FUNCIONALIDADE DE MEMBROS SUPERIORES EM MULHERES
APÓS CIRURGIA PARA CÂNCER DE MAMA
FEATURE TOP OF MEMBERS IN WOMEN AFTER SURGERY FOR BREAST
CANCER
Viviane Tobias Albuquerque1
Lidia Mara Aguiar Bezerra2
Georgia Danila Fernandes D’Oliveira3
Gislane Ferreira de Melo4
1 – Fisioterapeuta. Pós graduanda em Fisioterapia em Oncologia pelo CEAFI,Goiania, Brasil.
Email: [email protected]
2 – Profissional de Educação Física. Doutora em Educação Física pela Universidade Católica
de Brasília – UCB. Professora da Universidade de Brasilia – Brasília-DF, Brasil. E-mail:
[email protected]
3 – Fisioterapeuta. Mestre e Doutora em Educação Física pela Universidade Católica de
Brasília – UCB. Professora da Universidade Católica de Brasília – Taguatinga-DF, Brasil. Email: [email protected]
4 – Profissional de Educação Física. Professora Dra do Programa Strictu Sensu em Educação
Física e Gerontologia da Universidade Católica de Brasília – UCB. Brasília-DF, Brasil.Email: [email protected]
Título para páginas do artigo: Funcionalidade de Membro Superior após Câncer de Mama
Correspondência para: Viviane Tobias Albuquerque: quadra 102, lote 08, apto 1801.
Residencial Montpellier. CEP: 71907-000. Águas Claras Norte, Taguatinga – DF, Brasil.
Telefone:
(061)
3877-5993.
Email:
[email protected]
RESUMO
Os tratamentos cirúrgicos do câncer de mama sãos associados a inúmeras alterações funcionais que
acometem o membro superior (MS) homolateral ao procedimento. Objetivo: Avaliar a funcionalidade
de MS em mulheres após tratamento para neoplasia mamária. Métodos: participaram do estudo 27
mulheres submetidas à cirurgia da mama com esvaziamento axilar e/ou quimiorradiação. Foram
avaliados os parâmetros de amplitude de movimento (ADM) de ombro, força de preensão palmar
(FPP), linfedema e sensibilidade, dor e funcionalidade de MS por meio do questionário de Disabilities
of Arm Shoulder and Hand (DASH). Resultados: O linfedema foi a complicação mais frequente na
amostra (59,2%). Observou-se diminuição de ADM ≥ 20º em 37% das participantes, alterações
sensitivas em 29,6% e presença de dor em 44,5% das mulheres avaliadas. Não houve redução
estatisticamente significativa na FPP. A média do DASH foi de 24,35 pontos, estando
significativamente correlacionada com diminuições nos parâmetros de FPP, abdução e flexão do
ombro homolateral à cirurgia e dor (p < 0,05). Conclusões: A amostra estudada apresentou alta
prevalência de complicações no membro superior homolateral à cirurgia que, considerando-se os
valores do DASH, ocasionaram redução da funcionalidade das pacientes.
Palavras Chave: Câncer de mama, linfedema, preensão palmar, amplitude de movimento, DASH.
ii
1. INTRODUÇÃO
O câncer de mama é o segundo tipo de câncer mais frequente no mundo e o primeiro
entre as mulheres. No Brasil, de acordo com o Instituto Nacional do Câncer (INCA), a
estimativa é de que ocorreram no ano de 2012, 52.680 novos casos da doença, com um risco
de 52 casos por 100 mil mulheres (1,2).
Os fatores de risco para o câncer de mama estão bem estabelecidos na literatura, sendo
relacionados à vida reprodutiva da mulher (menarca precoce, nuliparidade, primeira gestação
a termo acima de 30 anos, anticoncepcionais orais, menopausa tardia e terapia de reposição
hormonal), aos hábitos de vida (sedentarismo, tabagismo, má alimentação, obesidade) e a
fatores genéticos como a presença de mutações nos genes BRCA1 e BRCA2 e p53 (1-3).
O tratamento depende das características do tumor, da paciente e da fase em que a
doença é diagnosticada. A partir destas características opta-se pelo tratamento conservador
(setorectomia, tumorectomia e quadrantectomia) ou pelo tratamento radical (mastectomia
simples, radical ou radical modificada) e ainda, determina-se a necessidade do uso de
radioterapia e/ou terapia sistêmica – quimioterapia e hormonioterapia (2).
Ainda que os tratamentos para o câncer de mama tenham evoluído de forma
considerável nas últimas décadas, eles continuam sendo associados ao aparecimento de
inúmeras sequelas a curto e longo prazo. Em nosso país, aproximadamente 60% dos casos
neoplasia mamária são descobertos em estágios avançados o que implica em tratamentos mais
agressivos e, consequentemente, em maior incidência de complicações pós-tratamento (4).
As complicações físicas mais frequentemente encontradas após o tratamento do câncer
de mama são: fadiga, alterações negativas da composição corporal (redução da massa
muscular e aumento do percentual de gordura corporal), redução da capacidade
cardiopulmonar, e diminuição geral de força corporal (5-7).
Outras sequelas incluem: seromas, infecções, aderências cicatriciais, fibroses
subcutâneas, escápula alada, limitações na amplitude de movimento do ombro, diminuição de
força de membro superior homolateral à cirurgia, linfedema, alterações sensitivas e dor (810).
