devemos
ainda estar conscientes que o processo de supressão dos biofilmes não é definitivo, continua enquanto a ferida estiver aberta,
sendo que o objetivo não é a sua erradicação, mas a supressão
abaixo do nível de interferência na cicatrização.
Como limitações à realização deste trabalho devemos referir
primeiramente a inexperiência das autoras na realização deste
tipo de trabalhos, o fato de na amostra não estarem representados todos os métodos considerados ativos na remoção de biofilmes e a dificuldade na compreensão da linguagem extremamente técnica e específica utilizada na descrição dos processos
metodológicos dos ensaios laboratoriais.
Referências bibliográficas
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Journal of tissue regeneration & healing | 10 - 18 | aptferidas | 2012
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No entanto Kostensko et al. (art. 5) conseguiram demonstrar
in vitro que, apesar de os antibióticos não serem efetivos isoladamente, podem ajudar quando associados a outros métodos,
demonstrando que as bactérias pré-tratadas com prata ficam
mais suscetíveis aos antibióticos comummente usados no tratamento de feridas crónicas, nomeadamente a ciprofloxacina,
trimetropim, sulfamethroxazole, resultando na morte de 70 a
90% das células bacterianas dos biofilmes. Mesmo as bactérias,
que na forma planctónica são intrinsecamente resistentes a determinado antibiótico, a resistência pode diminuir após o tratamento com prata.
Wolcott et al. (art.3) demonstraram in vitro que os biofilmes desenvolvem tolerância aos antibióticos ao longo do tempo, e que
apenas os biofilmes mais jovens são suscetíveis a estes. Após
desbridamento cirúrgico as células bacterianas de biofilme de
P. aeruginosa são relativamente sensíveis à Gentamicina durante 24h e S. aureus em 72h, considerando assim esta associação
uma sinergia vantajosa na gestão dos biofilmes.
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A oxigenoterapia hiperbárica
e a pessoa com ferida por
queimadura térmica
Hyperbaric oxygen therapy and the person wounded with a thermal burn
La terapia con oxígeno hiperbárico y la persona con quemadura térmica
Autores: Filipe Melo1, Pedro Rosa2, Sofia Sousa3
Resumo: As queimaduras são um problema de saúde pública, com várias consequências locais e
sistémicas, como por exemplo, as feridas. Têm surgido diversos tratamentos complementares
como forma de tentar minimizar estas complicações, sendo um desses a oxigenoterapia hiperbárica. Este artigo de revisão sistemática da literatura, tem como objetivo averiguar os efeitos
da oxigenoterapia hiperbárica na pessoa com ferida por queimadura térmica. Foi efetuada uma
pesquisa de artigos em diversas bases científicas e obtidas cinco publicações que cumpriam
os critérios de inclusão definidos. Após a análise dos dados, verificou-se que este tratamento
tem demonstrado ser eficaz no tratamento das lesões causadas por queimaduras térmicas, no
entanto os estudos efetuados são insuficientes para comprovar a evidência científica, sendo
necessário mais trabalhos de investigação nessa área.
Palavras-chave: Oxigenação hiperbárica, Ferimentos e lesões, Queimaduras
Resumen: Las quemaduras son un problema de salud pública, con muchos efectos locales y sistémicos, tales
como heridas. Muchos tratamientos complementarios tienen sido desarrollados como una manera de tratar
y minimizar estas complicaciones, incluyendo la terapia con oxígeno hiperbárico. Esta revisión sistemática de
la literatura tiene como objectivo investigar los efectos de la terapia con oxígeno hiperbárico en pacientes con
herida por quemadura térmica. Se realizó una búsqueda de artículos en diversas bases científicas y si obtuvo
cinco publicaciones que cumplieron los criterios de inclusión definidos. Después de analizar los datos, se encontró que este tratamiento ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de lesiones causadas por quemaduras
térmicas, aunque los estudios que han sido levados a cabo para demostrar la evidencia científica son insuficientes, por lo que se requiere más investigación en esta área.
Palabras clave: Oxigenación hiperbárica, Heridas y traumatismos, Quemaduras
Introdução
A enfermagem centra a sua atuação na prestação de cuidados holísticos à pessoa, ao longo da
vida e aos cinco níveis de prevenção visando o bem-estar e autonomia do ser humano.1 Na área da
saúde, a enfermagem é a profissão que, tem como objetivo prestar cuidados ao ser humano, saudável ou doente, ao longo do ciclo vital, e aos grupos sociais em que ele está integrado, de forma
que mantenham, melhorem e recuperem a saúde, ajudando-os a atingir a sua máxima capacidade
funcional tão rapidamente quanto possível2.
Sendo a enfermagem uma ciência e uma arte, os enfermeiros são constantemente desafiados a
produzir conhecimento científico para promoção do desenvolvimento contínuo da profissão e da
tomada de decisões adequadas e inteligentes para uma melhor prestação de cuidados. Assim, a
investigação em enfermagem assume um papel fulcral como forma de gerar novos conhecimentos, avaliar a prática e os serviços existentes e fornecer evidência que irá informar o ensino, a prática, a investigação e a gestão em enfermagem3.
1 - Enfermeiro – Cirurgia II do HDES, E.P.E. ([email protected])
2 - Enfermeiro – Unidade de Medicina Hiperbárica do HDES, E.P.E. ([email protected])
3 - Enfermeira – Santa Casa da Misericórdia das Lajes do Pico ([email protected])
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Journal of tissue regeneration & healing | 19 - 24 | aptferidas | 2012
ARTIGOS DE REVISÃO
Abstract: Burns are a public health problem, with many local and systemic consequences, such as wounds.
Many different types of treatment have been developed recently to minimize these complications, being the
hyperbaric oxygen therapy one of them. With this literature review we intend to investigate the effects of hyperbaric oxygen therapy on thermal burns wounds. A data based review has been conducted and five articles
have been identified as matching the inclusive criteria. Results point to the fact that this type of treatment has
a positive effect on the healing of thermal caused burn wounds. Nevertheless, further research is needed due
to the fact that these articles are insufficient to prove scientific evidence about this matter.
Keywords: Hyperbaric oxygenation, Wounds and injuries, Burns
A oxigenoterapia hiperbárica e a pessoa com ferida por queimadura térmica
queimado consiste numa avaliação holística por forma a verificar
se o mesmo apresenta alterações tecidulares e sistémicas que
possam responder à aplicação da OTH. Uma das formas de efetuar esta avaliação, principalmente em grandes queimados, é recorrer ao uso de escalas de avaliação, tais como o Simplified Acute
Physiology Score II (SAPS II), que é um sistema padronizado e aceite internacionalmente na avaliação da gravidade e prognóstico
de doentes internados em UCI (Unidade de Cuidados Intensivos).
Tendo por base a importância que a OTH tem ganho na atualidade e a problemática que as queimaduras ainda representam, os
dois motivos que nos incentivaram a selecionar esta temática
como ponto de partida do estudo, foram o fato, da oxigenoterapia hiperbárica, em Portugal, só recentemente ter alargado a
sua área de atuação para diversas patologias, nomeadamente
as queimaduras, o que a torna numa área de estudo de grande
interesse na investigação e o fato de dois dos membros desta
equipa de trabalho exercerem funções numa Unidade de Medicina Hiperbárica e lidarem, frequentemente, com doentes portadores de feridas provocadas por queimadura térmica, sentindo
necessidade de aumentar o seu conhecimento na relação existente entre ambas as temáticas.
Tendo em conta a divergência de opiniões sobre a temática supracitada, o grande objetivo deste trabalho foi identificar evidência científica produzida sobre os efeitos da oxigenoterapia
hiperbárica na pessoa com ferida por queimadura térmica. Assim, pretendemos com a elaboração deste artigo de revisão sistemática da literatura dar resposta à nossa pergunta de partida:
Quais os efeitos da oxigenoterapia hiperbárica na pessoa com
ferida por queimadura térmica?
Metodologia
A revisão sistemática da literatura é um método de investigação que permite dar resposta a questões da prática profissional
através da pesquisa na literatura da evidência científica sobre
determinada temática. Segundo Fortin esta metodologia centra-se numa apreciação do contributo de diferentes trabalhos
para a resolução de um problema de investigação12.
A pesquisa decorreu no período de 21 de abril a 21 maio de 2012
onde foi efetuada uma busca via web de artigos escritos em português, inglês e espanhol, utilizando os descritores, oxigenação
hiperbárica (Hyperbaric Oxygenation), queimaduras (Burns) e
ferimentos e lesões (Wounds and Injuries), validados pela Decs
e Mesh. Foram pesquisados artigos produzidos nos últimos 15
anos utilizando as bases de dados científicas PUBMED, EBSCO
HOST e B-On, usando a expressão de pesquisa [Hyperbaric Oxygenation AND Burns AND Wounds and Injuries]
A pesquisa efetuada nas bases de dados conduziu-nos a uma
amostra inicial de 380 de artigos. Foram elaborados critérios de
inclusão, apresentados na Tabela 1 por forma a selecionar os artigos que abordavam temáticas análogas ao tema em estudo.
Tabela 1: Critérios de inclusão dos artigos selecionados
Critérios de seleção
Critérios de inclusão
Critérios de exclusão
Participantes
Pessoas com feridas provocadas por queimaduras
térmicas
Animais ou outros seres
vivos e feridas de diferentes etiologias
Intervenção
Submetidas a tratamento com oxigenoterapia
hiperbárica
Outros tratamentos
Contexto do estudo
Estudos realizados em
contexto de ambulatório
ou internamento
Estudos laboratoriais
Desenho do estudo
Abordagem de índole
qualitativa, quantitativa
ou triangulação
Revisões sistemáticas da
literatura
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Com o objetivo de melhorar a sua qualidade de vida, o Homem
procura, constantemente, novo conhecimento, novo saber, para
colmatar défices e limitações, quer na área da saúde, quer em
qualquer área da sua existência. Uma das áreas da saúde que
continua em investigação é o tratamento de feridas. Nomeadamente o doente com ferida provocada por queimadura, uma vez
que, é um desafio complexo e dinâmico que necessita de mais investigação, para criar evidência científica sobre a conduta ideal
para reduzir as complicações consequentes da queimadura.
Entende-se por queimadura, todas as lesões que são causadas
pela transferência de energia de uma fonte de energia para o corpo, estando categorizadas como térmicas, por radiação ou por
substâncias químicas4. De acordo com a categoria, os seus efeitos
no organismo humano são variáveis, sendo que as lesões térmicas
e químicas rompem a função normal protetora da pele, causando
efeitos locais e sistémicos 5, podendo pôr em risco a própria vida da
pessoa. De salientar que alguns destes efeitos são consequência
da fase inflamatória da queimadura devido à libertação de mediadores inflamatórios, tais como as interleucinas e a fibronectina.
As lesões por queimadura são um importante problema de
saúde pública, com repercussões a nível social dramáticas.
Apesar dos crescentes progressos obtidos ultimamente no
tratamento do grande queimado, são ainda consideráveis
as taxas de mortalidade e morbilidade6, o que as torna uma
preocupação para os profissionais e instituições de saúde.
Segundo a Organização Mundial de Saúde, todos os anos mais
de 300 000 pessoas morrem por queimaduras relacionadas com
o fogo e milhões destas ficam com sequelas para o resto da vida7.
No tratamento do doente queimado, as equipas multidisciplinares procuram, cada vez mais, alcançar a conduta ideal, através
da utilização das diversas terapias para o tratamento dos efeitos sistémicos e locais da queimadura. Uma das terapias complementares recentes é a oxigenoterapia hiperbárica (OTH) que
tem sido utilizada com o intuito de aumentar o aporte de oxigénio, como promotor do processo de cicatrização.
A literatura evidencia que a OTH consiste na administração de
uma fração inspirada de oxigénio próxima de 1 (oxigénio puro ou
a 100%) num ambiente com uma pressão superior (geralmente
duas a três vezes) à pressão atmosférica ao nível do mar. Este
aumento de pressão resulta num aumento significativo da pressão arterial e tecidular de oxigénio (2000 mmHg e 400 mmHg,
respetivamente), o que está na base da maioria dos efeitos fisiológicos e terapêuticos do oxigénio hiperbárico8. Este procedimento terapêutico promove diferentes efeitos positivos para o
processo de cicatrização.
Segundo Albuquerque, os principais efeitos fisiológicos da oxigenoterapia hiperbárica são o efeito anti-infecioso, o efeito anti-isquémico, o efeito anti-edematoso e o efeito pró-cicatrizante9.
Este tipo de tratamento tem sido referenciado como adjuvante,
ou seja, aplica-se em conjunto com outras medidas terapêuticas
em diversas situações clínicas, inclusive nas feridas provocadas
por queimadura térmica10.
Da revisão bibliográfica a que tivemos acesso, alguns dos estudos evidenciam que a OTH apresenta um efeito benéfico no
tratamento de queimaduras. Contudo, segundo Riera não há
evidências suficientes para se indicar ou contraindicar o uso da
OTH para queimaduras térmicas10.
Em outros estudos, foi possível demonstrar que a OTH tem um
efeito anti-inflamatório sistémico, assim como um efeito local sobre os tecidos: reduz o edema, promove a neovascularização, proliferação de fibroblastos e epitelização, pelo aporte de oxigénio a
tecidos em hipoxia. Nas infeções, atua restaurando a função dos
fagócitos e dos neutrófilos11. Deste modo, a abordagem ao doente
A oxigenoterapia hiperbárica e a pessoa com ferida por queimadura térmica
Após a implementação dos critérios de inclusão/exclusão referidos, foram eliminados 250 artigos por apresentarem como participantes do estudo animais e não seres humanos; 25 pelo fato
do ano de realização dos estudos se encontrar fora do intervalo
definido e 100 por serem artigos de revisão sistemática da literatura e não fontes primárias. No final, obtivemos uma amostra
de 5 publicações sobre a temática abordada, as quais constituíram o corpus para a análise.
Apresentação dos dados
Após a leitura dos artigos selecionados, foi preenchida a tabela
seguinte como forma de sintetizar a informação obtida. Os artigos foram organizados na tabela segundo o ano de publicação e
abordagem dos efeitos da OTH nas características da ferida, risco de infeção, tempo de hospitalização, realização de cirurgias,
morbilidade e mortalidade da pessoa com ferida por queimadura térmica .
Tabela 2: Síntese das evidências encontradas
Autor, ano, publicação/
tipo comunicação, país
Tipo de estudo
instrumento de colheita
de dados
Participantes
amostra
Objetivo geral
Principais conclusões
Artigo 1
E s t u d o ra n d o m i z a d o
prospetivo sobre a utilização da oxigenoterapia
hiperbárica num centro
de queimados.
Brannen, et al.13
1997
Estudo quantitativo;
Estudo randomizado prospetivo;
Observação direta, medição das feridas.
n=125 participantes: 63 foram submetidos a OTH e
62 não foram submetidos
a OTH.
- Os participantes foram admitidos nas primeiras 24h
após a lesão;
- As sessões de OTH decorreram durante 90 minutos,
duas vezes por dia, durante
pelo menos 10 tratamentos.
Avaliar o efeito da OTH nos
doentes portadores de queimaduras agudas.
- Não foram encontradas
diferenças no tempo de
hospitalização, mortalidade ou n.º de cirurgias;
- Foi observada uma diminuição total dos custos
nos utentes em tratamento com OTH;
- Os autores notaram menor perda de fluidos, crostas e cicatrização mais
precoces, nos indivíduos
submetidos a OTH.
Artigo 2
O efeito da oxigenoterapia
hiperbárica num modelo
de queimadura em voluntários humanos.
Niezgoda, Jeffrey A, et al.14
1997
Estudo quantitativo;
Estudo prospetivo randomizado, duplo-cego;
Observação direta, fotografia e medição das feridas.
n=12 participantes (7 homens e 5 mulheres) divididos em 2 grupos: um
grupo submetido a OTH
com 100% de oxigênio em
2,4 ATA e o outro grupo,
a respirar ar comprimido
com 8,75% de oxigênio em
2,4 ATA (grupo controlo).
Cada indivíduo recebeu
dois mergulhos por dia ao
longo de um período de 3
dias.
Confirmar ou contestar
outros resultados de estudos anteriores através da
realização de um estudo
duplo-cego, randomizado,
para fornecer uma avaliação mais objetiva da utilidade da oxigenoterapia
hiperbárica em pacientes
queimados.
- Tamanho da ferida diário,
hiperemia, e as medições
da exsudação mostrou a
maior diferença entre os
grupos no dia 2;
- Relativamente á hiperémia, tamanho da ferida
e exsudado houve uma
diminuição superior no
grupo submetido a OTH;
- No dia 2, houve um aumento óbvio no tamanho
da ferida predominantemente observado no grupo controle;
- Não houve diferença significativa encontrada para
qualquer um dos parâmetros supracitados nos restantes dias do estudo;
- Não houve diferença significativa entre os grupos
em alcançar reepitelização, embora houvesse
uma melhor tendência
no grupo da OTH na fase
final;
- Os investigadores consideram que o fato de
todos os participantes
receberem oxigênio a
100% durante a subida
do mergulho, para os proteger contra doença de
descompressão, pode ter
diminuído adicionais diferenças esperadas;
- Os investigadores consideram que uma limitação
do estudo, foi o fato dos
tratamentos hiperbáricos administrados serem
efetuados duas vezes ao
dia, para não interromper
tratamentos de pacientes
regulares, enquanto que o
ideal era o tratamento ser
efetuado com três mergulhos hiperbáricos nas
primeiras 24 horas após
a lesão, seguido por duas
vezes ao dia.
