DEPARTAMENTO DE CIRURGIA PÉLVICA
PADRONIZAÇÃO DE CONDUTAS
E ROTINAS TERAPÊUTICAS
Dr. Gustavo Cardoso Guimarães
Dr. Fabio de Oliveira Ferreira
Dr. Ademar Lopes
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca da Fundação Antônio Prudente
Padronização de condutas e rotinas terapêuticas
Hospital A.C.Camargo,
Departamento de Cirurgia Pélvica. 2 ed.- São Paulo: 156p.
Vários colaboradores
Descritores: 1. Câncer - diagnóstico. 2. Câncer - tratamento.
3. Oncologia - diagnóstico. 4. Fundação Antônio Prudente
ISBN (ON-LINE) 978-85-88433-08-3
ISBN (impresso) 978-85-88433-07-6
………………………………………………………….NLM QZ 200
Capa, projeto gráfico e diagramação: Leoart Design
PADRONIZAÇÃO DE CONDUTAS
E ROTINAS TERAPÊUTICAS
Dr. Gustavo Cardoso Guimarães
Dr. Fabio de Oliveira Ferreira
Dr. Ademar Lopes
DEPARTAMENTO DE
CIRURGIA PÉLVICA
•
Padronização de condutas e rotinas terapêuticas
•
Tumores de cólon, reto e ânus
•
Tumores colorretais hereditários
•
Tumores urológicos
•
Sarcomas de partes moles
•
Tumores ósseos
•
Disseminação peritoneal das neoplasias - cirurgia
citorredutora e quimioterapia intraperitoneal
hipertérmica
8
DEPARTAMENTO
DE CIRURGIA PÉLVICA
Padronização de Condutas e Rotinas Terapêuticas
CoordenaçãO
Dr. Ademar Lopes - CRM 21092
organização
Dr. Gustavo Cardoso Guimarães - CRM 80506
Dr. Fábio de Oliveira Ferreira - CRM 72794
Revisão
Departamento de Cirurgia Pélvica
Dr. Ademar Lopes - CRM 21092
Dr. Adriano Carneiro da Costa - CRM 126790
Dr. Alexsander Koroiwa Bressan - CRM 109915
Dr. Carlos Alberto Ricetto Sacomani - CRM 72398
Dr. Fábio de Oliveira Ferreira - CRM 72794
Dr. Francisco Paulo da Fonseca - CRM 44006
Dr. Gustavo Cardoso Guimarães - CRM 80506
Dra. Luciola Assunção Alves - CRM 80668
Dr. Rodrigo Souza Madeira Campos - CRM 84397
Dr. Samuel Aguiar Jr. - CRM 84495
Dr. Stênio de Cássio Zequi - CRM 69358
Dra. Sueli Akiko Nakagawa - CRM 82918
Dr. Wilson Bachega Jr. - CRM 53560
Dr. Wilson Toshihiko Nakagawa - CRM 59519
Dr. Wu Tu Chung - CRM 53732
Departamento de Oncologia Clínica
Dr. Celso Abdon Lopes de Mello - CRM 100667
Dr. Jose Augusto Rinck Junior - CRM 94128
Departamento de Radioterapia
Dra. Maria Leticia Gobo Silva - CRM 107075
9
índice
Prefácio........................................................................................................... 11
Deveres dos médicos residentes...................................................................... 12
Direitos dos médicos residentes....................................................................... 13
Critérios de avaliação dos médicos residentes................................................. 15
Preparo intestinal............................................................................................ 17
Uso de antibióticos......................................................................................... 19
Cuidados com pacientes cirúrgicos.................................................................. 22
Avaliação pré-anestésica................................................................................. 23
Pólipos e câncer colorretal: rastreamento e vigilância ..................................... 24
Adenocarcinoma do cólon.............................................................................. 28
Adenocarcinoma do reto ................................................................................ 36
Tumores colorretais hereditários...................................................................... 48
Carcinoma do canal anal................................................................................. 58
Sarcomas de Partes Moles............................................................................... 65
Cirurgia citorredutora e Quimioterapia intraperitone hipertérmica.................. 72
Osteosarcoma ................................................................................................. 79
Condrossarcoma............................................................................................. 85
Tumor de ewing.............................................................................................. 87
Metástases Ósseas......................................................................................... 92
Carcinoma espinocelular do Pênis................................................................... 96
Carcinoma de células Transicionais de Bexiga................................................. 107
Adenocarcinoma da Próstata .......................................................................... 118
Tumores do Testículo....................................................................................... 135
Tumores Renais............................................................................................... 146
10
Prefácio
O
Centro de Tratamento e Pesquisa HOSPITAL DO CÂNCER A. C. Camargo tem
como finalidades básicas a assistência médica, o ensino e a pesquisa. Pela natureza
da própria oncologia, melhores resultados são obtidos com o tratamento integrado e
multidisciplinar, diferenciando um hospital especializado de um hospital geral que trata
câncer.
A padronização de procedimentos para diagnóstico, estadiamento e seguimento de
pacientes com câncer é a única forma de se acumular experiência, apresentar resultados e
propor mudanças com a finalidade de beneficiar os pacientes, mesmo se considerando as
rápidas mudanças que podem ocorrer em função dos avanços científicos.
A padronização terapêutica seguramente é o método mais apropriado para o oncologista
(cirurgião, clínico, radioterapêuta) cumprir a sua responsabilidade nas áreas de ensino e
pesquisa, contribuindo para uma melhor assistência.
O oncologista deve ainda estar preparado para participar e/ou utilizar-se das descobertas
do laboratório de pesquisa básica na prática clínica diária. Com esses conhecimentos
biológicos e clínicos, padronização de procedimentos e prontuários bem elaborados,
somados aos compromissos dos profissionais da área e de um Hospital que se propõe
a ensinar, pesquisar e dar assistência médica de boa qualidade, a produção científica se
torna uma conseqüência natural.
Dentro dessas premissas, o Departamento de Cirurgia Pélvica edita periodicamente
as padronizações terapêuticas relativas aos tumores de cólon, reto, ânus, colorretais
hereditários, urológicos, ósseos, sarcomas de partes moles e, a partir dessa edição,
uma proposta para o tratamento da disseminação peritoneal das neoplasias através de
cirurgia citorredutora associada à quimioterapia intraperitoneal hipertérmica. Além disso,
informações relativas à organização estrutural e funcional do departamento, critérios de
avaliação dos residentes, cuidados com pacientes cirúrgicos, uso de antibióticos e preparo
intestinal, segundo as normas do departamento, fazem parte da edição.
Agradacemos aos Departamentos do nosso Hospital que conosco participaram para a
elaboração deste manual, com a certeza de que o beneficiário final será o paciente com
câncer.
Dr. Ademar Lopes
Diretor do Departamento de Cirurgia Pélvica
11
Deveres dos
médicos residentes
Estar sempre de posse do BIP/telefone para atendimento das intercorrências com
pacientes internados e emergências. Os pacientes deverão ser vistos pelo residente do
departamento e não pelo plantonista do hospital; Responder prontamente aos chamados;
Medicar os pacientes internados antes do início das atividades (cirurgias, atividades
didáticas, ambulatório) durante a semana e antes das 9:00 horas aos sábados, domingos
e feriados;
Avaliar os pacientes que são internados em até 30 minutos após a internação, exceção
feita às urgências, que deverão ser atendidas de imediato;
Visitar os pacientes internados pelo menos duas vezes ao dia (uma pela manhã e outra ao
final do dia) e, em casos especiais, quantas vezes forem necessárias.
Comunicar ao titular responsável as intercorrências;
Estar presente no horário nas atividades didáticas complementares e no ambulatório
quando não houver atividade no centro cirúrgico;
Preparar adequadamente os casos para a visita;
Comparecer às reuniões de seminários às 4as feiras (7:00 as 8:00hs);
Organizar no livro de cirurgias o agendamento cirúrgico;
Chegar ao Centro Cirúrgico 15 minutos antes da hora programada para o ato operatório;
Manter o prontuário em ordem e completo (anexar ao prontuário cópias dos exames
feitos fora do hospital);
Não se ausentar das atividades do hospital sem aviso e consentimento da chefia imediata;
Preencher corretamente os avisos de internação, avisos de cirurgia, guias de AIH, relatórios
médicos, pedidos de exames, resumo de admissão e resumo de alta, assim como outros
formulários que sejam necessários;
Tratar com respeito os colegas, paramédicos e, sobretudo, os pacientes;
Usar o avental padronizado pelo hospital ou roupa branca e o crachá de identificação;
Orientar os pacientes na alta quanto ao retorno para curativos: data, local, horário e nome
do médico. Deixar com o paciente o pedido de guia para curativos;
Fazer a prova de avaliação cognitiva ao final do estágio.
12
Direitos dos
médicos residentes
1.
Ter o médico titular a disposição para orientar no atendimento ambulatorial e
junto aos pacientes internados (o residente não pode atender no ambulatório
sem a presença do titular);
2. Ter o titular localizável para orientar no atendimento das emergências ou
intercorrências clínicas, quando necessário;
3. Ter o titular disponível para participar do ato operatório como cirurgião ou
auxiliar, conforme escala pré-estabelecida;
4. Ter orientação para a produção de trabalhos científicos, preparo de casos clínicos
e outras atividades didáticas;
5. Questionar, dentro de princípios éticos, as condutas do departamento;
6. Participar das atividades de atendimento ambulatorial, enfermaria e centro
cirúrgico;
7. Ter um programa pré-estabelecido das atividades didáticas complementares:
aulas, seminários, cursos, congressos, discussão de casos clínicos;
8. Realizar atos cirúrgicos assistidos pelo titular responsável pelo paciente, quando
demonstrar conhecimentos cognitivos e psicomotores para tal;
9. Ser tratado com respeito e princípios éticos pelos membros da equipe;
10. Ter um BIP/telefone para responder aos chamados dos membros da equipe,
telefonista, enfermagem, emergências e interconsultas.
Outras atividades didáticas
Também são consideradas atividades didáticas complementares, com presença obrigatória,
as reuniões científicas do corpo clínico às quartas-feiras.
Conta-se como atividade didática complementar a participação em cursos, congressos e
seminários etc.
Ao residente “senior” do 3º ano é permitida a inscrição e freqüência, como aluno especial,
nos cursos das disciplinas de pós-graduação da FAP, para obtenção de créditos para o
mestrado; aqueles que tiverem interesse em fazer pós-graduação deverão, no início do
estágio, procurar elaborar e desenvolver um projeto de pesquisa, sob a orientação do
Departamento.
13
Lembretes
•
Os critérios de avaliação ao final do estágio estão na apostila de rotinas e
programações terapêuticas do Departamento.
•
A prova é obrigatória para todos os residentes. Aqueles que não comparecerem
no dia da avaliação, receberão nota zero neste item.
•
Os residentes “seniors” deverão dividir eqüitativamente os pacientes internados
com os residentes “juniors”, Assim, os casos operados por residentes “seniors”
deverão ser prescritos pelos mesmos (não é função do residente “junior”
prescrever os casos operados por residentes “seniors”, inclusive nos finais de
semana).
•
Os casos deverão ser apresentados nas visitas pelo residente que participou da
cirurgia.
•
Pedimos a colaboração dos residentes para comparecerem às visitas de final
de semana (“juniors” e “seniors”). O horário da visita será estabelecido pelos
titulares responsáveis, conforme escala.
•
O coordenador/orientador (médico titular do Departamento) é o responsável
pelo preparo das apresentações junto aos residentes, assim como, pela
coordenação da reunião.
•
•
As reuniões terão o seguinte formato:
Apresentação de um caso previamente escolhido e preparado que representa
o tema do dia, seguida da apresentação de um artigo científico relacionado.
•
Após a apresentação do artigo, serão apresentados os casos de pacientes
internados e casos para decisão de conduta; Na apresentação dos casos, sempre
que possível, os exames de imagem devem ser mostrados.
•
OBS: todos os residentes deverão estudar previamente o assunto do dia, pois
serão convidados a comentar o tema sob seus diferentes aspectos: etiologia,
quadro clínico, diagnóstico diferencial, história natural da doença, estadiamento,
conduta (tratamento), taxas de sobrevida, aspectos do seguimento e
atualidades.
14
Critérios de avaliação
dos médicos residentes
Avaliação afetiva
• relacionamento com colegas, pacientes e pessoal paramédico;
• cuidados com o prontuário: anamnese, exame físico, observação dos protocolos,
horário de prescrição;
• cuidados com pacientes no pré e pós-operatório;
• pontualidade: ambulatório, centro cirúrgico, atividades didáticas, atendimentos de
emergência, plantões.
Avaliação psicomotora • exame dos pacientes; • desempenho no ato cirúrgico.
Avaliação cognitiva
• atividades didáticas;
• desempenho na prova.
OBS: Nota igual ou maior que 7 (sete) é pré-requisito para o residente candidatar-se ao
estágio anual da especialidade no departamento (R3). Todos os titulares darão nota.
Avaliação
Peso
Afetiva
3
Psicomotora
3
Cognitiva
4
15
RESIDENTE
Médico Titular
Afetiva
Psicomotora
Atividades
didáticas
Prova
Média
Média
Média
Nota
Média x 3
Média x 3
Notas parciais
(Média +Prova)
/2
x4
Notas parciais
x pesos
Nota Final
Soma das notas parciais x pesos / 10
16
Preparo intestinal
O Departamento de Cirurgia Pélvica é responsável por um grande número
de operações sobre o trato gastrointestinal. Por esta razão, decidiu-se pela
padronização de uma forma de preparo intestinal de fácil execução, curta duração
e baixa morbidade, com pouco desconforto para o paciente, a pequeno custo e
com alta confiabilidade.
O objetivo desse informe não é analisar as várias controvérsias relativas ao tema,
mas sim o de relatar a padronização adotada no serviço. A seguir, encontramos um
modelo de prescrição que poderá ser utilizado na maioria das vezes. A depender
das condições clínicas e da patologia de cada paciente, as correções necessárias
deverão ser feitas no sentido de evitar distúrbios volêmicos e metabólicos e
garantir a eficácia do preparo.
Modelo de prescrição - véspera da cirurgia:
1. Dieta líquida sem resíduos. Jejum após as 22h
2. SG 5%- 1000 ml }
NaCl 20%
KCl 19,1%-
-
20 ml }
EV 8/8 hs. Início às 20h
10 ml }
3. Medicações de uso prévio (conforme orientações da avaliação pré-anestésica)
4. Sintomáticos
Observações:
1. O tipo de preparo intestinal (com manitol ou enteroclisma de solução glicerinada)
deverá ser discutido com o médico titular do caso.
17
Referências
•
•
•
•
•
•
•
18
Hayashi MS, Wilson SE. Is there a current role for preoperative non-absorbable oral antimicrobial agents
for prophylaxis of infection after colorectal surgery? Surg Infect (Larchmt). 2009 Jun;10(3):285-8. Review
Pineda CE, Shelton AA, Hernandez-Boussard T, Morton JM, Welton ML. Mechanical bowel preparation in
intestinal surgery: a meta-analysis and review of the literature. J Gastrointest Surg. 2008 Nov;12(11):203744. Epub 2008 Jul 12. Review
Wille-Jørgensen P, Guenaga KF, Matos D, Castro AA. Pre-operative mechanical bowel cleansing or not? an
updated meta-analysis. Colorectal Dis. 2005 Jul;7(4):304-10. Review
Guenaga KF, Matos D, Castro AA, Atallah AN, Wille-Jørgensen P. Mechanical bowel preparation for elective
colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jan 25;(1):CD001544. Review. Update in: Cochrane
Database Syst Rev. 2009;(1)
Wille-Jørgensen P, Guenaga KF, Castro AA, Matos D. Clinical value of preoperative mechanical bowel
cleansing in elective colorectal surgery: a systematic review. Dis Colon Rectum. 2003 Aug;46(8):1013-20.
Review.
Guenaga KF, Matos D, Castro AA, Atallah AN, Wille-Jørgensen P. Mechanical bowel preparation for elective
colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2)
Muller-Stich BP, Choudhry A, Vetter G, Antolovic D, Mehrabi A, Köninger J, Weitz J, Büchler MW, Gutt CN.
Preoperative bowel preparation: surgical standard or past? Dig Surg. 2006;23(5-6):375-80
Uso de antibiótico
O uso de antibióticos no Departamento de Cirurgia Pélvica obedece as regras
gerais para uso de antibióticos em cirurgia. Duas situações distintas fazem parte
da rotina: o uso profilático e o uso terapêutico. Para tanto, tem importância o
conhecimento da flora bacteriana mais provável nos diferentes sítios cirúrgicos,
assim como a classificação dos tipos de intervenções, a saber:
•
•
•
•
Limpa: sem falhas na assepsia; sem abertura de órgão muscular oco;
Potencialmente contaminada: com abertura de órgão muscular oco, sem
derramamento de secreção;
Contaminada: falha na assepsia; abertura de órgão muscular oco com
derramamento de secreção; presença de inflamação aguda, sem pus;
Infectada: presença de pus ou víscera perfurada.
Adotando-se essa classificação, as taxas de infeção pós-operatória aproximamse de 5%, 15%, 25% e 40%, respectivamente para intervenções limpas,
potencialmente contaminadas, contaminadas e infectadas.
Com base nos princípios mencionados, temos adotado a seguinte padronização
em colaboração com a SCIH (Serviço de Controle de Infecção Hospitalar) de:
1. Cirurgias Limpas
Não utilizar antibióticos. A depender das características do paciente e da operação,
fazer profilaxia com Cefazolina (Kefazol). Os pacientes que apresentam fatores
de risco classicamente associados a aumento na incidência de infecção (doença
reumatóide, diabetes mellitus, idade avançada, obesidade, desnutrição, terapia
imunossupressora, tempo prolongado de cirurgia), devem ser considerados para a
realização de antibioticoprofilaxia. Os pacientes submetidos a cirurgias limpas com
colocação de próteses devem receber profilaxia antibiótica segundo protocolo
anexo
19
PROFILAXIA ANTIMICROBIANA EM CIRURGIA - PÉLVIS
CIRURGIA
INDUÇÃO
REPETIÇÃO
DURAÇÃO
INTRA-OP
PÓS-OP
NÃO INDICADO
Postectomia
NÃO INDICADO
Varicocelecomia
NÃO INDICADO
Vasectomia
NÃO INDICADO
Nefrectomia
CEFAZOLINA 2g EV
1g 4/4h
INTRA-OP
Orquiectomia com
Colocação de Prótese
CEFAZOLINA 2g EV
1g 4/4h
8/8h
ATÉ 24h
Prostatectomia
Aberta
CEFAZOLINA 2g EV
1g 4/4h
INTRA-OP
RTU da Próstata ou
Bexiga
CEFAZOLINA 2g EV
1g 4/4h
INTRA-OP
Prótese Peniana
CEFUROXIMA
1,5g EV
750mg
4/4h
750mg
8/8h
48h
Biópsia da Próstata
Transretal
CIPROFLOXACINA
500mg VO 2h
antes
12/12h
até 24h
Estudos Urodinâmico
de Alto Risco
NORFLOXACINA
400mg VO
12/12h
Até 24h
Cirurgias com
Manipulação de
Intestino
CEFOXITINA 2g EV
1g 2/2h
1g 6/6h
Até 24h
Ortopedia – Sem
Material de
Osteossintese
CEFAZOLINA 2g EV
1g 4/4h
Ortopedia – Com
Material de
Osteossintese
CEFAZOLINA 2g EV
Orquiectomia
1g 4/4h
INTRA-OP
8/8h
Até 24h
Fonte: SCIH Hospital A.C.Camargo 2010
20
1. Cirurgias Potencialmente Contaminadas
Profilaxia com Cefoxitina sódica (Mefoxin)
Pré-operatório: Cefoxitina (Mefoxin) - 1,0 g EV na indução anestésica.
Trans-operatório: Cefoxitina (Mefoxin) - 1,0 g EV 6/6 h.
Pós-operatório: Cefoxitina (Mefoxin) - 1,0 g EV 6/6 h. Suspender em 24 h.
OBS: Para os pacientes em preparo intestinal, seguir a rotina padronizada (em
anexo)
2 .Cirurgias Contaminadas e Infectadas (agente etiológico não conhecido)
Uso terapêutico.
A) Cirurgias colo-proctológicas
Associar Ceftriaxone (Rocefin) e Metronidazol (Flagyl)
Ceftriaxone (Rocefin) - 1,0 g EV 12/12h.
Metronidazol (Flagyl) - 500 mg EV 8/8h.
Iniciar quando do diagnóstico de contaminação ou achado de infecção. Manter
por 7 dias até reavaliação ou identificação do agente etiológico.
B) Cirurgias outras
Iniciar antibioticoterapia empírica com base na maior probabilidade de atingir a
flora bacteriana do sítio cirúrgico em questão. Reavaliar mediante identificação do
agente etiológico e evolução clínica.
3. Infecções pós-operatórias e infecções em sítios não cirúrgicos:
Iniciar antibioticoterapia empírica com base na maior probabilidade de atingir a
flora bacteriana do sítio em questão. Antibioticoterapia dirigida por antibiograma
mediante isolamento do agente etiológico.