Embora sejam reportados na literatura técnica diversos estudos que discutem as
disfunções causadas pelo tratamento do câncer de mama, a maioria deles se propõe a abordálas individualmente. Poucas pesquisas analisaram a prevalência de alterações na amplitude de
3
movimento de ombro, força muscular, linfedema, sensibilidade e dor em uma mesma amostra,
a fim de determinar a real morbidade deste tratamento (10-13).
Assim, o presente estudo teve por objetivo realizar uma análise funcional de membro
superior em mulheres submetidas a cirurgia para o tratamento para o câncer de mama. Por
meio da avaliação dos parâmetros de amplitude de movimento (ADM) de ombro, força de
preensão palmar, linfedema, sensibilidade do membro superior e dor, buscou-se determinar a
prevalência de complicações associadas a este tratamento e sua influência na funcionalidade
do membro superior.
2. MATERIAIS E MÉTODOS
Artigo construído a partir de base dados de monografia realizada como requisito para
obtenção do título de fisioterapeuta. A pesquisa foi aprovada pela Fundação de Ensino e
Pesquisa em Ciências da Saúde (FEPECS) e registrada sob o protocolo número 320/10. Tratase de um estudo transversal, descritivo, correlacional, quantitativo, realizado no Hospital de
Base do Distrito Federal.
Os critérios de exclusão para participação na pesquisa foram: cirurgia bilateral para
tratamento de câncer de mama, reconstrução mamária, período de término do tratamento
inferior a seis meses, disfunções em membro superior anteriores ao tratamento do câncer e
aquelas que não entenderam os procedimentos propostos ou se recusaram a assinar o termo de
consentimento livre e esclarecido (TCLE).
O estudo contou preliminarmente com a participação de 40 mulheres submetidas ao
tratamento de câncer de mama no Hospital de Base que responderam ao questionário de
caracterização da amostra. Destas, somente 27 encaixaram-se nos critérios de inclusão sendo
selecionadas para realização dos testes funcionais que ocorreram na seguinte ordem:
mensuração da força de preensão palmar, perimetria de membro superior, avaliação da
sensibilidade do membro superior no trajeto do nervo intercostobraquial (NICB) e, por fim,
análise da amplitude dos movimentos do ombro – abdução, adução horizontal, flexão e
extensão.
O questionário de caracterização da amostra foi desenvolvido pela pesquisadora e
contempla aspectos relativos às características físicas (massa corporal, estatura, lado
dominante), ao tempo da doença, tipo de tratamento adotado e cirurgia realizada, antecedentes
pessoais e familiares e hábitos de vida da paciente.
4
O Disabilities of Arm Shoulder and Hand (DASH), é um questionário para avaliação
da funcionalidade de membros superiores, desenvolvido em 1994, pela Academy of
Orthopaedic Surgeons (AAOS) e Council of Muskuloskeletal Specialty Societies (COMSS) e,
traduzido e adaptado para a população brasileira em 2003 por Orfale (14). O DASH foi
utilizado no estudo com o objetivo de verificar subjetivamente a influência do tratamento
cirúrgico para o câncer de mama durante as atividades diárias das pacientes, e correlacioná-la
com a presença das alterações verificadas por meio dos testes objetivos adotados. O
questionário é constituído por 30 questões auto-aplicáveis e dois módulos opcionais, sendo
um para atividades esportivas e musicais e outro para atividades de trabalho. Os itens são
relacionados à intensidade dos sintomas de dor, fraqueza, rigidez e parestesia do membro
superior, além de quantificar o grau de dificuldade no desempenho das atividades de vida
diária, o comprometimento de atividades sociais, dificuldades para dormir e alterações
psicológicas que as limitações do membro causam na vida da paciente.
O questionário tem como referência a semana anterior à aplicação do instrumento e
sua pontuação varia de 0 a 100, sendo que quanto maior a pontuação alcançada pior a
funcionalidade de membro superior. Neste estudo, o DASH foi utilizado excluindo-se os
módulos opcionais e foi aplicado pela pesquisadora para garantir a correta compreensão de
todos os itens.
Todos os testes funcionais foram realizados pela mesma pesquisadora. A avaliação da
preensão palmar foi feita com o uso do dinamômetro da marca Jamar® (Asimow
Engineering, Tentron, Canadá) para tal, as pacientes foram posicionadas sentadas, pés
apoiados no chão, quadril e joelhos em flexão de 90º. O ombro estava em posição neutra para
rotação, com o braço aduzido paralelo ao tronco, cotovelo fletido a 90º e antebraço e punho
também em posição neutra. Realizaram-se 3 medições com intervalo mínimo de 1 minuto
entre elas, alternando entre os membros. Para determinar possíveis perdas de força de
preensão palmar nas pacientes, estas foram divididas em três grupos de acordo com a faixa
etária: G1 – até 45 anos, G2 – entre 45 e 65 anos e G3 – acima de 65 anos. Os resultados
obtidos no teste foram comparados com aqueles considerados normais para indivíduos
saudáveis de mesma idade, segundo Moura (15).
A análise da amplitude de movimento de ombro (ADM) foi realizada com goniômetro
(Carci – São Paulo, Brasil). Foram avaliados os movimentos de flexão, extensão, abdução e
adução horizontal de ombros. As medidas foram tomadas bilateralmente com as pacientes em
posição ortostática, observando-se posturas compensatórias. Para determinar a presença de
5
alterações de ADM foi considerada uma diferença mínima de 20º de amplitude entre o
membro homolateral e contralateral à cirurgia (16).