Artigo 3
Efeitos da oxigenoterapia
hiperbárica sobre as alterações na interleucina 2 (sIL-2R) e fibronectina (Fn) em
pacientes com queimaduras graves.
Artigo
EUA
Artigo
EUA
Xu N, Li Z, Luo X15
1999
Artigo
Nanjing, China
Estudo quantitativo, tipo
caso-controle;
Através de análises sanguíneas foi efetuada a avaliação dos níveis de sIL-2R e
Fn, utilizando os métodos
ELISA e a técnica de eletroforese. Enquanto isso,
as incidências de sepsies
de dois grupos foram comparadas.
n=42 utentes com queimaduras (com mais de
30% de área de superfície
corporal ou 3º grau com
mais de 10% da SC) foram
selecionados e divididos
em dois grupos aleatoriamente: grupo submetido
a OTH (25 casos) e grupo
não submetido a OTH (17
casos); ainda 40 doadores de sangue saudáveis
foram selecionados como
controlo.
Verificar a significância
da oxigenoterapia hiperbárica na prevenção e tratamento de infeções de
queimaduras, observando
o seu efeito sobre os níveis
séricos de sIL-2R e Fn em
pacientes com queimaduras graves.
- A OTH pode reduzir
significativamente os
níveis séricos de slL-2R
aprimorando os níveis
de Fn em pacientes com
queimaduras graves, obtendo um efeito positivo
sobre a prevenção e o tratamento de infeções em
queimaduras, diminuindo a incidência de sépsis.
21
Journal of tissue regeneration & healing | 19 - 24 | aptferidas | 2012
Título e número do artigo
A oxigenoterapia hiperbárica e a pessoa com ferida por queimadura térmica
Marra A, et al.16
2003
Artigo 5
Oxigenoterapia hiperbárica como adjuvante contribui na cicatrização de uma
lesão elétrica: relato de um
caso de lesão elétrica de
alta voltagem.
Maide CIMSIT, Samil AKTAS17
2005
Artigo
São Paulo, Brasil
Istambul, Turquia
Estudo quantitativo, retrospetivo tipo coorte;
Observação direta e utilização de uma escala de
avaliação da gravidade
SAPS II (Simplified Acute
Physiology Score).
n=16 utentes grandes
queimados, que foram
divididos em 2 grupos: I submetidos a OTH e II - não
submetidos a OTH.
- Para a realização da oxigenoterapia hiperbárica,
o protocolo con-templava
somente pacientes com
superfície corpórea (SC)
comprometida acima de
20%;
- Todos os utentes submetidos à OTH tinham o
propósito de realizar o número máximo de sessões
de câmara hiperbárica, ou
seja dez sessões, com o
acréscimo de mais sessões
a critério do médico.
Avaliar o impacto da OTH
nos dos doentes com queimaduras.
- O tempo médio entre a
ocorrência da queimadura e a primeira sessão de
OTH foi de 9 dias;
- Segundo os autores,
não houve diferenças em
relação ao óbito, tempo
de internamento, número de procedimentos
e SAPS (escala referida
anteriormente);
- Os autores encontraram como limitações ao
estudo o fato dos utentes terem efetuado um
número baixo de sessões
e demorado em média 9
dias para a realização do
protocolo de OTH;
- Os mesmos salientam a
necessidade de estudos
prospetivos que avaliem
melhor o efeito da OTH
quando realizada precocemente no grande
queimado.
Estudo qualitativo;
Estudo de Caso;
Observação direta, fotografia e análises clínicas.
n=Uma criança de 11 anos
com uma lesão elétrica de
2º e 3º grau, em mais de
35% de área corporal total
no hemicorpo esquerdo.
Foi submetida a OTH adjuvante durante 90 minutos
duas vezes por dia, durante uma semana, em seguida, uma vez ao dia durante
seis dias para um total de
20 sessões.
Observar a eficácia da OTH
como terapia adjuvante na
cicatrização de uma queimadura por fonte elétrica.
- A terapia com OTH foi
iniciada no 5. º dia após a
lesão, que, segundo o autor, foi uma data tardia;
- Os benefícios poderiam ter sido superiores
se o tratamento tivesse
iniciado, de preferência
dentro das primeiras 24
horas após a lesão;
- No entanto, a OTH foi
eficaz no combate contra a infeção, necrose e
perda tecidular.
Após a leitura dos artigos e a síntese das evidências encontradas, foi iniciada a análise crítica dos dados para perceber, de
uma forma sucinta e clara, qual a informação produzida relativamente aos benefícios da OTH na pessoa com ferida por queimadura térmica e a necessidade ou não de criar mais conhecimento nesta área.
Análise crítica dos dados
O artigo de revisão sistemática da literatura em saúde visa analisar o conhecimento atual sobre uma temática específica de
modo a identificar, analisar e sintetizar resultados de estudos
independentes sobre a mesma temática, com o objetivo de contribuir para uma melhoria na qualidade dos cuidados prestados
ao utente.
Após a análise dos cinco artigos alvo do estudo, verificou-se que,
à exceção do trabalho de investigação de Marra [et al.], que revelou não haver diferenças em relação ao óbito, tempo de internamento, número de procedimentos e SAPS entre o grupo que
realizou OTH e o que não foi sujeito a este procedimento16, os
restantes três artigos e o estudo de caso analisados, apresentam
efeitos benéficos nas características da queimadura, nos grupos
submetidos a OTH em comparação com os grupos controlo.
A OTH tem demonstrado, cada vez mais, inúmeros benefícios na
prática clínica ao ser utilizada como terapia complementar em
algumas situações patológicas. Segundo Fernandes, a OTH, nos
tecidos lesionados em hipóxia, contribui para a reversão desta
hipoxia e estimula a formação da matriz de colagénio, essencial
para a angiogénese e cicatrização8. Esta terapia aumenta também a oxigenação plasmática e origina vasoconstrição periférica não hipoxemiante, reduzindo o fluxo de sangue, a diapedese
e o edema8. Estes dados apresentados por Fernandes vão de encontro à investigação desenvolvida por Brannen [et al.], que ao
estudar o efeito da OTH em queimados, observou uma menor
perda de fluidos, crostas e uma cicatrização mais precoce nos
indivíduos submetidos a OTH13.
No estudo de investigação realizado por Niezgoda [et al.], foi
também observado, no grupo de queimados que inalaram oxigénio a 100%, uma redução no tamanho da ferida, logo uma cicatrização mais rápida e uma menor perda de fluidos, relativamente
ao grupo controlo14. Este autor ainda refere uma maior redução
da hiperemia neste mesmo grupo, o que pode ser sustentado
por Fernandes quando fala no efeito vasoconstritor periférico
não hipoxemiante, já mencionado anteriormente.
Xu [et al.], no seu artigo, demonstraram que a OTH pode reduzir
significativamente os níveis séricos de slL-2R e aperfeiçoar os níveis de Fn em utentes com queimaduras graves, resultando num
efeito positivo sobre a prevenção e o tratamento de infeções
nas queimaduras, diminuindo a incidência de sépsis15. Tendo em
conta que o tratamento com OTH tem efeito anti-inflamatório
sistémico e local sobre os tecidos11 e que o aumento da concentração de oxigénio desempenha um papel crítico no desenvolvimento de infeções18, é possível afirmar que OTH pode ser um
meio complementar para o tratamento ou prevenção da infeção
na pessoa com ferida por queimadura térmica.
A investigação de Maide, apesar de estudar uma lesão elétrica
numa criança, foi incluída nesta revisão sistemática da literatura, uma vez que, segundo Teniz, o flash elétrico produz
queimaduras idênticas às térmicas19. Segundo o investigador, a
OTH foi eficaz no combate contra a infeção e perda de tecido17,
fatos já verificados e justificados nos estudos supracitados.
Relativamente ao efeito anti-isquémico, também referido pelo
autor como um efeito da OTH17, Fernandes reforça que este
tratamento complementar, pelos efeitos anti-isquémicos e pró-cicatrizantes que proporciona, pode ser um importante meio de
atuação contra a necrose8.
Os autores Marra [et al.] e Brannen [et al.] nos seus estudos de
investigação, afirmam que não houve diferenças entre o grupo
submetido a OTH e o grupo controlo, relativamente ao tempo de
hospitalização, mortalidade ou n.º de procedimentos16, 13. De salientar que os restantes artigos analisados não fazem referência
a estes critérios.
Consideramos que o fato do número, frequência e início das
22
Journal of tissue regeneration & healing | 19 - 24 | aptferidas | 2012
Artigo 4
Avaliação de pacientes
grandes queimados submetidos à oxigenoterapia
hiperbárica.
A oxigenoterapia hiperbárica e a pessoa com ferida por queimadura térmica
lativamente antigos os estudos nesta área, o que faz com que
a utilização da OTH, segundo o European Committee for Hyperbaric Medicine, seja uma recomendação do tipo III (opcional) no
que concerne ao tratamento de queimaduras8.
Julgamos fundamental a realização de mais investigação relativamente ao uso da OTH em pessoas com ferida por queimadura
térmica, sendo essencial que estes estudos apresentem critérios previamente definidos, por forma a uniformizar os resultados obtidos para a produção de evidência científica necessária à
aplicação dos métodos na prática clínica.
Conclusão
A utilização da oxigenoterapia hiperbárica em determinadas
patologias e condições é sustentada por evidência científica
consistente. Contudo, a sua utilização na ferida por queimadura térmica ainda carece de estudos de investigação sistematizados e fundamentados, de forma a comprovar a sua eficácia na
prática clínica.
A mortalidade e a morbilidade associadas à queimadura térmica
são elevadas, estando associadas à relação profundidade/superfície de área queimada. Assim, qualquer medida ou tratamento,
como a OTH, que promovam uma cicatrização controlada e favorável da queimadura, reduzindo a profundidade e superfície da mesma, irão diminuir a ocorrência de complicações sistémicas e locais.
O objetivo do nosso trabalho era identificar os efeitos da OTH na
pessoa com ferida por queimadura térmica através da análise de
estudos de investigação centrados nesta temática. Reportando
à análise de dados anteriormente efetuada, podemos concluir
que a OTH tem um efeito benéfico sobre a ferida por queimadura térmica, reduzindo a perda de fluidos e crostas, promovendo uma cicatrização mais precoce, diminuindo a hiperémia e o
edema, promovendo um efeito anti-infecioso e anti-isquémico
e contribuindo, de modo direto e indireto, na redução de custos
associados aos tratamentos, tempo de hospitalização, morbilidade e mortalidade. Em suma, contribui para a melhoria da qualidade de vida dos doentes.
Contudo, é de salientar que, não foram encontradas evidências
científicas suficientes para suportar ou refutar a aplicação da
OTH nas feridas por queimadura térmica devido ao número insuficiente de estudos efetuados em humanos e às discrepâncias
metodológicas existentes nos estudos analisados.
Ao longo do trabalho deparamo-nos com diversas dificuldades,
nomeadamente, a escassez de estudos realizados em humanos,
as diferenças metodológicas entre os estudos analisados e o intervalo alargado entre as publicações dos estudos analisados, sendo
de notar a inexistência de estudos publicados nos últimos 5 anos.
Apesar de existirem alguns resultados promissores sobre os
efeitos da OTH na ferida provocada por queimadura térmica,
patentes no nosso trabalho, é notável a insuficiente evidência
científica produzida para comprovar os resultados encontrados.
Deste modo, sugerimos a realização de estudos clínicos randomizados bem estruturados e com rigor metodológico por forma
a demonstrar quais os efeitos da OTH na ferida por queimadura
térmica e estudos financeiros sobre o custo/beneficio desta modalidade terapêutica realçando o impacto na qualidade de vida
da pessoa com ferida por queimadura térmica.
Referências bibliográficas
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Pública. 2005 Janeiro/Junho; Vol. 23. N.º 1: p. 93
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http://www.ordemenfermeiros.pt/AEnfermagem/Documents/REPE.pdf
23
Journal of tissue regeneration & healing | 19 - 24 | aptferidas | 2012
sessões de OTH realizadas não serem os mesmos em todos os
artigos de investigação estudados, pode ter condicionado os
resultados finais e a uniformidade das conclusões, essenciais à
criação de evidência científica relativamente ao uso da OTH no
tratamento da pessoa com ferida por queimadura térmica. Alguns autores também consideraram como limitações aos seus
estudos estas três variáveis: número, frequência e início das sessões de OTH.
No estudo de Brannen [et al.], os participantes foram admitidos
nas primeiras 24h após a lesão e as sessões de OTH decorreram
durante 90 minutos, duas vezes por dia, durante pelo menos 10
tratamentos13.
Na investigação de Marra [et al.], todos os utentes realizaram o
número máximo de sessões de câmara hiperbárica, ou seja dez
sessões, com o acréscimo de mais sessões a critério do médico,
sendo que o tempo médio entre a ocorrência da queimadura e
a primeira sessão de OTH foi de 9 dias16. Segundo os autores, o
fato de os utentes terem efetuado um número baixo de sessões
e demorado em média 9 dias para a realização do protocolo de
OTH, foi uma limitação à investigação16.
No seu estudo, Maide referiu que a terapia com OTH só foi iniciada no 5.º dia após a lesão, o que considerou ser uma data tardia
para a iniciação, pois os benefícios poderiam ter sido superiores
se o tratamento tivesse inicio, de preferência, dentro das primeiras 24 horas após a lesão17.
Por fim, Niezgoda [et al.] ofereceram a cada participante dois
mergulhos por dia ao longo de um período de 3 dias14. Segundo
os investigadores, o fato dos tratamentos hiperbáricos administrados serem efetuados duas vezes ao dia, para não interromperem tratamentos de utentes regulares, foi uma limitação do
estudo, uma vez que o ideal era o tratamento ser efetuado com
três mergulhos hiperbáricos nas primeiras 24 horas após a lesão,
seguidos por duas vezes ao dia14.
Outra limitação encontrada no estudo de Niezgoda [et al.], foi
o fato do grupo controlo ser o único que recebeu oxigénio a
100% durante a subida do mergulho, como forma de os proteger
contra doença de descompressão14. Para os autores, este procedimento pode ter diminuído adicionais diferenças esperadas
entre este e o grupo submetido à inalação de O2 a 100%14. Consideramos que a inalação de O2 a 100%, mesmo que em pouca
quantidade e curta duração provoca, mesmo que mínimo, um
aumento da pressão arterial de oxigénio e aumento do volume
de oxigénio dissolvido e transportado pelo plasma para as áreas
do corpo em hipoxia, provocando todos os efeitos fisiológicos já
referidos anteriormente. Pensamos que este fato interfere com
o estudo, uma vez que, pode minimizar as alterações observadas entre o grupo submetido a OTH e o grupo controlo.
Relativamente aos custos do tratamento, o artigo de Brannen
[et al.], é o único que faz referência a este parâmetro, afirmando
que foi observada uma diminuição total dos custos nos utentes
em tratamento com OTH13.
No que concerne às metodologias utilizadas, predominou a metodologia quantitativa. Foram utilizados como instrumentos
de colheita de dados: observação participante, medição das feridas, registo fotográfico, análises de sangue e uma escala de avaliação da gravidade SAPS II (Simplified Acute Physiology Score).
Tendo em conta os dados obtido após a análise dos 5 artigos
selecionados, de uma forma geral, verificamos que a OTH tem
demonstrado ser eficaz no tratamento das lesões causadas por
queimadura térmica, interferindo positivamente no processo
de cicatrização, por aumentar a oferta de oxigénio à área queimada, no combate à infeção e consequentemente na qualidade
de vida do utente. Contudo, consideramos serem poucos e re-
A oxigenoterapia hiperbárica e a pessoa com ferida por queimadura térmica
3. International concil of nurses. Tomada de Posição – Investigação em Enfermagem. Edição
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tabid/61/Default.aspx
24
Journal of tissue regeneration & healing | 19 - 24 | aptferidas | 2012
12. Fortin M, [et al]. A revisão da literatura. In: Fundamentos e etapas do processo de investiga-
LIMPEZA DE FERIDAS:
TÉCNICAS E SOLUÇÕES
WOUND CLEANSING: TECHNIQUES AND SOLUTIONS
LA LIMPIEZA DE HERIDAS: TÉCNICAS Y SOLUCIONES
Autores: Catarina Rodrigues1, Débora Silva2
Abstract: Wound cleansing is a vital component in the treatment, prevention of infection and promoting the
healing. Wound cleansing should be performed with non-toxic solutions to remove excess exudate, dead tissues and foreign bodies in order to promote an optimal environment for wound healing. It was developed a
literature review to gather and synthesize the available empirical evidence about cleansing techniques and solutions used in the treatment of wounds, based on electronic searches using different scientific search engines.
Irrigation seems to be the most recommended technique and saline solution the most indicated. Tap water can
be a substitute for sterile solutions. When a wound bacterial load is high the use of antiseptics may be indicated, however its use should be well weighted. Currently polyhexanide solution seems to be the most suitable
solution for the treatment of infected wounds due to antimicrobial effect and good tolerability. However there
is no statistically significant scientific evidence to support the choice of a particular technique or solution over
another in the context of clinical practice.