21
Cuidados com pacientes cirúrgicos
Cuidados pré-operatórios
• Avaliação clínica e/ou pré-anestésica
• Tipagem sanguínea
• Exames específicos a depender da indicação clínica
• Reserva de sangue e derivados
• Reserva de UTI
• Solicitar com antecedência materiais especiais:
• Grampeadores mecânicos: circulares de 29 e 33 mm de diâmetro
• Grampeadores lineares rígidos ou flexíveis de 30, 45 e 60 mm
• Grampeadores lineares cortantes de 75 mm
• Bolsas de colostomia de duas peças
• Sistema fechado de drenagem por aspiração de baixa pressão
• Jackson Pratt ou Blake
• Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para procedimento terapêutico,
diagnóstico e para coleta de material (Modelo próprio do Hospital)
Cuidados com o prontuário no pré-operatório
• Solicitar ao paciente ou responsável que assine o termo de responsabilidade
padronizado pelo hospital (consentimento informado), contendo autorização
para coleta de material biológico para banco de tumores e projeto genoma
humano;
• Checar se o prontuário encontra-se devidamente preenchido (história,
antecedentes pessoais e familiares, interrogatório sobre os diversos aparelhos,
exame físico, exame loco-regional)
Cuidados Intra-operatórios
• Antibioticoterapia profilática segundo padronização
• Anticoagulação profilática
• Medidas de prevenção de hipotermia
Pós-operatório imediato
• Deve ser prevista a necessidade de UTI, semi-intensivo ou enfermaria a
depender da indicação clínica
• Fisioterapia motora e respiratória
• Exames laboratoriais de controle de acordo com a indicação clínica
• Atenção com preenchimento do pedido de exame anatomopatológico e
anotações no prontuário (nota operatória, prescrição, descrição da operação)
22
Coleta de material
• Avisar o departamento de patologia para coleta de material para o banco de
tumores;
• No caso de tumores de reto, nas lesões T3, o patologista deve medir a invasão
do mesorreto em milímetros;
• No caso de carcinoma de canal anal, colher material para pesquisa de HPV
por ocasião da biópsia
Avaliação pré-anestésica
Recomendação sumária de exames pré-operatórios
Coagulograma
Eletrólitos
Uréia
Creatinina
Glicemia
de Jejum
Rx. de Tx
E.C.G.
Hb / Ht
Sem anteced.
patólógicos
Obs.: mulher = SIM
homen = >40a
média / gde
porte
>40a
* >65a
*Tabag.
>20a maço
*cirurgia
de gde
porte
* >50a
*cirurgia
de gde porte
Doença
Cardiovasc.
Doença
renal
Diabetes
Doença
pulmonar
Doença
do
S.N.C.
Doença
Hepática
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
>40a
SIM
*>65a
* Tabag
>20 a
maço
*cirurgia
de gde
porte
* >65a
*Tabag
>20a
maço
*cirurgia
de gde
porte
* >65a
* Tabag.
>20a
maço
*cirurgia
de gde
porte
* >65a
* Tabag.
>20a
maço
* cirurgia
de gde
porte
* > 50a
*cirurgia
de gde
porte
* > 50a
*cirurgia
de gde
porte
SIM
SIM
* >65a
*cirurgia
de gde porte
Preparo
de
Cólon
Cirurgia
de grande
porte
SIM
SIM
* >50a
*cirurgia
de gde
porte
* >65a
*cirurgia
de gde
porte
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Preparo
de
Cólon
SIM
Cirurgia
de
grande
porte
Cirurgia
de grande
porte
Cirurgia
de
grande
porte
Cirurgia
de
grande
porte
Cirurgia
de
grande
porte
* >65a
*cirurgia
de gde
porte
Preparo
de
Cólon
SIM
Pacientes submetidos à RADIOTERAPIA torácica ou cervical: Raio X de Tórax e ECG
Pacientes submetidos à QUIMIOTERAPIA recente: ECG, TGO,TGP, Hemograma,Coagulograma
Pacientes que fazem uso de corticoesteróides : Glicemia e Eletrólitos
Pacientes que fazem uso de anticoagulantes: Coagulograma e Hemograma
Pacientes portadores de doença hepática: TGO e TGP ( além dos citados acima)
Fonte: Departamento de Anestesia - Hospital A.C.Camargo
23
Pólipos e câncer colorretal:
rastreamento e vigilância
Detecção precoce de adenomas colorretais e câncer colorretal: diretrizes para o
rastreamento na população de risco médio (indivíduos assintomáticos com idade
≥ 50 anos, sem fatores de riscos adicionais).
Testes que detectam pólipos adenomatosos e câncer
Retossigmoidoscopia flexível
(inserção até 40cm ou até a flexura esplênica)
A cada 5 anos
Colonoscopia
A cada 10 anos
Enema baritado de duplo contraste
A cada 5 anos
Colonografia por Tomografia
A cada 5 anos
Testes que primariamente detectam câncer
Intervalo
gPSOF de alta sensibilidade para câncer
Anual
FIT de alta sensibilidade para câncer
Anual
sDNA de alta sensibilidade para câncer
24
Intervalo
Não definido
Diretrizes para rastreamento e vigilância para detecção
precoce de adenomas colorretais e câncer na população
de risco aumentado.
Categoria
Recomendação
Comentário
(1) Risco aumentado – antecedente de pólipo em colonoscopia prévia
A
Pequenos pólipos
hiperplásicos no reto
Opções de rastreamento recomendadas para população
de médio risco.
Seguir diretrizes da população de médio risco, exceto
na polipose hiperplásica
(seguimento mais intensivo)
B
1 ou 2 adenomas com displasia de
baixo grau
Colonoscopia
5 a 10 anos após a
polipectomia inicial
Considerar fatores clínicos
para determinação do intervalo (colonoscopia prévia,
história familiar, preferências
do paciente e julgamento
médico)
C
3 a 10 adenomas ou
1 adenoma > 10mm
ou componente viloso
ou displasia de alto
grau
Colonoscopia
3 anos após a polipectomia inicial
Os adenomas devem ter sido
completamente removidos.
Se colonoscopia de seguimento revelar categoria (1)B,
o intervalo de controle deve
ser de 5 anos
D
> 10 adenomas em
único exame
Colonoscopia < 3
anos após a polipectomia inicial
Considerar a possibilidade
de síndrome familiar não
diagnosticada
E
Adenomas sésseis
removidos em “piecemeal”
Colonoscopia em
2 a 6 meses para
verificar se houve
remoção completa
Se remoção completa, o
intervalo para colonoscopia de vigilância deve ser
individualizado com base no
julgamento do endoscopista
e do patologista
25
Categoria
Recomendação
Comentário
(2) Risco aumentado – pacientes com câncer colorretal (CCR)
A
CCR c/ colonoscopia
pré-op. incompleta
Colonoscopia 3 a 6 meses após a ressecção se
ausência de metástases
irressecáveis; alternativa
de colonoscopia intraoperatória
A CTC com contraste
endovenoso ou EBDC
são alternativas para
avaliação pré-operatoria
B
CCR c/ colonoscopia
pré-op. completa e
ressecções curativas
Colonoscopia 1 ano
após a ressecção (ou 1
ano após a colonoscopia
realizada para avaliação
completa do cólon)
Após retossigmoidectomia por câncer de reto,
avaliação para detecção
de recidiva local em
intervalos de 3 a 6 meses
nos primeiros 2 a 3 anos.
Se a colonoscopia de
1 ano for normal, o
intervalo até o próximo
exame é de 3 anos.
Se a colonoscopia de
3 anos for normal, o
intervalo até o próximo
exame é de 5 anos.
Na evidência de
HNPCC ou achado de
adenomas, seguir recomendação da categoria
(3) Risco aumentado – história familiar
26
A
Câncer colorretal ou
pólipos adenomatosos em um parente
de 1º grau < 60
anos ou em dois ou
mais parentes de 1º
grau em qualquer
idade
Colonoscopia com
início aos 40 anos
ou 10 anos antes
do caso mais jovem
da família, a cada
5 anos
Se colonoscopia de vigilância
for normal, controle a cada
5 anos. Diante do colonoscopia alterada, seguir categoria conforme o achado
B
Câncer colorretal ou
pólipos adenomatosos em um parente
de 1º grau ≥ 60
anos ou em dois
parentes de 2º com
câncer colorretal
Colonoscopia ou
outras opções
de rastreamento
recomendadas para
população de médio risco com início
aos 40 anos
Os indivíduos devem escolher o teste para rastreamento
Diretrizes para rastreamento e vigilância para detecção precoce
de adenomas colorretais e câncer na população de alto risco.
Categoria
Recomendação
Comentário
Alto risco
1.
2.
3.
A
Diagnóstico molecular
de FAP ou suspeita
de FAP sem teste
molecular
Retossigmoidoscopia
flexível anual para determinar se o indivíduo expressa o fenótipo e para
orientar aconselhamento
genético e considerar
teste genético
Início entre 10 e 12 anos
Se teste positivo, considerar colectomia
B
Diagnóstico molecular
ou clínico de HNPCC
ou indivíduos de
reico aumentado para
HNPCC
Colonoscopia a cada 1 a
2 anos e aconselhamento
para considerer teste
genético
Início entre 20 e 25 anos
ou 10 anos antes do caso
mais jovem da família
O teste genético deve
ser oferecido para os
parentes de 1º grau de
pessoas sabidamente
portadoras de mutação
herdada em genes de
reparo do DNA
Também deve ser
oferecido quando a
mutação não ainda
não é conhecida na
família, mas 1 de 3 dos
critérios de Bethesda
modificado está
presente
C
Doença inflamatória
intestinal, colite
ulcerative crônica e
colite de Crohn
O risco de câncer começa
a ser significante 8 anos
após a instalação de
pancolite ou 12 a 15 anos
após a instalação da colite
do cólon esquerdo
Colonoscopia com biópsias para avaliar displasia
a cada 1 a 2 anos
Sugere-se que os
pacientes sejam encaminhados para vigilância em centros com
experiência no manejo
de doença inflamatória
intestinal
Levin B, Lieberman DA, McFarland B, et al. Screening and surveillance for the early detection of colorectal cancer and
adenomatous polyps, 2008: a joint guideline from the American Cancer Society, the US Multi-Society Task Force on
Colorectal Cancer, and the American College of Radiology. CA Cancer J Clin. 2008;58:130-160.
Smith RA, Cokkinides V, Brawley OW. Cancer screening in the United States, 2008: a review of current American Cancer
Society guidelines and cancer screening issues. CA Cancer J Clin. 2008 May-Jun;58(3):161-79. Epub 2008 Apr 28.
Smith RA, Cokkinides V, Brawley OW. Cancer screening in the United States, 2009: a review of current American Cancer
Society guidelines and issues in cancer screening. CA Cancer J Clin. 2009 Jan-Feb;59(1):27-41.
27
Adenocarcinoma do cólon
Doença locorregional
28
Recidiva
29
Exames para diagnóstico e estadiamento
•
•
•
•
Colonoscopia com biópsia. Se colonoscopia incompleta, considerar
colonografia por tomografia computadorizada com colonoscopia de controle
até 6 meses após a cirurgia, ou colonoscopia intra-operatória.
Tomografia computadorizada ou ultrassonografia de abdome
Radiografia de tórax (frente e perfil)
Dosagem pré-operatória de CEA
Estadiamento (UICC 7ª ed. 2010 (CID-10 C18)
TNM – Classificação Clínica
TX
T0
Tis
T1
T2
T3
T4
NX
N0
N1
N2
M0
M1
30
O tumor primário não pode ser avaliado
Não há evidência de tumor primário
Carcinoma “in situ”: intra-epitelial ou invasão da lâmina própria
1
Tumor que invade a submucosa
Tumor que invade a muscular própria
Invasão além da muscular própria (subserosa, tecidos pericolicos não peritonizados)
Tumor que invade outros órgãos ou estruturas 2,3 e/ou que
perfura o peritônio visceral
T4a – perfura o peritôneo visceral
T4b – invade diretamente outros órgãos ou estruturas
Os linfonodos regionais não podem ser avaliados
Ausência de metástases em linfonodos regionais
Metástases em 1 a 3 linfonodos regionais
N1a – 1 linfonodo
N1b – 2 a 3 linfonodos
N1c – nódulo satélite subseroso, sem comprometimento
linfonodal regional4
Metástases em 4 ou mais linfonodos regionais
N2a – 4 a 6 linfonodos
N2b – 7 ou mais linfonodos
Ausência de metástase à distância
Presença de metástase à distância
M1a – Um órgão
M1b – Mais de um órgão ou peritôneo
Notas
1 Tis inclui as células neoplásicas confinadas à membrana basal glandular (intraepitelial) ou à lâmina própria (intramucoso), sem extensão pela muscularis mucosae
e sem alcançar a submucosa.
2 No T4, a invasão direta inclui a invasão de outros segmentos do cólon e reto
através da serosa.
3 O tumor que é aderente a outros órgãos ou estruturas, macroscopicamente,
é classificado como cT4b. Entretanto, não existindo tumor na aderência,
microscopicamente, a classificação deve ser pT1-4a, de acordo com a profundidade
de invasão na parede intestinal.
4 Um nódulo peritumoral satélite no tecido adiposo pericolônico sem evidência
histológica de linfonodo residual pode representar disseminação discontínua,
invasão venosa com extensão extra-vascular (V1/2), ou substituição completa
de linfonodo (N1/2). Linfonodos substituidos por tecido neoplásico devem ser
contados separadamente como linfonodos positivos na categoria N, enquanto
disseminação discontínua ou invasão venosa devem ser classificados e contados
na categoria Tumor Deposit (TD). Se depósitos tumorais são observados em lesões
classificadas como T1 ou T2, os nódulos devem ser registrados na categoria TD, e
como comprometimento linfonodal N1c.
pTNM – Classificação Patológica
As categorias pT, pN e pM correspondem às categorias T, N e M.
pN0
O exame histológico do espécime de uma linfadenectomia regional incluirá,
geralmente, pelo menos 10 a 14 linfondos. Se os linfonodos são negativos,
mesmo que o número usualmente examinado não seja encontrado,
classifica-se como pN0.1
Pacientes pN0 com número de linfonodos examinados inferior a 10 - 14 devem
ser avaliados individualmente quanto à necessidade de tratamento adjuvante.
1
G – Graduação Histopatológica
GX
G1
G2
G3
G4
Grau de diferenciação não pode ser avaliado
Bem diferenciado
Moderadamente diferenciado
Pouco diferenciado
Indiferenciado
31
Grupamento por Estádios
0
I
IIA
IIB
IIC
IIIA
IIIB
IIIC
IVA
IVB
Tis
T1,2
T3
T4a
T4b
T1,2
T 1
T3,4a
T2,3
T1,2
T4a
T3-T4a
T4b
Qualquer T
Qualquer T
N0
N0
N0
N0
N0
N1/N1c
N2a
N1/N1c
N2a
N2b
N2a
N2b
N1-N2
Qualquer N
Qualquer N
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1a
M1b
Quimioterapia adjuvante – alternativas
Estádio II de alto risco
1. “Mayo Clinic”- 5FU 425 mg/m2 D1 a D5 em bolus, Leucovorin 20 mg/m2
D1 a D5 bolus, repetir a cada 21 ou 28 dias, por 6 ciclos
2. Capecitabina (Xeloda) – 2.000 mg/m2/dia, VO, D1 a D14 em duas tomas
diárias, repetir a cada 21 dias, por 6 ciclos. Considerar redução de dose em
pacientes idosos.
Estádio III
1. mFOLFOX – 5FU 2.400 mg/m2 D1, infusão de 46 h, 5FU 400 mg/m2 D1,
Leucovorin 400 mg/m2 D1, concomitante Oxaliplatina 85 mg/m2 D1, em
2h, repetir a cada 15 dias por 12 ciclos (6 meses)
*Esquema de XELOX ou bFOL podem ser empregados em situações específicas.
32
Outras opções de QT para doença avançada
I. Esquemas de Primeira Linha
1. mFOLFOX6 - 5FU 2.400 mg/m2 D1, infusão de 46 h, 5FU 400 mg/m2 D1,
Leucovorin 400 mg/m2 D1, concomitante Oxaliplatina 85 mg/m2 D1, em 2h,
repetir a cada 15 dias por 12 ciclos
ou
1. FOLFIRI (5FU 180 mg/m2 D1, em 2h, Leucovorin 200 mg/m2 D1, em 2h,
5FU 400 mg/m2 D1, em bolus, 5FU 2.400 a 3.000 mg D1 em 46 h, repetir
a cada 15 dias, por 12 ciclos
2. Bevacizumabe (Avastin) – associado aos esquemas acima na dose de 5 mg/
kg a a cada 15 dias.
II. Outras opções na primeira linha:
XELOX, bFOL, IFL, todos dispensam o uso do infusor portátil.
III. Esquemas de Segunda Linha
1.
2.
3.
Pacientes tratados com Oxaliplatina na primeira linha devem
receber esquema contendo Irinotecano e pacientes que receberam
Irinotecano
na
primeira
linha
devem
receber
Oxaliplatina
Esquemas: mFOLFOX6 e FOLFIRI a cada 15 dias, por 12 ciclos
Sem uso prévio de Bevacizumabe – opção de empregar Bevacizumabe
associado a mFOLFOX ou FOLFIRI
K-ras selvagem – Opção de empregar Cetuximabe (Erbitux 400 mg/m2 na
semana 1, e 250 mg/m2 semanal) associado a FOLFIRI ou IFL
IV. Esquemas de Terceira Linha
1.
2.
3.
Xeloda 2.000 mg/m2 D1 a D14, a cada 21 dias.
Raltitrexate 3 mg/m2 a cada 21 dias
IFL + Cetuximabe (k-ras selvagem + sem uso prévio de Cetuximabe)
33
Seguimento
Estádio I
1º e 2º anos
3º ao 5º ano
>5
anos
> 10
anos
meses
3
6
9
12
6
12
12
12
Anamnese e EF
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
CEA
X
Estádios II, III e IV tratado com intenção curativa
1º e 2º anos
3º ao 5º ano
>5
anos
> 10
anos
meses
3
6
9
12
6
12
12
12
Anamnese e EF
X
X
X
X
X
X
X
X
CEA
X
X
X
X
X
X
X
Rx de tórax
X
X
X
X
X
USG ou TC
abdome
X
X
X
X
X
Colonoscopia
A primeira colonoscopia de seguimento deve ser realizada um ano após o
exame pré-operatório completo. Em caso de exame normal, o exame seguinte
deve ser realizado com intervalo de três anos e, após, a cada 5 anos.
34
Leituras sugeridas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Rossi BM, Nakagawa WT, Ferreira FO, Aguiar Junior S, Lopes A. Câncer de Cólon, Reto e Ânus. São Paulo:
Lemar e Tecmedd Editoras, 2004.
Nelson H, Petrelli N, Carlin A, Couture J, Fleshman J, Guillem J, et al. Guidelines 2000 for colon and rectal
surgery. J Natl Cancer Inst 2001;93:583-96.
Kemeny N, Saltz L, Cohen A. Adjuvant therapy of colorectal cancer. Surg Oncol Clin of N Am 1997; 6:
699-723.
Ragnhammar P, Halfström L, Nygrem P, Glimelius B. A systematic overview of chemotherapy effects in
colorectal cancer. Acta Oncologica 2001;40: 282-308.
Greene FL, Page DL, Fleming ID, Fritz AG, Balch CM, Haller DG, Morrow M. AJCC Staging Manual. 6th ed.
New York: Springer-Verlag, 2002.
Vieira RA, Lopes A, Almeida PA, Rossi BM, Nakagawa WT, Ferreira FO, Melo CA. Prognostic factors in locally
advanced colon cancer treated by extended resection. Rev Hosp Clin Fac Med São Paulo 2004; 59: 361-8.
Aguiar Jr S, Lopes A, Soares FA, Rossi BM, Ferreira FO, Nakagawa WT, Carvalho AL, David Filho WJ.
Prognostic and predictive value of the thymidylate synthase expression in non-metastatic colorectal cancer.
In press. Eur J Surg Oncol 2005.
Aguiar Jr S, Lopes A, Lima ACA, Ferreira FO, Rossi BM. Valor prognóstico da invasão vascular linfática em
câncer coloretal. In: XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia. Rev Col Bras Cir 2005; 32: 329.
Rex DK, Kahi CJ, Levin B. Guidelines for colonoscopy surveillance after cancer resection: A consensus update
by the American Cancer Society and US Multi-Society Task Force on colorectal cancer. CA Cancer J Clin
2006;56;160-167.
35
Adenocarcinoma do reto
Doença locorregional
36
OBS1: Os pacientes com lesões pT1,2 pN0 (ECI) são incluídos no grupo de baixo risco, independentemente das
demais variáveis.
OBS2: Serão considerados candidatos para ressecção local os portadores de lesões do reto baixo que reúnam
as seguintes características: T1, bem diferenciado, tamanho até 3cm, sem embolização vascular sangüínea, sem
embolização vascular linfática, sem invasão perineural e sem componente úlcero-vegetante.
Doença Metastática
RT: radioterapia; QT: quimioterapia.
* Considerar QT em casos de tumor primário pouco sintomático
37
Doença locorregional
38
Exames para diagnóstico e estadiamento
•
•
•
•
•
Colonoscopia com biópsia. Se colonoscopia incompleta, considerar colonografia
por tomografia computadorizada com colonoscopia de controle até 6 meses após
a cirurgia, ou colonoscopia intra-operatória.
Tomografia computadorizada de abdome e pelve
Radiografia de tórax (frente e perfil)
Ultrassonografia endorretal ou Ressonância Nuclear Magnética com bobina
endorretal, se necessário. Na opção por ressecção local, um dos exames torna-se
obrigatório.