A medida da circunferência dos membros superiores foi feita com uma fita métrica
flexível. Foram mensurados 4 pontos em cada membro, 10 e 20 cm acima e abaixo do
olécrano. Para a realização deste teste a paciente permaneceu sentada, com o membro a ser
avaliado relaxado e despido, os quatro pontos avaliados foram previamente marcados com um
lápis dermatográfico. Foi considerada para determinação de linfedema a diferença de 2 cm ou
mais entre os pontos avaliados em cada membro, de acordo com o preconizado pelo
Ministério da Saúde (MS) (2).
O teste de sensibilidade foi realizado bilateralmente com estesiômetro da marca SorriBauru (São Paulo, Brasil), composto por seis monofilamentos de nylon de diâmetros
diferentes. Foram analisados dois pontos no trajeto do nervo intercostobraquial (NICB), na
região medial de cada braço, um proximal e outro distal ao tronco. O ponto proximal foi
definido como 4 cm abaixo da prega axilar e o ponto distal como 4 cm acima do epicôndilo
medial do úmero. Para realização do teste as pacientes permaneceram sentadas, com o
membro superior despido em extensão, abdução e rotação externa, apoiado sobre uma mesa,
as pacientes foram orientadas a permanecer com os olhos fechados durante a realização do
teste e o ambiente estava silencioso e livre de distrações.
Inicialmente o procedimento era demonstrado à paciente em área onde a sensibilidade
estivesse preservada. O examinador posicionava o monofilamento perpendicular à pele do
indivíduo pressionando até atingir a força necessária para que este fosse encurvado, o
indivíduo testado identificava o toque verbalmente ao senti-lo. A avaliação iniciava com o
monofilamento mais leve (verde – 0,05g) e, na ausência de resposta prosseguia-se com o
próximo filamento (azul – 0,2g) e assim sucessivamente, conforme escala do fabricante. O
teste foi repetido 3 vezes em cada ponto avaliado, sendo que uma única resposta positiva foi
suficiente para confirmar a sensibilidade no nível indicado.
Para identificar o grau de incapacidade sensitiva, foi utilizado o parâmetro adotado por
Santos (17), onde uma resposta sensitiva positiva até o terceiro monofilamento do
estesiômetro (violeta – 2,0g) demonstra sensibilidade normal para o trajeto do nervo
intercostobraquial. Este parâmetro está de acordo com o preconizado pelo MS para avaliação
sensitiva de mãos e pés, onde a percepção dos três primeiros filamentos (verde – 0,05g, azul –
0,2g e violeta – 2,0g) indica grau 0 de incapacidade ou sensibilidade normal e a percepção ou
não dos demais filamentos é considerada como grau I de incapacidade (18).
6
A dor foi avaliada de forma subjetiva através de pergunta incluída no questionário de
caracterização da amostra e foi quantificada por meio da Escala Visual Analógica (EVA).
Para verificar a distribuição normal dos dados o teste de Shapiro-Wilk foi adotado. A
estatística descritiva está demonstrada como média e desvio padrão e a correlação de Pearson
foi utilizada para verificar a relação das alterações estudas (ADM, força de preensão palmar,
linfedema, sensibilidade e dor) com as características clínicas, pessoais e familiares das
pacientes. As comparações das variáveis homolaterais e contralaterais foram obtidas por meio
do teste t para amostras independentes. Para comparar os valores de preensão palmar com o
valor de referência da população saudável foi utilizado o teste t para uma amostra. O nível de
significância adotado foi de p ≤ 0,05. Todos os dados foram tratados por meio de um Software
SPSS 17.0 for Windows com certificação.
RESULTADOS
Participaram do estudo 27 mulheres com idade média de 56,11 ± 9,5 anos. Todas as
pacientes foram submetidas ao tratamento cirúrgico unilateral para câncer de mama,
acompanhado de esvaziamento axilar, sendo que 20 (74%) realizaram mastectomia radical
modificada e 7 (26%) submeteram-se à cirurgia conservadora – quadrantectomia ou
tumorectomia. Nenhuma participante do estudo realizou reconstrução mamária. A
quimioterapia foi realizada por 22 (81,5%) mulheres e a 18 (66,7%) receberam radioterapia.
As complicações funcionais acometeram 92,6% (n=25) das participantes do estudo. A
maioria delas (40%) apresentou duas alterações funcionais, 6 pacientes (24%) tinham somente
uma alteração, 4 (16%) apresentavam três complicações, outras 4 possuíam quatro alterações
e somente uma das mulheres avaliadas apresentava as 5 complicações estudadas.
O linfedema foi a complicação com maior prevalência neste estudo. Dentre as 27
pacientes avaliadas 16 (59,2%) apresentaram diferença igual ou superior a 2 cm em pelo
menos um dos pontos mensurados nos membros superiores, sendo classificadas como
portadoras de linfedema.
Na correlação entre variáveis obteve-se correlação fraca positiva entre o grau de
linfedema e o Índice de Massa Corporal IMC. Todas as correlações estatisticamente
significativas obtidas no estudo por meio do coeficiente de correlação de Pearson, estão
expressas na Tabela 1.