Keywords: Skin ulcer, Wounds and injuries, Wound healing, Wound infection, Therapeutic irrigation
Resumen: La limpieza de heridas es un componente vital en su tratamiento, en la prevención de la infección y
promoción de la cicatrización. La limpieza debe ser realizada con soluciones no tóxicas para eliminar el exceso
de exudado, los tejidos muertos y los cuerpos extraños con el fin de promover un entorno óptimo para la cicatrización de la herida. Se desarrolló una revisión de la literatura con el fin de reunir y sintetizar la evidencia empírica disponible sobre la técnica de limpieza y soluciones utilizadas en el tratamiento de heridas, con base en
pesquisas electrónicas utilizando diferentes motores de búsqueda científica. La irrigación parece ser la técnica
más recomendada y la solución salina la más indicada. El agua del grifo puede ser un sustituto de las soluciones de limpieza estériles. Cuando la carga bacteriana de una herida es grande el uso de antisépticos se puede
indicar, sin embargo su uso debe ser bien pensado. En la actualidad la solución de polihexanida parece ser la
solución más adecuada para el tratamiento de heridas infectadas debido al efecto antimicrobiano y buena
tolerabilidad. Sin embargo, no hay evidencias científicas estadísticamente importantes para apoyar la elección
de una técnica particular o solución sobre otra en el contexto de la práctica clínica.
Palabras clave: Úlcera cutánea, Heridas y traumatismos, Cicatrización de heridas, Infección de heridas, Irrigación terapéutica
Introdução
O potencial para uma ferida se tornar infetada é alto, uma vez que a superfície da ferida é sempre
contaminada com uma variedade de espécies bacterianas que podem ser aeróbias e anaeróbias1.
1 - Enfermeira – Hospital do Divino Espírito Santo de Ponta Delgada – Serviço de Medicina Interna ([email protected])
2 - Enfermeira – Hospital do Divino Espirito Santo de Ponta Delgada –Serviço de Doenças Infetocontagiosas ([email protected])
25
Journal of tissue regeneration & healing | 25 - 31 | aptferidas | 2012
ARTIGOS DE REVISÃO
Resumo: A limpeza de feridas é um componente vital do seu tratamento, na prevenção da infeção e promoção da cicatrização. Deve ser realizada com soluções não tóxicas para remover o excesso de exsudado, tecidos mortos e corpos estranhos com o objetivo de promover um ambiente
ótimo para a cicatrização da ferida. Desenvolveu-se uma revisão da literatura de modo a reunir
e sintetizar a evidência empírica disponível acerca das técnicas de limpeza e soluções utilizadas
no tratamento de feridas, tendo por base a pesquisa em base de dados. A irrigação parece ser a
técnica mais recomendada e o soro fisiológico a solução mais indicada. A água da torneira pode
ser um substituto às soluções de limpeza esterilizadas. Quando a carga bacteriana de uma ferida é elevada o uso de antisséticos pode estar indicado, no entanto a sua utilização deve ser bem
ponderada. Atualmente a solução de polihexanida parece ser a solução mais indicada para o tratamento de feridas infetadas devido ao efeito antimicrobiano e boa tolerabilidade. No entanto
não existem evidencias científicas estatisticamente significativas que sustentem a escolha de
determinada técnica ou solução em detrimento de outra no contexto da prática clínica.
Palavras-chave: Úlcera cutânea, Ferimentos e lesões, Cicatrização, Infeção dos ferimentos, Irrigação terapêutica
LIMPEZA DE FERIDAS: TÉCNICAS E SOLUÇÕES
Apesar de determinadas soluções de limpeza de feridas terem
sido criadas como soluções tópicas com vários graus de atividade antimicrobiana, são levantadas diversas preocupações. As
soluções de limpeza de feridas podem afetar as células humanas normais, criando efeito antimitótico, interferindo negativamente na reparação normal dos tecidos e prejudicar o processo
de cicatrização. O tratamento excessivo de feridas com antisséticos sem indicação apropriada pode ter resultados negativos,
no entanto, quando utilizados nos termos e concentrações
apropriados, alguns grupos de antisséticos podem fornecer
uma ferramenta para conduzir o processo de cicatrização numa
direção desejável6. Desta forma a sua utilização deve ser ponderada com base na cronicidade da ferida como resultado da presença de elevada carga bacteriana e biofilme16.
Com base no descrito anteriormente, tendo em conta que a
limpeza é um procedimento vital no tratamento de feridas e no
combate à infeção das mesmas, foi desenvolvida esta revisão
da literatura de modo a reunir e sintetizar a evidência empírica
disponível acerca da técnica de limpeza e soluções utilizadas no
tratamento de feridas. Desta forma, tendo por base o contexto
apresentado foi enunciada a seguinte questão de investigação:
Qual a técnica e soluções de limpeza mais adequadas no tratamento de feridas? De forma a limitar o campo de pesquisa da
nossa revisão foram definidos dois grandes objetivos: descrever
a técnica de limpeza mais adequada no tratamento de feridas e
descrever quais as soluções mais indicadas.
Metodologia
Foi efetuada uma revisão sistemática da literatura que consiste
num “processo crítico que vai para além da mera identificação e
descrição de estudos realizados (…) implica espírito crítico para
discutir pressupostos, processos e resultados, mas igualmente
criatividade para articular vários estudos e compreender o seu
significado na relação possível com o novo problema em estudo”17. Desta forma, procedeu-se a uma identificação e descrição
de estudos realizados na área das técnicas e soluções de limpeza de feridas, tendo por base pesquisas eletrónicas que foram
realizadas no período de janeiro a maio de 2012 nos idiomas português e inglês através dos diferentes motores de busca científica: CINAHL (via EBSCO), Database of Abstracts of Reviews of Effects (via EBSCO), Cochrane Database of Systematic Reviews (via
EBSCO), Cochrane Methodology Register (via EBSCO), Cochrane
Central Register of Controlled Trials (via EBSCO), MedLine, ProQuest e Google académico. Numa fase inicial o espaço temporal
estabelecido foi de 5 anos, no entanto, ao longo da pesquisa foi
necessário alargar este período devido à escassez de artigos de
fonte primária relativos às técnicas de limpeza. Deste modo a
limitação temporal estabelecida foi de 1992 até 2012.
Os descritores utilizados foram: úlcera cutânea/ skin ulcer; Ferimentos e lesões/ wound and injuries; cicatrização/wound healing; Infeção dos ferimentos/ wound infection e irrigação terapêutica/therapeutic irrigation. Associadas a estes descritores
foram também utilizadas outras palavras-chave como: wound
cleansing e technique, antiseptics, PHMB e prontonsan, infected wounds e wound infection.
Numa primeira fase da pesquisa tivemos acesso a um total
de 1703 artigos, utilizando as seguintes associações: Infected
wounds AND cleansing – 21; wound cleansing AND technique –
122; skin ulcer AND cleansing – 25; wound healing AND cleansing –
352; wound infection AND cleansing – 286; wound infection AND
cleansing solutions – 12; PHMB AND wound healing – 19; antiseptics AND skin ulcer – 34; wounds and injures AND cleansing – 362;
wounds and injuries AND therapeutic irrigation – 230; e pronto-
26
Journal of tissue regeneration & healing | 25 - 31 | aptferidas | 2012
Este fato associado à presença de líquidos e nutrientes encontrados no exsudado da ferida e um ambiente húmido, contribuem para um cenário ideal para a proliferação bacteriana2.
A preparação do leito da ferida cria um ambiente de melhoria
na cicatrização, promovendo uma melhor vascularização, com
menor exsudado, controlando o balanço bacteriano3. Desta
forma a limpeza é um componente vital no tratamento de feridas. É realizada através da utilização de uma solução líquida
de modo a eliminar material solto, agentes patogénicos, corpos
estranhos, tecido necrosado e excesso de exsudado que podem
contribuir para o desenvolvimento de infeção4. No entanto,
apesar dos diversos estudos na área, a técnica de limpeza mais
apropriada é ainda um ponto de discussão. Encontram-se descritas na literatura diversas técnicas de limpeza, sendo as mais
conhecidas: a técnica tradicional de limpeza com compressa; a
irrigação (baixa e alta pressão); a imersão e o chuveiro. O método
tradicional de limpar com compressa tem demonstrado causar
traumatismo dos tecidos e comprometimento da cicatrização.
A utilização desta técnica não remove as bactérias da superfície
de uma ferida, apenas as redistribui5. A limpeza por irrigação impede a quebra das fibras dos novos tecidos e garante a limpeza
adequada do leito da ferida. No entanto a pressão excessiva na
irrigação pode arrastar os detritos mais profundamente no leito
da ferida aumentando o risco de infeção, enquanto a pressão insuficiente não é eficaz na remoção dos detritos ou exsudado6.
A técnica de imersão consiste na imersão total da zona afetada
numa solução (habitualmente água) por um determinado tempo7,8. Por último, a técnica de limpeza com o chuveiro consiste
na irrigação da lesão com água, utilizando a pressão do mesmo9.
A irrigação é a técnica que tem ganho mais aceitação devido aos
benefícios anteriormente descritos10. A eficácia desta técnica no
tratamento de feridas engloba não só a pressão utilizada como
também a solução irrigante. Existem estudos que demonstram
que a irrigação com soro fisiológico reduz a taxa de infeção nas
feridas e que o seu sucesso é proporcional à quantidade de solução usada, tal fato já é descrito em 1959 por Singleton et al.11. No
entanto não existe consenso sobre a técnica de irrigação ideal,
apesar de já existirem pesquisas na área há mais de 40 anos.
Na prática são usadas diversas soluções de limpeza pelo seu suposto efeito terapêutico. No entanto, essa utilização é baseada
na experiência, políticas do serviço e preferências pessoais12. O
uso de soro fisiológico é a solução de limpeza mais recomendada10. No entanto, não existe consenso entre o uso de soluções
esterilizadas em detrimento de soluções não estéreis, como por
exemplo a água. O uso da água tem vindo a ser recomendado
como uma solução eficaz na limpeza de feridas com a vantagem
de ser de baixo custo e de fácil acessibilidade. O uso da mesma
tem sido descrito em alguns estudos como menos dispendioso
quando comparada com o uso de soro fisiológico. De salientar
que alguns estudos demonstraram que o uso da água na limpeza de feridas aquando do banho com chuveiro contribuiu para
uma menor taxa de desenvolvimento de infeção quando comparado com a utilização de outra solução isotónica esterilizada.
No entanto, esses mesmos dados não são estatisticamente significativos para serem generalizados13.
Quando a limpeza e desbridamento de uma ferida não são suficientes para reduzir a carga bacteriana, o uso de antisséticos pode
ser indicado14. Os antisséticos são antimicrobianos que matam,
inibem ou reduzem o número de microrganismos e têm um papel
importante para o controlo da carga microbiana nas feridas claramente infetadas15. O seu uso tem sido aplicado na prevenção e tratamento da infeção nas feridas, embora o sucesso da irrigação com
fluidos antisséticos tenha sido alvo de poucos estudos científicos6.
LIMPEZA DE FERIDAS: TÉCNICAS E SOLUÇÕES
san –240. Da amostra total de 1703 artigos, 1590 foram excluídos
pelo título, 30 pelo resumo se ter revelado inadequado para o
nosso estudo e 10 por se encontrarem repetidos, ficando com
uma amostra final de 76 artigos que após a aplicação dos critérios de inclusão/exclusão, que se encontram na tabela abaixo
apresentada, se resumiram a 17 artigos.
Apresentação análise crítica dos dados
Os principais resultados provenientes da análise dos estudos
utilizados foram agrupados em tabelas de modo a responder à
pergunta de investigação enunciada e aos objetivos propostos.
A Tabela 2 resume as principais características dos estudos que
Tabela 1: Critérios de inclusão dos estudos a selecionar
Critérios de inclusão
Critérios de exclusão
Feridas em humanos ou ensaios in vitro
Ensaios em animais
Estudos com resultados em taxas de cicatrização, redução de infeção
Estudos que apenas apresentem uma
técnica de limpeza
Estudos que comparem pelo menos duas
técnicas de limpeza de feridas
Estudos que apenas apresentem uma
solução de limpeza
Estudos que comparem pelo menos duas
soluções de limpeza de feridas
Estudos sobre soluções de limpeza como
uso profilático em pele sã (ex. pré-operativo)
Contexto clínico de enfermagem
Estudos comparativos com apósitos de
ação antimicrobiana
Estudos de fonte primária e abordagens
quantitativas
Artigos de revisão
Estudos com acesso texto integral
incluem a nossa amostra, tendo sido agrupados por ano de publicação do artigo e ordem alfabética.
Relativamente às técnicas de limpeza não encontramos nenhum
estudo de controlo com evidências que suportem a técnica tradicional de limpeza com compressa.
Da nossa amostra existem dois estudos que abordam a técnica
de imersão. Um estudo conduzido por Burke7 no âmbito das úlceras de pressão compara a técnica de imersão (imersão durante
20 minutos) com o tratamento conservador (medidas de alivio de
pressão e compressas embebidas em soro fisiológico). Num dos
grupos é efetuado o tratamento com imersão mais tratamento conservador e noutro apenas conservador, chegando à conclusão que no grupo da imersão mais tratamento conservador
existe uma melhoria significativamente mais rápida. No entanto
não existe diferença estatística significativa entre o número de
feridas cicatrizadas, o número de feridas que pioraram e as que
não evoluíram. Outro estudo22 concluiu que a técnica de imersão
promove algum grau de conforto e alívio da dor e diminui os sinais de inflamação. Segundo Steed8, a imersão é também usada no desbridamento, no entanto defende que esta não deve
ser recomendada por estar associada a um aumento da taxa de
infeção e maceração dos tecidos quando existe uma exposição
prolongada à água. Deste modo, o tempo de imersão surge como
um ponto determinante na efetividade desta técnica.
A técnica do chuveiro é também considerada uma técnica de limpeza de feridas abordada por alguns estudos21,24,25 no âmbito das
feridas cirúrgicas.
Tabela 2: Síntese das evidências encontradas
Autor, ano, publicação/tipo
comunicação, país
Tipo de estudo instrumento de
colheita de dados
Participantes
amostra
Artigo 1
Comparison between sterile saline and tap water for the cleaning
of acute traumatic soft tissue
wounds
Angerås MH, et al.18
1992
Estudo quantitativo;
Estudo Randomizado;
Observação direta das feridas;
Taxa de infeção da ferida – presença de pus na ferida e cicatrização prolongada.
n= 705 doentes com feridas de tecidos moles com menos de 6 horas, com necessidade de suturas.
295 doentes feridas foram irrigadas com água da torneira e 332
com soro fisiológico.
Principais conclusões
• A taxa de infeção foi de 10,3% nas feridas limpas com soro fisiológico e 5,4% nas feridas limpas com água da torneira;
• O soro fisiológico deve ser substituído por água da torneira para a limpeza de feridas agudas traumáticas superficiais dos tecidos moles.
Artigo 2
Comparison of a new pressurized
saline canister versus syringe irrigation for laceration cleansing in
the emergency department
Chisholm CD, et al.19
1992
Principais conclusões
• O tempo de irrigação utilizando a seringa/cateter é o dobro quando comparado com o instrumento pressurizado. A utilização do recipiente
pressurizado facilita a irrigação e reduz acentuadamente o tempo envolvido nesta atividade. Além disso, a introdução do soro deixa de
ser dependente do operador, assegurando pressões adequadas para limpeza de feridas. Os recipientes pressurizados podem ser úteis na
padronização de irrigação para futuras pesquisas.
Artigo 3
Pressure dynamics of various irrigation techniques commonly
used in the emergency department
Singer AJ, et al.20
1994
Principais conclusões
• A utilização de irrigação com seringas de 35 ml e 65 ml com agulhas de 19G são mais eficazes na irrigação de alta pressão, acalçando uma
pressão de 25 a 35 psi quando comparadas com a irrigação efetuada com os sacos e frascos de soro que apenas atingem uma pressão 1 a 5 psi.
Artigo 4
Does a shower put postoperative
wound healing at risk?
Riederer SR, Inderbitzi R21
1997
Artigo
Suécia
Artigo
EUA
Artigo
Estudo quantitativo;
Estudo experimental;
Observação direta.
n= 550 doentes
254 foram irrigadas as feridas
com 250 ml de solução fisiológica numa seringa;
281 com 220 ml de solução fisiológica num instrumento
pressurizado para cada 5 cm de
laceração.
n=10 doentes com feridas traumáticas no serviço de urgência.
EUA
Artigo
Alemanha
Principais conclusões
Estudo quantitativo;
Estudo prospetivo, randomizado, controlado;
Observação direta das feridas,
através da observação de sinais
de complicação (celulite, linfangite, exsudado purulento, deiscência).
Estudo quantitativo;
Estudo prospetivo randomizado;
Observação direta das feridas.
n=121 doentes submetidos a uma
herniorrafia aberta, foram divididos em 2 grupos:
Grupo 1: foi ao duche no pós-operatório;
Grupo 2:não foi ao duche, manteve a sutura seca.
• Não houve diferença na cicatrização de feridas entre os dois grupos e notou-se a ausência de infeção.
Objetivo geral
27
Comparar as taxas de infeção
de feridas agudas traumáticas
que foram limpas com água da
torneira e soro fisiológico.
Journal of tissue regeneration & healing | 25 - 31 | aptferidas | 2012
Número e título dos artigos
científicos
Comparar tempos de irrigação
e as taxas de infeção de feridas
limpas com irrigação de soro
fisiológico com seringa 30 ml
e cateter de 20G e um instrumento pressurizado (ambos
com 8 psi).
Avaliar a dinâmica de pressão
de técnicas de irrigação comuns usadas no tratamento
de feridas traumáticas;
Comparar a irrigação manual
com 250 ml de soro em seringas
de 35 ml e agulhas 19G, seringas de 65ml com agulhas 19G,
sacos e garrafas de soro com
agulhas 19G.