Dosagem pré-operatória de CEA
Tratamento pré-operatório
Quimioterapia neoadjuvante
Esquema 1 (Radioterapia = 5040 cGy)
5-Fluorouracil 1g/m2/dia por 5 dias
infusão contínua de 120h; 1ª e 5ª semanas de radioterapia
Esquema 2 (radioterapia = 4500 cGy)
5-Fluorouracil 350mg/m2/dia + Ac. folínico 20mg/m2/dia por 5 dias
1ª e 5ª semanas de radioterapia
Radioterapia Neoadjuvante
•
•
•
•
•
Dose: 4500cGy / 5040 cGy
Fracionamento: 180cGy/dia, cinco vezes por semana
Tempo de tratamento: 25 a 28 dias úteis
Composição de campos: 4 campos, 2 AP=PA e 2 laterais, com filtros
Limites dos campos: inferior – protuberância isquiática; superior – transição L5-S1;
lateral superior – 1cm acima da borda superior do sacro; lateral inferior – borda
posterior da sínfese púbica
Controle e avaliação de resposta ao tratamento neoadjuvante
1.
2.
3.
4.
Exames clínico e laboratorial periódicos para monitorizar os efeitos colaterais e
adversos
Exame proctológico com biópsia 15 a 30 dias após o término do tratamento
neoadjuvante. Mesmo em caso de resposta completa endoscópica, biopsiar o sítio
primário de lesão.
Programar a cirurgia para 30 a 60 dias após o término do tratamento neoadjuvante
A repetição de exames para re-estadiamento após o tratamento neoadjuvante
fica a cargo do investigador, porém, de maneira geral não é necessária.
39
Estadiamento (UICC 7ª ed. 2010 (CID-10 C20)
TNM – Classificação Clínica
TX
T0
Tis
T1
T2
T3
T4
NX
N0
N1
N2
M0
M1
O tumor primário não pode ser avaliado
Não há evidência de tumor primário
Carcinoma “in situ”: intra-epitelial ou invasão da lâmina própria 1
Tumor que invade a submucosa
Tumor que invade a muscular própria
Invasão além da muscular própria (subserosa, tecidos peri-colicos não
peritonizados)
Tumor que invade outros órgãos ou estruturas 2,3 e/ou que perfura o
peritônio visceral
T4a – perfura o peritôneo visceral
T4b – invade diretamente outros órgãos ou estruturas
Os linfonodos regionais não podem ser avaliados
Ausência de metástases em linfonodos regionais
Metástases em 1 a 3 linfonodos regionais
N1a – 1 linfonodo
N1b – 2 a 3 linfonodos
N1c – nódulo satélite subseroso, sem comprometimento linfonodal regional4
Metástases em 4 ou mais linfonodos regionais
N2a – 4 a 6 linfonodos
N2b – 7 ou mais linfonodos
Ausência de metástase à distância
Presença de metástase à distância
M1a – Um órgão
M1b – Mais de um órgão ou peritôneo
Notas
1 Tis inclui as células neoplásicas confinadas à membrana basal glandular
(intra-epitelial) ou à lâmina própria (intramucoso), sem extensão pela
muscularis mucosae e sem alcançar a submucosa.
2 No T4, a invasão direta inclui a invasão de outros segmentos do cólon e reto
através da serosa.
3 O tumor que é aderente a outros órgãos ou estruturas, macroscopicamente,
é classificado como cT4b. Entretanto, não existindo tumor na aderência,
microscopicamente, a classificação deve ser pT1-4a, de acordo com a
profundidade de invasão na parede intestinal.
4 Um nódulo peritumoral satélite no tecido adiposo pericolônico sem evidência
40
histológica de linfonodo residual pode representar disseminação discontínua,
invasão venosa com extensão extra-vascular (V1/2), ou substituição completa
de linfonodo (N1/2). Linfonodos substituidos por tecido neoplásico devem ser
contados separadamente como linfonodos positivos na categoria N, enquanto
disseminação discontínua ou invasão venosa devem ser classificados e
contados na categoria Tumor Deposit (TD). Se depósitos tumorais são
observados em lesões classificadas como T1 ou T2, os nódulos devem ser
registrados na categoria TD, e como comprometimento linfonodal N1c.
pTNM – Classificação Patológica
As categorias pT, pN e pM correspondem às categorias T, N e M.
pN0
O exame histológico do espécime de uma linfadenectomia regional
incluirá, geralmente, pelo menos 10 a 14 linfondos. Se os linfonodos são
negativos, mesmo que o número usualmente examinado não seja encontrado, classifica-se como pN0.1
Pacientes pN0 com número de linfonodos examinados inferior a 10 - 14
devem ser avaliados individualmente quanto à necessidade de tratamento
adjuvante.
1
G – Graduação Histopatológica
GX
G1
G2
G3
G4
Grau de diferenciação não pode ser avaliado
Bem diferenciado
Moderadamente diferenciado
Pouco diferenciado
Indiferenciado
41
Grupamento por Estádios
0
I
IIA
IIB
IIC
IIIA
IIIB
IIIC
IVA
IVB
Tis
T1,2
T3
T4a
T4b
T1,2
T 1
T3,4a
T2,3
T1,2
T4a
T3-T4a
T4b
Qualquer T
Qualquer T
N0
N0
N0
N0
N0
N1/N1c
N2a
N1/N1c
N2a
N2b
N2a
N2b
N1-N2
Qualquer N
Qualquer N
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1a
M1b
Tratamento pós-operatório
Quimioterapia adjuvante
Esquema 1: quando radioterapia neoadjuvante = 5040cGy
5-Fluorouracil 500mg/m2/dia por 5 dias EV em bolus; 4 ciclos
ou
Esquema 2: quando radioterapia neoadjuvante = 4500 cGy
5-Fluorouracil 350mg/m2/dia + Ácido folínico 20mg/m2/dia por 5 dias; 4 ciclos
Quimioterapia + Radioterapia adjuvantes
Esquemas de quimioterapia concomitante à Radioterapia para tumores de reto
médio e baixo.
1.
5FU 1.000 mg/m2 D1 a D5 e D29 a D33, infusão contínua em 24 horas,
durante radioterapia pré ou pós operatória
Esquemas alternativos que não requerem catéter central – 5FU 350 mg/m2 +
Leucovorin 20 mg/m2 D1 a D5, bolus, na primeira e última semana da radioterapia.
Quimioterapia adjuvante pós quimioradioterapia e/ou cirurgia para tumores de
reto médio e baixo.
42
1.
2.
Tumores de alto risco (pT4, N+) – empregar mFOLFOX6 por 12 ciclos ( 8
ciclos se recebeu quimioterapia neoadjuvante concomitante radioterapia)
Tumores de baixo risco ( estádio II de alto risco) – considerar apenas 5FU +
Leucovorin (esquema de Mayo Clinic) por 4 ciclos
Outras opções de QT para doença avançada
I. Esquemas de Primeira Linha
1. mFOLFOX6 - 5FU 2.400 mg/m2 D1, infusão de 46 h, 5FU 400 mg/m2 D1,
Leucovorin 400 mg/m2 D1, concomitante Oxaliplatina 85 mg/m2 D1, em 2h,
repetir a cada 15 dias por 12 ciclos
ou
2. FOLFIRI (5FU 180 mg/m2 D1, em 2h, Leucovorin 200 mg/m2 D1, em 2h, 5FU
400 mg/m2 D1, em bolus, 5FU 2.400 a 3.000 mg D1 em 46 h, repetir a cada 15
dias, por 12 ciclos
Bevacizumabe (Avastin) – associado aos esquemas acima na dose de 5 mg/kg a
a cada 15 dias.
II. Outras opções na primeira linha:
XELOX, bFOL, IFL, todos dispensam o uso do infusor portátil.
III. Esquemas de Segunda Linha
Pacientes tratados com Oxaliplatina na primeira linha devem receber esquema
contendo Irinotecano e pacientes que receberam Irinotecano na primeira linha
devem receber Oxaliplatina
Esquemas: mFOLFOX6 e FOLFIRI a cada 15 dias, por 12 ciclos
Sem uso prévio de Bevacizumabe – opção de empregar Bevacizumabe associado
a mFOLFOX ou FOLFIRI
K-ras selvagem – Opção de empregar Cetuximabe (Erbitux 400 mg/m2 na semana
1, e 250 mg/m2 semanal) associado a FOLFIRI ou IFL
IV. Esquemas de Terceira Linha
Xeloda 2.000 mg/m2 D1 a D14, a cada 21 dias.
Raltitrexate 3 mg/m2 a cada 21 dias
IFL + Cetuximabe (k-ras selvagem + sem uso prévio de Cetuximabe)
Radioterapia adjuvante
•
•
•
Indicação: pacientes de alto risco que não receberam radioterapia neoajuvante
(vide fluxograma)
Dose: 4500 cGy na pelve e 5040 cGy localizado no leito tumoral
Fracionamento: 180 cGy por dia, cinco vezes por semana
43
•
•
•
Tempo de tratamento: 28 dias úteis
Composição: 3 ou 4 campos
• 3 campos em casos de colostomia dentro dos campos AP=PA
Limites dos campos: considerar a cirurgia realizada e a extensão de doença:
• Ressecção anterior: os mesmos limites da RT pré-operatória
• Ressecção abdominoperineal: extensão dos limites para inclusão da
cicatriz
• Extensão para vagina na mulher e próstata no homem: extensão anterior
dos campos laterais para inclusão dos linfonodos ilíacos externos
Seguimento
Estádio I
1º e 2º anos
3º ao 5º ano
>5
anos
> 10
anos
meses
3
6
9
12
6
12
12
12
Anamnese e EF
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
CEA
X
Esádios II, III e IV tratado com intenção curativa
1º e 2º anos
44
3º ao 5º ano
>5
anos
> 10
anos
meses
3
6
9
12
6
12
12
12
Anamnese e EF
X
X
X
X
X
X
X
X
CEA / Ca 19-9
X
X
X
X
X
X
X
Rx de tórax
X
X
X
X
X
USG ou TC
abdome
X
X
X
X
X
Colonoscopia
A primeira colonoscopia de seguimento deve ser realizada um ano após o exame
pré-operatório completo. Em caso de exame normal, o exame seguinte deve ser
realizado com intervalo de três anos e, após, a cada 5 anos.
Leituras sugeridas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Rossi BM, Nakagawa WT, Ferreira FO, Aguiar Junior S, Lopes A. Câncer de Cólon, Reto e Ânus. São Paulo:
Lemar e Tecmedd Editoras, 2004.
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47
Tumores colorretais hereditários
Introdução
As estratégias de investigação e acompanhamento da família de um indivíduo
portador de câncer colorretal (CCR) estão diretamente ligadas ao risco estimado de
desenvolvimento de neoplasias, seja de sítio primário colônico ou extra-colônico.
Por sua vez, a estimativa do risco de neoplasias dentro de uma determinada família
depende de fatores clínicos, patológicos e moleculares do próprio indivíduo com
câncer e de seus antecedentes familiares: existência ou não de outros membros
acometidos por neoplasia, número e grau de parentesco de indivíduos acometidos.
Estratificar estas categorias de risco familiar é fundamental para planejar o
manejo específico de cada grupo. O diagnóstico de indivíduos assintomáticos,
portadores de mutações que aumentam o risco de neoplasias, pode trazer grandes
conseqüências em várias esferas da vida, sejam elas psicológicas, sociais ou
econômicas; portanto, a utilização de testes genéticos de predisposição necessita
ser precedida de um amplo aconselhamento de risco, ou seja, esclarecimento da
confiabilidade e da limitação do teste, do significado do resultado e das condutas
que podem ser tomadas a partir dele, sempre com o consentimento informado do
paciente em questão. Ainda em relação à investigação de mutações, é necessário
lembrar que existem várias metodologias para a pesquisa das mesmas, cada uma
com determinado grau de acurácia; pela extensão e diversidade destas técnicas,
elas não serão explicitadas neste texto.
Classificação das famílias
As famílias de indivíduos portadores de CCR podem ser classificadas em três
grupos de risco: aquelas que se encaixam nos critérios de síndromes hereditárias
definidas e típicas; aquelas suspeitas de hereditariedade, chamadas de agregação
familiar de câncer; e aquelas sem qualquer suspeita de hereditariedade.
Síndromes hereditárias
Nesta categoria encontram-se várias síndromes que podem cursar com o fenótipo
de CCR, entre elas:
• Polipose adenomatosa familiar (FAP – Familial Adenomatous Polyposis)
• Câncer colorretal hereditário sem polipose ou síndrome de Lynch (HNPCC –
Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer)
• Polipose juvenil (JUP – Juvenile Polyposis)
• Síndrome de Peutz-Jeghers (PJS – Peutz-Jeghers Syndrome)
Polipose Adenomatosa Familiar – FAP
A FAP é uma doença autossômica dominante, com penetrância próxima a 100%
entre a segunda e terceira décadas de vida. É causada por uma mutação germinativa
no gene APC (adenomatous polyposis coli), um gene supressor de tumor situado
48
no cromossomo 5q21. A FAP representa menos de 1% dos casos de CCR. Os
indivíduos acometidos apresentam múltiplos adenomas no cólon, geralmente
mais de 100, podendo chegar a milhares (existe uma variante atenuada onde esse
número pode ser menor). Pacientes com FAP invariavelmente desenvolvem CCR,
geralmente em torno dos 45 anos de idade. Ocorrem também várias manifestações
extra-colônicas, entre as quais ressaltamos os tumores desmóides abdominais, as
neoplasias de intestino delgado e de trato digestivo alto, os osteomas e a hipertrofia
congênita do epitélio pigmentado retiniano (CHRPE). Em virtude da alta penetrância,
o diagnóstico é feito pelo achado de múltiplos pólipos adenomatosos colônicos. A
mutação causadora da predisposição da FAP pode ser confirmada pela pesquisa de
mutações no gene APC.
Pessoas pertencentes a famílias com FAP devem ser rastreadas com sigmoidoscopias
a partir da puberdade. Em caso de pólipos, deve-se indicar a colonoscopia para
investigação de todo o cólon e planejamento de cirurgia, que pode ser a colectomia
total com anastomose ileorretal ou a proctocolectomia total com bolsa ileal e
anastomose anal. A remoção do reto está indicada quando existem muitos pólipos
ou em casos de mutação agressiva no gene APC (existe maior risco de malignização
em mutações entre os Codons 1250 e 1464). Além disso, se o reto for preservado,
o paciente deve realizar exames endoscópicos de seguimento, pois o risco de
malignização do coto retal varia de 12% a 20%, em 20 anos. Indivíduos que não
apresentam adenomas colônicos não são portadores de FAP, pois a penetrância é
praticamente total, podendo ser dispensados do seguimento intensivo.
A idade em que é indicada a ressecção colônica baseia-se em dados objetivos, tais
como: idade de surgimento dos pólipos, idade de transformação dos pólipos em
outros membros da família, sinais e sintomas apresentados pelo paciente, risco
de neoplasia com base em colonoscopias e biópsias periódicas, tipo de mutação
específica identificada naquele paciente/família. Considerando-se as apresentações
fenotípicas mais comuns da FAP, a colectomia pode ser indicada inicialmente entre
os 15 e 25 anos, pois o risco de câncer aos 25 anos está entre 3,3% e 6%. Segundo
dados do Leeds Castle Polyposis Group a ocorrência de CCR antes dos 20 anos é
rara, sendo que apenas um caso está descrito antes dos 15 anos.
Com a realização de colectomias nos pacientes portadores de FAP, houve uma
mudança na evolução da doença, sendo, atualmente, as principais causas de morte
as neoplasias de coto retal, os tumores desmóides e as neoplasias gastroduodenais.
Isto ressalta a importância de também se investigar estes outros órgãos, através
de endoscopias digestivas altas (EDA) e exames de imagem abdômino-pélvicos. A
periodicidade e o início destes exames depende do perfil específico da síndrome na
família e de achados de exames prévios.
Em relação ao trato digestivo superior, alguns autores recomendam o início do
seguimento aos 20 anos e repetir as EDAs em intervalos variando de 1 a 3 anos,
dependendo do acometimento gastroduodenal encontrado.
49
Esquema de seguimento de indivíduos de famílias com FAP
Correlação genótipo-fenótipo
Em virtude de seu custo e disponibilidade, a pesquisa da mutação no gene APC é
relativamente restrita em nosso meio. Além de obviamente explicitar o diagnóstico
da mutação, este exame também fornece informações sobre a correlação genótipofenótipo, que pode dirigir os exames de seguimento e determinar condutas de
tratamento.
50
Local da mutação do APC
(códon)
Fenótipo mais comumente associado
<436, >1597
479-1700, >1051
463-1444
1445-1578
>1250, 1309
>1256
FAP atenuada
Adenomas de duodeno
Hipertrofia congênita do epitélio pigmentar
retiniano
Tumores desmóides
Curso agressivo, CCR precoce
Cistos, desmóides, osteomas, anormalidades
dentárias
Pesquisa de predisposição genética na FAP
O teste genético de predisposição deve ser realizado inicialmente em um indivíduo
sabidamente portador FAP, e, após a mutação ter sido identificada, pode ser
aplicado aos outros membros da família.
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Câncer colorretal hereditário sem polipose – HNPCC
O HNPCC é uma síndrome hereditária autossômica dominante, associada a
mutações em genes de reparo do DNA, representando entre 5% e 7% de todas
os casos de CCR. Os indivíduos portadores da predisposição genética apresentam
risco em torno de 70% a 80% de desenvolvimento de CCR durante a vida. A
idade média de aparecimento é de 44 anos, com preferência para o lado direito do
cólon em 60% a 80% dos casos, cursando com lesões sincrônicas ou metacrônicas
em 45% das vezes. O risco de mulheres desenvolverem carcinoma de endométrio
está entre 39% e 43%. Outras neoplasias estão associadas ao HNPCC: ureter e
pelve renal, intestino delgado, estômago, sistema biliar, pâncreas, entre outras.
Os critérios de diagnóstico do HNPCC são definidos por consensos internacionais
conhecidos como Critérios de Amsterdam I e II .
Critérios de Amsterdam I
•
•
•
•
•
•
Pelo menos 3 membros da mesma família com CCR
Um dos membros deve ser parente em 1º grau dos outros dois
Acometimento de pelo menos duas gerações sucessivas
Um dos membros deve ter menos de 50 anos na data do diagnóstico
Deve ser excluído o diagnóstico de FAP
Confirmação anatomopatológica de CCR
Critérios de Amsterdam II
•
Critério se Amsterdam I, podendo os 3 membros da mesma família serem
portadores de tumores de endométrio, intestino delgado, ureter ou pelve
renal, além do CCR
Diferente da FAP, com centenas de adenomas colônicos, no HNPCC não existe
manifestação fenotípica que identifique indivíduos portadores da predisposição
genética. Por isso, no HNPCC, é de extrema importância a identificação molecular
dos portadores de predisposição genética antes do desenvolvimento de câncer.
Para tanto, deve-se testar inicialmente um familiar com CCR, de preferência o mais
jovem da família. Se a mutação for identificada no probando (resultado positivo),
51
o teste pode ser aplicado aos outros membros da família. Os principais genes de
reparo estudados são o hMSH2, o hMLH1 e o hMSH6, responsáveis por cerca de
dois terços das causas de HNPCC.
Os indivíduos portadores da mutação devem ser seguidos com colonoscopia anual
ou bianual a partir dos 20 ou 25 anos; outros exames que devem ser realizados são:
ginecológico com ultrassom transvaginal, EDA, exames de imagem do abdome e
pelve (ultrassonografia, tomografia ou ressonância magnética), CA125 e citologia
urinária. A idade de início e a periodicidade (anual ou bianual) dependem do perfil
que a síndrome apresenta em cada família. Exceto com relação à investigação do
endométrio, na mulher, existem controvérsias sobre o real benefício desses exames
no diagnóstico precoce de tumores extra-colônicos no HNPCC. Indivíduos sem
mutação não são submetidos a um seguimento intensivo, com risco semelhante à
população. Caso não seja possível identificar a mutação no probando (resultado
inconclusivo), não há como testar os demais familiares, e, assim sendo, todos
os membros dessa família estão sob risco e devem ser acompanhados como se
fossem portadores da mutação. Quando o teste de predisposição não é realizado,
da mesma forma, todos os membros dessa família estão sob risco e devem ser
acompanhados como se fossem portadores da mutação.
Pesquisa de predisposição genética e seguimento em famílias com HNPCC
com mutações já identificadas no probando
52
Sugestão para investigação de predisposição genética em pacientes com CCR
e suspeita de HNPCC
Critérios de Bethesda
•
•
•
•
•
•
Indivíduos com dois tumores relacionados ao HNPCC (CCR, endométrio,
ovário, estômago, trato hepato-biliar, intestino delgado, ureter/pelve renal)
Indivíduos portadores de CCR com parente de 1º grau com CCR e/ou tumores
relacionados ao HNPCC (<45 anos) e/ou adenomas colorretais (<40 anos)
Indivíduos com CCR ou câncer de endométrio (<45 anos)
Indivíduos com CCR de cólon D (<45 anos) padrão histológico indiferenciado
(padrão cribiforme)
Indivíduos com CCR (<45 anos) padrão histológico em anel de sinete (>
50%)
Indivíduos com adenomas colorretais (<40 anos)
53
Agregação familiar de câncer
Pertencem a este grupo as famílias que não podem ser caracterizadas em nenhuma
das síndromes acima descritas, porém, possuem alguma singularidade suspeita de
hereditariedade. Sabe-se que existe um aumento do risco de desenvolvimento
de câncer nos familiares de indivíduos portadores de CCR, podendo variar de
1,72 a 5,37 vezes em relação à população geral, dependendo da idade em que o
indivíduo afetado desenvolveu CCR.
Existe uma ampla variedade de características, abrangendo desde associações
de neoplasias aparentemente sem origem genética, até Critérios de Amsterdam
quase completos. Provavelmente a agregação familiar de CCR seja resultado da
combinação de genes de baixa penetrância e exposições ambientais. Esse grupo
de pacientes representa cerca de 20% dos casos de CCR.