7
Tabela 1 - Coeficiente de Correlação de Pearson
Variáveis Correlacionadas
Valor de r*
Valor de p*
Grau de Linfedema X IMC
0, 423
0, 04
Tabagismo X Dor
0, 564
0, 002
Sensibilidade X Flexão homolateral
0, 634
0, 001
Sensibilidade X Abdução homolateral
0, 778
0, 001
Sensibilidade X Extensão homolateral
0, 634
0, 001
Sensibilidade X Adução homolateral
0, 420
0, 03
Abdução homolateral X Flexão homolateral
0, 823
0, 001
DASH X Preensão Palmar homolateral
-0, 563
0, 002
DASH X Abdução homolateral
0, 593
0, 001
DASH X Flexão homolateral
0, 585
0, 001
DASH X Alterações sensitivas
0, 475
0, 012
DASH X Dor
0, 422
0, 03
DASH X EVA
0, 425
0, 03
Valor de r: -1< r >1. Valor de p < 0,05.
Na avaliação da sensibilidade no trajeto do NICB observou-se que 29,6% das
pacientes possuíam alterações sensitivas, quando considerado como ponto de corte o
monofilamento violeta (2,0 g). O ponto proximal ao tronco foi o mais afetado por estas
alterações, sendo que 50% das pacientes não apresentaram sensibilidade a nenhum dos
monofilamentos neste local. As alterações sensitivas apresentaram correlação positiva com as
limitações na ADM de ombro (Tabela 1).
A presença de dor iniciada após o tratamento foi relatada por 12 pacientes (44,5%) e
classificada como moderada (média de 5,41 ± 2,27), segundo a escala visual analógica. Foi
encontrada correlação moderada entre tabagismo e dor (Tabela 1).
Em relação à ADM de ombro, 10 pacientes (37%) apresentaram limitação ≥ 20º no
lado homolateral à cirurgia em pelo menos um dos movimentos avaliados. Além disso, foram
encontradas diferenças estatisticamente significativas para os movimentos de flexão, extensão
e abdução na comparação do membro homolateral com o contralateral. (p<0,05). Estes dados
podem ser observados na Tabela 2.
8
Ao aplicarmos o teste de coeficiente de correlação de Pearson, obtivemos correlação
forte positiva para os movimentos de flexão e abdução do ombro homolateral ao tratamento
(Tabela 1).
Tabela 2 - Médias e Desvios Padrão da Amplitude de Movimento e Preensão Palmar
Homolateral comparada com a Contralateral.
Variável
Homolateral
Contralateral
P
Média ± DP
Média ± DP
Flexão de Ombro (graus)
149,41 ± 12,28
160,81 ± 8,42
0, 000*
Extensão de Ombro
(graus)
29,07 ± 9,54
34,44 ± 9,95
0, 048*
Abdução de Ombro
(graus)
148,85 ± 19,76
159,62 ± 13,43
0, 023*
Adução de Ombro
(graus)
23,57 ± 14,00
31,74 ± 11,74
0, 076
Preensão Palmar (Kg/f)
18,48 ± 8,35
22,03 ± 5,77
0, 075
*Diferença estatisticamente significante entre os lados. (p<0,05).
A média dos resultados obtidos nas mensurações da preensão palmar da amostra e sua
comparação com os valores de normalidade, segundo Moura, estão expressas na Tabela 3.
Houve diminuição da força nos grupos 1 e 2, entretanto esta não foi considerada
estatisticamente significativa. Na comparação entre os valores homolateral e contralateral à
cirurgia também não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes (Tabela 2).
Tabela 3 Valores Médios de Preensão Palmar para a População Saudável (Moura, 2008) /
Valores Médios de Preensão Palmar do Grupo Estudado.
Grupo 1 – até 45
anos
Valores da População
Saudável
Média ± DP
Valores da Amostra
Estudada
Média ± DP
P
Mão Direita
31,37 ± 5,82
23,22 ± 4,44
0, 086
Mão Esquerda
29,05 ± 5,13
22,44 ± 5,17
0, 187
Grupo 2 – entre 45 e
65 anos
Valores da População
Saudável
Valores da Amostra
Estudada
P
9
Média ± DP
Média ± DP
Mão Direita
Mão Esquerda
23,50 ± 5,35
21,69 ± 4,78
20,35 ± 7,02
18,31 ± 9,69
0,83
0, 170
Grupo 3 – acima de
65 anos
Valores da População
Saudável
Média ± DP
Valores da Amostra
Estudada
Média ± DP
P
Mão Direita
20,55 ± 5,14
22,14 ± 5,80
0, 495
Mão Esquerda
19,03 ± 4,69
20,67 ± 4,78
0, 399
Diferença estatisticamente significativa p<0,05
Os valores médios da amostra para o questionário DASH foram de 24,35 ± 16,35
pontos. O DASH apresentou correlação moderada negativa estatisticamente significante com
a força de preensão palmar homolateral. Também foram encontradas correlações positivas
entre o DASH e os movimentos de abdução e flexão de ombro, alterações de sensibilidade,
dor e intensidade da dor (EVA) no membro homolateral à cirurgia, conforme Tabela 1.
4. DISCUSSÃO
Dentre as participantes do estudo, 92,6% (n=25) foram acometidas por pelo menos
uma das alterações avaliadas: dor, linfedema, alteração de sensibilidade, limitação de
amplitude de movimento de ombro ou diminuição da força de preensão palmar. Estudo
similar realizado na Holanda com 106 mulheres relatou que 93% das pacientes apresentaram
pelo menos uma das complicações analisadas: linfedema, limitação na amplitude de
movimento de ombro, dor ou alterações de sensibilidade (19).