Determinar o efeito do contacto com a água no pós-operatório sobre a cicatrização de
tecidos.
LIMPEZA DE FERIDAS: TÉCNICAS E SOLUÇÕES
Burke DT, et al.7
1998
Artigo
Estudo quantitativo;
Estudo Controlado Randomizado;
Observação direta das feridas,
através de medição das feridas.
EUA
n=42 úlceras de pressão de grau III
e IV em 18 doentes, divididos em
2 grupos:
Grupo A: tratamento conservador
(compressas com soro fisiológico);
Grupo B: tratamento conservador
e imersão (aplicada por 20 min).
Comparar o efeito da terapia
de imersão e tratamento conservador com apenas o tratamento conservador em úlceras
de pressão grau III e IV.
Principais conclusões
• Os resultados indicam que o tratamento utilizado no Grupo B (conservador e imersão) melhorou a taxa de cicatrização significativamente
mais rápido do que o grupo de tratamento A (conservador). No entanto, não existe diferença estatisticamente significativa do número de
feridas que melhoraram, que pioraram e que não tiveram evolução.
Artigo 6
Whirlpool therapy on postoperative pain and surgical wound healing: an exploration
Meeker B22
1998
Principais conclusões
• Concluiu-se que a limpeza de feridas pela técnica de imersão promove algum grau de conforto, ajuda na cicatrização de feridas e reduz sinais
de inflamação.
Artigo 7
Wound Infection rate and irrigation pressure of two potential new
wound irrigation devices: The port
and the cap
Morse J, et al.23
1998
Principais conclusões
• Os novos dispositivos (saco/garrafa de soro de 1000ml com perfurador) permitem uma irrigação rápida e as taxas de infeção não variam
quando comparadas com os dispositivos padrão utilizados na irrigação da ferida (seringa e cateter/agulha). Este estudo sugere que os novos
dispositivos podem ser instrumentos valiosos no tratamento emergente de feridas.
Artigo 8
Postoperative wound healing in
wound-water contact
Köninger J, et al.24
2000
Principais conclusões
• O contacto com a água 24 horas após a cirurgia não aumenta o risco de infeção da ferida no pós-operatório neste estudo;
• No grupo da água nenhum caso de infeção foi observado, enquanto o índice de infeção no outro grupo é de 0,6%. A diferença entre os dois
grupos não foi estatisticamente significativa (p=0.125).
Artigo 9
Modification of postoperative
wound healing by showering
Neues C, Haas E25
2000
Principais conclusões
• Independentemente das feridas serem mantidas a seco ou do contacto com a água do chuveiro a partir do segundo dia pós-operatório,
não foi registada nenhuma infeção.
Artigo 10
Is a tap water a safe alternative to
normal saline for wound irrigation?
Griffiths RD, et al.26
2001
Principais conclusões
• Não existe evidência estatisticamente significativa entre a irrigação com água e soro fisiológico na cicatrização e na taxa de infeção;
• A irrigação com água potável parece ser uma alternativa segura para a limpeza de feridas e é preferida por alguns utentes.
Artigo 11
Wound irrigation in children: Saline solution or tap water?
Valente JH, et al.27
2003
Principais conclusões
• Não houve diferenças clinicamente importantes nas taxas de infeção entre feridas irrigadas com água da torneira ou soro fisiológico. A
água da torneira pode ser uma alternativa eficaz para a irrigação de feridas.
Artigo 12
Prontosan wound irrigation
and gel: management of chronic
wounds
Horrocks A28
2006
Artigo
EUA
Artigo
Estudo quantitativo;
Estudo quasi-experimental;
Doentes expostos a medidas de
avaliação de dor e avaliação das
feridas cirúrgicas ao longo de um
período de 3 dias.
Estudo quantitativo;
Estudo controlado randomizado;
Observação direta.
n=63 doentes divididos em 2
grupos (43 do sexo feminino e
20 masculino), com idades entre
25-60 submetidos a cirurgia abdominal de grande porte.
n= 208 doentes divididos em 2
grupos com feridas traumáticas, foram aplicados dois dispositivos de irrigação.
EUA
Artigo
Estudo quantitativo;
Estudo prospetivo;
Observação direta das feridas.
Alemanha
Artigo
Estudo quantitativo;
Estudo prospetivo randomizado;
Observação direta das feridas.
n=170 doentes num serviço de cirurgia, submetidos a um procedimento cirúrgico, foram ao duche
24h após cirurgia, com contacto
total da ferida.
n= 817 doentes submetidos a cirurgia das veias varicosas, foram
ao duche 2 dias após cirurgia.
Alemanha
Artigo
Estudo quantitativo;
Estudo de controlo randomizado;
Observação direta.
n=35 doentes com 49 feridas agudas ou crónicas.
Austrália
Artigo
EUA
Artigo
Estudo quantitativo;
Estudo prospetivo;
Observação direta das feridas;
Os doentes voltaram ao serviço
de urgência pediátrico em 48 a
72 horas para avaliação.
Estudo quantitativo;
Estudo experimental;
Observação direta e fotografia.
n= 530 crianças com lacerações
simples
259 crianças efetuada limpeza
com água de torneira e 271 foi feita limpeza com soro fisiológico.
n= 10 doentes com feridas crónicas que têm sido limpas com
irrigação com soro fisiológico há
mais de um mês.
Reino Unido
Examinar os efeitos do técnica
da imersão na dor e cicatrização da ferida cirúrgica.
Determinar e comparar a velocidade de irrigação e a taxa de
infeção utilizando vários dispositivos de irrigação: um saco de
soro de 1000ml conectado a um
perfurador (2psi), uma garrafa
de soro de 1000ml conectado a
um perfurador (1.5psi); com a irrigação usando seringa e cateter/
agulha no tratamento emergente de feridas (7-8psi).
Comparar a taxa de infeção
nos doentes que foram ao duche 24h após a cirurgia, com
um grupo histórico (N=956) da
mesma unidade em que não
foram ao duche.
Testar a taxa de cicatrização
do pós-operatório de doentes
em que foi efetuada cirurgia
às veias varicosas, utilizando a
água com o chuveiro.
Comparar o efeito do uso da
água com o do soro fisiológico
na cicatrização e a taxa de infeção em feridas agudas e crónicas.
Comparar as taxas de infeção
de feridas irrigadas com solução salina normal com as irrigadas com água corrente.
Comparar a eficácia da limpeza
de feridas crónicas aparentemente colonizadas/infetadas
ou com presença de biofilme
com soro fisiológico e com solução de polihexanida na remoção
do biofilme, na necessidade de
uso de antibiótico e na redução
do tamanho da ferida.
Principais conclusões
• 7 dos 10 utentes apresentaram melhoria significativa nas 3 semanas, foi removido o biofilme;
• Redução significativa nos níveis de exsudado, no tamanho da ferida e no odor;
• 6 dos 7 utentes não necessitaram de usar antibióticos;
• O tratamento das feridas anteriormente diários passaram a ser em dias alternados ou duas vezes por semana.
Artigo 13
A Multicenter Comparison of Tap
Water versus Sterile Saline for
Wound Irrigation
Moscati R, et al. 29
2007
Principais conclusões
• Taxas equivalentes de infeção da ferida foram encontradas usando água da torneira ou soro fisiológico como irrigante. Os resultados
deste estudo levam a avaliar a água da torneira como um irrigante, concordando com estudos anteriores.
Artigo
EUA
Estudo quantitativo;
Estudo multicêntrico randomizado prospetivo;
Observação direta das feridas.
n= 715 doentes
300 dos quais foi feita irrigação
com água da torneira;
334 foi feita irrigação com soro
fisiológico.
Comparar as taxas de infeção
das feridas irrigadas com água
da torneira com as irrigadas
com soro fisiológico.
28
Journal of tissue regeneration & healing | 25 - 31 | aptferidas | 2012
Artigo 5
Effects of Hydrotherapy on Pressure Ulcer Healing
LIMPEZA DE FERIDAS: TÉCNICAS E SOLUÇÕES
Artigo 14
Assessment of wound cleansing
solution in the treatment of problem wounds
Andriessen A, Eberlein T30
2008
Artigo
Estudo quantitativo;
Estudo experimental;
Observação direta.
n=112 doentes com úlcera de perna venosa
Grupo de estudo 59 doentes;
Grupo de controlo 53 doentes.
Holanda
Principais conclusões
• As feridas limpas com a solução de polihexanida cicatrizam mais e em menos tempo.
• Existe diferença estatisticamente significativa entre os grupo de tratamento no tempo de cicatrização
Artigo 15
Polihexanide (PHMB) and Betaine in wound manegement
Eberlein T, Kaehn K31
2008
Artigo
Estudo quantitativo;
Estudo experimental;
Observação direta.
Alemanha
n=112 doentes com úlcera venosa
de perna com pelo menos 3 meses
Grupo de estudo: 59 utentes feridas limpas com polihexanida;
Grupo de controlo: 53 doentes
com feridas limpas com solução
de Ringer ou soro fisiológico.
Comparar a eficácia da limpeza
de feridas problemáticas com
solução de polihexanida com
solução de Ringer e soro fisiológico.
Comparar a eficácia da limpeza
de feridas com solução de polihexanida com o solução de
Ringer e soro fisiológico.
Principais conclusões
• Em ambos os grupos a taxa de cicatrização é satisfatória (97% no grupo em que foi usada polihexanida e 89% no grupo em que foi utilizado
soro fisiológico ou solução de Ringer) no final dos 6 meses;
• No grupo de utentes em que as feridas foram limpas com solução de polihexanida, o tempo de cicatrização é menor em cerca de um mês;
• A taxa de infeção é menor no grupo da solução de polihexanida com 3% comparados com os 13% no grupo do soro fisiológico ou solução
de Ringer.
Artigo 16
Standardized comparison of
antiseptic efficacy of triclosan, PVP–iodine, octenidine dihydrochloride, polyhexanide and
chlorhexidine digluconate
Koburger T32
2010
Principais conclusões
• Quando se utiliza um tempo de contacto prolongado os agentes mais indicados seriam: polihexanida, octenidina ¼, clorexidina, triclosan
e iodopovidona. Polihexanida parece ser preferível para feridas crónicas, devido à sua maior tolerabilidade. Para um tempo de contacto
menos prolongado seria: octenidina ¼, iodopovidna, polihexanida, clorexidina e triclosan respetivamente.
Artigo 17
Evaluation of the Efficacy and
Tolerability of a Solution Containing Propyl Betaine and Polihexanide for Wound Irrigation
Romanelli M, et al.33
2010
Principais conclusões
• O tratamento com a solução contendo polihexanida e betaína foi bem tolerada pelos pacientes e mostrou-se útil na absorção de odores
da ferida.
Artigo
Estudo quantitativo;
Estudo quasi-experimental;
Observação direta.
Alemanha
Artigo
Estudo quantitativo;
Estudo controlado randomizado;
Observação direta por um período de 4 semanas.
Itália
Amostras de Staphylococcus
Aureus, Enterococcus faecalis;
Streptococcus pneumonia; Escherichia coli, Pseudomonas
aeruginosa, Clostridium perfringens, Haemophilus influenzae
and Candida albicans.
n= 40 doentes
Divididos em 2 grupos:
Grupo A: 20 doentes foram tratados todos os dias com a solução de
polihexanida;
Grupo B: 20 doentes foram tratados todos os dias com solução
salina.
Comparar a eficácia antimicrobiana dos antisséticos: iodopovidona, triclosan, clorexidina,
octenidina e polihexanida.
Investigar os efeitos de uma
solução de limpeza de feridas
contendo polihexanida e betaína em úlceras venosas por
meio de avaliação clínica e instrumental.
Nos três estudos foram comparadas feridas que tiveram contacto com água através da técnica do chuveiro com outras que
se mantiveram em meio seco. Em dois dos estudos não existe
diferença na cicatrização de feridas e não são registados casos
de infeção. Apenas um estudo24 reporta uma taxa de infeção de
0.6% no grupo em que não foi aplicada a técnica do chuveiro. No
entanto essa diferença não é estatisticamente significativa. De
salientar que neste estudo foram utilizadas duas amostras com
diferentes espaços temporais.
A irrigação parece ser o método de limpeza mais eficaz no tratamento de feridas. São vários os estudos no âmbito desta técnica, defendendo que diminui a incidência da infeção nas feridas, no entanto, essa diminuição é diretamente proporcional
ao volume de irrigante utilizado11. Das evidências encontradas
decidimos incluir três estudos na nossa amostra19,20,23. No estudo de Chisholm19 é feita a comparação de dois dispositivos que
exercem uma pressão de 8 psi (seringa de 30ml e cateter 20G e
instrumento pressurizado), chegando à conclusão que o tempo de irrigação é menor com a utilização do instrumento pressurizado, sendo este mais rentável. Outro estudo23 comparou
a irrigação feita com dois dispositivos de pressões de 1.5 a 2
psi com irrigação efetuada por seringa mais cateter/agulha de
pressões 7 a 8 psi, chegando à conclusão que a taxa de infeção
é baixa utilizando os dispositivos de baixas pressões e o tempo
despendido é menor quando comparado com a irrigação com
seringa mais agulha/cateter. No entanto a pressão exercida por
esses dois dispositivos não parece ser eficaz no tratamento de
feridas altamente contaminadas/infetadas. Apesar de terem
sido utilizadas diferentes pressões, os resultados deste estudo
relativamente à velocidade de irrigação/tempo despendido vão
de encontro com os resultados apresentado por Chisholm19. Em
contrapartida, Singer20 desenvolveu um estudo na área das fe-
ridas traumáticas em contexto de emergência que demonstra
que a alta pressão é mais eficaz no tratamento destas lesões
e que é alcançada através da utilização de seringas de 35-65ml
e agulhas de 19G atingindo pressões de 25-35 psi. Contudo não
existe referência à taxa de infeção. Apesar de termos incluído
estes três estudos, não existe consenso relativamente aos valores de pressão que definem alta e baixa pressão e qual a pressão
a ser utilizada na eficaz redução da infeção. Apenas um estudo
realizado por Longmire34 em 1987, que não faz parte da nossa
amostra por não se encontrar disponível nos nossos recursos,
demonstra diferença estatisticamente significativa nas taxas
de inflamação e infeção de feridas limpas com irrigação a alta
pressão que segundo o autor consistem em 13psi. Neste estudo
no âmbito das feridas traumáticas com menos de 24h foi comparada a irrigação feita através de seringa de 12cc e agulha de
22G (13 psi) com irrigação apenas por seringa (0.05 psi). Segundo
Granick et al.35 o US Department of Health and Human Services
recomenda pressões de irrigação entre 4-15 psi, uma vez que
pressões inferiores a 4 psi podem ser insuficientes para remover agentes patogénicos enquanto que pressões superiores a
15 psi podem introduzir bactérias e partículas nos tecidos mais
profundos com potencialidade de causar bacteriemia e traumatismo nos tecidos moles circundantes, diminuindo a capacidade
para combater a infeção. Quanto à técnica de irrigação é de consenso nos vários estudos o uso de uma grande quantidade de solução para uma maior eficácia na limpeza, no entanto o volume
ideal a ser utilizado ainda é controverso. É também de salientar
que todos os estudos são realizados em feridas agudas, havendo assim dificuldade de transpor os mesmos resultados para as
feridas crónicas, uma vez que estas últimas são diferentes na
sua carga microbiana.
Relativamente às soluções, existem na nossa amostra quatro
Journal of tissue regeneration & healing | 25 - 31 | aptferidas | 2012
29
LIMPEZA DE FERIDAS: TÉCNICAS E SOLUÇÕES
enquanto que a limpeza tradicional com compressa parece não
estar fundamentada, apesar de atualmente ainda ser uma prática corrente, sendo cada vez mais desencorajada a sua utilização.
Neste sentido deveriam ser efetuados mais estudos na área, nomeadamente na comparação das diferentes técnicas de modo a
determinar a sua eficácia em relação a outras.
A água parece ser uma alternativa segura, mostrando-se eficaz
como solução de limpeza de feridas, no entanto são necessários
mais estudos que suportem a utilização, rentabilidade e qualidade. Quando abordadas outras soluções de limpeza de feridas,
a maior parte dos estudos apenas compara duas soluções, sendo essa comparação efetuada com soro fisiológico. A solução de
polihexanida surge atualmente como o antissético mais indicado na limpeza de feridas colonizadas/infetadas, no entanto a
sua comparação com outros antisséticos ainda é muito escassa.
Nos diferentes estudos que analisamos podemos verificar que
os critérios de infeção são por vezes subjetivos e diferentes, o
que influencia o resultado dos estudos e dificulta a correta comparação entre eles.
Ao longo da realização deste artigo deparamo-nos com diversas
dificuldades, nomeadamente na pesquisa de bibliografia recente na temática das técnicas de limpeza e ao seu acesso gratuito,
o que nos leva a afirmar que tem havido pouco investimento
nesta área em detrimento dos tratamentos tópicos e apósitos.
Esta revisão sugere que são necessários mais estudos de controlo/experimentais para comprovar a eficácia clínica, custo-efetividade das diferentes técnicas, pressões e soluções de limpeza
em diferentes grupos de utentes e diferentes grupos de feridas.