Os Critérios de Bethesda caracterizam uma boa parte desses indivíduos, indicando
a pesquisa de instabilidade de microssatélites mas não fechando, por si só, o
diagnóstico clínico de HNPCC, como os critérios de Amsterdam. (MSI-mutações
em pequenas seqüências repetidas de DNA causadas por defeito nos genes de
reparo do DNA, ou seja, um indício indireto de HNPCC),
Indivíduos e suas famílias classificados neste grupo devem ser investigados de
maneira mais intensiva que a população geral, porém, não existe padronização
do seguimento.
Em virtude da maior chance de desenvolver neoplasias, indivíduos desse grupo
devem iniciar o rastreamento com colonoscopias a partir dos 40 anos, ou 10 anos
antes da idade de acometimento do CCR do indivíduo mais jovem da família, e
repetir o exame a cada 5 anos, a depender dos achados; atenção maior deve ser
dada quando o caso de CCR ocorrer abaixo dos 50 anos de idade. A investigação
de tumores extra-colônicos deve ser feita a partir dos 40 anos, na dependência
das características da família, ou seja, dos tipos de tumor mais freqüentes, e das
associações mais comuns do HNPCC.
Polipose Juvenil – JUP
A polipose juvenil é uma síndrome caracterizada pelo aparecimento de pólipos
hamartomatosos, no mínimo de 3 a 10, mas geralmente entre 50 e 100, em
todo trato gastrintestinal, principalmente no intestino grosso, associada à história
familiar em 20% a 50% das vezes. O padrão de transmissão é autossômico
dominante e representa cerca de 0,01% dos casos de CCR. Manifesta-se
clinicamente entre 10 e 20 anos de idade, geralmente com sangramento retal,
e podendo apresentar manifestações extra-intestinais em 11% a 20% dos casos,
54
tais como telangiectasias, cardiopatias congênitas e malformações esqueléticas ou
urinárias. Foi identificada associação com o gene DPC4/SMAD4, no cromossomo
18q21, que pode estar presente em 50% dos casos (ainda não há associação entre
genótipo e fenótipo). O risco cumulativo de desenvolvimento de CCR durante a
vida é de aproximadamente 50% a 68%, mais freqüentemente diagnosticado
entre a 3ª e 4ª décadas de vida. O risco de desenvolvimento de câncer do trato
gastrintestinal superior é de cerca de 21%.
Nos casos de polipose juvenil é fundamental o seguimento com colonoscopias
periódicas, entre 3 a 5 anos, à partir dos 25 anos, tendo em vista o risco de
transformação maligna dos pólipos colorretais A cirurgia profilática pode estar
indicada quando houver mais de 20 pólipos no intestino grosso, displasia severa
em algum deles, sangramento intratável ou perda importante de proteínas por
enteropatia. Geralmente a operação é indicada a partir da segunda década de
vida.
Síndrome de Peutz-Jeghers
A Síndrome de Peutz-Jeghers é caracterizada pela presença de pólipos
hamartomatosos gastrintestinais, mais freqüentemente no intestino delgado, e
manchas melanóticas de lábios, boca e dedos. É extremamente rara, com incidência
de cerca de 1:200.000 nascidos vivos. O risco de desenvolvimento de câncer é 10
a 18 vezes maior que o da população geral, sendo que os sítios mais freqüentes
são: intestinal, mamário, pulmonar, estômago, pancreático, ovário e testicular
Está relacionada com o gene supressor de tumor LBK1/STK11 (serine threonine
kinase) no cromossomo 19p13-3 e possui caráter autossômico dominante de
transmissão. A maioria dos casos apresenta sintomas de dor abdominal, obstrução
por intussucepção, anemia ou sangramento intestinal.
Indivíduos portadores da Síndrome de Peutz-Jeghers também devem ser
acompanhados com colonoscopias periódicas, entre 2 a 5 anos, inciando-se aos
15 ou 20 anos, e ressecção de eventuais pólipos do intestino grosso. Hyer adota o
seguinte protocolo de tratamento para os pólipos de intestino delgado: se maiores
que 1,5cm, sintomáticos ou múltiplos, indica a polipectomia intra-operatória
profilática com o objetivo de evitar a obstrução ou a transformação maligna;
se menores que 1,0cm e assintomáticos, indica apenas o acompanhamento.
Como a palpação do intestino delgado durante a cirurgia apresenta alta taxa
de achados falsos negativos, em torno de 38%, tem-se utilizado a enteroscopia
intra-operatória para localização dos pólipos. Esta conduta aparentemente tem
reduzido a necessidade de laparotomias para tratamento de complicações, bem
como o número de ressecções de segmentos de intestino delgado, evitando que
o paciente venha a apresentar a síndrome do intestino curto. Recentemente, o
uso da cápsula endoscópica parece, em alguns centros especializados, abrir nova
55
perspectiva para investigação do intestino delgado. Outros exames de seguimento
são a EDA, a mamografia e o exame ginecológico, que podem ser repetidos entre
1 a 3 anos, iniciando-se entre os 25 e 35 anos.
Câncer esporádico
Aqui estão classificados os casos isolados de CCR, em indivíduos sem antecedentes
familiares, sem nenhuma mutação conhecida germinativa identificada. Representam
aproximadamente 75% dos casos registrados de CCR. O rastreamento de CCR
recomendado para a população em geral, sem antecedentes familiares, inicia-se
aos 50 anos e consiste de exame proctológico anual, associado a colonocopias
a cada 10 anos, ou na dependência dos achados. Podem ser realizados enemas
opacos ou sigmoidoscopias, porém, com menor acurácia, principalmente para
lesões menores que 1cm ou proximais no cólon.
Leituras sugeridas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
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57
Carcinoma do canal anal
O tratamento delineado neste capítulo se refere aos tumores de canal anal, do tipo
histológico que incluem o carcinoma espinocelular e o carcinoma cloacogênico (basalóide ou
transicional). Os tumores de margem anal (carcinoma espino celular) devem ser considerados
à parte. Estes últimos são tumores localizados em pele perianal e conceitualmente se originam
externamente à borda anal dentro de um raio de 5 cm da mesma. Outros tipos histológicos
que comprometem estas regiões também devem ser considerados à parte: melanona
maligno, carcinóide, sarcoma, linfoma, carcinoma basocelular, adenocarcinoma, Doença de
Paget, Doença de Bowen, carcinoma de glândulas anais e o carcinoma verrucoso.
Conduta por estadiamento
58
Doença linfonodal
59
Doença metastática
60
Diagnóstico e Estadiamento
•
•
•
•
•
O tratamento delineado neste capítulo se refere aos tumores de canal anal, do tipo
Retossigmoidoscopia ou colonoscopia com biópsia
Biópsias de fora: recomenda-se revisão de lâmina
TC ou RMN de abdome e pelve
USG trans-retal
Radiografia do tórax (PA e perfil)
Estadiamento TNM 7ª edição - UICC 2010 (CID-10 C21)
•
•
•
•
•
Tis - “in situ”
T1 - tumor até 2 cm
T2 - tumor entre 2 e 5 cm
T3 - tumor > 5cm
T4 - Qualquer tamanho com invasão de órgãos adjacentes (ex.: vagina,
uretra, bexiga). OBS: invasão do esfíncter anal isoladamente não é T4.
•
•
•
N1 - Linfonodos perirretais
N2 - Linfonodos ilíacos internos e/ou inguinais unilaterais
N3 - Linfonodos perirretais e inguinais e/ou ilíacos internos bilaterais e/ou
inguinais bilaterais
M1 – Metástase
•
Agrupamento por estádios
Estádio T
N
M
0
is
0
0
I
1
0
0
II
2
3
0
0
0
0
IIIA
IIIB
IV
1
2
3
4
4
qq
qq
1
1
1
0
1
2, 3
qq
0
0
0
0
0
0
1
61
Radioterapia exclusiva: EC I (T1)
Radioterapia externa perineal: 4500cGy
1. Boost:
Braquiterapia
LDR: 1500 cGy
HDR: 1200 cGy (4 x 300)
ou
Campo perineal direto no Cobalto
2000 cGy (10 x 200) calculado a 3 cm de profundidade
Radioquimioterapia concomitante: EC II, IIIa, IIIb (T2, T3, T4)
Esquema de Quimioterapia
Mitomicina C 10 mg/m2 D1 e D9, IV. “bolus” +
5 FU 1000 mg/m2 D1 a D4 em infusão de 24horas e D29 a D32
Esquema de Radioterapia
1a fase: Campos pélvicos anterior e posterior.
Dose: 36 Gy (26x1,8Gy) EC II a 45 Gy (25 x 1,8Gy) para EC III
Cálculo: escolha da isodose
Limite superior dos campos: transição L5-S1
Limite inferior: Borda anal com margem de 1 cm
Posição: decúbito dorsal
Técnica: bloco de transmissão parcial ou colimador de múltiplas folhas para inclusão das
drenagens inguinais.
2a fase: Boost no canal anal até dose de 54 Gy
Técnica: 3 campos (1 lateral e 2 laterais)
Fracionamento: + 13 x 1,8 Gy
Posição: decúbito ventral
Esquema de quimioterapia para tratamento de recidivas
5FU 1.000 mg/m2 D1 a D5 em Infusão 24h + Cisplatina 80 mg/m2 em 2 h D1, repetir
a cada 21 dias.
EC IV
- Mesmo esquema de RT + QT com complementação de dose em linfonodos inguinais se
estiver clinicamente comprometidos, até dose de 60 Gy, dependendo da resposta e tolerância
da pele. O esvaziamento linfonodal inguinal poderá ser considerado.
OBS: cada caso deverá ser avaliado individualmente.
62
Papel da cirurgia
A cirurgia tem papel no tratamento nos tumores de canal anal para controle de recidiva
local ou de persistência de tumor após tratamento com RT ou RT associado à QT. A cirurgia
indicada deve ser a mais adequada para a remoção do tumor com margem adequada, mesmo
que isto signifique a realização de ressecções múltiplas, incluindo a exenteração pélvica total.
A cirurgia padrão para as situações de doença local é a amputação abdómino perineal de reto.
Em caso de pacientes do sexo feminino, recomenda-se a ressecção de parede posterior de
vagina para tumores circunferenciais ou de parede anterior de ânus.
Esvaziamento inguinal
Indicado na persistência de linfonodos inguinais após o tratamento com RT e QT. O
esvaziamento deve ser do lado afetado. A extensão para a cadeia ilíaca deve ser considerada
individualmente para cada caso.
Tumores de margem anal
Tratamento principal é a cirurgia local com margem adequada. Em caso de envolvimento
de aparelho esfincteriano recomenda-se esquema de RT e QT conforme indicado para os
tumores de canal anal.
Seguimento
Após o término do tratamento seja com RT exclusiva ou a associação RT e QT a primeira
avaliação deve ser realizada com 60 dias. Esta avaliação deve incluir exame físico e a
retossigmoidoscopia flexível com biópsia. Em caso de regressão completa do tumor a biópsia
deve ser obtida em área onde supostamente se encontrava o tumor.
Nos exames subseqüentes de avaliação local com a retossigmoidoscopia é facultativa a
realização de biópsias, desde que não haja mudanças no padrão endoscópico de resposta
completa.
Situações em que existam dúvidas quanto à persistência ou recidiva de tumor com biópsia
persistentemente negativa, está indicado exame sob narcose.
Recidiva versus ausência de resposta (persistência do tumor): aplicar o limite de 6 meses após
resposta completa com o tratamento com RT exclusiva ou RT e QT. Presença de tumor ou
recidiva antes de 6 meses deve ser considerado persistência de tumor (tumor residual) quando
a recidiva local do tumor ocorre após 6 meses considerar recidiva.
63
1º e 2º anos
3º ao 5º ano
>5
anos
> 10
anos
meses
3
6
9
12
6
12
12
12
Anamnese e EF
X
X
X
X
X
X
X
X
Rx de tórax
X
X
X
X
X
X
USG ou CT
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Ex. proctológico*
X
X
X
*c/ ou s/ biópsia
Leituras Sugeridas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
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14.
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Sarcomas de Partes Moles
Doença locorregional em pacientes sem tratamento prévio
65
Doença locorregional em pacientes previamente manipulados
OBS: Os pacientes inicialmente
considerados como não passíveis de
ressecção adequada que falharem
ao esquema neoadjuvante não
permitindo ressecção adequada ou
marginal, poderão ser submetidos
a cirurgias de amputações e
desarticulações, desde que se consiga
o controle do primário (finalidade
curativa).
66
Doença metastática
Para os pacientes que se apresentam com metástases à distância, as opções terapêuticas
quanto ao tumor primário são:
• se o tumor é ressecável com margens adequadas, a cirurgia deve ser realizada
primariamente;
• se o tumor não é passível de ressecção com margens adequadas associar quimioterapia
e radioterapia pré-operatória, seguida de cirurgia quando possível. Discutir
complementação com RT-QT após a cirurgia;
• se o tumor primário for irressecável, a irradiação com altas doses associada à
quimioterapia, pode ser realizada, com consentimento escrito informado.
OBS: Mediante controle do primário os pacientes deverão ser avaliados para tratamento das
metástases (ressecção e/ou quimioterapia)
Estadiamento TNMG – 7ª edição (2010)
Classificação Clínica
T - Tumor Primário
Tx - não pode ser avaliado
T0 - não há evidência de tumor primário
T1 - tumor ≤ 5cm
T1a - tumor superficial
T1b - tumor profundo
T2 - tumor > 5 cm
T2a - tumor superficial
T2b - tumor profundo
N - Linfonodos Regionais
Nx - não pode ser avaliado
N0 - ausência de metástase linfonodal
N1 - metástase linfonodal
G - Grau Histológico
Gx - não pode ser avaliado
G1 – grau 1
G2 – grau 2
G3 – grau 3
Notas
1. pTNM - As categorias pT, pN, e pM
correspondem às categorias T, N, e M
2. O grau histológico é determinado a
partir de 3 parâmetros: diferenciação,
atividade mitótica e extensão de
necrose
M - Metástases à Distância
Mx - não pode ser avaliado
M0 - ausência de metástase
M1 - metástase à distância
67
Agrupamento por estádios
Estádio
Grau
IA
G1,Gx
T1a, T1b
T1a, T1b
N0
IB
T
N
M
M0
G1,Gx
T2a, T2b
N0
M0
IIA
G2,G3
T1a, T1b
N0
M0
IIB
G2
T2a,T2b
N0
M0
III
IV
G3
T2a,T2b
N0
M0
qqG
qqT
N1
M0
qqG
qqT
qqN
M1
Padronizações do Departamento
1.
2.
3.
4.
•
•
•
5.
6.
7.
Tumor superficial: localizado acima da fáscia superficial, sem invadi-la
Tumor profundo: invade a fáscia superficial ou está localizado abaixo da mesma;
sarcomas do mediastino, retroperitônio e pélvis são considerados tumores profundos
O Grau histológico será assim considerado com finalidade terapêutica:
Baixo Grau:
G1; Alto Grau:
G2, G3, G4
Biópsias
Excisional: para lesões pequenas e superficiais;
Tru-cut e/ou Incisional: para lesões maiores e/ou profundas;
A incisão deve obedecer o maior eixo da localização topográfica do tumor.
É considerada cirurgia adequada aquela que obedece os princípios de ressecção
tridimensional
As linfadenectomias em monobloco ou dibloco serão realizadas na presença de
linfonodos clinicamente tumorais ou quando o tumor está centrado em área de
drenagem linfática.
O cirurgião deve colher material para o banco de tumores por ocasião da biópsia, em
conjunto com o patologista
Aspectos do tratamento
Tumores de alto grau passíveis de ressecção adequada: Cirurgia
1. Braquiterapia: HDR 18 Gy em 6 frações de 3 Gy, 2x ao dia em 3 dias com início no 5º PO
+ Teleterapia 45 Gy: 180 cGy/dia, 5 vezes por semana (25 sessões)
ou
2. Teleterapia (quando não fez 1.)
Dose total 60 Gy, com reduções aos 45 e 55 Gy
Fracionamento: 180 cGy/dia, 5 vezes por semana (33 sessões)
68
3. QT adjuvante para KPS > 70%
Tumores não passíveis de ressecção adequada, de baixo grau ou que não foram incluídos
em protocolo: radioquimioterapia neoadjuvante
Teleterapia: 30 Gy
Fracionamento: 250 cGy/dia, 5 vezes por semana (12 sessões)
+ Quimioterapia: Adriamicina 20mg/m2 , bolus, semanal durante Radioterapia +
Cirurgia 4 semanas após
Se ressecção marginal, completar Radioterapia:
1. Braquiterapia: HDR 21 Gy em 6 frações de 3,5 Gy em 3 dias com início no 5o PO
ou
2. Teleterapia: 25 Gy (quando não fez 1.)
Fracionamento: 180 cGy/d, 5 vezes por semana (14 sessões)
Se não for possível ressecção marginal → Amputação
* Tumores não passíveis de ressecção adequada, de alto grau e que aceitam inclusão em
protocolo: quimioterapia neoadjuvante e radioterapia pós-operatória
Quimioterapia neoadjuvante (3 ciclos):
Adriamicina: 30 mg / m2 D1 e D2, em bolus
Ifosfamida: 2 g / m2 / dia D1 a D5
Mesna: 100% da dose de ifosfamida
Cirurgia 4 semanas após o 3º ciclo
Radioterapia adjuvante (teleterapia ou braquiterapia)
Quimioterapia neoadjuvante concomitante à radioterapia
• Adriamicina 20mg/m2 EV em “bolus”
D1,D8,D15
Quimioterapia neoadjuvante sem radioterapia
(Protocolo investigacional - termo de consentimento pós-informado)
Protocolo: 3 ciclos → reavaliação para cirurgia → avaliação AP
• Ifosfamida
2,0 g/m2
EV D1 a D5, em 2 horas
• Mesna
100 % da dose de ifosfamida em infusão continua em 24 hors ou
1/3 dose meia hora antes de IFO, 4h e 8h pós IFO
+
• Adriamicina 60mg/m2
EV D1 em bolus
ou
• Adriamicina 30mg/m2
EV D1 e D2
repetir a cada 21 dias, por 3 ciclos pré-operatório. Considerar fortemente uso de fator
de crescimento de colônias (Filgrastima) 300 mcg/dia por 5 a 7 dias pós quimioterapia.
Quimioterapia adjuvante
1.
2.
Ifosfamida + Mesna + Doxorrubicina, conforme item II, por 5 ciclos
Se recebeu 3 ciclos neoadjuvante, considerar completar 2 ciclos adjuvante.
69
** Protocolo
SPM de alto grau não passível de ressecção com margem adequada
70
Seguimento
1º e 2º anos
3º ao 5º ano
>5
anos
> 10
anos
Meses
3
6
9
12
6
12
12
12
Anamnese e EF
X
X
X
X
X
X
X
X
TC ou RMN do
local
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Rx de tórax
USG ou TC
abdome*
Leituras sugeridas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
X
X
X
X
X
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71
Cirurgia citorredutora e
Quimioterapia intraperitoneal
hipertérmica
Princípio: A cirurgia citorredutora (CC) associada à quimioterapia intraperitoneal
hipertérmica (QIPH), tem seus princípios fundamentados na suposição de que a
cirurgia possibilita a redução da doença peritoneal a uma condição microscópica
ou mínima e permite a lise de aderências, o que cria condições para maior eficácia
dos quimioterápicos, potencializados pela ação do calor.
Exames obrigatórios para avaliação pré-anestésica
• Eletrocardiograma
• Ecocardiograma
• Albumina sérica
• Clearance de creatinina
• Coagulograma
• Enzimas hepáticas
• Hemograma, Na, K, Ca, Mg, U, Cr
72
73
Classificação do Índice de Citorredução (ICC)
CC0
CC1
CC2
CC3
Ausência de doença macroscópica após a citorredução
Doença residual < 2,5mm
Nódulos residuais entre 2,5mm e 25mm
Nódulos residuais > 25mm ou confluentes, em qualquer localização
Classificação da citorredução segundo o padrão de ressecção
R0
R1
R2a
R2b
R2c
Ressecção macroscópica completa e citológico negativo ou margens
microscópicas livres
Ressecção macroscópica completa e citológico positivo ou margens microscópicas comprometidas
Tumor residual mínimo; nódulos < 0,5 cm
Tumor residual; nódulos > 0,5 cm e ≤ 2 cm
Doença residual extensa; nódulos > 2 cm
Classificação de Gilly
0
1
2
3
4
Ausência de tumor macroscópico
Implantes < 5mm localizados em uma região do abdome
Implantes < 5mm difusos difusos em todo o abdome
Implantes localizados ou difusos entre 5 e 20mm
Implantes localizados ou difusos > 20mm
Técnica fechada de perfusão – aspectos técnicos
1.
2.
3.
4.
5.
74
Terminada a etapa de citorredução, 1 um cateter de infusão quadrifurcado
(Braile Biomédica) tem suas extremidades posicionadas nos espaços
subdiafragmáticos direito e esquerdo, no mesogátrio e na cavidade pélvica
O sistema de drenagem é composto por 3 drenos multiperfurados interligados
em ‘Y”assim posicionados: 1 na cavidade pélvica e 1 em cada espaço
subdiafragmático.
São colocados 3 termômetros intra-peritoneais, sendo um na cavidade
pélvica, um no andar superior do abdome, e um no mesogástrio, além do
termômetro esofágico
A cavidade peritoneal é temporariamente fechada através de sutura contínua
da pele com fio de nylon 2.0.
Inicia-se a perfusão com solução de quimioterapia, previamente estabelecida
segundo a origem da disseminação peritoneal
6.