O linfedema é umas das principais morbidades decorrentes do tratamento para o
câncer de mama, estando associado ao aparecimento de alterações funcionais e psicológicas,
limitando as atividades diárias das pacientes e influenciando negativamente na qualidade de
vida (13,20). Nesta pesquisa a prevalência de linfedema foi de 59,3%, sendo a complicação
mais observada na amostra. Em revisão bibliográfica, identificamos que a prevalência de
linfedema em membros superiores após o tratamento do câncer de mama apresenta grande
discrepância, com valores variando de 12,6% a 72,3% (8, 10, 19, 21-24).
Bergmann et al.(21) apontam que a falta de padronização nos estudos que avaliam a
presença de linfedema é a responsável pela grande variação entre os dados encontrados, o que
10
dificulta a comparação entre os mesmos e impede que se determinem os números reais de
incidência e prevalência da patologia. Considerando a amplitude dos valores de prevalência
de linfedema, os resultados do presente estudo mostram-se de acordo com a literatura.
A obesidade é conhecida como um dos fatores de risco para o desenvolvimento de
linfedema (13,25). Os resultados encontrados neste estudo demonstram uma correlação fraca
positiva, estatisticamente significante, entre o IMC e o grau de linfedema no braço
homolateral à cirurgia indicando que, na amostra estudada, o excesso de peso influenciou
significativamente na gravidade do linfedema. Freitas et al. e Warmuth et al. já haviam
encontrado essa correlação entre o excesso de peso e a presença de linfedema, corroborando o
resultado dessa pesquisa (23- 24).
As alterações de sensibilidade ocorridas após o tratamento para câncer de mama
geralmente são associadas à lesão do nervo intercostobraquial (NICB) que pode ocorrer
durante o procedimento de linfonodectomia axilar (LA) e/ou ser resultado do uso de
terapêuticas complementares como a quimioterapia e radioterapia e se manifestam como
anestesia, hipoestesia e, em menor grau, hiperestesia (13, 17, 19, 25-27).
Segundo Santos (17) mulheres saudáveis, que não possuem nenhum tipo de cirurgia
axilar, referem sensação de toque até o terceiro monofilamento do estesiômetro (verde, azul
ou violeta). Em seu estudo, 85,1% das participantes em pós-operatório de câncer de mama
não apresentaram sensibilidade a nenhum destes monofilamentos, sendo classificadas como
portadoras de déficit sensitivo.
Os resultados obtidos nesse estudo corroboram os encontrados por Ferreira et al.(26)
que, ao avaliarem 108 pacientes submetidas à cirurgia para tratamento do câncer de mama,
com o objetivo de comparar a sensibilidade de membro superior nas mulheres submetidas à
LA com as que somente haviam realizado biópsia do linfonodo sentinela (BLS), obteve
prevalência de 30,1% de alterações sensitivas nas participantes que realizaram LA.
Na correlação entre as alterações sensitivas e as limitações de movimento de ombro,
observamos que há uma relação positiva entre os déficits de sensibilidade e de ADM, ou seja,
quanto pior a capacidade sensitiva do braço menor a amplitude de movimento de ombro da
paciente. Zanin et al.(28) em estudo semelhante obtiveram essa mesma correlação entre as
alterações sensitivas e a limitação na amplitude dos movimentos do ombro.
Devido à escassez de estudos que verifiquem a associação entre estas alterações, não
pudemos obter uma explicação para o fato. Entretanto, podemos supor que talvez o
11
desconforto causado pelas alterações sensitivas faça com que estas pacientes limitem o uso do
membro o que resultará em maiores déficits de ADM de ombro.
A prevalência de dor após tratamentos de câncer de mama é alta, variando de 17% a
48% (10, 13, 19, 24). Diversos fatores são associados ao aparecimento da dor, sendo a lesão
do nervo intercostobraquial a causa mais comum (19, 26, 27, 29,30). No presente estudo, as
informações referentes ao procedimento adotado em relação ao NICB não estavam
disponíveis, dessa forma não foi possível correlacionar a presença de dor a lesões deste nervo.
Entretanto, na correlação entre variáveis, obtivemos associação positiva entre tabagismo e
dor. As pacientes fumantes ou ex-fumantes foram mais acometidas por dores, correspondendo
a 67,7% do total de pacientes afetadas pelo distúrbio. Em revisão bibliográfica, não foram
encontrados estudos semelhantes que corroborem esse resultado.
Os movimentos na articulação do ombro podem estar reduzidos após cirurgias de
mama como resultado da LA que remove as estruturas da cavidade axilar, modificando a
biomecânica do complexo articular do ombro e gerando dificuldades de movimentação (9).
Ainda, podem ser consequência de lesão do nervo torácico longo, da presença de linfedema,
dor e espasmos na musculatura da cintura escapular ou de fibroses subcutâneas induzidas pela
radioterapia (8,31,32).
A prevalência de limitação de ADM encontrada nesse estudo (37%) está de acordo
com os resultados da literatura, cujos valores de prevalência podem variar de 25% a 61,9% (8
10,19). Foram encontradas diferenças significativas na comparação entre os membros
homolateral e contralateral à cirurgia para os movimentos de flexão, abdução e extensão de
ombro (p<0,05). Os movimentos de flexão e abdução homolateral foram os mais prejudicados
pela cirurgia, resultado semelhante ao encontrado em outros estudos (9, 31, 32).
Na correlação entre as variáveis de movimento de ombro, obteve-se correlação forte
positiva entre flexão e abdução do ombro homolateral à cirurgia. Segundo Kendall, a flexão e
a abdução do ombro são realizadas pelo movimento combinado da articulação do ombro e da
cintura escapular (33). De acordo com Kisner e Colby, durante a LA o nervo torácico longo
poderá ser temporariamente lesado, o que resultará em fraqueza do músculo serrátil anterior e
consequentemente em desestabilização da função do ombro (34). Para Cerqueira et al. a
incidência de lesão no nervo torácico longo durante a cirurgia é alta (64,9%), mas em sua
grande maioria temporária e produz modificações na atividade miolétrica tanto do serrátil
anterior quanto do trapézio (35).