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Conclusão
Com base nos resultados obtidos neste trabalho podemos
concluir que a irrigação parece ser a técnica de limpeza mais
indicada no tratamento de feridas, no entanto não existe consenso relativamente à pressão indicada, aos equipamentos e à
quantidade de irrigante a ser utilizados. A imersão e o chuveiro surgem-nos como outras opções de limpeza de feridas que
segundo alguns estudos demonstram também ser eficazes,
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30
Journal of tissue regeneration & healing | 25 - 31 | aptferidas | 2012
estudos18,26,27,29 que abordam a temática da água versus soro fisiológico. Em todos eles foram efetuadas comparações na taxa
de infeção de feridas limpas com agua da torneira e soro fisiológico. Apenas um estudo foi desenvolvido em crianças com lacerações simples27, dois em feridas agudas traumáticas18,29 e outro
em feridas crónicas26. Os estudos26,27,29 demonstraram que não
existe diferença na taxa de infeção entre as feridas limpas com
água da torneira e soro fisiológico. Apenas um estudo18 concluiu
que os níveis de infeção eram mais elevados nas feridas limpas
com soro fisiológico. Este resultado pode estar relacionado com
a fraqueza da metodologia do estudo, nomeadamente com a
diferença das temperaturas, quantidade da solução e a pressão
exercida na utilização de cada uma delas. O estudo de Griffiths
et al.26 é o único que aborda as taxas de cicatrização, no entanto
chegam à conclusão que não existe diferença estatisticamente
significativa no número de feridas que cicatrizaram depois de
limpas com soro fisiológico ou água da torneira devido à pequena amostra utilizada no estudo. A qualidade da água da torneira
é abordada em apenas dois estudos18,26, no entanto é necessário
ter em consideração que a qualidade da água dos dois países
onde foram realizados os estudos pode não ser igual aos outros
países. Quando esta é duvidosa, a água deve ser fervida e após
arrefecida. No estudo de Moscati29 ainda é referido que o uso da
água é uma alternativa segura e mais rentável, reduzindo o tempo dispensado no tratamento de feridas, uma vez que esta é um
recurso mais acessível aos utentes. Apesar de todos os estudos
incluídos na nossa amostra defenderem a utilização da água da
torneira potável na limpeza de feridas, esta não deve ser utilizada em feridas com exposição de osso e tendão10,26 e ponderada
nos utentes imunodeprimidos.
Ainda em relação às soluções de limpeza optamos por incluir
cinco estudos28,30,31,32,33 que abordam a utilização da solução
com polihexanida no tratamento de feridas, visto a importância atual deste composto na área do tratamento de feridas infetadas. Apesar de ser um produto relativamente recente, já
existem alguns estudos que comprovam a sua eficácia. Dois dos
estudos28,33 que incluem a nossa amostra apenas fazem comparação da solução de polihexanida com soro fisiológico em feridas
crónicas, outros dois30,31, comparam a solução de polihexanida
com soro fisiológico/solução de ringer. Apenas um estudo32 faz a
comparação com a solução de polihexanida com quatro antisséticos (iodopovidona, triclosan, clorexidina e octanidina). Todos
os estudos demonstram eficácia da solução de polihexanida no
tratamento de feridas crónicas colonizadas/infetadas. Dois estudos30,31 concluem que a utilização da solução de polihexanida
diminuiu o tempo de cicatrização e a taxa de infeção das feridas,
existindo uma diferença estatisticamente significativa entre as
feridas limpas com solução de polihexanida e soro fisiológico.
Dois estudos28,33 reportam a eficácia da solução de polihexanida
na diminuição do exsudado, dor e odor. Apenas o estudo de Horrocks28 aborda a eficácia da polihexanida na remoção do biofilme, a diminuição da necessidade de uso de antibioterapia e diminuição da frequência de realização do penso. Em dois estudos32,33
é comprovada a tolerabilidade da solução de polihexanida.
LIMPEZA DE FERIDAS: TÉCNICAS E SOLUÇÕES
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31
Journal of tissue regeneration & healing | 25 - 31 | aptferidas | 2012
22. Meeker B. Whirlpool therapy on postoperative pain and surgical wound healing: an explora-
Avaliação Nutricional em
Idosos Dependentes: escalas
de rastreio nutricional
Nutritional Assessment in Frail Elderly: nutritional screening scales
Evaluación Nutricional en Ancianos Frágiles: las escalas de cribado
nutricional
Autores: Filipe Correia1, Paulo Dias2
Abstract: The purpose of this article is to compare various scales of nutritional screening when applied to frail
elderly. To this end, we opted for a qualitative approach and performed a systematic review of literature from 2002
to 2012, in scientific databases, using an online research platform, EBSCO. Seven articles were selected that met
the established criteria. Considering that Malnutrition is a reversible risk factor in the development of pressure ulcers, its fundamental its early detection and treatment. The general objective of this review was to identify the evidence produced on the use of nutritional screening scales in frail elderly. The established specific objectives were:
analyze the nutritional screening scales most often mentioned in the bibliography, and identify the appropriate
scale to the target population. After analyzing the data it was apparent that the scale of nutritional screening
most commonly used and recognized as valid, was that the MNA, proven extremely useful and efficient, not only
in the diagnosis of malnutrition but also as a predictive instrument. Also named were other scales with diagnostic
validity as MUST, SGA and NRS. Through various analyzes carried out to scales, were also set out some limitations.
Keywords: Frail elderly, Nutritional screening
Resumen: El propósito de este artículo es comparar diversas escalas de evaluación nutricional cuando se aplica
a ancianos dependientes. Así, se optó por un enfoque cualitativo y se ha realizado una revisión sistemática de
la literatura entre 2002 y 2012, en bases de datos científicas, utilizando una plataforma de investigación online,
EBSCO. Hemos seleccionado siete artículos que cumplieron con los criterios establecidos. Teniendo en cuenta que
la desnutrición es un factor de riesgo reversible en el desarrollo de las úlceras por presión, esesencial su detección
y tratamiento precoz. Esta revisión tenia como objetivo general identificar las pruebas presentadas en el uso de escalas de cribado nutricional en los ancianos dependientes. Los objetivos específicos establecidos eran: analizar las
escalas de cribado nutricional más mencionados en la bibliografía, e identificar la escala adecuada a la población.
Después de analizar los datos era evidente que la escala de cribado nutricional más comúnmente usado y reconocido como válido, fue el MNA que ha demostrado ser extremadamente útil y eficaz, no sólo en el diagnóstico de
la malnutrición, sino también como un instrumento predictivo. Fueron nombrados otras escalas con validez diagnóstica como MUST, SGA y NRS. Através de los diversos análisis realizados a las escalas, también se establecieron
algunas limitaciones de los mismos.
Palabras clave: Anciano frágil, Evaluación nutricional
1 - Enfermeiro – Centro Saúde Ponta Delgada ([email protected])
2 - Enfermeiro – Centro Saúde Ponta Delgada ([email protected])
32
Journal of tissue regeneration & healing | 32 - 37 | aptferidas | 2012
ARTIGOS DE REVISÃO
Resumo: A finalidade deste artigo é comparar diversas escalas de avaliação nutricional quando
aplicadas a idosos dependentes. Para tal, optou-se por uma abordagem qualitativa, tendo sido
efetuada uma revisão sistemática de literatura entre 2002 a 2012 nas bases de dados científicas,
recorrendo a uma plataforma de pesquisa online, a EBSCO. Foram selecionados sete artigos que
respondiam aos critérios estabelecidos. Considerando a desnutrição como um fator de risco reversível no desenvolvimento de úlceras por pressão, torna-se fundamental a sua deteção e tratamento precoce. Esta revisão teve como objetivo geral, identificar as evidências produzidas sobre o uso
de escalas de rastreio nutricional em idosos dependentes. Foram estabelecidos como objetivos
específicos: analisar as escalas de rastreio nutricional mais frequentemente referidas na bibliografia consultada e identificar a escala adequada à população alvo. Após análise dos dados foi visível
que a escala de rastreio nutricional mais frequentemente utilizada e reconhecida como válida, foi
a MNA que demonstrou ser extremamente útil e eficiente, não só no diagnóstico de desnutrição
mas também como instrumento preditivo. Também foram nomeadas outras escalas com validade
diagnóstica como a MUST, AGS e NRS. Através das diversas análises efetuadas às escalas, foram
também enunciadas algumas limitações das mesmas.
Palavras-chave: Idoso dependente, Avaliação nutricional
Avaliação Nutricional em Idosos Dependentes: escalas de rastreio nutricional
dem estar também em risco de subnutrição, por isso, devem ser
examinados relativamente ao seu estado nutricional.”4. Deste
modo, uma precoce e regular monitorização do estado nutricional permite-nos efetuar um diagnóstico de situação, sendo este
fundamental para a adoção de medidas preventivas adequadas
ou para a implementação de uma estratégia terapêutica.
Considerando o processo de avaliação nutricional, o rastreio
nutricional e o uso de um instrumento é uma das partes integrantes de todo o processo de avaliação. Sendo assim, o rastreio
nutricional é uma etapa simples e rápida que nos permite determinar o risco de desnutrição. Estando uma pessoa desnutrida
ou em risco de desnutrição, deverá ser efetuada uma avaliação
nutricional, que é um processo mais longo e detalhado e que engloba um exame detalhado da função metabólica, nutricional e
variáveis funcionais7.
Sendo assim, durante a avaliação nutricional deve-se utilizar um
instrumento de avaliação válido, fiável, prático, fácil e rápido de
usar pelo profissional de saúde4.
Da bibliografia a que tivemos acesso, até ao momento, não existe consenso quanto ao melhor instrumento de avaliação nutricional do idoso, o que requer a análise conjunta de diversas medidas (antropométricas, dietéticas e bioquímicas) para alcançar
um diagnóstico8.
Este pressuposto leva-nos à dificuldade em avaliar o estado nutricional em idosos dependentes levantando a seguinte questão: “Quais as escalas de rastreio a serem utilizadas na avaliação
nutricional em idosos dependentes?”
Através de uma Revisão Sistemática da Literatura, temos como
finalidade comparar diversas escalas de rastreio nutricional,
procuraremos perceber as diferentes variáveis avaliadas, as
suas aplicabilidades, limitações e potencialidade a serem utilizadas em idosos dependentes. Esta revisão tem como objetivo
geral identificar as evidências empíricas produzidas sobre o uso
de escalas de rastreio nutricional em idosos dependentes como
forma de tratamento/prevenção de úlceras por pressão. Como
objetivos específicos: analisar as escalas de rastreio nutricional mais frequentemente referidas na bibliografia consultada;
Identificar a escala adequada à população alvo.
Metodologia
A revisão sistemática da literatura trata-se de um reagrupamento de trabalhos publicados, relacionados com o tema de
investigação. Através do exame profundo destas publicações,
é possível obter a informação necessária para a formulação do
problema de investigação9.
Para esta revisão sistemática de literatura, optou-se por uma
abordagem qualitativa tendo se orientando a busca efetuada
nas bases de dados científicas entre março a maio de 2012. Para
tal, recorreu-se a uma plataforma de pesquisa online, a EBSCO,
da qual foram consultadas as seguintes bases de dados: CINAHL plus with full text; MEDLINE with full text ; Database of
Abstract of Reviews of Effects; Cochrane central register of controlled trials; Cochrane database of sistematic reviews; Library,
Information Science & Technology abstracts; Nursing & Allied
Health Collection; MedicLatina; Academic Search Complete.
Foram utilizados os seguintes descritores em saúde, validados
pelo DeCs (Descritores de ciências em saúde): idoso dependente
(frail elderly) e avaliação nutricional (nutritional screening).
Tendo em conta os objetivos delineados e de forma a facilitar
a busca, foram estabelecidos os critérios de inclusão e exclusão
dos artigos a serem pesquisados, de modo a que fosse efetuada
uma seleção de artigos com integridade referencial (Tabela 1).
33
Journal of tissue regeneration & healing | 32 - 37 | aptferidas | 2012
Introdução
O envelhecimento demográfico é hoje uma realidade generalizada em Portugal. O aumento da população idosa e a redução da
população jovem, conhecido pelo fenómeno do duplo envelhecimento, encontra-se bem patente na sociedade atual. Segundo
o INE1, há 30 anos, em 1981, cerca de ¼ da população pertencia
ao grupo etário mais jovem (0-14 anos), e apenas 11,4% estava incluída no grupo etário dos mais idosos (com 65 ou mais anos).
Atualmente, Portugal apresenta cerca de 15% da população no
grupo etário mais jovem (0-14 anos) e cerca de 19% da população
tem 65 ou mais anos de idade.
O envelhecimento pode ser considerado como um processo complexo da evolução biológica dos organismos vivos e um processo
psicológico e social do desenvolvimento do ser humano. Pode
ser analisado sob várias perspetivas, tratando-se de um processo normal, universal, gradual e irreversível, onde ocorre deterioração endógena das capacidades funcionais do organismo2.
Tendo em conta estas dimensões do processo de envelhecimento, um dos aspetos que caracteriza este grupo etário, não sendo
exclusivo do mesmo, refere-se a um maior grau de dependência, sendo que este aumenta a sua prevalência com o decorrer
da idade, principalmente quando associada ao aparecimento e
desenvolvimento de doenças crónicas conduzindo a diferentes
tipos e níveis de dependência2.
O termo dependência, na prática geriátrica, encontra-se associado ao conceito de fragilidade, sendo esta, vista como uma vulnerabilidade que a pessoa apresenta face aos desafios próprios
do ambiente. Esta condição é geralmente observada, em pessoas com uma combinação de doenças ou limitações funcionais
que reduzem a capacidade de adaptar-se ao stress causado por
doenças agudas, hospitalização ou outras situações de risco3.
Assim, a dependência pode ser definida como um estado em que
as pessoas se encontram, caracterizado pela falta ou perda de
autonomia física, psíquica ou intelectual, necessitando de assistência ou ajuda de outra pessoa para realizar as suas atividades
de vida2.
Frequentemente associado a condições de dependência surgem
limitações físicas, as quais podem englobar situações desde
uma simples limitação na atividade física a situações de imobilidade total. A imobilidade é um dos fatores de risco para o aparecimento de úlceras por pressão, sendo estas definidas como
lesões localizadas da pele e/ou tecido subjacente, normalmente
sobre uma proeminência óssea, em resultado da pressão ou de
uma combinação entre esta e forças de torção4. Deste modo,
pessoas com imobilidade e atividade limitada são consideradas
de grande risco tendo em conta o não alívio de pressão5.
Outros fatores de risco para o aparecimento de úlceras por pressão, são o surgimento de alterações cutâneas, alteração da perfusão/oxigenação, humidade da pele, idade avançada, alteração
do estado nutricional, entre outros4.
Tendo em conta o estado nutricional como fator de risco de aparecimento de úlceras por pressão, as pessoas idosas, atendendo
à sua faixa etária e tudo o que a caracteriza, possuem condições
que as podem levar a um estado de subnutrição6. Associado a
este fato, se tivermos em conta que alguns destes idosos têm
um elevado grau de dependência, o que os limita a uma cama ou
cadeira, verifica-se um risco acrescido de desenvolverem úlceras
por pressão, tornando-se, portanto, imperioso avaliar o seu estado nutricional.
Segundo a EPUAP, “Uma vez que a subnutrição é um fator de risco reversível no desenvolvimento de úlceras de pressão, a sua
deteção e tratamento precoces é muito importante. Indivíduos
que estejam em risco de desenvolver úlceras de pressão, po-
Avaliação Nutricional em Idosos Dependentes: escalas de rastreio nutricional
Critérios de seleção
Critérios de inclusão
Critérios de exclusão
Participantes
Idosos dependentes
Jovens/adultos saudáveis
Intervenção
Avaliação nutricional
através do uso de escalas
Contexto do estudo
Análise de diversas escalas de rastreio nutricional
Estudos efetuados há
mais de 10 anos
Desenho do estudo
Abordagem quantitativa,
qualitativa e triangulação
Artigos de revisão sistemática de literatura
Optou-se por uma busca de artigos num espaço temporal de 10
anos (2002 a 2012). Numa fase inicial foram identificados 420 estudos sendo que foram eliminados 392 por análise do título. Dos
63 estudos restantes, foram avaliados os respetivos resumos,
sendo que, após sua leitura, foram eliminados 35. Dos 28 estudos restantes, após avaliação completa dos mesmos, 4 foram
excluídos por se encontrarem repetidos nas diferentes bases de
dados e 17 foram eliminados de acordo com os critérios de inclusão/exclusão, perfazendo um total de 7 artigos identificados.
Apresentação análise crítica dos dados
Após pesquisa nas bases de dados científicas foram selecionados 7 artigos que respeitavam os critérios de inclusão no estudo.
Todos os artigos referem-se a estudos de caracter quantitativo,
que se centram na aplicação de escalas de rastreio nutricional.
As escalas analisadas foram a Avaliação Global Subjetiva (AGS),
o Mini Nutritional Assessment (MNA), Nutritional Risk Screening
(NRS), Malnutrition Universal Screening Tool (MUST).
Fazendo uma breve análise individual às escalas de rastreio nutricional identificadas nas bases de dados, a ESPEN (European
Society of Parenteral and Enteral Nutrition), através das suas
guidelines, preconiza a utilização da MUST, NRS e MNA , assim
como o contexto em que devem ser aplicadas7.
A MUST procura detetar casos de desnutrição com base no conhecimento sobre a associação entre um estado nutricional
deficitário e uma hipotética condição fisiopatológica ou psicológica disfuncional, devendo ser aplicada em contexto comunitário7. Este instrumento contempla os seguintes parâmetros:
índice massa corporal (IMC), perda de peso e condição fisiopatológica ou psicológica da pessoa.
A NRS possui capacidade diagnóstica e de deteção de casos de
risco de desnutrição realçando a importância da condição fisiopatológica, devendo ser utilizado em contexto hospitalar7. A escala contempla os seguintes parâmetros: IMC, redução de peso,
redução da ingestão alimentar e doença da pessoa.