O equipamento de perfusão (Braile Biomédica) consta de um rolete propulsor
que impulsiona a solução de quimioterapia pelo cateter de infusão e a retira
através dos drenos de sucção, retornando o fluído para um reservatório. Um
trocador de calor acoplado ao sistema mantém o fluído entre 44o e 46o C,
de modo que a perfusão seja mantida por 90 minutos com a temperatura
intraperitoneal entre 41o e 42o C. Controlar a pressão intra-abdominal
através de sonda de Levine posicionada na cavidade e conectada ao monitor
de pressão evitando-se medidas > 20mmHg.
Ao término da perfusão intra-operatória, procede-se a irrigação da cavidade
com soro fisiológico 0,9% realiza-se a abertura da cavidade e então são
realizadas as anastomoses.
Quando se procede a etapa de peritoniectomia subdiafragmática, é
aconselhável a drenagem pleural ipsi-lateral.
Utilizar sitema fechado de drenagem conforme a necessidade.
7.
8.
9.
Cálculo do índice Peritoneal de Câncer (IPC)
Tamanho da lesão
(TL)
TL0 sem tumor
TL1 Nódulos até 0,5cm
TL2 Nódulos até 5cm
TL3 Nódulos > 5cm ou
confluentes
Regiões
TL
0 Central
1 Hipocôndrio D
2 Epigástrio
3 Hipocôndrio E
4 Flanco E
5 Fossa ilíaca E
1
2
3
8
0
4
7
6
5
6 Pelve
7 Fossa ilíaca D
11
9
8 Flanco D
9 Jejuno proximal
10 Jejuno distal
12
11 Íleo proximal
10
12 Íleo distal
IPC
Quimioterapia intraperitoneal hipertérmica intra-operatória
Pseudomixoma peritoneal, Adenocarcinoma de apêndice, cólon e reto
Mitomicina C
• Mitomicina C - 18 mg/m2 diluída em 1000ml de solução de diálise peritoneal
glicosada a 1,5% para aplicação no início da perfusão, após testar o circuito
• Seguido de Mitomicina C 8,0 mg/m2 diluída em 250ml de SF0,9% para
aplicação 30 minutos após o início da perfusão
• Seguido de Mitomicina C 8,0 mg/m2 diluída em 250ml de SF0,9% para
aplicação 60 minutos após o início da perfusão
75
OBS: checar necessidade de reduzir a dose em 33% para os pacientes previamente
submetidos a quimioterapia intensa, função renal limítrofe, idade acima de 60
anos, traumatismo intra-operatório intenso à superfície do intestino delgado ou
radioterapia abdominal e/ou pélvica prévia
• Antes da adição de solução de quimioterapia, preencher o reservatório com 3
litros de solução de diálise peritoneal glicosada a 1,5% para testar o circuito
• Quando o sistema estiver com o volume total, controlar o volume a ser
mantido na cavidade peritoneal aumentando ou diminuindo o volume no
reservatório, conforme a necessidade
Quimioterapia intraperitoneal hipertérmica intra-operatória
Mesotelioma peritoneal, carcinoma de ovário e carcinoma de estômago
Cisplatina e Doxorrubicina
•
Mitomicina 10 mg/m2 + Cisplatina 50 mg/m2 *, diluídos em 1.000 ml de
Solução de diálise peritoneal 1,5% glicosada.
Ou
•
Cisplatina 50 mg/m2* + Doxorrubicina 15 mg/m2, diluídos em 1.000 ml de
Solução de diálise peritoneal 1,5% glicosada.
* considerar redução de dose em pacientes com exposição prolongada Cisplatina
ou Carboplatina.
•
Diluir a dose total adicionando as 2 drogas em 2 litros de solução de diálise
peritoneal glicosada a 1,5% para aplicação no início da perfusão, após testar
o circuito
OBS: reduzir a dose em 33% para os pacientes previamente submetidos a
quimioterapia intensa, função renal limítrofe, idade acima de 60 anos, traumatismo
intra-operatório intenso à superfície do intestino delgado ou radioterapia
abdominal e/ou pélvica prévia
• Antes da adição de solução de quimioterapia, preencher o reservatório com 3
litros de solução de diálise peritoneal glicosada a 1,5% para testar o circuito
• Quando o sistema estiver com o volume total, controlar o volume a ser
mantido na cavidade peritoneal aumentando ou diminuindo o volume no
reservatório, conforme a necessidade
76
Leituras sugeridas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
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77
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25.
26.
27.
28.
29.
30.
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Osteossarcoma
79
Desenho do protocolo – não metastático
Quimioterapia
CIS=Cisplatina iv 60mg/m2 /dia (D1-D2)
DOX=Doxorrubicina iv 37,5mg/m2/dia (D1-D2)
MTX=Metotrexato iv 12g/m2/dia (D1)
dex=Dexrazoxane iv 375mg/ m2/dia (D1-D2)
ciclo=ciclofosfamida vo 25mg/ m2/dia (todos os dias)
mtx=metotrexato vo 1,5mg/m2/2x dia (segunda e quinta)
MTX
S5
Ciclo 1
CIS
DOXO
S6
MTX
S9
MTX
S10
CIS
DOXO
S14
CIRUGGIA S11/12
MTX
S4
Ciclo 2
RANDOMIZAÇAO
CIS
DOXO
S1
MTX
S17
MTX
S18
CIS
DOXO
S19
MTX
S22
MTX
S23
DOXO
dex
S24
MTX
S26
MTX
S27
DOXO
dex
S28
Regime 1
Ciclo 3
CIS
DOXO
S14
Ciclo 4
MTX
S17
MTX
S18
CIS
DOXO
S19
Ciclo 5
MTX
S22
MTX
S23
DOXO
dex
S24
ciclo
mtx
S15
ciclo
mtx
S16
Ciclo 6
MTX
S26
MTX
S27
MTX
ciclo
mtx
S17
MTX
ciclo
mtx
S18
DOXO
dex
S28
Regime 2
Desenho do protocolo – metastático
Quimioterapia
CIS=Cisplatina iv 60mg/m2 /dia (D1-D2)
DOX=Doxorrubicina iv 37,5mg/m2/dia (D1-D2)
MTX=Metotrexato iv 12g/m2/dia (D1)
dex=Dexrazoxane iv 375mg/ m2/dia (D1-D2)
ciclo=ciclofosfamida vo 25mg/ m2/dia (todos os dias)
mtx=metotrexato vo 1,5mg/m2/2x dia (segunda e quinta)
CIS
DOX
ciclo
mtx
S1
Ciclo 2
ciclo
mtx
S2
ciclo
mtx
S3
MTX
ciclo
mtx
S4
MTX
ciclo
mtx
S5
CIS
DOX
ciclo
mtx
S6
Toracotomia
S20
ciclo
mtx
S20
ciclo
mtx
S21
MTX
ciclo
mtx
S22
MTX
ciclo
mtx
S23
Ciclo 4
CIS
DOX
ciclo
mtx
S19
80
Ciclo 3
ciclo
mtx
S7
ciclo
mtx
S8
MTX
ciclo
mtx
S9
MTX
ciclo
mtx
S10
ciclo
mtx
S25
MTX
ciclo
mtx
S26
MTX
ciclo
mtx
S27
Ciclo 5
DOX
dex
ciclo
mtx
S24
Cirugia S11/12
Ciclo 1
CIS
DOX
ciclo
mtx
S14
Ciclo 6
DOX
dex
ciclo
mtx
S28
ciclo
mtx
S29
MTX
ciclo
mtx
S30
MTX
ciclo
mtx
S31
ciclo
mtx
S32
ciclo
mtx
S104
•
•
É a mais freqüente neoplasia maligna primária óssea;
Formas:
• Central
• Periférico
• Parostal ou justacortical
• Periostal
• De alto grau de malignidade
Osteossarcoma central
•
•
Forma mais comum dos osteossarcomas;
Variedades histológicas: osteoblástico, condroblástico, fibroblástico, telangectásico,
pequenas células indiferenciadas;
• Predomina na metáfise de ossos longos;
• Localizações mais freqüentes: fêmur distal, tíbia proximal, úmero proximal, fêmur
proximal, rádio distal;
• Predomínio na 2a. década da vida;
• Critérios de Huvos – avaliação do grau de resposta à quimioterapia:
Grau I: até 50% de necrose tumoral;
Grau II: de 50 a 90% de necrose tumoral;
Grau III: de 90 a 99% de necrose tumoral
Grau IV: 100% de necrose tumoral
Estadiamento TNM - UICC 2010 (CID-O C40, 41)
Tumores Ósseos
Tx - tumor primário não pode ser avaliado
T0 - não há evidência de tumor primário
T1 - tumor ≤8 cm
T2 - tumor >8 cm
T3 - Tumor descontinuo na localização
óssea primária
Nx – linfonodos não podem ser avaliados
N0 - ausência de metástases linfonodais
N1 - metástases em linfonodos regionais
Mx – metástase à distância não pode ser
avaliada
M0 - ausência de metástases
M1 – metástase a distância
M1a – metástase pulmonar
M1b – outros sitios
Gx - grau não pode ser avaliado
G1 - bem diferenciado
G2 - moderadamente diferenciado
G3 - pouco difrenciado
G4 - indifrenciado
OBS: Sarcoma de Ewing é classificado
como G4
81
Agrupamento por estádios
Estádio IA
Estádio IB
T1
T2
T3
Estádio IIA T1
Estádio IIB T2
Estádio III
T3
Estádio IVA Qualquer T
Estádio IVB Qualquer T
Qualquer T
N0
N0
N0
N0
N0
N0
N0,
N1
Qualquer N
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1a
Qualquer M
M1b
G1, G2, Baixo grau, GX
G1, G2, Baixo grau, GX
G1, G2, Baixo grau, GX
G3, G4, Alto grau
G3, G4, Alto grau
G3, G4
Qualquer grau
Qualquer grau
Qualquer grau
Sistema 3 graus
Sistema 4 graus
Baixo grau
Grau 1
Grau 1
Grau 2
Alto grau
Grau 2
Grau 3
Grau 3
Grau 4
Classificação de Enneking para tumores ósseos:
Os tumores ósseos raramente se apresentam com metástases linfonodais. Por esse
motivo, muitos oncologistas ortopédicos adotam o estadiamento da Sociedade de
Tumores Musculoesqueléticos descrito por ENNEKING (1985), em substituiçãp à
classificação pelo sistema TNM.
Estadiamento dos Tumores Ósseos
82
Estadiamento
Grau Histológico
Localização
IA
IB
IIA
IIB
III
Baixo grau
Baixo brau
Alto grau
Alto grau
Baixo ou alto grau
Intracompartimental
Extracompartimental
Intracompartimental
Extracompartimental
Metástase
Seguimento - Osteossarcoma
1º e 2º anos
3º ao 5º ano
>5
anos
> 10
anos
meses
3
6
9
12
6
12
12
12
Anamnese e EF
X
X
X
X
X
X
X
X
Rx do local
X
X
X
X
X
X
X
X
Rx de tórax
X
X
X
X
X
X
X
X
RNM do local
X
X
X
X
Cintilografia óssea
X
X
X
X
Leituras sugeridas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
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83
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
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Condrossarcoma
•
•
•
•
•
É o segundo mais freqüente tumor maligno primário ósseo;
Incidência entre as 5a. e 7a. décadas da vida;
Localizações mais freqüentes: pelve; costelas; fêmur e úmero;
90% são condrossarcomas primários, centrais;
90% são condrossarcomas grau I e II;
85
Classificação:
1. Condrossarcoma Central, Primário ou Convencional
2. Condrossarcoma Periférico ou Periosteal
3. Condrossarcoma Secundário
4. Condrossarcoma Desdiferenciado
5. Condrossarcoma Mesenquimal
6. Condrossarcoma de Células Claras
Leituras Sugeridas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
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Tumor de ewing
87
88
•
•
•
•
•
É a terceira mais freqüente neoplasia maligna primária óssea;
Predomínio na 1a. e 2a. décadas da vida;
80% dos casos - podem ser identificadas translocações entre os cromossomos
11 e 22 – t(11;22) (q24;q12), resultando na expressão da proteína EWS/FLI1;
Predomínio das lesões na região diafisária dos ossos longos;
Localizações mais freqüentes: fêmur, tíbia; úmero; bacia; escápula.
Margem Cirúrgica Livre:
Distância entre o limite do tumor e a margem de ressecção cirúrgica:
• 1 cm no canal medular;
• 2 mm na fáscia, adventícia do vaso ou bainha nervosa, na cortical ou
cartilagem articular quando na epífise;
• 5 mm na periferia do tumor não margeada por fáscias;
• 3 mm na epífise de ressecções transepifisárias.
Tratamento Radioterápico:
• Pacientes que responderem à Qt de indução devem ser avaliados para
ressecção cirúrgica, se previsível margem adequada e resultado funcional
razoável;
• Lesões irressecáveis ou margens cirúrgicas inadequadas: Rxt;
• Boa resposta à Rtx: paciente poderá ser reconsiderado para cirurgia desde
que esta não seja mutilante ou cause perda funcional inaceitável;
• Tumores pélvicos volumosos ressecados com margens livres e resposta
histológica de necreose pobre (graus I e II): cnsiderar Rxt.
• Ressecção completa e com margem adequada do tumor primário +
metástases pulmonares em remissão completa: Rxt pulmonar;
• Metástases pulmonares ressecadas e AP com necrose completa: Rxt
Avaliação das Lesões:
• Resposta completa: desaparecimento completo das lesões;
• Resposta parcial: Redução ≥30% da soma dos maiores diâmetros das lesões/
volume tumoral;
• Doença em progressão: Aumento de ≥20% da soma dos maiores diâmetros/
volume ou o aparecimento de novas lesões;
• Doença estável: Redução de <30% ou aumento <20% na soma dos maiores
diâmetros/volume das lesões.
Critérios de Huvos
Avalia o grau de resposta à quimioterapia neoadjuvante, preconizada inicialmente
para os osteossarcomas
89
Seguimento:
1º e 2º anos
3º ao 5º ano
>5
anos
> 10
anos
meses
3
6
9
12
6
12
12
12
Anamnese, EF e
DHL
X
X
X
X
X
X
X
X
Rx do local
X
X
X
X
X
X
X
X
Rx/TC de tórax
X
X
X
X
X
X
X
X
RNM do local
X
X
X
X
Cintilografia óssea
X
X
X
X
Leituras sugeridas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
90
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91
Metástases Ósseas
92
•
•
•
•
•
•
São as neoplasias ósseas malignas mais freqüentes;
Idade de acometimento >30 anos;
Incidência cada vez maior com avançar da idade;
70% das lesões: esqueleto axial;
Nos membros: mais freqüente no fêmur e úmero;
Lesões metastáticas ósseas freqüentes: carcinomas primitivos da mama, pulmão,
próstata, tireóide, útero, rins, fígado e gastrointestinais;
Lesões metastáticas ósseas distais aos cotovelos e joelhos são raras. Quando
presentes, o sítio primário freqüentemente é pulmonar.
•
Rx
•
Lesões líticas
Permeativas nos ossos longos;
Vértebra “caolha”;
Lesões arredondadas, em “mapa geográfico” ou de duplo contorno no crânio;
Metástases de rim, tireóide, intestino, fígado, pulmão.
• Lesões condensantes
• Difuso ou nodular
• Metástases de carcinomas de próstata
• Lesões mistas
• Metástases de carcinomas de mama
•
•
•
•
Leituras Sugeridas:
1.
2.
3.
4.
Dorfman HD, Czerniak B. Epidemiology of bone tumors: SEER population – based data, 1973-1987. Cancer 1995;
75:223-7.
Dorfman HD, Czerniak B. Bone tumors. St. Louis: C V Mosby; 1997.
Próspero JD. Tumores ósseos. São Paulo: Roca, 2001.
Schajowicz F. Tumores y lesiones pseudotumorales de huesos y articulaciones. Buenos Aires: Médica Panamericana;
1982.
93
Mieloma Múltiplo
94
•
•
•
Neoplasia primitiva da medula óssea;
Predomínio em indivíduos acima de 40 anos de idade;
Localizações mais freqüentes: calota craniana, vértebras, bacia, escápula, costelas,
1/3 proximal do úmero e fêmur;
• Critérios estabelecidos por Wintrobe:
• Citológicos
• Morfologia medular: plasmócitos ou células do mieloma > 10% por
1000 ou mais células contadas;
• Biópsia comprovando plasmocitoma;
• Clínico e laboratorial
• Eletroforese de proteínas com pico monoclonal de Igs;
• Proteínas do mieloma demonstrável por imunoeletroforese da urina;
• Radiografia com lesões líticas ou osteoporose generalizada, e medula
óssea contendo acima de 30% de células do mieloma;
• Células do mieloma no sangue periférico
•
•
•
•
Mieloma solitário o plasmocitoma:
constitui 10% das doenças malignas por plasmócitos;
Idade é em média 7 a 10 anos menor que dos pacientes com mieloma múltiplo;
70% evoluem para disseminação no período de 10 anos;
Leituras Sugeridas:
1.
2.
3.
4.
Dorfman HD, Czerniak B. Epidemiology of bone tumors: SEER population – based data, 1973-1987. Cancer 1995;
75:223-7.
Dorfman HD, Czerniak B. Bone tumors. St. Louis: C V Mosby; 1997.
Próspero JD. Tumores ósseos. São Paulo: Roca, 2001.
Schajowicz F. Tumores y lesiones pseudotumorales de huesos y articulaciones. Buenos Aires: Médica Panamericana;
1982.
95
Carcinoma Espinocelular do Pênis
Diagnóstico e Estadiamento
96
Tratamento do Tumor primário
97
TRATAMENTO DOS LINFONODOS
98
TRATAMENTO DOS LINFONODOS
99
TRATAMENTO DOS LINFONODOS
100
Estadiamento pTNM
UICC 2010 (CID-10 C67)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tx - tumor primário não pode ser avaliado
T0 - não há evidência de tumor primário
Tis - carcinoma “in situ”
Ta - carcinoma verrucoso não invasivo
T1a - tumor invade o tecido conjuntivo subepitelial, sem invasão vascular linfática
e não é pouco diferenciado.
T1b- tumor invade o tecido conjuntivo subepitelial com invasão vascular linfática
ou pouco diferenciado
T2 - tumor invade corpos esponjosos ou cavernosos
T3 - tumor invade uretra ou próstata
T4 - tumor invade estruturas adjacentes
•
•
•
•
•
Nx - linfonodos não podem ser avaliados
N0 - ausência de metástases
N1 - metástase em um único linfonodo inguinal superficial
N2 - metástases em linfonodos múltiplos ou bilaterais inguinais superficiais
N3 - metástases em linfonodos regionais inguinais profundos ou pélvicos, uni ou
bilaterais
•
•
M0 - ausência de metástase
M1 - metástase
Estádio
T
0
N
M
is
Ta
0
0
0
0
I
1a
0
0
II
1b
2
3
0
0
0
0
0
0
IIIa
IIIb
1-3
1-3
1
2
0
0
IV
4
qq
qq
qq
3
qq
0
0
1
101
Cirurgia
Tumor primário
•
pacientes com lesões em prepúcio serão submetidos a postectomia alargada;
•
pacientes com lesões infiltrativas (T2, T3) serão submetidos a amputação parcial
ou total na dependência da extensão da lesão - a margem macroscópica deve ser
de 1,5 cm em relação ao tumor. Nos casos de amputação com coto menor ou igual
a 2 cm, uretrostomia perineal.
•
os pacientes com lesões Ta, T1, T2 e T3 candidatos à cirurgia para ressecção do
primário receberão antibióticos de largo espectro segundo o esquema:
Clindamicina - 600 mg EV 6/6 h (pré e trans operatório)
Clindamicina - 300 mg VO 6/6 h por 10 dias (pós operatório)
OBS: após a ressecção da peça operatória, o patologista deverá coletar material para o
banco de tumores.
Linfonodos
os pacientes com lesões Tis, Ta, T1 serão excepcionalmente submetidos à
•
linfadenectomia na presença de linfonodos clinicamente tumorais, detectados no
mínimo 4 semanas após o controle do tumor primário;
•
os pacientes com lesões infiltrativas (T2, T3), que 6 semanas após o controle do
primario forem restadiados como (cN1 - cN2) serão submetidos sistematicamente
a linfadenectomia inguino-crural bilateral 6 semanas após o controle do tumor
primário;
• Os pacientes com lesões T2 e T3 que 4 a 6 semanas após o controle do primário
forem reestadiados como cN0,que tiverem no tumor primário ausência de
embolizacao tumoral linfática ou venosa e expressão imunoistoquimica de
p53 negativa (< que 20% de células coradas), ficarão em observação. Se no
seguimento estes pacientes vierem apresentar linfonodos clinicamente tumorais(
cN1-cN2) serão submetidos a linfadenectomia inguino-crural.
• A linfadenectomia pélvica será feita nos pacientes que tenham linfonodos
histologicamente tumorais na região inguino-crural.