12
Além disso, segundo Gutiérrez et al (36) há uma tendência por parte das pacientes de
limitar os movimentos do membro homolateral à cirurgia especialmente por medo de
deiscência cicatricial e dor, o que vai gerar fraqueza de toda musculatura responsável pelos
movimentos do ombro. Dessa forma, podemos supor que nesta amostra uma combinação
destes fatores possa ter levado a diminuição da força do membro e influenciado na amplitude
destes movimentos.
Segundo Moreira a preensão palmar pode ser considerada como parâmetro do estado
de força geral do indivíduo. Poucos estudos encontrados na literatura abordam a diminuição
da preensão palmar ocorrida após tratamento de câncer de mama (37). Valente et al (38)
analisaram a força de preensão palmar em portadoras de linfedema secundário ao tratamento
de câncer de mama, encontraram diferença estatística extremamente significante na força de
preensão palmar entre o lado acometido e não acometido pelo linfedema.
Apesar de terem sido observados déficits na força de preensão palmar na maioria das
pacientes avaliadas, essa diferença não foi estatisticamente significativa quando comparadas
as médias da amostra e as médias da população saudável. Resultado semelhante foi obtido por
Rietman et al (11) que, ao comparar os valores da preensão palmar no pré e pós-operatório de
câncer de mama, também encontraram perdas de força, entretanto, estas não foram
estatisticamente significativas.
Na comparação entre os lados homolateral e contralateral à cirurgia também
observamos diminuição na força, mas esta não foi estatisticamente significante. Hayes et al
(12) também verificaram perda de força de preensão palmar após procedimento cirúrgico de
neoplasia mamária nas pacientes avaliadas, entretanto, constataram que esta tende a melhorar
com o passar do tempo. Em razão de este estudo ser do tipo transversal não foi possível
determinar modificações na força de preensão palmar ocorridas em diferentes momentos do
pós-operatório. Contudo, não encontramos correlação entre tempo de pós-operatório e força
de preensão palmar, ou seja, a presença de alterações na força de preensão foi independente
do tempo transcorrido desde a cirurgia.
É importante frisar, que os dados de comparação entre os lados homolateral e
contralateral devem ser considerados com cautela, visto que, as pacientes foram submetidas a
outros tratamentos – quimioterapia e radiação – e não é possível afirmar que estes não
interferem também na função do membro contralateral.
Entretanto, estudo realizado por Harrington et al, utilizando um grupo controle com
mulheres saudáveis e outro de pacientes sobreviventes de câncer de mama, obteve resultados
13
semelhantes aos da presente pesquisa. Os pesquisadores avaliaram os parâmetros de ADM de
ombro e força de membro superior e os resultados demonstraram que o grupo de
sobreviventes de câncer de mama apresentava diferenças significativas para os movimentos
de flexão ativa e passiva de ombro, extensão e rotação externa com ombro posicionado a 90º
de abdução (p<0,05). Além disso, a força de membro superior para todos os movimentos
avaliados foi significativamente menor nesse grupo quando comparado com os valores do
grupo de mulheres saudáveis (39).
O DASH é instrumento amplamente utilizado nas pesquisas de funcionalidade de
membros superiores. Em nosso estudo a pontuação média para o DASH foi de 24,35 ± 16,35.
Hayes et al. obtiveram, 18 meses após a cirurgia, uma média de 12 pontos para o DASH entre
as participantes (12). Outro estudo, feito com mulheres portadoras e não portadoras de
linfedema, encontrou valores médios de DASH 18,48 e 8,67, respectivamente para a amostra
(13).
No estudo feito por Harrington et al, o DASH foi utilizado para avaliação da
funcionalidade do membro superior de pacientes tratadas por câncer de mama em comparação
com um grupo de mulheres saudáveis. Os resultados obtidos revelaram diferenças
significativas na pontuação média do DASH das mulheres do grupo de câncer de mama (19,4
pontos), quando comparada com as médias da população saudável (1,6 pontos). Assim, ainda
que a pontuação do questionário possa ser considerada relativamente baixa, fica claro, na
comparação entre os grupos, que o tratamento para a neoplasia da mama gera grande perda de
funcionalidade de membros superiores (39).
Ao analisar os valores encontrados para o DASH nos estudos feitos com mulheres
submetidas ao tratamento do câncer de mama, observa-se que as médias dos grupos podem
ser consideradas baixas em relação à pontuação final do questionário – 100 pontos. Esse fato,
talvez, possa ser explicado pela pouca especificidade do questionário, considerando o fato
deste instrumento levar em consideração ambos os membros e não somente o membro afetado
pela cirurgia. Dessa forma, podem ter ocorrido compensações dos déficits funcionais por
parte das pacientes, que passaram a utilizar o membro contralateral na realização das
atividades e assim, a limitação funcional existente no membro afetado pela cirurgia não é tão
fortemente percebida, sendo subestimada em seus relatos.