O MNA, além da capacidade diagnóstica, é capaz de identificar população em risco de desnutrição uma vez que além de
apresentar itens de avaliação objetiva de parâmetros físicos e
mentais, tem também uma série de questões sobre a dieta da
população7. A utilização da MNA está preconizada na população
idosa em lares e hospitais sendo que através de um estudo efetuado em Portugal, foi validada a sua utilização na população
portuguesa, nomeadamente em idosos10. Esta aborda os seguintes itens: antropometria, cuidados gerais, dieta, autonomia
para comer e auto perceção do estado geral da pessoa.
A escala AGS é constituída pelos parâmetros: ingestão dietética, mudança de peso, sintomas gastrointestinais, capacidade
funcional (relacionada com estado nutricional) e exame físico
da pessoa.
A Tabela 2 procura efetuar uma síntese da informação e conclusões principais dos 7 artigos identificados.
Tabela 2: Síntese das evidências encontradas
Número e título dos artigos
científicos
Autor, ano, publicação/tipo
comunicação, país
Tipo de estudo instrumento de
colheita de dados
Participantes
amostra
Artigo 1
Christensson L, Unosson M, EK,
A-C. 11
2001
Estudo quantitativo;
Avaliação Global Subjetiva (AGS)
e Mini Nutritional Assessment
(MNA).
Recém-admitidos em lares de
idosos (n=261).
“Evaluation of nutritional assessment techniques inelderly people
newly admitted to municipal care”
– artigo de revista European Journal of Clinical Nutrition
Objetivo geral
Avaliar as escalas AGS e MNA e
compará-las com uma combinação de valores antropométricos
e de proteínas sérias e defini-las
como critério base na deteção de
desnutrição.
Sweden
Principais conclusões
• A AGS demonstrou ser mais eficaz na deteção de casos de desnutrição em idosos em estado de desnutrição efetiva e a MNA em detetar
casos de idosos que necessitam de medidas preventivas de desnutrição;
• O estudo demonstrou que tanto a AGS e o MNA demonstraram ser úteis, terem aplicabilidade e terem validade enquanto critério, no diagnóstico de mal nutrição na população idosa.
Artigo 2
Harris D, Davies E, Ward H, Haboubi, N12
2007
Estudo quantitativo;
MNA e Malnutrition Universal
Screening Tool (MUST).
Idosos residentes em lares
(n=100).
“An observational study of screening for malnutrition in elderly
people living in sheltered accommodation” –artigo de revista Journal Human Nutrition Diet
Comparar sensibilidade, especificidade e valores preditivos
positivos e negativos de escalas
de avaliação nutricional (MUST
e MNA).
Reino Unido
Principais conclusões
• A escala de avaliação MUST é uma escala com sensibilidade e especificidade na identificação das pessoas que necessitam de uma avaliação nutricional mais aprofundada;
• As escalas de avaliação nutricional devem ser acompanhadas de avaliações complementares tais como o cálculo do IMC, cálculo de perímetro do
antebraço e doseamento de albumina.
Artigo 3
Suominem MH, Sandelin E, Soini H,
Pitkala KH13
2009
“How well do nurses recognize malnutrition in elderly patients?” – artigo de revista European Journal of
Clinical Nutrition
Finlândia
Estudo quantitativo;
MNA.
Utentes idosos em hospitais de
Helsínquia (n=1043).
Investigar a capacidade dos enfermeiros em identificar desnutrição
em utentes idosos em hospitais
de cuidados continuados.
34
Journal of tissue regeneration & healing | 32 - 37 | aptferidas | 2012
Tabela 1: Critérios de inclusão dos estudos a selecionar
Avaliação Nutricional em Idosos Dependentes: escalas de rastreio nutricional
Principais conclusões
• Após aplicação do MNA na identificação de casos de desnutrição foi possível concluir que os enfermeiros têm dificuldades em identificar
casos de desnutrição, tendo identificado um número muito reduzido de casos.
Artigo 4
Kulnik D, Elmadfa I14
2008
Estudo quantitativo;
MNA e NRS.
Idosos internados em Lares de
Viena (n=245).
Avaliar situação nutricional dos
idosos em Lares de idosos
“Assessment of the Nutritional Situation of Elderly Nursing Home
Residents in Vienna” – artigo de revista Food, Nutrition and Health
Promotion
Austria
Principais conclusões
• As escalas MNA e NRS estão preconizadas para a avaliação nutricional em idosos dependentes;
• A MNA demonstra fiabilidade na identificação de indivíduos em risco de subnutrição, nomeadamente em idosos.
Artigo 5
Kusuva M, Kanda S, Koike T, Suzuki Y, Iguchi A15
2005
Estudo quantitativo;
MNA e MNA short form.
n=226 pacientes idosos Japoneses.
Avaliar eficácia das escalas MNA
e MNA short form no diagnóstico
de desnutrição.
“Evaluation of MNA for Japanese
frail elderly” – artigo de revista
Nutrition
Japão
Principais conclusões
• As duas escalas analisadas demonstraram serem úteis na identificação de idosos dependentes desnutridos ou em risco de desnutrição.
Artigo 6
Inoue K, Masahiko K16
2007
Estudo quantitativo;
MNA.
Idosos dependentes em contexto domiciliário (n=181).
“Usefulness of Mini Nutritional
Assessment (MNA) to evaluate
the nutritional status of Japanese frail elderly under home care”
– artigo de revista Geriatics and
Gerontology International
Avaliar utilidade do MNA na avaliação do estado nutricional da
amostra;
Avaliação do estado nutricional
através do uso de valores antropométricos, valores de albumina
e MNA e posterior acompanhamento durante 2 anos a fim de
validar prognóstico.
Reino Unido
Principais conclusões
• O uso de MNA é útil na avaliação nutricional de idosos dependentes refletindo o seu prognóstico ao fim de 2 anos.
Artigo 7
Santabalbitia FJ, Varea A, Pascual JR, Espinóla H, Peredo D, Dominguez L, Pérez M, Avellana J17
2009
Utentes idosos institucionalizados e com Alzheimer em estado
moderado a severo apresentando défice cognitivo (n=52).
Estudar a especificidade, sensibilidade da escala MNA no diagnóstico de desnutrição da amostra.
“Validez de la escala MNA como
factor de riesgo nutricional en
pacientes geriátricos institucionalizados com deterioro cognitivo moderado y severo” – artigo de
revista Nutricion Hospitalaria
35
Saragoça, Espanha
Principais conclusões
• A MNA apresenta baixa sensibilidade e especificidade quando aplicada à amostra. A criação de uma escala de avaliação nutricional sem
parâmetros de avaliação subjetiva, contendo apenas avaliação objetiva poderia desenvolver a sua eficiência em idosos institucionalizados
com défice cognitivo em estado moderado a severo.
Dos 7 artigos incluídos na revisão, todos eles adotaram uma metodologia quantitativa. Relativamente aos participantes, são
idosos dependentes, que na sua maioria encontram-se institucionalizados em lares de idosos, sendo que em dois dos estudos,
a amostra reporta-se a idosos em contexto hospitalar e em contexto domiciliário. No geral, todos eles tinham como objetivo,
analisar os diferentes tipos de escalas utilizadas nos artigos
relativamente à avaliação nutricional das respetivas amostras.
Segundo o nosso objetivo inicial da revisão dos artigos, procurou-se fazer uma análise individual às diferentes escalas de avaliação focando nas suas mais-valias e limitações.
De salientar que dos artigos selecionados, a escala mais frequentemente utilizada e avaliada é a MNA tendo sido selecionada pelos autores dos 7 artigos seja como a única escala a ser avaliada,
seja em comparação com outras escalas, demonstrando assim,
uma predisposição inicial na escolha desta escala.
A escala de avaliação MNA demostrou ser útil na identificação
de idosos dependentes desnutridos15. Existem autores que
acrescentam ainda que a escala MNA demonstrou ser útil, ter
aplicabilidade e validade enquanto critério diagnóstico11,14. O uso
desta escala, também foi igualmente utilizado, enquanto critério de diagnóstico de casos de desnutrição, num estudo realizado numa população idosa dependente que procurava avaliar a
capacidade de profissionais de saúde (enfermeiros) na deteção
de casos de desnutrição13. Vários autores realçaram a viabilidade
da escala, nomeadamente na deteção de situações de risco que
requerem medidas preventivas de desnutrição11,14. Inclusive, esta
escala torna-se útil na avaliação de idosos dependentes refletindo o seu prognóstico ao fim de 2 anos16, refletindo o carácter preditivo defendido por outros autores. Contudo, existem outros
estudos que salientam limitações da escala, referindo que o uso
desta escala de avaliação nutricional deve ser complementado
com outras medidas tal como o doseamento de albumina10.
Outra limitação significativa reporta-se à baixa sensibilidade
e especificidade da MNA na deteção de casos de desnutrição,
quando aplicado em pessoas com défice cognitivo moderado a
severo, pois contém itens de avaliação subjetiva carecendo de
uma maior avaliação objetiva17.
A revisão efetuada faz referência à existência de uma versão reduzida da escala MNA. Esta escala, o MNA short form (MNA-sf)
permitiu diminuir o teor subjetivo em relação à versão integral,
uma vez que contém uma significativa redução do número de
questões e permite a utilização da medida da circunferência
da perna em detrimento do IMC quando este não é possível ser
avaliado18. O MNA-sf encontra-se igualmente validado para o
diagnóstico de desnutrição em idosos dependentes15.
No que concerne à escala AGS, poucos artigos fazem referência
à sua utilização. Um dos artigos analisados refere que a AGS foi
Journal of tissue regeneration & healing | 32 - 37 | aptferidas | 2012
Estudo descritivo;
MNA.
Avaliação Nutricional em Idosos Dependentes: escalas de rastreio nutricional
Tabela 3: Características individuais de cada instrumento de rastreio
MNA
AGS
MUST
NRS
- Carácter preditivo
- Aplicabilidade enquanto critério de
diagnóstico
- Limitações:
Requer medidas
complementares
(doseamento de albumina)
Diminuição da sua
sensibilidade quandoaplicadaapessoas
com baixa capacidade cognitiva
- Pouco referenciada
- Validade enquanto
critério diagnóstico
- Validade enquanto
critério diagnóstico
- Requer medidas
complementares
- Pouco referenciada
- Utilização preconizada em idosos
dependentes
- Antropometria
- Cuidados gerais
- Dieta
- Autonomia para
comer
- Auto percepção do
estado geral.
- Ingestão dietética
- Mudança de peso
-Sintomas gastrintestinais
- Capacidade funcional (relacionada com
estado nutricional)
- Exame Físico
mente, a capacidade da escala em identificar indivíduos não só
em estado de desnutrição assim como em risco.
Outras escalas como a NRS, AGS e MUST, apesar de serem pouco
identificadas e utilizadas na bibliografia consultada, também
são referenciadas como escalas válidas no diagnóstico de situações de desnutrição.
Em algumas das conclusões apresentadas, podemos denotar
algumas limitações nas diversas escalas de avaliação. Foram
realçadas a necessidade de complementaridade de diagnóstico
com outros parâmetros de avaliação (por exemplo, o doseamento sérico de albumina, o cálculo do IMC e a avaliação do perímetro do antebraço) assim como serem pouco específicas quando
aplicadas a pessoas idosas dependentes com grau moderado
a severo de défice cognitivo, necessitando de uma abordagem
mais objetiva.
Atendendo ao carácter mais objetivo do MNA-sf em relação à
versão integral, presume-se uma maior aplicabilidade e sensibilidade quando aplicada a idosos dependentes com défice cognitivo moderado a severo, que era uma das limitações descritas do
MNA.
Em jeito de conclusão, consideramos ser útil uma maior abordagem sobre esta temática de forma a serem ultrapassadas
algumas das limitações identificadas aquando da pesquisa bibliográfica aumentando a base de sustentação das conclusões
apresentadas por este trabalho. De igual forma, consideramos
útil haver um estudo comparativo entre a escala MNA e MNA-sf quando aplicada à população em questão. Isto levaria a compreender se o MNA-sf, uma vez que contempla menos parâmetros de carácter subjetivo, torna-se mais apta e sensível quando
aplicada a idosos dependentes.
Referências bibliográficas
- IMC
- Redução de peso
- Condição
- Fisiopatológica
ou psicológica
- IMC
- Redução de peso
- Redução ingestão
- Doença
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cuidado. Rev. esc. enferm. 2011; 45(4);869-75
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Saúde Publica 2003;19(3):773-81
4. EPUAP, European Pressure Ulcer Advisory Panel. Prevenção das úlceras de pressão: guia de con-
Conclusões
Conforme foi abordado no início da elaboração deste artigo, a
realidade atual reflete um envelhecimento rápido e acentuado
da população em Portugal. Este fenómeno caracteriza a sociedade que procura dar resposta às suas especificidades.
A revisão de literatura efetuada por este trabalho procura dar
resposta a uma das especificidades do fenómeno do envelhecimento. Tendo sido abordada a importância do estado nutricional, nomeadamente enquanto fator de risco para o aparecimento de úlceras por pressão, procurou-se identificar e analisar
quais as escalas de avaliação nutricional a serem utilizadas em
idosos dependentes.
Durante a busca efetuada, foram encontrados poucos artigos
que obedecessem aos critérios estabelecidos de forma a dar resposta à pergunta inicial, denotando pouca base de sustentação
às conclusões apresentadas.
Porém, o instrumento de avaliação nutricional mais frequentemente encontrado e analisado nos artigos identificados é o
MNA o que preconiza uma maior predisposição a ser utilizado
na população em questão.
Talvez por ser a escala mais analisada é, segundo os autores, a
que mais frequentemente é reconhecida como útil, com aplicabilidade e validade enquanto critério de diagnóstico, assim
como lhe são apontadas mais limitações. De salientar, igual-
sulta rápida. 2009: 18
5. Fergunson M, Cook A, Rimmasch H, Bender S, Voss A. Pressure ulcer management: the importance of nutrition.MEDSURG Nursing 2000 Aug; 9(4): 163-77
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9. Fortin MF. Fundamentos e etapas do processo de investigação.1ªedição. Loures: Lusodidacta;
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Coimbra. FMUC Medicina. 2008
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13. Suominem MH, Sandlin E, Soini H, Pitkala KH. How well do nurses recognize malnutrition in
elderly patients? . Rev. European Journal of Clinical Nutrition 2009 Fev; 63(2): 292-6
14. Kulnik D, Elmadfa I. Assessment of the Nutritional Situation of Elderly Nursing Home Residents in Vienna. Rev. Food, Nutrition and Health Promotion 2008 Mar; 52 (1): 51-3
15. Kusuva M, Kanda S, Koike T, Suzuki Y, Iguchi A. Evaluation of MNA for Japanese Frail Elderly.
Ver. Nutrition 2005 Abr; 21(4) 498-503
16. Inoue K, Masahiko K. Usefulness of Mini Nutritional Assessment (MNA) to evaluate the nutri-
36
Journal of tissue regeneration & healing | 32 - 37 | aptferidas | 2012
eficaz na deteção de casos de desnutrição em idosos em estado
de desnutrição efetiva demonstrando ser útil e ter aplicabilidade e validade enquanto critério de diagnóstico11.
A escala de avaliação nutricional MUST também demonstrou
possuir efetividade diagnóstica em casos de desnutrição. Trata-se uma escala com sensibilidade e especificidade na identificação das pessoas que necessitam de uma avaliação nutricional
mais aprofundada. Sendo assim, segundo o mesmo estudo, esta
escala deve ser acompanhada de avaliações complementares
tais como o cálculo de perímetro do antebraço e o doseamento
de albumina12.
Os artigos analisados também fazem referência à escala de
avaliação nutricional NRS. Embora só um artigo faça referência
a esta escala, este estudo demonstrou que a NRS, tal como a
MNA, está preconizada para a avaliação nutricional em idosos
dependentes14.
A Tabela 3 procura associar de forma sucinta um resumo dos dados obtidos nos 7 artigos analisados com as características individuais das diferentes escalas de rastreio nutricional, nomeadamente os parâmetros que constituem cada uma delas.
Avaliação Nutricional em Idosos Dependentes: escalas de rastreio nutricional
tional status of Japanese frail elderly under home care. Rev. Geriatrics and Gerontology International 2007 Sept; 7(3): 238-244
17. Santabalbitia FJ, Varea A, Pascual JR, Espínola H, Peredo D, Dominguez L, et al.. Validez de la
escala MNA como factor de riesgo nutricional en pacientes geriátricos institucionalizados com
deterioro cognitivo moderado y severo. Ver. Nutricion Hospitalaria 2009: 24(6): 724-731
18. Kaiser MJ, Bauer JM, Ramsch C, Uter W, Guigoz Y, Cederholm T, et al.. Validation of the Mini Nutritional Assessment short-form (MNA-SF): a practical tool for identification of nutritional status.
Journal of Nutrition Health Aging 2009 Nov;13(9): 782-8
Journal of tissue regeneration & healing | 32 - 37 | aptferidas | 2012
37
O controlo do odor
na ferida maligna
The odor control in malignant wounds
El control de olor de la herida maligna
Autores: Diana Ponte1, Kelly Ferreira2, Neuza Costa3
Abstract: Malignant wound is a clinical entity that requires a daily evaluation of patient and family, to identify signals and symptoms of potential complication. There are symptoms of difficult control like odor, bleeding, exudate,
pain, itch, infection and tissue necrosis. The odor was the issue focused because is constant on patient daily. The
unpleasant odor of wounds adds anguish as the disease advance and can exacerbate feelings of abandonment,
humiliation and isolation. The objective of this study was to know the treatment orientations of odor control on
malignant wounds, to standardize the adoption of nurse procedures. Were analyzed seven studies of primary
source, obtained through research in six databases, three of them were case studies and four were descriptive
triangulation studies. The participants were carrier patients of malignant wounds with odor. Taking into account
the study objective, was verified the existence of seven treatments, being the most used the Topic Metronidazole,
cited in four studies. There were also evidence on use of silver, honey, activated charcoal dressings and ionic sheet
hydrogel.