• Após a linfadenectomia inguino-crural, o cirurgião escolherá os linfonodos que
102
•
•
•
•
lhe parecerem mais significativos (especialmente os dos quadrantes súperomediais), e os encaminhará para exame de congelação. Caso sejam positivos, fará
a linfadenectomia pélvica no mesmo ato operatório;
Caso o exame de congelação seja negativo para os linfonodos inguino-crurais e o
exame de parafina revele comprometimento neoplásico, o paciente será submetido
a linfadenectomia pélvica 30 dias após;
durante a linfadenectomia o cirurgião deverá separar os linfonodos para exame
histopatológico dividindo-os em pélvicos (ilíacos e obturadores) e inguino-crurais.
para a linfadenectomia inguino-crural bilateral serão utilizadas incisões paralelas às
arcadas inguinais, distando de 1,5 a 2,0 cm para baixo das mesmas;
A linfadenectomia pélvica (ilíaca e obturadora) será feita por via videolaparoscopica,
não devendo ser realizada naqueles pacientes que apresentarem blocos linfonodais
fixos ao feixe vascular e ou nervoso;
Quimioterapia
Lesões T4 e N3
• Quimioterapia neoadjuvante
•
3 ou 4 ciclos QT + reavaliação p/ cirurgia
N(+) histológico
• Quimioterapia adjuvante (3 ciclos QT)
Esquema de QT
Pacientes com bom PS (KPS≥80%)
Opção 1. (cada 3 – 4 semanas)
Cisplatina 100mg/m2 EV em 4h
Fluoruracil 1000mg/ m2 IC D1 a D4
Opção 2 ( cada 3semanas)
Ifosfamida 1.2g/m2 D1-3
Paclitaxel 175mg/m2 D1
Cisplatina 20mg/m2 D1-3
103
Opção 3. (cada 3 semanas)
Cisplatina 75mg/m2 EV, D1 (ou 35 mg/m2 D1 e D8)
Bleomicina 10mg EV, D1 e D8
Metotrexate 25 mg/m2 EV D1 e D8
Pacientes com ruim PS (KPS<80%)
Opção 1
Vincristina (VCR) 1mg
Bleomicina
15mg EV 6 e 24 horas após VCR
Metotrexate
30mg EV D3
Semanal por 12 semanas
Opção 2
Carboplatina AUC 6 D1
Paclitaxel 175mg/m2 D1
Cada 21 dias
Radioterapia
Tis lesões múltiplas
Roentgenterapia - 120Kv - 5500 cGy: 22 x 250 cGy 5 vezes por semana
Campo localizado, delimitado com lâmina de chumbo, margens de 1-2 cm, e com
proteção testicular
T1 < 3cm
Teleterapia 6 MV - 4000 cGy: 20 x 200cGy 5 vezes por semana
Campos laterais paralelos e opostos, com imobilizador peniano de gesso ou similar, e a
seguir “boost” com Roentgenterapia (120-160 Kv), na dose de 2000 cGy: 8x250cGy
5 vezes por semana
OBS: Se necessário, avaliar braquiterapia com técnica intersticial (implantes), em casos
com redução parcial de volume após a primeira fase. Deverá ser realizada 2-4 semanas
após a teleterapia, na dose de 1500 cGy: 4x375cGy com intervalos de 6 horas, 2 vezes
por dia.
104
Exame anatomopatológico
A. Tumor primário
1. Estadiamento conforme o sistema pTNM do tumor primário;
2. Grau de malignidade histológica;
3. Embolização vascular venosa e linfática;
4. Espessura do tumor em milímetros;
5. Infiltrado mononuclear (diferenciar: leve, moderado, acentuado);
6. Infiltrado eosinofílico (diferenciar: leve, moderado, acentuado);
7-sinais histopatologicos de HPV, coilocitose
8-. “status” do p53.
9-. Ploidia do DNA
10. “status” do Rb *
11. PCR e tipagem de HPV *
12-Expressão Imunohistoquimica de metaloproteinases*;
13-Expressao Imunohistoquimica de caderinas*
14- PCNA e Ki-67*
* se possível
B. Linfonodos
1. Número de linfonodos dissecados com referência ao “status” histopatológico e
localização;
2. Ruptura da cápsula (presente ou ausente)
Seguimento
outros exames serão solicitados de acordo com a indicação clínica
3º ao 5º ano
> 5 A 12 anos
meses
1º e 2º anos
3
4
6
8
10
12
4
8
12
12
Anamnese+ EF
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Rx tórax
X
X
X
USG abdome e pelve
X
X
X
X
Leituras sugeridas
1.
2.
3.
4.
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Carcinoma de Células
Transicionais de Bexiga
Diagnóstico
107
Tumores superficiais
(Imunoterapia com BCG liofilizado da cepa Moreau-Rio de Janeiro ou Connaught –
Immucyst 81 mg )
108
109
Estadiamento pTNM
UICC 2010 (CID-10 C67)
Classificação clínica
•
Tx - tumor primário não pode ser avaliado
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
T0 - não há evidência de tumor primário
Ta - carcinoma papilífero não invasivo
Tis - carcinoma “in situ” – tumor plano
T1 - tumor invade o tecido conjuntivo sub-epitelial
T2 - tumor invade a camada muscular
T2a - invasão da muscular superficial (metade interna)
T2b - invasão da muscular profunda (metade externa)
T3 - tumor invade tecidos perivesical
T3a - invasão microscópica
T3b - invasão macroscópica (massa extra-vesical)
T4 - tumor invade quaisquer dos seguintes órgãos: próstata, útero, vagina, parede
abdominal, parede pélvica
T4a - invasão de próstata ou útero ou vagina
T4b - invasão de parede pélvica ou abdominal
•
•
•
•
•
•
Nx - linfonodos regionais não podem ser avaliados
N0 - ausência de metástases em linfonodos regionais
N1 - metástase regional linfonodal única na pelve verdadeira. (hipogastrico,
obturatorio, ilíaco externo, ou linfonodo pré-sacral.
N2 - metástase regional linfonodal multipla na pelve verdadeira. (hipogastrico,
obturatorio, ilíaco externo, ou linfonodo pré-sacral.
N3 - metástase linfonodal na cadeia linfonodal ilíaca comum.
•
•
M0 - ausência de metástase
M1 - metástase à distância
•
Classificação Patológica
Classificação do WHO(2004)/Sistema ISUP
LG (low grade) – baixo grau
HG (high grade) – alto grau
•
•
•
•
110
As categorias pT, pN, pM correspondem as categorias T, N e M.
Graduação histológica:
Gx - não pode ser avaliado
G1 - bem diferenciado
•
•
•
G2 - moderadamente diferenciado
G3 - pouco diferenciado
G4 - indiferenciado
Classificação do WHO(2004)/Sistema ISUP
•
Papiloma
•
Neoplasia papilar de baixo potencial de malignidade
•
Carcinoma papilar de baixo grau
•
Carcinoma papilar de alto grau
Agrupamento por estádios
N
Estádio
T
0a
Ta
0
0
0is
Tis
0
0
I
1
0
0
II
2a
2b
0
0
0
0
III
3a
3b
4a
0
0
0
0
0
0
IV
4b
qq
qq
0
1, 2, 3
qq
M
0
0
1
Esquema Cisplatina/Genciatbina:
Cisplatina 70mg/m2 Gencitabina
1000mg/m2
MVAC (cada 28 dias)
D1 (ou 35mg/m2 D1 e D8)
D1, D8 e D15
Metrotrexate
Vinblastina
D1, D15 e D22
D2, D15 e D22
30mg/m2
3mg/m2
111
Doxorrubicina
Cisplatina
30mg/m2D2
70mg/m2D2
MVACDose Densa (cada 14 dias)
Metrotrexate
Vinblastina
Doxorrubicina
Cisplatina
G-CSF
30mg/m2
3mg/m2
30mg/m2
70mg/m2
D1,
D2,
D2
D2
D4 a D10
Carbo/Paclitaxel/Gencitabina
Carboplatina Paclitaxel
Gencitabina
AUC 5
200mg/m2
1000mg/m2
D1
D1
D1, D8 em 100 minutos
Radiossensibilizante
Cisplatina 100 mg/m2(durante RT)
D1 e D22
** Considerar dividir a dose de cisplatina em D1 e D8 e D22 e D29
112
Risco
Característica do tumor
Baixo
pTaG1 unifocal
Intermediário
pTa-pTG2
pTa 3-5 cm
pTa multifocal
pT1G1
Alto
pT1G3
pT1 multifocal
pT1 recorrente
CIS
Radioterapia - Indicações e técnica
•
Indicações
•
T2-3 N0-2 M0 (sem condições clínicas e/ou recusa para cistectomia radical; a
hidronefrose contra-indica essa alternativa terapêutica)
•
Técnica
•
RTU seguido por:
•
RT 45Gy / 5 semanas + CDDP 20-25 mg/m2 (4-5 semanas)
• Resposta Parcial / Falha - Cistectomia radical (pacientes com condição
clínica)
• Resposta Completa - “boost” com RT externa 18 Gy / 2 semanas
• Volume alvo: incluir a pelve (toda a bexiga, próstata e uretra prostática,
linfonodos adjacentes à bexiga)
• 4 campos: AP / PA e laterais D e E
• limites
• inferior: 1 cm abaixo do forame obturador
• superior: inter-espaço S1-L5 na projeção AP
• laterais: 1,5 cm lateral à margem óssea da pelve, no seu ponto
mais largo. Para os campos laterais o limite anterior corresponde a
1 cm anterior à mucosa vesical vista à cistografia com contraste na
simulação. Posteriormente o campo deve extender-se pelo menos 2,5
cm posterior à bexiga, ou 2,5 cm posterior ao tumor visto no CT. Esse
limite geralmente coincide com a junção S1-S2. Realiza-se a proteção
das cabeças femorais nos campos AP/PA, e a confecção de blocos
individuais quando possível.
• simulação com contraste na bexiga (150-200 ml de contraste e 100-150
ml de ar)
• volume de “boost”: Se o volume do tumor inicial estava limitado a uma
seção da bexiga, usualmente trígono e/ou parede posterior, a dose de
reforço deve ser desenhada de forma a excluir as áreas não envolvidas da
bexiga. Isto pode ser obtido através de técnicas de composição de campos
confomrados.
Doses
•
•
fase 1 - 4500 cGy em 25 frações de 180 cGy / 5 semanas
•
fase 2 - 1800 cGy em 10 frações de 180 cGy / 2 semanas
Aspectos da cirurgia e tratamento adjuvante
•
Ressecção endoscópica do tumor de bexiga
Durante a cistoscopia se deve colher a urina para realização do lavado vesical
que é armazenada em álcool à 70% para identificação do CIS.
•
Pacientes dos estádios pTa e pT1 podem ser submetidos à nova ressecção
endoscópica, dentro de 4 a 6 semanas da primeira RTU, no caso de tumores
multifocais, grau III, de base larga, recidiva precoce, com volume tumoral > 3
cm e com CIS associado.
•
113
•
•
•
•
•
•
Pacientes sintomáticos (LUTS) e com obstrução infravesical devem ser
submetidos em tempo único à RTU do tumor de bexiga e depois da próstata.
A quimiioterapia intravesical pós operatóroa imediata com Mitomicina C
intravesical na dose de 40 mg diluído em SF 0,9% 60ml no pós-operatório
imediato ou em até 24 horas apos a RTU. A solução deve ser instilada, a sonda
fechada por cerca de 40 a 60 minutos e depois reiniciada a irrigação. Em casos
de ressecção muito extensa e/ou suspeita de prefuração vesicak, a mitomicina
deve ser suspença.
Os pacientes que forem ser submetidos à imunoterapia com BCG liofilizado
devem receber 20 mg da cepa Moreau-Rio de Janeiro (Fundação Ataulpho de
Paiva) por dose aplicada intravesical, que corresponde a 100.000 micobactérias
(meia dose de 40 mg), ou Immmucisty 81mg, cepa Connaught
Indicações da cistectomia radical em pacientes portadores de tumor superficial:
doença de alto risco que não responde ao tratamento intravesical, em bexiga
com baixa complacência e de função insatisfatória, doença de baixo risco,
mas com lesão extensa irressecáveis, em pacientes do estádio T1 com grande
extensão multifocal.
Cistectomia radical
Consiste na cistoprostatectomia em pacientes do sexo masculino e na
exenteração pélvica anterior no sexo feminino, associadas à linfadenectomia
pélvica alargada bilateral.
•
A linfadenectomia deve ser alargada com dissecção acima da bifurcação da
aorta até a artéria mesentérica inferirior. O número de linfonodos removidos e a
densidade maior ou menor de 20% são fatores prognósticos.
•
•
Reconstrução do trato urinário
Reservatórios ortotópicos continentes: são candidatos a esse tipo de
reconstrução do trato urinário os pacientes com função renal normal, boa
função hepática, ausência de carcinoma “in situ” difuso, ausência de doença
inflamatória intestinal, biópsia negativa na uretra prostática e do colo vesical
nas mulheres e expectativa de vida longa. Caso haja estas contraindicações a
uretra deve ser removida em bloco. Utilizar preferencialmente o íleo terminal na
derivação urinária.
Critérios de McDogal para eleição de reservatórios continentes:
1. creatinina < 2,0
2. osmolaridade > 600 mOsm
3. clearance de creatinina ≥ 35 ml/min
4. acidificação urinária: pH=5,8 (após sobrecarga de cloreto de amônio)
5. proteinúria mínima
6. aceitação e compreensão pelo paciente
7. Destreza para autocateterismo intermitente
114
•
•
•
Sintomas de acidose: fraqueza, fadiga, cor acinzentada, perda de apetite, pirose
epigástrica, náusea, vômito (gasometria venosa). Oferecer bicarbonato de sódio
(2-6 g/dia) e sal.
condutos urinários: são candidatos a esse tipo de derivação os pacientes com
insuficiência renal, presença de carcinoma “in situ” difuso, presença de invasão
de uretra prostática, presença de invasão do colo vesical na mulher (situações
onde se faz necessária a uretrectomia), e expectativa de vida curta ou condição
clínica precária. Utilizar preferencialmente os condutos ileais (Bricker) ou colônicos
(Mogg). Técnicas alternativas como derivações continentes não ortotópicas
(Indiana Pouch) poderão ser empregadas.
a confecção dos condutos e reservatórios urinários será feita por sutura manual
com fio absorvível (poligalactina 00 e 000 (Vicryl) ou Caprofil.
Seguimento
• Tumores superficiais
• baixo risco (pacientes de baixo risco, pTa, lesão única, inicial, podem ser
submetidos a controle semestras)
• alto risco (após imunoterapia)
1º e 2º anos
3º ao 5º ano
>5
anos
> 10
anos
meses
3
6
9
12
6
12
12
12
Anamnese + EF
X
X
X
X
X
X
X
X
Cistoscopia com
biópsia s/n
X
X
X
X
X
X
X
X
Lavado vesical
X
X
X
X
X
X
X
X
CT ou urografia
X
X
X
X
* Acrescentar exames de imagem para o seguimento dos pacientes com tumores
invasivos submetidos à cistectomia parcial.
115
•
Tumores invasivos
• - pacientes submetidos à cistectomia radical
1º e 2º anos
3º ao 5º ano
>5
anos
> 10
anos
meses
3
6
9
12
6
12
12
12
Anamnese + EF
X
X
X
X
X
X
X
X
Rx de tórax
X
X
X
X
X
X
X
X
USG ou CT
X
X
X
X
X
X
X
X
Leituras sugeridas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
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15.
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117
Adenocarcinoma da Próstata
Doença Locorregional
118
*De acordo com a elevação dos níveis e da cinetica de PSA pós-operatório e estadiamento
patológico: 1) se elevação precoce (até 18 meses) ou vesiculas seminais comprometidas,
ou Gleason ≥ 8, ou linfonodos comprometidos e/ou PSA ”doubling time” < 10 meses
prefere-se hormonioterapia; 2) se elevação tardia (18 a 30 meses) e vesículas seminais
livres, linfonodos negativos e PSA “doubling time” > 10 meses, prefere-se radioterapia.
** Em pacientes muito jovens (< 50 anos) pode ser considerada cirurgia se PSA > 20 e
próstata móvel, mesmo em T3.
Vigilância Ativa
intervention)
e intervenção postergada ( Active Surveillance and delayed
Protocolo para casos selecinonados, que não desejam se submeter a tratamentos,
porém que apresentem neoplasias de baixo riscos e compatíveis com observação. Em
caso de progressão, a intervenção deverá ser instituída.
O objetivo deste programa é não supertratar pacientes que possuam tumores de
baixo risco, e ao mesmo tempo, não subtratar aqueles se progridam e tragam risco. A
intervenção postergarda deverá ser oportuna, a ponto de oferecer as mesmas taxas de
cura da intervenção primária.
Critérios para admissão:
Estádio ≤pT1c2a
PSA ≤ 10 ng/mL
Gleason ≤6 ( 3+3) em no máximo 3 de fragmentos positivos e todos os fragmentos
com menos de 50% de acometimento.
Seguimento confiável
Seguimento:
Paciente deverá ter repetida uma primeira biópsia 6 a 12 meses após a primeira. E
depois, a cada 3 a 5 anos até a idade de 80 anos.
PSA e Exame físico a cada 3/4 meses (ao menos 3 x/ano)
Intervenção se:
PSADT< 3 anos
Incremento do grau de Gleason 7 (3+4) ou maior nas biópsias
Incrmento do tumor no toque
Instabilidade psíquica ou desejo do paciente.
119
Doença Metastática
120
*Pacientes que mesmo após QT apresentem dor difusa e condições clínicas poderão ser
considerado
para o uso de Samário
** Pacientes que após falha da Ht de segunda linha devem ser avaliados individualmente e
considerados para Qt, baseado expectativa de vida, performance status e funções orgânica,
ou
Estrogenoterapia com DES (dietil-etilbestrol) 1mg/dia + ASS – Contraindicado para pacientes
com
doença isquêmica e tromboembólicas e cardiovasculares.
*** Acido zoledronioco esta indicado em pacientes com metástases ósseas com função renal
adequada independente de quimioterapia ou hormonioterapia
*** Bisfosfonados:
M1 (osso) com ClCr > 30ml/min
Considerar uso de Ácido Zoledrônico Mensal.
Benefício: diminuição de eventos ósseos
M0 em terapia de privação androgênica (HT) com Cl Cr > 30mL/min
Considerar uso de Ácido Zoledrônico Trimestral durante HT.
Benefício: < Perda Óssea
Após Falha de Um método de castração (orquiectomia ou análogo LHRH) + 1
Bloqueador Androgênico Periférico o paciente já pode ser considerado para
candidato a Quimioterapia com Taxano - Indicação deve ser individualizada e
casos selecionados
Estadiamento TNM
UICC 2010 (CID-O C61)
• Tx - tumor primário não pode ser avaliado
• T0 - não há evidências de tu primário
• T1 - tumor não palpável e não detectável por exame de imagem
• T1a - achado histológico incidental em <5% do tecido ressecado
• T1b - achado histológico incidental em >5% do tecido ressecado
• T1c - identificado por biópsia por agulha (elevação do PSA)
• T2 - tumor confinado à próstata
• T2a – envolve metade de um lobo ou menos
• T2b – envolve mais da metade de um lobo, mas não ambos os lobos
• T2c – tumor envolve ambos os lobos
• T3 - tumor se extende através da cápsula prostática
• T3a - extensão extracapsular (unilateral ou bilateral)
• T3b - invasão de vesícula seminal
• T4 - tumor fixo ou com invasão de estruturas adjacentes: colo vesical, esfíncter
externo, reto, músculos elevadores, e/ou parede pélvica.
121
NOTA:
1. Tumor diagnosticado através de biópsia por agulha, não palpável e não visível por
imagem, é classificado como T1c.
2. Invasão do ápice prostático ou da cápsula prostática (sem ultrapassá-la) é classificada
como T2
• Nx - linfonodos regionais não podem ser avaliados
• N0 - ausência de metástases linfonodais
• N1 - metástases em linfonodos regionais
• Mx - metástases não podem ser avaliadas
• M0 - ausência de metástases
• M1 – metástase
• M1a - linfonodos não regionais
• M1b - osso(s)
• M1c - outro sítio
Estadiamento patológico
As categorias pT, pN, e pM correspondem as categorias T, N, M. No entanto, não há pT1
pois o material é insuficiente para determinar a categoria de pT.
Classificação de Gleason é a classificação de escolha:
Gleason X – escore de Gleason não pode ser acessada
Gleason ≤ 6 – bem diferenciado (anaplasia leve)
Gleason 7 – moderadamente diferenciado (anaplaisa moderada)
Gleason 8-10 – pouco diferenciado/indiferenciado (anaplasia severa)
Agrupamento por estádio
Estádio
I
IIA
T
1a-c
2a
1-2a
1a-c
1a-c
2a
2b
2b
N
0
0
0
0
0
0
0
0
M
0
0
0
0
0
0
0
0
Gleason
≤6
≤ 6
x
7
≤6
≤7
≤7
x
PSA
< 10
< 10
x
< 20
≥10 <20
<20
<20
x
IIB
III
IV
2c
1-2
1-2
3a-b
4
qq
qq
0
0
0
0
0
1
qq
0
0
0
0
0
0
1
qq
qq
≥8
qq
qq
qq
qq
qq
≥20
qq
qq
qq
qq
qq
122
Níveis normais de PSA por idade
Idade 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 PSA normal (ng/ml)
0 - 2,5
0 - 3,5
0 - 4,5
0 - 6,5
Diagnóstico
• Solicitar PSA em pacientes com:
- Mais de 40 anos de idade e história familiar de um parente direto ou mais que dois de
segundo grau.
- Mais de 50 anos de idade
A chance de CaP com PSA entre 2-10 é de 25%. Para esta faixa de PSA, com percentual do
PSA livre/PSA total entre 0-10%, 10-15%, 15-20%, 20-25%, >25%, a chance de CaP é de
56%, 28%, 20%, 16% e 8%, respectivamente.
Obs: O PSA se correlaciona com idade, estádio clinicopatológico, volume de neoplasia na
próstata, penetração capsular, percentual do volume de grau 4/5 na neoplasia e invasão da
vesícula seminal (p<0,05).