De acordo com as correlações obtidas para o DASH, as variáveis que influenciaram
negativamente a funcionalidade do membro superior foram: força de preensão palmar
(correlação negativa – quanto menor a força, maiores as pontuações do DASH), dor,
14
intensidade da dor, alterações sensitivas e de limitação de ADM (correlação positiva – quanto
maior a alteração pior a funcionalidade do membro superior). Estes resultados confirmam
parcialmente os obtidos por Smoot et al (13) onde a força do membro homolateral e as
limitações de movimento de ombro foram as principais determinantes na pontuação final do
questionário.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Neste estudo os tratamentos para o câncer de mama foram responsáveis por uma alta
prevalência de complicações em membro superior homolateral à cirurgia. O linfedema foi
alteração mais prevalente na amostra estudada estando sua gravidade particularmente
relacionada com índices de massa corporal elevado.
A ADM do ombro homolateral ao tratamento apresentou valores inferiores,
estatisticamente significativos, para os movimentos de flexão, abdução e extensão quando
comparada com o lado contralateral. Observou-se forte correlação positiva entre os
movimentos de flexão e abdução do ombro homolateral à cirurgia podendo ser resultado de
fraqueza muscular generalizada do membro.
As alterações de sensibilidade tiveram alta prevalência no estudo sendo a região
súpero-medial do braço homolateral à cirurgia a mais afetada. Obtivemos correlação positiva
entre as alterações sensitivas e os déficits de ADM de ombro, indicando que perdas na
sensibilidade do braço influenciam negativamente na amplitude de movimento do ombro.
Na correlação entre as alterações estudadas e as características sócio-demográficas da
amostra encontramos correlação positiva entre a presença de dor e o tabagismo, demonstrando
que pacientes fumantes e ex-fumantes estão mais propensas a serem acometidas pelo
distúrbio.
Não houve diminuição estatisticamente significativa na força de preensão palmar para
o grupo de pacientes estudado quando comparados o lado homolateral e contralateral à
cirurgia ou quando comparadas as médias da amostra com as médias da população saudável.
Assim, podemos concluir que as técnicas cirúrgicas utilizadas no tratamento para o
câncer de mama parecem estar associadas a uma alta prevalência de complicações no membro
superior homolateral à cirurgia que, considerando-se a pontuação do DASH, geram redução
na funcionalidade de membros superiores das pacientes.
15
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Brasil. Instituto Nacional do Câncer. Estimativa 2012: Incidência do Câncer no Brasil. Rio
de Janeiro, 2011. Disponível em: http://www.inca.gov.br/estimativa/2012/estimativa20122111.pdf.
2. Brasil. Ministério da Saúde. Controle do Câncer de Mama – Documento de Consenso,
2004. Disponível em: http://www.inca.gov.br/publicacoes/Consensointegra.pdf.
3. Segal SL, Bittelbrunn AC, Biazús JV, et al. Genética e câncer de mama. Rev HCPA & Fac.
Med Univ Fed Rio Gd do Sul. 2001;21 (2): 191-197.
4. Abreu E, Koifman S. Fatores prognósticos no câncer da mama feminina. Rev Bras
Cancerol. 2002, 48(1): 113-31.
5. Courneya et al. Effects of aerobic and resistance exercise in breast cancer patients receiving
adjuvant chemotherapy: A multicenter randomized controlled trial. J Clin Oncol, 25: 43964004, 2007.
6. Galvão DA, Newton RU. Review of exercise intervation studies in cancer patients. J Clin
Oncol, 23: 899-909, 2005.
7. Visovsky C. Muscle strenght, body composition and physical activity in woman receiving
chemotherapy for breast câncer. Integr Cancer Ther, September 2006 5: 183-191.
8. Batiston AP, Santiago SM. Fisioterapia e complicações físico-funcionais após o tratamento
cirúrgico do câncer de mama. Fisioter pesq. 2005; 12(3): 30-5.
9. Bregagnol RK, Dias AS. Alterações funcionais em mulheres submetidas à cirurgia de
mama com linfadenectomia axilar total. Rev Bras Cancerol. 2010; 56(1): 25-33.
10. Bergmann A, Mattos IE, Koifman RJ, Koifman S. Morbidade após o tratamento para
câncer de mama. Fisioter Bras – Volume 1– Número 2 – Novembro/Dezembro de 2000.
11. Rietman JS, Dijkstra PU, Geertzen JHB, et al. Short-term morbidity of the upper limb
after sentinel lymph node biopsy or axillary lymph node dissection for stage I or II breast
carcinoma. Cancer. 2003, 98(4): 690 – 696.
12. Hayes SC, Rye S, Battistutta D, et al. Upper-body morbidity following breast cancer
treatment is common, may persist longer term and adversely influences quality of life. Health
and Quality of Life Outcomes. 2010, 8:92. Available from: www.hqlo.com/content/8/1/92.
13. Smoot B, Wong J, Cooper B, et al. Upper extremity impairments in women with or
without lymphedema following breast cancer treatment. J Cancer Surviv. 2010; 4:167-178.
16
14. Orfale AG, Araújo PMP, Ferraz MB, Natour J. Translation into brazilian portuguese,
cultural adaptation and evaluation of the reliability of the disabilities of the arm, shoulder and
hand questionnaire. Braz J Med Biol Res. 2005; 38(2): 293-302.
15. Moura PMLS. Estudo da força de preensão palmar em diferentes faixas etárias do
desenvolvimento humano [dissertação]. Brasília: Universidade de Brasília; 2008. 93p.
16. Silva SH, Godoy JMP. Avaliação da amplitude de movimento de ombro após tratamento
de cancro de mama. Acta Med Port. 2009; 22: 567-570.