Keywords: Neoplasms, Ulcer, Malignant wound, Odor, Tumor, Treatment
Resumen: La herida maligna es una entidad clínica que requiere la evaluación diaria del paciente y la familia, para
identificar las señales y síntomas de complicaciones potenciales. Hay síntomas que son difíciles de controlar: el
olor, sangrado, exudado, dolor, prurito, infección y necrosis tisular. La cuestión abordada se centrará en enfoque
de olor al estar constantemente en el paciente el día a día. El olor desagradable de las heridas añade angustia con
el avance de la enfermedad y puede exacerbar los sentimientos de abandono, la humillación y el aislamiento. El
objetivo del estudio fue conocer las orientaciones de tratamiento de control de olores en las heridas malignas,
para estandarizar la adopción de procedimientos de enfermería. Se analizaron siete estudios de fuente primaria,
obtenida mediante la investigación en seis bases de datos, tres de ellos fueron estudios de casos y cuatro eran estudios descriptivos de triangulación. Los participantes fueron pacientes portadores de heridas malignas con olor.
Teniendo en cuenta el objetivo del estudio, se verificó la existencia de siete tratamientos, siendo el más utilizado
el metronidazol, citado en cuatro estudios. También se dio importancia a los tratamientos con plata, miel, carbón
activado y película de hidrogel ionizado.
Palabras clave: Neoplasias, Úlcera, Herida maligna, Olor, Tumor, Tratamiento
Introdução
Nas últimas décadas assistimos ao envelhecimento progressivo da população, bem como ao aumento da prevalência do cancro e outras doenças. Em contrapartida, o avanço tecnológico alcançado principalmente a partir da segunda metade do século XX associado ao desenvolvimento da
terapêutica, fez com que muitas doenças mortais se transformassem em crónicas, conduzindo à
1 - Enfermeira – Hospital do Divino Espirito Santo, E.P.E. – Medicina III ([email protected])
2 - Enfermeira – Hospital do Divino Espirito Santo, E.P.E. – Medicina III ([email protected])
3 - Enfermeira – Hospital do Divino Espirito Santo, E.P.E. – Medicina III ([email protected])
38
Journal of tissue regeneration & healing | 38 - 43 | aptferidas | 2012
ARTIGOS DE REVISÃO
Resumo: A ferida maligna é uma entidade clínica que exige a avaliação diária do doente e da família
de forma a identificar sinais e sintomas de potenciais complicações. Existem sintomas de difícil
controlo: odor, hemorragia, exsudado, dor, prurido, infeção e necrose tecidular. Focou-se a questão
do odor por ser constante no dia-a-dia do doente. O odor desagradável das feridas acrescenta angústia no avanço da doença e pode agravar a sensação de desamparo, humilhação e isolamento.
O objetivo do estudo foi conhecer as orientações de tratamento no que diz respeito ao controlo
do odor nas feridas malignas, de forma a uniformizar a adoção de procedimentos por parte das
equipas de enfermagem. Foram analisados sete estudos de fonte primária, obtidos através de
pesquisa em seis bases de dados, em que três eram estudos de caso e quatro estudos descritivos
de triangulação. Os participantes eram doentes portadores de ferida maligna com odor. Tendo em
conta o objetivo do estudo, verificou-se a existência de sete tratamentos, sendo o mais utilizado o
metronidazol tópico, citado em quatro estudos. Foi também evidenciada a eficácia de pensos com
prata, com mel, com carvão ativado e película de hidrogel ionizada.
Palavras-chave: Neoplasias, Úlcera, Ferida maligna, Odor, Tumor, Tratamento
O controlo do odor na ferida maligna
família e profissionais podendo constituir um problema importante na prática diária do cuidado de enfermagem. Cada pessoa,
assim como cada ferida é única e requer uma valorização e tratamento individualizado.
Pelas nossas práticas clínicas, focamo-nos apenas na questão
do odor por considerarmos que este sintoma é uma presença
constante no dia a dia do doente com ferida maligna (num estadio avançado da doença). Como pode ser evidenciado no estudo
prospetivo desenvolvido por Maida que refere em 10,4% dos casos o odor estar associado à ferida maligna24. O odor para além
de transmitir mau cheiro para o próprio e para as pessoas com
quem se relaciona pode ainda provocar náuseas, o que poderá
desencadear o agravamento progressivo do seu estado nutricional. O odor desagradável das feridas acrescenta angústia no
avanço da doença e pode agravar a sensação de desamparo, humilhação e isolamento social14.
O tratamento proposto para as feridas malignas deve respeitar
as consequências físicas, psicológicas e sociais causadas pela ferida. O ideal será promover cuidados holísticos, que supram os
desejos do doente e contribuam para a melhoria da sua qualidade de vida. De forma a direcionar o tratamento à necessidade
de cada pessoa, sendo fulcral realizar uma correta avaliação. De
acordo com Haisfield-Wolfe e Baxendale-Cox, citados por Firmino12, o aspeto da ferida pode ser classificado em quatro estádios.
Estádio 1: pele integra, ruborizada e/ou violácea, com nódulo visível e delimitado, assintomático. Estádio 1N: ferida fechada ou
com abertura superficial por orifícios de drenagem de secreção
límpida, amarelada ou de aspeto purolento, sem tunelizações.
Tecido avermelhado ou violáceo, lesão seca ou húmida. Pode haver prurido e dor, mas sem odor. Estádio 2: Ferida aberta, envolvendo a derme e epiderme, sem tunelização. Ulcerações superficiais, podendo apresentar-se friáveis, sensíveis à manipulação,
sem exsudado ou com presença em pouca quantidade. Intenso
processo inflamatório ao redor do tecido, que exibe coloração
vermelha e/ou violácea. Pode haver dor e odor. Estádio 3: Feridas
que envolvem a derme, epiderme e tecido subcutâneo. Têm profundidade regular mas com saliências e formação irregular. São
friáveis, com áreas de ulcerações e tecido necrótico liquefeito ou
sólido e aderente. Feridas exsudativas, com aspeto vegetativo,
podendo apresentar lesões satélite em risco de rutura. Tecido
de coloração avermelhada e violácea. Leito da ferida de coloração predominantemente amarelada. Estádio 4: ferida invadindo
profundas estruturas anatómicas. Têm exsudado abundante,
odor fétido e dor. Tecido de coloração avermelhada e violácea.
Leito da ferida de coloração predominantemente amarelada.
Para classificar o odor podem ser usados os indicadores TELER
(acrónimo para Treatment Evaluation by Le Roux Method). Esta
escala é um sistema genérico para realizar notas clínicas e medir
os resultados centrados no doente no que diz respeito aos cuidados e tratamentos à ferida. Pode ser aplicada a qualquer condição ou esfera de atividade, clínica ou não clínica, quando os
resultados das intervenções necessitam ser medidos ao longo
do tempo. A TELER foi aplicada pela primeira vez por Grocott em
1995 num estudo envolvendo feridas malignas. A aplicação da
TELER a outros grupos de doentes foi realizada em colaboração
com a WRAP Woundcare Research for Appropriate Products24,16.
Este é um instrumento de medição validado também para feridas malignas que mede, em concordância com outros sintomas,
a presença do odor em seis níveis, numa escala decrescente na
intensidade: nível 5: sem odor; nível 4: o odor é detetado na remoção do penso; nível 3: odor está evidente quando se expõe o
penso; nível 2: o odor é evidente a uma distância de aproximadamente meio metro do doente; nível 1: o odor é evidente quando
39
Journal of tissue regeneration & healing | 38 - 43 | aptferidas | 2012
longevidade dos doentes25.
No que respeita ao valor da esperança média de vida à nascença,
apontando os valores do INE no período de referência 2009-2011,
foi estimado em 79,45 anos para ambos os sexos, sendo de 76,43
anos para os homens e de 82,30 anos para as mulheres18.
Focalizando os valores no contexto do cancro, de acordo com
os dados do INE no período referido, este destaca-se como a
segunda causa de morte em Portugal, após as doenças cardiovasculares, à semelhança de outros países desenvolvidos. Em
relação à Europa, a Agência Internacional de Investigação do
Cancro (IARC) divulgou o relatório Globocan 2008 (maior base de
dados sobre cancro existente no mundo e permite prever a incidência e a taxa de mortalidade de cancro nos próximos 20 anos)
estimando que em 2008 existiram 3,2 milhões de novos casos e
1,7 milhões de mortes por esta causa. O mesmo estudo apontou
valores de incidência e mortalidade para Portugal de aproximadamente 43 300 e 24 300, respetivamente, tendo em conta uma
população total de 10 677 000 habitantes5,9.
A doença oncológica traduz-se assim numa situação crónica, muitas vezes debilitante e, outras tantas vezes fatal. Assim, entre as
múltiplas abordagens a esta patologia, surge o emergente interesse de falar em cuidados paliativos no sentido de proporcionar
qualidade no fim de vida do doente oncológico em fase terminal.
Entre os muitos aspetos que constituem os cuidados paliativos,
destacamos para o nosso estudo, a temática das feridas malignas.
Dentro desta realidade haverá assim maior espaço e interesse
na discussão das características das feridas, particularidades
dos tratamentos e necessidade de pesquisas que contribuam
para o preenchimento das lacunas nesta temática12.
Embora se desconheça a realidade no que respeita à incidência
da ferida maligna, dois estudos recentes apontam para valores
de 5-10% e 14,5% de ocorrência desta ferida em pessoas com
doença oncológica avançada22,24. A ferida maligna é uma entidade clínica que exige a avaliação diária do doente e da família
de forma a identificar adequadamente os sinais e sintomas de
potenciais complicações. A conduta deve ser ajustada às características da lesão, obedecendo aos princípios dos cuidados a
ter com uma ferida, no entanto, a meta principal desta conduta
deixa de ser a cicatrização, que é improvável, e passa a ser o conforto do doente em relação à ferida e a prevenção e controlo dos
sintomas locais7.
O termo ferida maligna não é consensual na literatura portuguesa e inglesa, uma vez que encontram-se, ainda, outros nomes
como lesões tumorais, úlceras neoplásicas, ferida oncológica e
lesões neoplásicas.
Da revisão bibliográfica realizada, as feridas malignas são formadas pela infiltração das células malignas do tumor nas estruturas da pele. Ocorre quebra da integridade do tegumento
decorrente da proliferação celular descontrolada que o processo oncológico induz, levando à formação de uma ferida evolutivamente exofitica. Este tipo de ferida pode ocorrer por extensão do tumor primário ou por uma metástase, por implantação
acidental de células malignas na pele durante um procedimento
cirúrgico ou diagnóstico, ou ainda, por invasão de nódulos linfáticos próximos ao tumor primário36.
Associadas às feridas malignas encontram-se sintomas de difícil
controlo, que relembram constantemente ao doente a presença da doença, o que conduz à perda de dignidade e diminuição
progressiva da qualidade de vida, interferindo nas relações familiares e sociais, bem como na atitude perante a vida e a doença.
As manifestações destes sintomas incluem: odor, hemorragia,
exsudação, dor, prurido, infeção e necrose tecidular26. Estas feridas têm assim uma grande repercussão sobre os doentes, sua
O controlo do odor na ferida maligna
Metodologia
Para atingir o objetivo proposto foi desenvolvida uma revisão
sistemática da literatura científica, que segundo Polit & Hungler34 “é a busca ordenada de informações sobre um tema, visando a construção de um relatório escrito que resultará do processo de levantamento, análise e compreensão de publicações
relevantes sobre o problema de pesquisa”. Estas autoras revogam que as publicações relevantes consistem em relatórios de
fonte primária, ou seja, artigos elaborados pelos pesquisadores
que as conduzem.
O principal objetivo da revisão de literatura é fornecer uma síntese dos resultados de pesquisa, para auxiliar o profissional a
tomar decisões. Neste tipo de estudo são abordados os tópicos
relevantes sobre o tema, de forma a proporcionar ao leitor uma
compreensão do que existe publicado sobre o assunto. Assim a
revisão tem uma função integradora e facilita a renovação e ou
atualização de conhecimento.
Para a identificação das fontes bibliográficas foram consultadas 6 bases de dados: “B-On”, “MESH”, “ProQuest”, “MedLine”,
“MD Consult” e “Google Academic Advanced”, no período de janeiro a maio de 2012, nas línguas portuguesa, inglesa e espanhola. Inicialmente, foi estabelecido um período temporal de cinco
anos, no entanto, a escassez de artigos de fontes primária identificados neste espaço conduziu-nos a um alargamento deste
critério para dez anos. Incluímos também os seguintes aspetos
na nossa seleção: resumo disponível, acesso ao texto integral e
publicação em revista científica no período referido, indexada
nas bases de dados indicadas.
Foram validados os descritores pelo DeCS: neoplasia, úlcera, malignant, wound, odor, tumor e treatement. Associados a estes
descritores, foram também usadas na pesquisa as seguintes
palavras-chave: fungating, malodour, odour control.
De acordo com as orientações apresentadas por Polit et al.
(2004), os artigos selecionados foram avaliados com base num
processo que inclui quatro fases: apreciação do título, avaliação
do resumo, leitura integral dos textos e apreciação crítica da
qualidade dos mesmos33. O processo de seleção e análise dos dados foi realizado em conjunto pelas três autoras.
Foram identificados um total de 328 artigos, dos quais 190 foram excluídos pelo título. Procedeu-se à leitura dos resumos,
o que excluiu 111. Do total de 27 artigos completos que foram
avaliados, um de fonte primária foi excluído por ter publicação
anterior a 2002 e 19 por serem de revisão de bibliografia. Foram
então selecionados para críticas sete estudos de fonte primária
por serem os únicos com publicação entre 2002 a 2012 (limite
temporal estabelecido), a que tivemos acesso, e os mesmos irem
ao encontro do nosso objetivo. Destes, dois foram realizados
em Inglaterra e os restantes um em cada dos seguintes países:
Estados Unidos, Dinamarca, Japão, África do Sul e Canadá. De
seguida, apresentamos a Tabela 1, que descreve os critérios de
inclusão utilizados para a triagem dos estudos selecionados.
Após a seleção dos critérios de inclusão, apresentamos, de seguida, a síntese das principais conclusões e a análise crítica dos
dados.
Tabela 1: Critérios de inclusão dos artigos selecionados
Critérios de seleção
Critérios de inclusão
Critérios de exclusão
Participantes
Doentes com ferida maligna com odor.
Doentes com feridas malignas sem odor.
Intervenção
Tratamento à ferida para
gestão do odor de forma a
melhorar os aspetos físicos
e psicológicos do doente.
Contexto do estudo
Estudos publicados entre
2002 e 2012, realizados por
profissionais de saúde em
instituições de prestação
de cuidados.
Desenho do estudo
Abordagem qualitativa,
quantitiva e de triangulação.
Artigos de revisão sistemática da literatura.
Apresentação análise crítica dos dados
Durante o processo de pesquisa, foram analisados diferentes tipos de artigos, de fonte primária, secundária e outros aos quais
apenas foi possível o acesso ao resumo. Desta forma, apesar dos
artigos de fonte secundária serem um critério de exclusão, por
considerarmos pertinentes os resultados de alguns, optamos
por referenciar os mesmos, seguida a exposição pormenorizada
dos artigos de fonte primária. Após a leitura dos artigos selecionados, procedemos à organização e a análise dos dados, que estão descritos na Tabela 2. De uma forma geral, os participantes
foram doentes com feridas malignas com odor, entre outros sintomas, submetidos a diversos tratamentos com vista a eliminar
o odor, de forma a proporcionar melhoria da qualidade de vida.
Os estudos foram efetuados em contexto hospitalar e domiciliário, com uma abordagem maioritariamente qualitativa e estão
expostos por ano de publicação.
As feridas malignas podem apresentar variados sintomas de
difícil controlo, sendo um deles o odor. Embora os mecanismos
responsáveis pelo aparecimento deste não esteja bem documentado, o estudo realizado por Shirasu M. et al., 2009 identificou, após a análise das várias feridas, o Dimethyl Trisulfide
como a fonte do odor das feridas malignas. A perda de vascularização é a maior fonte de problemas devido à perda de viabilidade tecidular, o que resulta em necrose. Nestas condições, há
proliferação de bactérias aeróbias e anaeróbias o que conduz à
formação de odor e exsudado15.
Tendo em conta os artigos expostos, constatamos que em dois
estudos foi citado o uso de uma escala visual analógica, em um
estudo o recurso à escala TELER e nos restantes quatro não foi
especificado o uso de um instrumento para medição do odor.
Verificamos a existência de sete tratamentos para controlo do
odor, sendo o metronidazol tópico citado em quatro estudos de
fonte primária e em dezoito artigos de revisão de literatura. Estas formulações tópicas variam entre o gel a 0,75%, spray, pó e o
uso de solução salina com comprimidos triturados. Além destes,
há ainda referência em sete destes artigos, ao uso de metronidazol sistémico quando o tópico não é eficaz e o grau de odor é
nível 4, de acordo com a escala de TELER.