•
Solicitar PSA total e livre quando:
- Toque retal suspeito com PSA normal
- PSA maior do que o esperado para idade* e menor que 10 ng/mL (entre 2 e 10)
- Densidade de PSA > 0,15
- Velocidade anual de aumento do PSA > 0,75 ou 20%
•
Realizar biópsia de próstata dirigida por ultra-sonografia quando:
- Relação PSA livre / PSA total < 10%
- PSA > 10 ng/mL
- Ultra-sonografia trans-retal com nódulo prostático suspeito
- Toque retal altamente sugestivo
- Re-biópsia: depois de 12 fragmentos negativos em pacientes com PSA livre/PSA total
<15%, velocidade PSA > 0,75 ng/ml/ano, PIN de alto grau e/ou ASAP / Atipias.
Biópsia (+) ou achado de RTU (+) → Estadiamento
Biópsia (-) → Repetir PSA total e livre em 3 meses
123
Grupo de risco para recidiva da doença no pré-operatório.
Avaliar chance do estadiamento da doença na peça conforme prostatograma de Kattan e
pelo Search Database Study group no pré-operatório.
124
Probabilidade estimada de sobrevida livre de recidiva bioquímica conforme quatro grupos de
risco: (Kan MA, Walsh P. Urology 2003, 62:866.)
OC-órgão confinado, EEC- extensão extra capsular, VS-vesícula seminal, LN-linfonodo
Indicações de exames para estadiamento:
- Cintilografia óssea: PSA > 10 ng/ml, ou escore de Gleason 8-10, ou EC T3 ou T4 ou
sintomas sugestivos de metástases óssea. Se escore de Gleason < 8 e EC < T3, só quando
PSA > 20 ng/ml.
- TC ou RNM é recomendada para pacientes EC T3 ou T4 ou nomogramas preditivos indicar
> 20% probabilidade de LND +. Não indicar TC ou RNM em pacientes com PSA < 20 ng/
ml.
Indicação da terapia baseada no risco de recidiva e expectativa de vida
Risco baixo
- Expectativa de vida < 10 anos: observação ou RXT.
- Expectativa de vida > 10 anos: PR
Risco intermediário
- RXT ou prostatectomia radical com LND alargada
Risco alto
125
- Expectativa de vida menor de 5 anos: supressão hormonal ou observação
- Expectativa de vida maior de 5 anos: HT neo-adjuvante, RXT e 2-3 anos de ablação
hormonal ou PR com LND alargada
- Expectativa de vida maior que 10 anos: PR com LND alargada
Risco muito alto
- pacientes do EC T3c ou T4 não são candidatos à PR. Indicado ablação hormonal exclusiva
ou associada à RXT.
Tratamento
Cirurgia
- Prostatectomia radical com linfadenectomia (LDN) seletiva para pacientes de baixo risco
e PR com LND alargada para os com risco intermediário ou alto.
- Linfadenectomia obturadora estadiadora. Na presença de linfonodos suspeitos,
encaminhar para congelação. Se N(-) prosseguir PR. Se N(+), tratar igual à doença
metastática. Em doença micrometastática, pode ser considerada linfadenectomia alargada e
Prostatectomia seguida de hormonioterapia.
- Prostatectomia de resgate (pós-radioterapia) deverá ser oferecida aos pacientes com
baixo risco anestésico, se próstata móvel ao toque e boa expectativa de vida. Alem disso,
somente para casos de tumores de baixo risco antes da radiotrsapia e que na indicação do
resgate tenham PSA < 10 ng/ml (preferencialmente < 4,0 ng/ml) ausência de franco
extravasamento capsular e PSa “doubling time” < 10 meses.
Linfadenectomia laparoscópica estadiadora
São candidatos os pacientes de alto e muito alto risco para metástases linfonodais que não
tenham metástases à distância
PSA > 20ng/ml e/ou Gleason > 7 e/ou ≥ T2b e candidatos à radioterapia/braquiterapia
Hormonioterapia neoadjuvante à Radioterapia
Bloqueio androgênico máximo:
- Gosserrelina (Duas aplicações, sendo uma a cada 3 meses) e Bicalutamida (50mg V. O.
dia) ou Ciproterona (100 mg V.O. a cada 12 hs). Sempre manter antiandrogênicos
duas semans antes e duas semanas apos a aplicação da Gosserrelina.
- Inicia-se a radioterapia após três meses de bloqueio.
NOTA: Está contra-indicado o bloqueio androgênico com análogo LHRH quando houver
sinais de compressão raquimedular ou obstrução urinária e hidronefrose.
NOTA - Pacientes com evidências de obstrução urinária instalada ou iminente serão
submetidos a RTU de próstata e a radioterapia poderá ter início somente após três a seis
meses. Durante esse período o paciente poderá receber hormonioterapia.
126
Radioterapia
A indicação terapêutica se faz de acordo com essa classificação, sendo utilizada uma das
seguintes
opções :
MUITO BAIXO RISCO
1- Radioterapia Conformacional Tridimensional – 72 Gy – 76 Gy
2- Braquiterapia de Baixa Taxa de Dose com Iodo-125 – 145 Gy
3- Radioterapia com intensidade modulada do feixe (IMRT) - 72 Gy – 76 Gy
BAIXO RISCO
1- Radioterapia Conformacional Tridimensional – 74 Gy – 76 Gy
2- Braquiterapia de Baixa Taxa de Dose com Iodo-125 - 145 Gy
3- Radioterapia com intensidade modulada do feixe (IMRT) – 74 Gy – 76 Gy
RISCO INTERMEDIÁRIO
1-Radioterapia Conformacional Tridimensional – 76 Gy
2-Radioterapia Conformacional Tridimensional – 45 A 50,4 Gy boost com Braquiterapia de
Baixa Taxa de Dose com Iodo-125 - 115 Gy
3-Radioterapia Conformacional Tridimensional – 45 A 50,4 Gy boost com Braquiterapia de
AltaTaxa de Dose com Irídio 192 - 24 Gy
4- Radioterapia com intensidade modulada do feixe (IMRT) - 76 Gy – 78 Gy
ALTO RISCO
A-Irradiação localizada
1-Radioterapia Conformacional Tridimensional – 76 a 77,4 Gy
2-Radioterapia Conformacional Tridimensional –50,4 a 54 Gy boost com Braquiterapia de
Baixa Taxa de Dose com Iodo-125 - 115 Gy
3-Radioterapia Conformacional Tridimensional – 50,4 a 54 Gy boost com Braquiterapia de
AltaTaxa de Dose com Irídio 192 - 30 Gy
4- Radioterapia com intensidade modulada do feixe (IMRT) – 78 Gy
B- Irradiação pélvica [pacientes jovens (65 anos), expectativa de vida superior a 10 anos, risco
de linfonodos pelvicos acometidos maior que 15% (Nomograma de Partin)]
1ª Fase do tratamento – Radioterapia Pélvica – 45 GY com:
1-Radioterapia Conformacional Tridimensional ou preferencialmente
2- Radioterapia com intensidade modulada do feixe (IMRT)
2ª Fase do tratamento – Boost em próstata e vesículas seminais para dose final de 76–78 Gy.
1-Radioterapia Conformacional Tridimensional ou preferencialmente
2- Radioterapia com intensidade modulada do feixe (IMRT)
TÉCNICAS DE RADIOTERAPIA
CAMPOS LOCALIZADOS
1 – 4 campos 10 x 10cm - AP/PA e laterais para localização do
isocentro; limite inferior = ramo ísquio pubiano e anterior do lateral =
superior da sínfise púbica.
- Radiografar (AP e lateral E) com contraste uretral (Optiray – 20ml)
127
TRATAMENTO
- energia: 10 MV (preferencial) ou 6 MV
- colimações: MLC (preferencial) ou blocos de cerrobend
- técnica isocêntrica
- isodose de prescrição: Isodose que englobe o PTV ( ≥ 95%)
- GTV = CTV PTV = CTV + 10mm (exceto para o reto = 7mm)
TV (treatment volume) = PTV + 5mm
- estruturas críticas: Bexiga (toda); cabeças femurais, e reto (1,0cm acima e
abaixo do PTV)
Doses / Campos:
MUITO BAIXO RISCO
(PSA ≤ 10; GL ≤ 6; T1c/T2a;( biópsias (+) < 50%, IP (-) biópsias (+) < 50%
6 campos
- Dose = 72 a 76 Gy - 36/ 38 fr. GTV = CTV = P (sem VVSS)
* Aos 64 Gy = excluir o reto nos laterais (PTV=CTV + 5mm)
Total = 72 a 76 Gy
BAIXO RISCO
(PSAi ≤ 10; GL ≤ 6; EC T1c/T2a, IP (+) ou biópsias (+) > 50%)
1a.fase:
- 4 campos (AP/PA e laterais)
- Dose = 50,4 Gy / 28 fr. ou 54 Gy / 27 fr
- GTV = CTV = P + VVSS
2a.fase:
- 6 campos
- Dose = 24 Gy / 12 fr. – 22 Gy / 11 fr
- GTV = CTV = P (sem VVSS)
* Aos 65 Gy = excluir o reto (PTV = CTV + 5mm para o reto)
Total: 74 - 76 Gy
RISCO INTERMEDIÁRIO
PSA: 10 – 20 ou GL – 7 ou EC T2b – T2c
1a.fase:
- GTV = CTV = (P + VVSS)
- 4 campos:
- Dose: 54 Gy / 27 fr.
2a.fase:
- GTV = CTV (P) Total: 74 - 76 Gy
- 6 campos
- Dose = 22 Gy / 11 fr.
* excluir reto nos laterais aos 64 Gy (PTV = CTV + 5 mm p/o reto)
ALTO RISCO
PSA > 20; GL 4 + 3 ou ≥ 8; RC T3a – T3b – T4 ou 2 fatores do intermediário associados)
A) RT pélvica: pacientes jovens (< 65 a), sem comorbidades e expectativa
de vida > 10 anos e RLN (+) > 15%
128
1a.fase:
- GTV = P + VVSS
- CTV = P + VVSS + linfonodos pélvicos + 1,0cm
- PTV = CTV + 15mm
- TV = PTV + 5mm
- Técnica: 04 campos
- Dose = 45 Gy / 25 fr.
2a.fase:
- GTV = CTV = P + VVS
- Técnica: 04 campos
- Dose = 12 Gy / 6 fr.
3a.fase:
- GTV = CTV = P (sem VVSS)
- Técnica: 06 campos
- Dose = 2000 cGy / 10 fr.
* excluir reto nos laterais / oblíquos aos 65 Gy; PTV = CTV + 5 mm p/ o reto
* pacientes que farão campos localizados manter as VVSS até 54 Gy exceto
pacientes com VVSS (+) deverão receber 64 Gy e passar para 06 campos a partir de 50 Gy
OBSERVAÇÕES
1. decúbito dorsal exceto para pacientes com incontinência urinária
2. apoio dos pés
3. orientar para realizar os procedimentos com o reto vazio e bexiga cheia (3-4
copos d’água 1h antes)
4. Pacientes do grupo intermediário deverão realizar NAAD 3 meses pré RT e
durante a mesma (2m)
5. Pacientes de alto risco deverão fazer NAAD e adjuvância hormonal (2 – 3
anos)
6. Próstatas > 45 cc deverão fazer NAAD p/ citoredução ( 3m)
Pacientes candidatos a braquiterapia (boost c/HDR) deverão receber 45 Gy / 25 fr. (P +
VVSS)
Constraints
Órgão
Volume máximo / dose máxima total
Bexiga
≤ 50% : ≥ 50 Gy
≤ 30% : ≥ 70 Gy
Reto
≤ 50% : ≥ 50 Gy
≤ 35% : ≥ 60 Gy
≤ 25% : ≥ 70 Gy
≤ 10% : ≥ 75 Gy
Cabeça de
Fêmur
D. Max.: 82Gy
D. Max.: 82Gy
D. Max. : 55 Gy
129
Tratamento Adjuvante:
Pacientes de alto risco: Gosserrelina 10,8mg a cada 3 meses por 36 meses.
Risco Intermediário: Gosserrelina 10,8mg a cada 3 meses por 36 meses. (avaliando risco X
beneficio)Considerar uso de Bifosfonato.
**Pacientes de ato e muito alto risco: considerar Gosserrelina 10,8mg a cada 3 meses por 36
meses.
*** Após divulgação dos dados do estudo RTOG 85-31, o uso continuo adjuvante de
Gosserrelina 10,8mg a cada 3 meses, mostrou beneficio na redução de progressão de doença
e ganho real de sobrevida, preferencialmente em pacientes com escore de Gleason de 7 a
10 e pode ser considerado em pacientes de risco alto e muito alto com Gleason maior que 7.
Quimioterapia
• Opção 1.
Docetaxel: 75 mg/m2 cada 21 dias
Prednisona: 5mg VO 12/12h ininterrupto
Obs: Quando possível favorecemos o uso de Estramustine 2 comp 3 x dia por 5 dias,
inicinado 2 dias antes da Qt.
•Opção 2. (repetir a cada 6 semanas)
Docetaxel: 30 mg/m2 D1, D8, D15, D22 e D29
Prednisona: 5mg VO 12/12h
Obs: Esquema que pode ser melhor tolerado por idoso com KPS reduzido
A todos os pacientes com metástases ósseas recomenda-se acrescentar Ácido
Zolendronico (4mg EV em 15 minutos) a cada 28 dias. Avaliação periodontal
prévia.
Uso do Samário
• dose - 1,2 mCi / Kg
• confecção da imagem 2 horas após aplicação
• intervalo entre as aplicações - mínimo de 2 meses ou quando as contagens
hematológicas permitirem
• contra-indicações
- isuficiência renal
- plaquetopenia (< 150 mil plaquetas)
- QT e/ou RT há menos de 60 dias
- iminência de fratura patológica ou compressão medular
- obstrução urinária / ureterohidronefrose
- leucopenia (< 3000 neutrófilos) (contra-indicação relativa)
- eritropenia (< 4 milhões) (contra-indicação relativa)
- uso de anticoagulantes e/ou antiagregantes plaquetários
- infecção sistêmica
coagulopatia, hemorragia recente
130
Seguimento
a) Exames
2º ao 5º ano
> 5º ano
meses
4 sem
8 sem
4
1º ano
8
12
6
12
12
Anamnese + EF
X
X
X
X
X
X
X
X
PSA
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Exame Urina
USG vias Urinárias
X
X
X
X
Seguimento
a) Interpretação do PSA no seguimento
- A meia vida do PSA é de 2,2 dias, portanto pacientes com PSA menor que 10ng/ml podem
realizar o primeiro PSA com 45 dias. Até 77% das falhas ocorrem até 2 anos. Considera-se
falha após prostatectomia radical:
1) PSA > 0,4ng/ml após no 45o pós-operatório da prostatectomia radical. (Pode ser
considerado nível de PSA de 0,2ng/ml após no 45o conforme consenso da Sociedade
Européia de Urologia/2005)
2) Aumento do PSA após 0,2ng/ml em pelo menos 2 exames consecutivos com elevação
Considera-se falha após radioterapia:
1) PSA nadir deve ser < 1,0ng/ml após 2 anos da radioterapia.
2) A ASTRO considera falha pelo consenso de Phenix: Como elevação acima de 2ng/ml
apos o valor de Nadir.
- A freqüência da realização do exame do PSA no seguimento dos pacientes vai depender
do anatomopatológico: patologia desfavorável: PSA cada 3-6 meses por 2-3 anos,
patologia favorável: PSA anualmente. (Avaliar prostatograma de Kattan no pré e pósoperatório.
O índice de concordância em estudos de validação do prostatograma está ao
redor de 70%).
- O aumento do PSA depois de 2 anos da prostatectomia radical, com aumento lento
(<2ng/ml/ano) e tempo de duplicação do PSA maior que 10 meses refletem comportamento
menos agressivo da neoplasia. O contrário, em maior agressividade. No primeiro caso é
mais previsível o desenvolvimento de recidiva local e no segundo de doença disseminada.
- Fatores preditivos indicativos de progressão disseminada da doença: escore de Gleason 810, margem cirúrgica negativa, tempo de duplicação do PSA menor que 10 meses e
invasão da vesícula seminal.
- No paciente com doença metastática virgem de tratamento submetido a hormonioterapia, a
queda do PSA abaixo de 4ng/ml com manutenção deste nadir configura em geral os
pacientes com melhor resposta clínica e melhor evolução
131
- No paciente hormônio refratário que após algum tipo de manipulação hormonal de 2a linha
ou uso de quimioterapia ocorra queda do PSA ≥ 50-80% dos valores iniciais nos quais se
observa manutenção desses níveis por pelo menos 6 semanas, verifica-se resposta
objetiva com melhor evolução, ainda que existam casos de queda do PSA com evolução
clínica ruim.
Leituras sugeridas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
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6. Review.
Tumores do Testículo
Diagnóstico e Estadiamento
135
* De acordo com a classificação de risco do IGCCCG
*1 Videolaparoscópica - investigacional
136
Seminoma
* Nestas situações poderá ser realizado PET-CT
137
EC I Não Seminomatoso
•Avaliação de Fatores de Risco:
– Estádio pT2 ou maior
- Invasão Vascular (Venosa e/ou Linfática) e/ou túnica vaginal (T2)
–Invasão de Cordão Espermático (T3), Invasão Escrotal (T4)
–Carcinoma Embrionário em mais de 45%
–Ausência de Elementos do Saco Vitelínico (Tumor de Seio Endodérmico)
•Ausência: Seguimento
•Presença: Discussão
–Dissecção Linfonodal Retroperitoneal com Preservação de Nervos
OU
–Quimioterapia (2x BEP)
EC IS Não Seminomatoso
• Definição:
– Ausência de linfonodos acometidos e sem metástase a distância,
mas com marcadores elevados (AFP e/ou HCG) 30 dias após cirurgia
• Tratamento:
– 3 ciclos de Quimioterapia BEP ( ou 4x EP)
EC II Tumor Não Seminomatoso
•LND < 3 cm (exame de imagem) e marcadores normais
–Linfadenectomia Retroperitoneal
• N0 ou N1 : < 2 cm ou ≤ 5 LND (+) ( Recidiva < 35%) - => Seguimento
• N2: >2 cm ou > 5 LND (+) ou Invasão Extralinfonodal –=> Quimioterapia (2 ciclos
baseado em Platina)
•LND > 3 cm (exame de imagem) ou N3 p:
–Classificação de Grupo de Risco
–Quimioterapia de acordo com a classificação IGCCCG
Tumor Não Seminomatoso EC IIC ou III
Prognóstico Bom:
•3 x PEB
OU
•4 x E(500)P
Prognóstico Intermediário ou Ruim:
- 4 x PEB
Seminoma EC IIC e III
•Classificação de IGCCCG
•Quimioterapia
Prognóstico Bom: PEB x3 ou E(500) P x4
Prognóstico Intermediário: PEB x 4
138
QT para Massa Residual Ressecada com Células Tumorais
Viáveis que Não Teratoma Maduro:
2x PE OU 2x VeIP OU 2x TIP
Terapia de Resgate (2a Linha)
VeIP ou TIP ou QT Alta Dose com Resgate de Stem- Cell
Estadiamento TNM
UICC 2010 (CID-O C62)
Classificação Clínica
• T - a categoria T corresponde ao estadiamento patológico, possível apenas após
orquiectomia radical. Quando a orquiectomia radical não foi realizada, utilizar Tx.
• Nx - linfonodos regionais não podem ser avaliados
• N0 - ausência de metástases em linfonodos regionais
• N1 - metástase em massa linfonodal única < 2 cm ou múltiplos linfonodos < 2 cm
• N2 - metástase em massa linfonodal > 2 cm e < 5 cm ou em múltiplos linfonodos
> 2cm e < 5cm
• N3 - metástase em massa linfonodal > 5 cm
• M1 - metástases à distância
• M1a - metástases para linfonodos não-regionais ou metástases pulmonares
• M1b - metástases para outros sítios
Classificação Patológica
• pTx - não pode ser avaliado (quando orquiectomia não foi realizada, utilizar Tx)
• pT0 - não há evidência de tumor primário
• pTis - neoplasia de células germinativas intratubular (carcinoma “in situ”)
• pT1 - tumor limitado ao testículo e epidídimo sem invasão vascular/linfática; pode
invadir a túnica albugínea, mas não a túnica vaginal
• pT2 - tumor limitado ao testículo e epidídimo com invasão vascular/linfática, ou
extensão através da túnica albugínea com envolvimento da túnica vaginal
• pT3 - tumor invade o cordão espermático com ou sem invasão vascular/linfática
• pT4 - tumor invade o escroto com ou sem invasão vascular/linfática
• pN1 - metástase em massa linfonodal única < 2 cm; ou até 5 linfonodos de
tamanho < 2 cm
• pN2 - metástase em massa linfonodal > 2 cm e < 5 cm ou em múltiplos
linfonodos > 2cm e < 5cm; ou mais de 5 linfonodos positivos, não maiores do que
5 cm; ou evidência de tumor extranodal
• pN3 - metástase em massa linfonodal > 5 cm
pM1 - corresponde à categoria M1
Marcadores
Para finalidades de completar o estadiamento são válidos os marcadores
dosados no PO 30 dias após a orquiectomia e não ao diagóstico.
• Sx - marcadores séricos não podem ser avaliados
• S0 - marcadores séricos dentro dos limites normais
• S1, S2, S3 (tabela abaixo)
139
N: valor limite superior de DHL
DHL S1 < 1,5 x N e S2 1,5 - 10 x N ou
S3 > 10 x N ou β-hCG mlU/ml < 5000 e 5000-50000 ou
> 50000 ou AFP
ng/ml
< 1000
1000-10000
> 10000
Agrupamento por estádio
Estádio pT
N
M
S
0 I IA
IB
IS
II IIA IIB IIC III IIIA IIIB IIIC Tis
1-4
1
2-4 qq/x qq/x qq/x qq qq qq qq
qq qq qq qq qq 0
0
0
0
0
1-3 1
2
3 qq qq 1-3 qq 1-3 qq qq 0
0
0
0
0
0 0
0
0
1
1a
0
1 a
0
1a
1b
0
X
0
0
1-3 (medido pós-orquiectomia)
X
0-1
0-1
0-1
X
0-1
2
2
3
3
qq
tratamento cirúrgico
• Orquiectomia
- Em todos os casos o acesso será por inguinotomia com ligadura alta dos elementos do
cordão espermático.