17. Santos MSM, Panobianco MS, Mamede MV, et al. Sensibilidade tátil no membro
superior de mulheres submetidas à linfonodectomia axilar por câncer de mama. Rev Bras
Ginecol Obstet. 2009; 31(7): 361-6.
18. Brasil. Ministério da Saúde. Manual de prevenção de incapacidades. Brasília, 2001.
Disponível: http://bvms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/MANUALPREV2000.pdf
19. Nagel PHAF, Bruggink EDM, Wobbes TH, Strobbe LJA. Arm morbidity after complete
axillary lymph node dissection for breast cancer. Acta chir belg. 2003, 103, 212-216.
20. Panobianco MS, Mamede MV, Almeida AM, Clapis MJ, Ferreira CB. Experiência de
mulheres com linfedema pós-mastectomia: significado do sofrimento vivido. Psicol estud,
Maringá, v. 13, n. 4, p. 807-816, out./dez. 2008.
21. Bergman A, Mattos IE, Koifman RJ. Incidência e prevalência de linfedema após
tratamento cirúrgico do câncer de mama: revisão de literatura. Rev Bras Cancerol. 2007;
53(4): 461-470.
22. Panobianco MS, Parra MV, Almeida AM, Prado MAS, Magalhães PAP. Estudo da adesão
às estratégias de prevenção e controle do linfedema em mastectomizadas. Esc Anna Nery Ver
Enferm. 2009 jan-mar; 13(1): 161-168.
23. Freitas R, Ribeiro LFJ, Taia L, Kajita D, Fernandes MV, Queiroz GS. Linfedema em
pacientes submetidas à mastectomia radical modificada.Rev Bras Ginecol Obstet, v. 23, nº 4,
2001.
24. Warmuth MA, Bowen G, Prosnitz LR, et al. Complications of axillary lymph node
dissection for carcinoma of the breast: a report based on a patient survey. Cancer, 1998; 83:
1362 – 1368.
25. Bergmann A, Mattos IE, Koifman RJ. Fatores de risco para linfedema após câncer de
mama: uma revisão de literatura. Fisioter pesq, São Paulo, v.15, p.207-13, abr./jun.2008.
17
26. Ferreira BPS, Pimentel MD, Santos LC, Di Flora W, Gobbi E. Morbidade entre a pós
biópsia de linfonodo sentinela e a dissecção axilar do câncer de mama. Rev Assoc Med Bras.
2008; 54(6): 517-21.
27. Torresan RZ, Santos CC, Conde DM, Brenelli HB. Preservação do nervo
intercostobraquial na linfadenectomia axilar por carcinoma de mama. Rev Bras Ginecol
Obstet 24(4): 221-226; 2002.
28. Zanin MR, Montemezzo D, Rosas RF. Relação entre a amplitude de movimento articular
de ombro e a sensibilidade em mastectomizadas e quadrantectomizadas. Unisul –SC.
Disponível
em:
http://www.fisio-
tb.unisul.br/Tccs/02a/morgana/artigomorganarighettozanin.pdf
29. Okada RC, Wascher RA, Elashoff D, Giuliano AE. Long-term morbidity of sentinel node
biopsy versus complete axillary dissection for unilateral breast câncer. Ann Surg Oncol 15(7):
1996-2005.
30. Couceiro TCM, Menezes TC, Valença MM. Síndrome dolorosa pós-mastectomia. A
magnitude do problema. Rev Bras Anestesiol. 2009; 59: 3: 358-365.
31. Campanholi LL, Góes JA, Alves LBG, Nunes LCBG. Análise goniométrica no pré e pósoperatório de mastectomia com aplicação de protocolo fisioterapêutico. RUBS, Curitiba, v.2,
n.1, p.14-23, jan./mar. 2006.
32. Baraúna MA, Canto RST, Schulz E, et al. Avaliação da amplitude de movimento de
ombro em mulheres mastectomizadas pela biofotogrametria computadorizada. Rev Bras
Cancerol. 2004; 50(1): 27-41.
33. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG. Músculos provas e funções. 4ºed. São Paulo:
Editora Manole, 1995.
34. Kisner C, Colby LA. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. 3º Ed. São Paulo:
Editora Manole, 1998.
35. Cerqueira WA, Barbosa LA, Bergmann A. Proposta de conduta fisioterapêutica para o
atendimento ambulatorial nas pacientes com escápula alada após linfadenectomia axilar. Rev
Bras Cancerol. 2009; 55(2): 115-120.
36. Gutiérrez MGR, Bravo MM, Chanes DC, De Vivo CR, Souza GO. Adesão de mulheres
mastectomizadas ao início precoce de um programa de reabilitação. Acta Paul Enferm. 2007;
20(3): 249-54.
18
37. Moreira D, Álvarez RRA, Godoy JR, Cambraia AN. Abordagem sobre preensão palmar
utilizando o dinamômetro Jamar®: uma revisão de literatura. Rev Bras Ci Mov. Brasília v.11,
n.2, p.95-99, junho 2003.
38. Valente FM, Godoy MFG, Godoy JMP. Força de preensão palmar em portadoras de
linfedema secundário ao tratamento para o câncer de mama. Arq ciênc saúde. 2008 abr/jun;
15(2): 55-8.
39. Harrington S, Padua D, Battaglini C, Michener L, Giuliani C, Myers J, Groff D.
Comparison of shoulder kinematics, flexibility, strength, and function between breast cancer
survivors and healthy participants, J Cancer Surviv., 5(2):167-74, 2011.
19