O Metronidazol é um derivado sintético do nitroimidazole, com
propriedades anti-inflamatórias e antibióticas e com efeito antiprotozoário. Inibe os mediadores inflamatórios (através dos
neutrófilos), a linfocitose e suprime as células mediadoras do
sistema imunitário8.
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se entra na sala em que se encontra o doente; nível 0: o odor é
evidente quando se entra na casa/hospital/clínica em que se encontra o doente6.
Com a revisão sistemática da literatura foi nosso objetivo conhecer as orientações de tratamento no que diz respeito ao
controlo do odor nas feridas malignas, de forma a uniformizar
a adoção de procedimentos por parte das equipas de enfermagem, no sentido de melhorar a qualidade de vida do doente e
proporcionar maior segurança técnica ao profissional que cuida
o doente oncológico em final de vida. Assim, orientamos o nosso
estudo a partir da seguinte pergunta: “Quais são os tratamentos
usados, nas feridas malignas, para controlo do odor?”
O controlo do odor na ferida maligna
Tabela 2: Síntese das evidências encontradas
Autor, ano, publicação/tipo
comunicação, país
Tipo de estudo instrumento de
colheita de dados
Participantes
amostra
Artigo 1
Malignant Cutaneous Wound
Linda Schiech
2002
Estudo qualitativo, descritivo
com 2 estudos de caso;
Dados descritos através da observação.
n= 2 doentes com ferida maligna. Doente do sexo feminino
com 78 anos, com ferida localizada na mama esquerda, com
hemorragia;
Doente do sexo masculino de 62
anos, com ferida localizada no
pescoço, com odor.
Clinical Journal of Oncology Nursing
EUA
Objetivo geral
Tratar ferida maligna com sintomas de hemorragia e odor.
Principais conclusões
• Existem vários tratamentos para as feridas malignas, especificamente quando as mesmas se encontram com hemorragia e com mau odor.
Salientando o controlo do odor, o metronidazol tópico e sistémico é muito eficaz no entanto dispendioso;
• Os pensos com prata também revelaram ser muito eficazes na eliminação do odor. Os pensos realizados devem ser estéticos e proporcionar conforto emocional e físico.
Artigo 2
Effectiveness of a Topical Formulation Containing Metronidazole for Wound Odor and Exudate
Control
Kalinski C, et al.
2005
Principais conclusões
• O tratamento com Metronidazol gel 0,75% é fácil e vantajoso e a sua aplicação não está associada a dor ou desconforto. Houve uma diminuição significativa do odor 24 horas após a primeira aplicação. A aplicação de Metronidazol gel revelou-se eficaz nas duas semanas de
tratamento. Em todos os doentes em estudo, a taxa de eficácia foi de 100%.
Artigo 3
Use of an ionic sheet hydrogel
dressing on fungating wounds:
two case studies
Maund M
2008
Wounds
Inglaterra
Journal of Wound Care vol. 17, n.º 2
África do Sul
Estudo de triangulação, descritivo, prospetivo;
O odor da ferida foi avaliado antes da aplicação inicial e após,
diariamente, pelo doente e pelo
investigador. Foi usada uma escala visual analógica de avaliação do odor, com score de 0-10.
O estudo decorreu durante 2
semanas.
Estudo qualitativo, descritivo
com 2 estudos de caso;
Dados descritos através da observação ao longo de 4 a 8 semanas.
n= 16 doentes com feridas malignas com odor fétido, sem
tratamento com antibiótico
sistémico, quimioterapia ou radioterapia.
n= 2 doentes do sexo feminino
com feridas malignas com presença de odor (uma com carcinoma da mama, mastectomizada
à esquerda, com presença de 3
lesões malignas no pescoço, na
zona circundante da lesão da
mastectomia e a outra doente
com carcinoma do ovário, com
ferida abdominal).
Avaliar o efeito do Metronidazol gel 0,75% na erradicação do
odor em doentes com grandes
lesões malignas.
Avaliar o uso de uma película
de hidrogel ionizado na gestão dos sintomas das lesões
malignas (alivio da dor, odor e
exsudado).
Principais conclusões
• Em ambos estudos foi aplicado o mesmo tratamento às lesões, com mudança de penso de 48 em 48 horas, proporcionando absorção de
exsudado e consequentemente eliminação do mau odor e alívio da dor. Em cerca de três a quatro semanas houve redução significativa do
mau odor, o que proporcionou a melhoria da interação social.
Artigo 4
Dimethyl Trisulfide as a characteristic odor associated with
fungating cancer wounds
Shirasu M, et al.
2009
Biosci. Biothecnol. Biochem. 73
Japão
Estudo de triangulação, descritivo, randomizado controlado;
Dados obtidos através da análise de espetometro/ olfatometro,
através das compressas com exsudado retiradas das feridas
malignas.
n= 5 doentes com feridas malignas (dois homens com carcinoma
da cabeça e pescoço e três mulheres com carcinoma da mama).
Identificar a origem do odor
das feridas malignas de forma
a escolher o tratamento mais
adequado.
Principais conclusões
• Após a análise das várias feridas, em todas foi identificado o dimethyl trisulfide como a fonte do odor das feridas malignas. Controlar a
produção desta fonte deverá melhorar a qualidade de vida dos doentes, através do desenvolvimento de novos tratamentos.
Artigo 5
The effect of honey-coated bandages compared with
silver-coated bandages on treatment of malignant
wounds—a randomized study
Lund-Nielsen, et al.
2011
Principais conclusões
• Não foram encontradas diferenças significativas entre o efeito dos dois pensos no que diz respeito ao tamanho da ferida, grau de limpeza, mau odor, exsudado e dor na ferida. A mudança mais significativa foi encontrada em ambos os grupos no que diz respeito ao odor no
período de intervenção. Os dois tratamentos são aconselhados.
Artigo 6
Use of granulated sugar therapy
in the management of sloughy or
necrotic wounds: a pilot study
Murandu M, et al.
2011
Wound Repair and Regeneration
Dinamarca
Journal of Wound Care, vol. 20 n.º 5
Inglaterra
Estudo de triangulação, descritivo, randomizado controlado;
A avaliação do odor foi realizada com base na escala verbal de
Haunghton e Young, com score
de 1 a 4, escala visual analógica
e fotografias digitais.
Estudo de triangulação, descritivo, randomizado controlado;
Os dados relativos ao odor foram
analisados com base nos indicadores TELER e complementado com
avaliação diária de fotografias
digitais, num periodo de 21 dias.
n= 69 doentes com ferida maligna. Os doentes foram divididos
em dois grupos, em que no grupo A, em 34 doentes foi aplicado
penso com mel e no grupo B, em
35 doentes foi aplicado penso
de prata.
n= 22 doentes internados num
serviço de cirurgia vascular, com
ferida com necrose e exsudado,
sem evidência de tecido de granulação.
Avaliar o efeito dos pensos com
mel vs. pensos de prata em relação ao tamanho, limpeza,
odor, exsudado e dor na ferida
maligna.
Testar a diminuição da carga
bacteriana (exsudado, odor e
necrose) nas feridas submetidas ao tratamento com açúcar.
Principais conclusões
• A aplicação de açúcar granulado diminui eficazmente (em 11,3 dias) a carga bacteriana das feridas e a dor, e consequentemente o odor;
• A terapia com açúcar é acessível a nível económico e associada à diminuição do odor, contribui eficazmente para o estado emocional e
psicológico do doente.
Artigo 8
Malignant Wounds: managing
odour
Christopher O’Brien
2012
Canadian Family Phisician, vol.
58, Palliative Care Files
Estudo qualitativo, estudo de
caso;
Dados descritos através da observação, ao longo de 4 semanas.
n= 1 doente com 66 anos, com
ferida maligna exsudativa e com
odor, no abdómen.
Tratar o odor e o exsudado da
ferida de forma a melhorar a
qualidade de vida do doente.
Canadá
Principais conclusões
• Após desbridamento inicial com penso de mel (o seu uso foi limitado pela presença abundante de exsudado), foi realizado tratamento com
metronidazol pó, aplicação de carvão ativado e penso hidrocoloide como penso secundário. Ao longo do estudo observou-se uma redução
progressiva do número de trocas de penso, conduzindo à eliminação quase total do odor.
41
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Número e título dos artigos
científicos
O controlo do odor na ferida maligna
cadexomero de iodo, iogurte e leite de cabra e sulfazidina de
prata, sendo estes tratamentos referenciados em quatro estudos. Hidrogeis, bicarbonato de sódio e hipoclorito de sódio destacado em três estudos. O tratamento com larvas é referido em
dois estudos, bem como os pensos Mesalt®, e o desbridamento
enzimático. Referenciados em apenas um estudo estão os tratamentos com trioxide de arsénio, extrato de chá verde, penso de
hidropolimero, enzimas desbridantes, alginato de cálcio e penso de ciclodextrina.
Em relação às soluções de limpeza, a mais referenciada é o soro
fisiológico e a clorohexidina. Há também evidência de redução
do odor de feridas na cavidade oral com a aplicação de solução
com bicarbonato de sódio.
Foram também apontadas medidas externas para controlo do
odor ambiente, como uso de grãos de café, óleos essenciais, com
destaque para eucalipto e menta, carvão vegetal e desodorizantes de ambiente.
Conclusão
Este artigo de revisão sistemática teve por base a pesquisa da
literatura relacionada com estudos referentes ao controlo do
odor nas feridas malignas.
Através dos estudos obtidos, podemos apontar que o tratamento com Metronidazol é um dos mais eficazes no controlo
do odor e que a evidência da sua eficácia já advém da década de
80, altura em que encontramos o primeiro estudo relativo a este
tratamento.
Verificou-se também a eficácia de outros tratamentos, no entanto, não houve um número significativo de estudos de fonte
primária aos quais tivéssemos acesso (mas sim de revisão de literatura) que suportassem a evidência destes.
As dificuldades na pesquisa relacionaram-se com o aproveitamento de estudos de fontes primária que se enquadrassem no
período temporal estipulado e a facilidade no acesso integral
dos artigos.
Com a elaboração deste artigo e após enumerar as dificuldades
encontradas, sugerimos que haja maior empenho dos profissionais de saúde na produção de novas e constantes pesquisas para
promover a atualização de conhecimentos. Para além disso, sugerimos que estas sejam elaboradas com maior rigor científico,
no que diz respeito ao número de participantes, características
da amostra, existência de um grupo de controlo e uso de escalas
uniformizadas para a avaliação do odor.
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42
Journal of tissue regeneration & healing | 38 - 43 | aptferidas | 2012
Possui ação sobre baterias anaeróbias, atuando no DNA dos
microrganismos, daí ser um fármaco extremamente útil no controlo do odor de feridas malignas. A aplicação de Metronidazol
tópico deve efetuar-se quando existe apenas colonização bacteriana local39. Salientamos que, da pesquisa bibliográfica realizada, em relação à mudança e aplicação deste tratamento, o penso deve ser refeito todas as vezes que se encontrar saturado38. A
maior parte dos artigos não refere limitações temporais ao uso
do metronidazol tópico, pois os estudos existentes apontam
para uma controvérsia em relação à absorção, efetividade da
medicação e resistência bacteriana2,12,38,39, no entanto, a partir
de vinte e um dias pode ocorrer irritação na pele saudável41. Da
análise critica realizada, há evidência da diminuição do odor a
partir das primeiras vinte e quatro horas e o efeito mantém-se,
pelo menos, até às duas semanas seguintes19, 36.
Quando há evidência de infeção clínica da ferida, deve recorrer-se ao uso de Metronidazol sistémico39, em doses de 250 a 500
mg até três vezes dia, por sete, quinze ou trinta dias, associado
ou não ao uso tópico12.
Foram também identificados a aplicação de pensos com prata
em dois estudos de fonte primária e três de revisão de literatura,
que demonstraram igualmente um bom desempenho na eliminação do odor, visto a mesma inibir a replicação bacteriana2.
A aplicação destes pensos demonstrou propriedades antisséticas, antimicrobianas e anti-inflamatórias, bem como de redução
de odor, em feridas não malignas, tendo sido provado também o
seu efeito positivo nas feridas malignas através deste estudo22.
Os pensos com mel, referidos em dois estudos de fonte primária
e seis de revisão de literatura, e a aplicação de açúcar granulado,
enunciado num estudo de fonte primária e três de revisão de
literatura, são eficazes na limpeza de feridas infetadas e desbridamento de tecido necrótico, inibindo o crescimento bacteriano
e facilitando a cicatrização, promovendo assim a eliminação de
mau odor22.
O uso de pensos com carvão ativado no controlo do odor em feridas malignas, referido em um estudo de fonte primária e em
quinze de revisão de literatura, está relacionado com a grande
capacidade de absorção de pequenas moléculas de gás (dimethyl
trisulfide, como concluiu o estudo de Shirasu40) e esporos bacterianos, tornando-o um potente desodorizante27. Estudos desenvolvidos por vários autores e citados no artigo de Morris, apontam para algumas limitações no uso deste tratamento, como
por exemplo o fato das fibras do carvão poderem destacar-se do
penso e penetrar na ferida, a diminuição da eficácia quando o exsudado satura o penso e o custo do tratamento. Para além disso,
permanece a questão se o carvão deve ser usado como penso primário ou secundário, em combinação com outro tratamento27.
O uso de uma película de hidrogel ionizada foi referenciado em
um estudo de fonte primária, sendo este um penso com propriedades hidratantes e altamente absorvente, auxiliando na proteção da pele circundante evitando a maceração, causando uma
moderada diminuição do odor23.
O penso hidrocoloide referenciado em um estudo de fonte primária apresenta-se como uma aplicação secundária, benéfico
para o controlo do odor por ser moderadamente absorvente e
proporcionar conforto e melhoria da estética do penso.
Da análise crítica aos dados obtidos, destacamos o fato de apenas três estudos usarem somente um tratamento e os restantes
a combinação de dois ou mais, o que pode ter comprometido alguns resultados.
Além destas aplicações, existe ainda, nos estudos de revisão
de literatura analisados a referência a outros tratamentos adjuvantes ao controlo do odor como os seguidamente descritos:
O controlo do odor na ferida maligna
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Journal of tissue regeneration & healing | 38 - 43 | aptferidas | 2012
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Objetivos da publicação
- Difundir o conhecimento científico na área interdisciplinar da
prevenção e tratamento de feridas (investigação, ensino, prática clínica) e outras que lhe sejam complementares, emergentes
ou promotoras do desempenho profissional de excelência, tanto no plano nacional como no plano internacional.
- Promover a reflexão e a compreensão de problemas do domínio
da Saúde, e em particular na área interdisciplinar da prevenção
e tratamento de feridas (investigação, ensino, prática clínica)
mediante a publicação de trabalhos científicos originais, de natureza teórica e prática.
Periodicidade
A revista tem periodicidade semestral e é publicada em formato
digital, no sítio web do Journal of Tissue Regeneration & Healing.
De acordo com oportunidade, a direção da revista, após parecer
do conselho editorial, poderá aprovar a edição de números temáticos e/ou extraordinários.
Procedimentos de submissão do artigo
O Journal of Tissue Regeneration & Healing cumpre os critérios
de uma revista de divulgação internacional, divulgada em formato eletrónico e em Open Acess. O interesse dos autores em
submeterem artigos científicos de elevada qualidade prestigia
a revista, pelo que é prestada especial atenção aos processos de
revisão, de forma a salvaguardar princípios científicos, éticos,
de edição e de divulgação. Os artigos submetidos para publicação no Journal of Tissue Regeneration & Healing devem obedecer
aos critérios que a seguir se apresentam:
Submissão eletrónica: os artigos devem ser submetidos eletronicamente no site da revista. Os artigos devem ser dirigidos ao
Editor-Chefe da revista, colocando em cada um dos campos específicos:
a) Documento com identificação dos autores;
b) Artigo integral sem referência aos autores;
c) Declaração de originalidade/termo de responsabilidade;
d) Termo de transferência de direitos de autor;
e) Parecer de comissão ética, se aplicável.
Normas de publicação
Título: informativo e sucinto. Em português, inglês e espanhol –
máximo de 16 palavras, sem abreviaturas nem indicação da localização da investigação.
Identificação autores: nome; habilitações; categoria profissional; instituição onde exercem funções; contatos (e-mail, morada, telefone). Limite máximo: seis autores. Identificar fontes de
financiamento se for o caso.
Resumo: deve incluir descrição do contexto, objetivos, método,
resultados e principais conclusões (se aplicável). Não deve exceder as 200 palavras. Texto contínuo sem parágrafos em Português, Inglês e Espanhol.
Palavras-chave: transcritas conforme descritores internacionais
(DeCS – Descritores em Ciências da Saúde) em Português, Inglês
e Espanhol.
Estrutura: um artigo científico é estruturado por secções, por
exemplo: Introdução (onde inclui quadro teórico/conceptual),
metodologia, resultados, discussão, conclusão e referências bibliográficas. Os autores devem respeitar todos os itens que integram cada uma destas secções estruturantes tendo em conta
o tipo de artigo.
Referências bibliográficas: devem ser referenciadas todas as
citações incluídas no artigo. As referências devem estar elaboradas de acordo com a norma Vancouver. As referências selecionadas devem reportar-se sobretudo aos últimos cinco anos.
Tabelas, quadros, gráficos e figuras: devem ser incluídos quando ajudam a compreensão do artigo. São numerados por ordem
de inclusão no texto. As tabelas, os quadros, os gráficos e as figuras devem apresentar o título em cabeçalho.
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Journal of tissue regeneration & healing | 44 | aptferidas | 2012
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