- Nos tumores não-seminomatosos de estadio I onde ocorreu violação escrotal e não será
realizado tratamento sistêmico, será realizado hemiescrotectomia.
• Linfadenectomia Retroperitoneal e Ressecção de massa residual
Linfadenectomia retroperitoneal seletiva:
- Linfadenectomia retroperitoneal seletiva: os limites são dados pelo hilo renal ipsilateral
ao tumor (em tumores à direita, extende-se até o hilo esquerdo), grande vaso ipsilateral,
sulco interaórticocaval, até a emergência da artéria mesentérica inferior. A partir dela a
dissecção se extende inferiormente interessando apenas os linfonodos dispostos
lateralmente aos vasos ilíacos ipsilaterais ao tumor. Nesta cirurgia devemos preservar as
fibras simpáticas lombares retroperitoniais, no intuito de preservar a ejaculação anterógrada.
- A linfadenectomia seletiva só deve ser feita quando os marcadores forem negativos no
pós-operatório 30 dias da orquiectomia (S0). Se marcadores permanecerem elevados (S1) a
140
cirurgia não deve ser feita, a QT deve ser realizada.
Nas linfadenectomais pós-QT:
-Nas linfadenectomais pós-QT, em massas residuais, a cirurgia poderá se estende além
dos limites descritos acima, podendo incluir a região contra-lateral, supra-hilar renal ou
mesmo a ressecção de órgãos adjacentes, sempre a juízo clínico. Nesta situação a remoção
é imperativa, nem sempre sendo possível a preservação das fibras simpáticas e da
ejaculação. Em massas unilaterais de pequeno volume a preservação neurológica pode ser
realizada.
Observação**: Sob pena de permanência de neoplasia ou teratoma residual alguns
casos de resposta completa após QT poderão ser observados, desde que cumpram todas as
seguintes condições:
TC normal
Ausência de teratoma no Tu primário
Bom prognóstico na IGCCCG 1997
Marcadores S1-2
Massa pré-Qt <10 cm
Regressão pós Qt > 90%
Seguimento confiável
Havendo massa residual retroperitonial e em outros sítios (tórax, por exemplo), A cirurgia
inicial será a do retroperitônio, em caso de fibrose, os outros sítios poderão ser seguidos
clinicamente, porém há risco de 25% em média de haver histologias distintas entre o
retroperitônio e outros sítios.
• Orientações
- Seminomas com aumento exclusivo de β−HCG serão tratados como tal. Se houver
aumento de AFP, revisar a lâmina e considerar como não seminoma.
- Todos os pacientes candidatos a QT e/ou RT deverão ser encaminhados para avaliação
e coleta de esperma em bancos de sêmen
Quimioterapia
Esquema PEB VP16 CDDP VeIP TIP drogas CDDP VP16 ou Etoposide
Bleomicina VP16 ou Etoposide CDDP Vinblastina Mesna (uroproteção)
Ifosfamida CDDP Taxol IC em 24 h Mesna (uroproteção)
Ifosfamida 4h CDDP dose 20 mg/m2 100 mg/m2 30 UI 100 mg/m2 20 mg/m2 0,11 mg/Kg período
D1aD5
D1aD5
D2, D9, D16
D1aD5
D1aD5
D1e D2
1,2 g/m2 20 mg/m2 250 mg/m2 D1aD5
D1aD5
D1
1,2 g/m2 20 mg/m2 D1aD6
D2aD6
141
Classificação de Prognóstico para pacientes com tumores
Metástáticos IGCCCG ( IGCCCG, J Clin Oncol 15:594-603. 1997)
Pacientes com tumores metástáticos têm repostas distintas ao tratamento de acordo com os
níveis de extensão de doença e dos marcadores sérico. O IGCCCG - International Germ Cell
Cancer Colaborative Group através de um consenso, criou uma classificação de risco para
tumores testiculares. Conforme os quadros abaixo. Entre não seminomatosos, pacientes de
Risco
Intermediário têm Sobrevida Global em 5 anos de 80% , os de baixo risco 80 a90%, já
pacientes de alto risco atingem 30 a 48%. Esta classificação tem importância prognostica e
no plano terapêutico:
Tus Não Seminomatosos
Risco
Marcador sérico
Extensão da doença
Baixo
S1 BHCG<5000 IU/L
AFP<1000ng/ml
DHL< 1,5 normal
Metástase Pulmonar
Tu Primário testículo
Intermediário
S2 BHCG:5000 - 50000
IU/L
AFP: 1000 – 10000 ng/ml
DHL: 1,5 a 10xnormal
Metástase Pulmonar
Tu Primário testículo ou
retroperitônio
Alto
S1 BHCG: ≥ 50000 IU/L
AFP: ≥10000 ng/ml
DHL: ≥10xnormal
Metástase visceral não
pulmonar
Tu primário mediastinal
Seminomas
142
isco Intermediário
Tumores extra-gonadais
Presença de metástases viscerais não pulmonares
AFP; BHCG e DHL Normais
Alto risco
Seminomas puros não são assim
classificados
Pacientes submetidos a cirurgia pós-QT, quando tiverem ressecção completa (p<0,001),
<10%células viáveis (p=0,001) e pertencerem ao grupo de bom prognóstico prévio do IGCC
(p=0.01), segundo Fiazzi et al, não necessitam de QT pós-operatória. Os demais casos serão
avaliados individualmente, quanto ao emprego de QT.
Pacientes para os quais tenham se esgotado todas as possibilidades de QT e permanecem
com massas residuais e marcadores positivos, poderão ser submetidos a cirurgias como última
medida, a despeito do prgonóstico reservado e morbidade. A decisão deverá ser
individualizada
Radioterapia
• Seminomas Ia de alto risco e Ib
• radioterapia para região retroperitoneal, sem inclusão das cadeias ínguino-ilíacas
• técnica antero-posterior, com acelerador linear 6 MV, na dose final de 2520 cGy em
14 frações de 180 cGy / 5 vezes por semana, calculados na metade da espessura do
paciente
• limites do campo
• superior: transição T10 - T11
• inferior: transição L5 - S1
• laterais: 1 cm da apófise transversa do corpo vertebral. Para tumores primários do
testículo esquerdo, o limite lateral deverá acompanhar a drenagem da veia espermática
na veia renal, com traçado de campo delimitado por “cerrobend” próprio para cada
paciente.
• Seminomas IIa
incluir a cadeia ilíaca homolateral em campo único com o campo retroperitoneal com blocos
confeccionados individualmente. A dose será de 2550 cGy / em 17 frações de 150 cGy / 5
vezes por semana, e a seguir um “boost” de 1000 cGy na lesão retroperitoneal, localizado
através do CT pré-tratamento.
OBS:
• não é necessário incluir a cicatriz cirúrgica inguinal no campo de irradiação
• pode ser necessário incluir a hemi-bolsa em caso de violação escrotal prévia ou
contaminação grosseira
• recomenda-se a preservação seminal em pacientes com inclusão da região ínguinoilíaca
Seguimento
A) pacientes operados
• orquiectomia (ECI)
• orquiectomia + linfadenectomia retroperitoneal
(EC I - II)
anos
Anamnese + EF
Rx tórax
1º
1/1mês
2º
3ºao 5º
> 5º
2/2m
6/6m
1/1ano
DHL, β-hCG, AFP
143
OBS1: quando se realiza apenas orquiectomia (EC I), acrescentar CT de abdome: 1o ano - 2/2
meses; 2o ano - 4/4meses; 3o ao 5o anos - 6/6meses; após 5 anos - 1/1 ano
OBS2: quando se realiza QT adjuvante para Estádio II patológico, o retorno e os exames
podem ser feitos no 1o ano - 3/3meses; no 2o ano - 6/6meses; e após 2 anos - 1/1 ano
OBS3: nos casos de remissão completa pós QT para câncer metastático: 1o ano - 2/2meses;
2o ano - 4/4meses; 3o ao 5o anos - 6/6meses; após - 1/1ano
anos
Anamnese + EF
Rx tórax
1º
2/2m
2º
3º
> 5º
4/4m
6/6m
1/1ano
DHL, β-hCG, AFP
OBS: Fazer TC de abdome ao término da RT, dois meses e um ano após. Nos pacientes
submetidos a linfadenectomia retroperitonial com linfonodos negativos (pN0) com
marcadores normais, a TC de abdome pode ser realizada 1 vez ao ano (recorrência local <
2%)
OBS1: os pacientes portadores de não seminoma estádio patológico IIB tratados com QT
adjuvante não necessitam de TC no seguimento caso tenham apresentado remissão
completa
OBS2: TC é necessário apenas para os portadores de não seminoma EC I que não fizeram
adjuvância e portadores de seminoma em vigilância
C) Pacientes submetidos a quimioterapia (seminoma e não seminoma)
anos
Anamnese + EF
Rx tórax
1º
1/1m
2º
3º
> 4º
> 5º
2/2m
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6/6m
1/1ano
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Wit M, de Wit R, Derigs HG, Dieckmann KP, Dieing A, Droz JP, Fenner M, Fizazi K, Flechon A, Fosså SD, del
Muro XG, Gauler T, Geczi L, Gerl A, Germa-Lluch JR, Gillessen S, Hartmann JT, Hartmann M, Heidenreich A,
Hoeltl W, Horwich A, Huddart R, Jewett M, Joffe J, Jones WG, Kisbenedek L, Klepp O, Kliesch S, Koehrmann
KU, Kollmannsberger C, Kuczyk M, Laguna P, Galvis OL, Loy V, Mason MD, Mead GM, Mueller R,Nichols
C, Nicolai N, Oliver T, Ondrus D, Oosterhof GO, Ares LP, Pizzocaro G, Pont J, Pottek T, Powles T, Rick O,
Rosti G, Salvioni R, Scheiderbauer J, Schmelz HU, Schmidberger H, Schmoll HJ, Schrader M, Sedlmayer F,
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Ståhl E, Classen J, Clemm C, Cohn-Cedermark G, Culine S, Daugaard G, De Mulder PH, De Santis M, de
Wit M, de Wit R, Derigs HG, Dieckmann KP, Dieing A, Droz JP, Fenner M, Fizazi K, Flechon A, Fosså SD, del
Muro XG, Gauler T, Geczi L, Gerl A, Germa- Lluch JR, Gillessen S, Hartmann JT, Hartmann M, Heidenreich A,
Hoeltl W, Horwich A, Huddart R, Jewett M, Joffe J, Jones WG, Kisbenedek L, Klepp O, Kliesch S, Koehrmann
KU, Kollmannsberger C, Kuczyk M, Laguna P, Galvis OL, Loy V, Mason MD, Mead GM, Mueller R, Nichols
C, Nicolai N, Oliver T, Ondrus D, Oosterhof GO, Paz-Ares L, Pizzocaro G, Pont J, Pottek T, Powles T, Rick O,
Rosti G, Salvioni R, Scheiderbauer J, Schmelz HU, Schmidberger H, Schmoll HJ, Schrader M, Sedlmayer F,
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145
Tumores Renais
Doença Locorregional
146
Outras Lesões Renais
OBS: os angiomiolipomas devem ser seguidos trimestralmente no primeiro ano com USG ou TC e
semestralmente após. Em caso de aumento do volume, sintomatologia sangramento espontâneo ou
dúvida diagnóstica,deve-se realizar preferencialmente cirurgia preservadora de néfrons ou em casos de
certeza diagnóstica, a embolização do tumor. Evaliar a presença de Esclerose Tuberosa.
** Recentemente incorporamos junto com o Departamento de Imagem o método de
radiofreqüência, que está indicado para casos de casos de tumores pequenos ( < 2,5 cm), idealmente
perif[ericos, múltiplos, em portadores de síndromes de carcinoma de ce’lulas renais familiares ou em
condições clínicas precárias para cirurgia.
147
Cistos renais Classificação de Bosniak
A Classificação de Bosniak é uma classificação realizada através do emprego de tomografia
computadorizada. Estima os risco de presença de neoplasia e determina as condutas
terapêuticas.
148
Doença Metastática
Exames para diagnóstico e estadiamento
• Performance Status: Classificações de Acordo com Karnofski e ECOG
• Cálcio, VHS, fosfatase alcalina, provas de função hepática
• USG e/ou CT de abdome e pelve
• Rx de tórax (frente e perfil)
• Angio-ressonância (se suspeita de trombo venoso, insuficiência renal ou alergia a
contraste iodado)
149
• TC de crânio e cintilografia óssea se achados clínicos ou laboratoriais
• Ecocadiograma transesofágico se suspeita de trombo artrial
Estadiamento TNM
UICC 2010 (CID-O C64)
• Tx - tumor primário não pode ser avaliado
• T0 - não há evidência de tumor primário
•T1 – tumor menor que 7 cm, limitado ao rim.
• T1a - tumor < 4,0, limitado ao rim, limitado ao rim.
• T1b - tumor > 4 e < 7,0 cm no maior eixo, limitado ao rim
•T2- tumor > 7,0 cm no maior eixo, limitado ao rim
•T2a – tumor maior que 7 porem ≤ 10 cm, limitado ao rim
•T2b – tumor maio r que 10 cm, limitado ao rim.
• T3 - tumor estende-se às veias maiores ou tecidos perinefréticos, mas não invade
adrenal ipsilateral, sem ultrapassar a fáscia de Gerota
• T3a – tumor estende-se às veias renais ou seus segmentos, ou invade seio renal ou
gordura perirenal, sem ultrapassar a fáscia de Gerota
• T3b - extensão franca à veia cava abaixo do diafragma
• T3c - extensão franca à veia cava acima do diafragma ou invade a parede da veia
cava
• T4 - tumor ultrapassa a fáscia de Gerota (inclue extensão para adrenal)
• NX – Linfonodso regionais não podem ser acessados
• N0 – ausência de metástase linfonodal
• N1 - metástase linfonodal regional
• M0 – sem metástase à distância
• M1 – metástase à distância
Agrupamento por estádios
Estádio
I II III T
1
2
1
2
3
N
0
0
1
1
0, 1 M
0
0
0
0
0
Escala de Karnofsky e Colaboradores para Avaliação do Estado Geral
100-Normal, sem queixas
90-Normal, queixas menores
80-Normal, alguns sintomas
70-Cuida-se sozinho, incapacitado
60-Requer assitência ocasional
50- Assistência considerável freqüentes cuidados médicos
40-Incapacitado, requer assistência especial
30-Incapacitado, hospitalização
20-Muito doente, requer assitência permanente
10-Moribundo
0- Morto
150
Escala ECOG – Eastern Cooperative Cancer Group
0- Ativo, Karnofsky 90-100
1- Restrições, cuida-se sozinho, Karnofsky 70-80
2- Incapacitado, deambula, cuida-se sozinho, Karnofsky 50-60
3- Somente cuidados pessoais, sentado ou deitado >50% Karnofsky 30-40
4- Inativo, dependente, acamado, Karnofsky 10-20
Estratificação de Risco Motzer- MSKCC:
Grupos de Risco:
Baixo Risco - 0 Fatores
Intermediário - 1 ou 2 Fatores
Alto Risco - 3 ou + Fatores
Fatores:
LDH > 1.5x LSN
Hb < 9g/dL
Ca corrigido <10mg/dL
KPS < 80%
Tempo entre Diagnóstico/INF <1ano
Cirurgia
• A nefrectomia radical envolve a retirada total do rim, gordura peri-renal, supra-renal, e
linfadenectomia regional (hilo renal homolateral entre as artérias mesentéricas). A Adrenal
só será removida nos casos de tumores > 6,0 cm, estádio ≥ T3, tumores com invasão do
pólo superior, com linfonodos positivos ou se a CT ou RM sugerirem acometimento da
glândula.
• Para os tumores < 4 cm com rim contralateral normal, tumores bilaterais, tumores em rim
único, insuficiência renal, Doença de Von Hippel-Lindau e outras doenças associadas a
maior risco de comprometimento da função renal (neoplasia renal familiar), pode-se indicar
cirurgia preservadora de nefrons (nefrectomia parcial).
• Neoplasias exofíticas, entre 4,0 e 7,0 cm, á juízo clínico poderam ser submetidas a
ressecções parciais.
• Na presença de trombos de veia renal e veia cava cuidados apropriados devem ser
tomados para evitar o risco de embolização. A angiorressonancia deve ser solicitada
previamente. Se houver suspeita de trombo supradiafragmático, deve-se solicitar se
necessário ecocardigrama transesofágico.
•A ressecção de metástases isoladas deve ser realizada, desde que tecnicamente possível
•A radiofreqênca poderá ser indicada para casos de neoplasias restritas( < 2,5 cm) em
anatomia favorável ( face posterior) e para pacientes com limitações para cirrugia, baixa
expectativa de vida ou que necessitaem de preservação de parênquima renal ao máximo
(tumores bilaterais, tumores em rins únicos, portadores de insuficiência renal e portadores de
151
síndromes familiares para carcinoma de células renais),
Tratamento Sistêmico
1ª Linha
Baixo ou Intermediário:
Sunitinib 50mg VO/d 28 dias a cada 42 dias
OU
Interferon Alfa 9.000.000 UI SC 3x / semana por 52 semanas + Bevacizumab 10mg/kg 15
/15 dias
OU
IL-2 Altas Dose 600.000 UI /kg IV bolus 8/8hs por no máximo 14 doses (dose toxicidade
limitante) a cd 7-10 dias por 2 x e reavaliação após 6 semanas, se DE ou RP mais um
ciclo(paciente < 50
anos, KPS >80%, sem comorbidades, tumor de células claras do tipo alveolar predominante
50%, sem componentes eosinofílicos ou papilares, com hiperexpressão de anidrase carbônica
IX (>85%) e mestastases somente em pulmões e subcutâneo)
Alto:
Temsirolimus (preferencial)IV em 30 min 25 mg por semana
OU
Sunitinib 50mg VO/d 28 dias a cada 42 dias
OU
Interferon Alfa 9.000.000 UI SC 3x / semana por 52 semanas + Bevacizumab 10mg/kg 15
/15 dias
2ªLinha
Pacientes que já receberam Imunoterapia:
Sorafenib 400mg 2x/d continuamente
Pacientes que já receberam Sunitinib ou Sorafenib ou INF + Bevacizumab
Everolimus 5mg 2x/d continuamente
Se Metástases Óssea:
Associar a terapia sistêmica: Ácido Zoledrônico 4mg IV mensal (se CL CR > 30ml/min)
Atenção para avaliação periodontal prévias
Seguimento
1º e 2º anos
152
3º ao 5º ano
>5
anos
> 10 anos
meses
3
6
9
12
6
12
12
12
Anamnese + EF
X
X
X
X
X
X
X
X
Rx de tórax
X
X
X
X
X
X
X
X
CT abdome
X
X
X
X
Cintilografia óssea
X
X
X
X
Carcinoma de Células Renais familiar
A suspeita de CCR sempre deve ser levantada nos casos de pacientes que tenham como
antecedentes mais de dois parentes com CCR, ou que tenham casos de parente com CCR em
idades mais jovens (40-50anos ou menos).
Todos pacientes que desenvolvam CCR bilaterais ou múltiplos, ou com CCR em idade entre
30 e 50/60anos a 60 anos devem ser suspeitos como portadores de CCCR familiar (podendo
ser o caso índice)
Pacientes portadores de síndromes ou doenças frequentemente associados a CCR familiar:
Moléstia de von Hippeu Lindau, Síndrome de Carcinoma de Células Renais Papilífero,
Síndrome de Birt Hogge-Dubé,
Síndrome de Carcinoma de Células Claras Hereditário, Síndrome de CCR de Células Claras
não-VHL com translocação do cromossomo 3, Síndrome de CCR de Células Claras nãoVHL sem deleção do cromossomo 3, Carcinoma Papilífero Familiar de Tireóide associado à
Carcinoma Renal Papilífero, Síndrome de Leiomiomatose hereditária e CCR Papilífero Tipo
2 (leiomiossarcomas uterinos e cutâneos associados ao CCR), Hamartoma Renal associado
a Síndrome Hiperparatireoidismo-Tumor de Mandíbula e Complexo da esclerose Tuberosa,
Síndrome HNPCC.
Conduta
Conforme organograma acima, estes pacientes sempre devem ser submetidos a cirurgia
poupadora de néfrons. A nefrectomia bilateral e diálise devem ser protelados ao máximo. De
acordo com vários estudos, a cirurgias sempre devem ser indicadas quando as lesões renais
atingirem ou ultrapassarem 3,0 cm. Lesões com tamanhos inferiores podem ser seguidos
conservadoramente. A ablação de lesões através de crioterapia ou rdiofrequencia, guiadas
por métodos de imagem ou laparoscopia são opções.
Para pacientes com CCR familiar, atenção tem de ser dada ás manifestações clínicas associadas
a neoplasia renais. Para tanto médico deverá solicitar exames rotineiros para as principais
manifestações de cada síndrome.
Os portadores de CCR familiar devem ser encaminhados ao setor de Oncogenética para
avaliação e orientação multidisciplinar.
Leituras sugeridas
1.
2.
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São Paulo - SP - Liberdade - CEP 01509-010
Tel. +55 11 2189-5000
www.accamargo.org.br