Medidas de associação
entre exposição e efeito
RISCO RELATIVO (ou razão de riscos)
É medida de intensidade de associação (entre exposição e efeito)
utilizada em estudos longitudinais que medem risco (incidência
acumulada).
Risco de apresentar o efeito, dado que foi exposto
Risco relativo = 
Risco de apresentar o efeito, dado que não foi exposto
Homens de 50-59 anos de idade, que receberam alta
hospitalar na primeira semana após infarto agudo do
miocárdio, foram divididos em duas coortes:
1) 600 pessoas que apresentavam onda Q de 3 mm ou
mais no eletrocardiograma de repouso, e
2) 1.500 que tinham onda Q com menos de 3 mm.
O efeito medido foi incidência acumulada (risco) de
morte em seis meses.
Os resultados foram os seguintes:
Morte em 6 meses
Sim
Profundidade
da onda Q
Não
 3 mm
100
600
< 3 mm
200
1500
Risco em expostos (onda Q  3 mm)
= 100/600
Risco em não-expostos (onda Q < 3 mm) = 200/1500
Risco relativo em expostos = (100/600) / (200/1500) = 1,25
RR = 1,25
O risco em expostos é 1,25 vezes aquele dos não-expostos
ou
o risco em expostos é 25% maior que o dos não-expostos
ODDS RATIO (ou razão de chances)
É medida de intensidade de associação (entre efeito e exposição)
utilizada em estudos retrospectivos (casos-controles) para medir a
relação de chances de exposição entre casos (os que têm o efeito
em estudo) e controles (os que não têm o efeito em estudo).
Chances de ter sido exposto, dado que é caso
Odds ratio = 
Chances de ter sido exposto, dado que é controle
“Odds” é termo inglês cujo significado algébrico é
“razão de probabilidades complementares”.
p
Odds = 
(1-p)
Probabilidade de não obter  num baralho honesto = 39/52 = 0,75 ou 75%
Probabilidade de obter  num baralho honesto = 13/52 = 0,25 ou 25%
As “odds” (chances) de obter uma carta que não seja de  num baralho
honesto são de 0,75/0,25 = 3/1 ou 3 chances contra uma.
Estudo do tipo caso-controle
sobre câncer de pulmão e
hábito de tomar café.
Câncer
de pulmão
Casos
Número de
cafezinhos
por dia
Controles
Excessivo ( 6)
67
89
Aceitável (< 6)
33
111
100
200
Proporção de “excessivo” entre os casos = 67/100 = 0,67 ou 67,0%
Proporção de “aceitável” entre os casos = 33/100 = 0,33 ou 33,0%
Odds (chances) de “excessivo” entre os casos = 0,67 / 0,33 = 2,0
Proporção de “excessivo” entre os controles = 89/200 = 0,445 ou 44,5%
Proporção de “aceitável” entre os controles = 111/200 = 0,555 ou 55,5%
Odds (chances) de “excessivo” entre os controles = 0,445 / 0,555 = 0,8
Odds de “excessivo” entre os casos
Odds ratio = OR = 
Odds de “excessivo” entre os controles
67 / 33
OR =  = 2,53
89/111
As chances de ter sido exposto, dado que é caso,
são 2,53 vezes aquelas dos controles.
Odds de exposição entre os casos
OR = 
Odds de exposição entre os controles
Efeito
Casos
Controles
Sim
67
89
Não
33
111
Exposição
100
200
67 / 33
67 x 111
OR =  =  = 2,53
89 / 111
89 x 33
Num estudo de incidência,
Risco relativo =
Risco de apresentar o efeito, dado que foi exposto

Risco de apresentar o efeito, dado que não foi exposto
Num estudo caso-controle,
Chances de ter sido exposto, dado que é caso
Odds ratio = 
Chances de ter sido exposto, dado que é controle
Agressão física e classe social
PÁGINA
B
Gianini RJ, Litvoc J, Eluf Neto J.
Rev. Saúde Pública 1999;33(2):180-6
OBJECTIVE: Considering the increase of
violence and the scarcity of informations about
the relation between social class and
victimization by physical aggression, a study
was conducted to investigate this association.
METHODS: A hospital-based case-control
study. Cases and controls were recruited at a
hospital, first-aid clinic, from 1/10/93 to
19/1/95. The study included 191 cases and 222
controls selected from among patients with
non-violent
clinical-surgical
complaints,
frequency-matched to cases by sex and age.
Using a standardized questionnaire applied by
trained interviewers, information obtained
included social class, skin color, marital status,
smoking habits, alcohol consumption and illicit
drug use.
RESULTS: After adjusting for all factors
studied a significant risk remained for the
subproletariat (OR=3.28, 95% CI 1.42-7.59);
single as marital status (OR=2.05, 95% CI
1.09-3.88);
and
alcohol
consumption
(OR=2.01, 95% IC 1.07-3.77 for  240 and
OR=15.93, 95% CI 5.09-49.8 for >240
grams/week).
CONCLUSION: Social class is an important
factor in the phenomenon of victimization by
physical aggression, with the subproletariat
deserving special attention in the strategies of
intervention regarding this problem.
OBJETIVO: Considerando-se o aumento da
violência e a escassez de informações sobre a
relação classe social e vitimização por agressão
física, realizou-se estudo com o objetivo de
investigar esta associação.
MÉTODOS: Foi adotado o estudo de casocontrole. Foram incluídos 191 casos de
agressão física e 222 controles selecionados
entre os indivíduos com queixas clínicocirúrgicas não violentas, pareados por
freqüência aos casos segundo sexo e idade,
todos recrutados no período de 1/10/93 a
19/1/95, em pronto-socorro de Sorocaba, SP,
Brasil. Foi aplicado questionário para obtenção
de informações sobre classe social, cor,
situação conjugal, hábito de fumar, ingestão de
álcool e uso de drogas ilícitas.
RESULTADOS: Após ajuste para todos os
fatores
estudados
encontrou-se
risco
significantemente maior para subproletariado
(OR=3,28; IC 95% 1,42-7,59; solteiro
(OR=2,05; IC 95% 1,09-3,88); e consumo de
álcool (OR=2,01, IC 95% 1,07-3,77 para  240
e OR=15,93, IC 95% 5,09-49,8 para >240
gramas/semana).
CONCLUSÃO: Classe social é um fator
importante no fenômeno da vitimização por
agressão física, devendo o subproletariado
receber atenção especial nas estratégias de
intervenção para o problema.
OBJECTIVE: Considering the increase of
violence and the scarcity of informations about
the relation between social class and
victimization by physical aggression, a study
was conducted to investigate this association.
METHODS: A hospital-based case-control
study. Cases and controls were recruited at a
hospital, first-aid clinic, from 1/10/93 to
19/1/95. The study included 191 cases and 222
controls selected from among patients with
non-violent
clinical-surgical
complaints,
frequency-matched to cases by sex and age.
Using a standardized questionnaire applied by
trained interviewers, information obtained
included social class, skin color, marital status,
smoking habits, alcohol consumption and illicit
drug use.
RESULTS: After adjusting for all factors
studied a significant risk remained for the
subproletariat (OR=3.28, 95% CI 1.42-7.59);
single as marital status (OR=2.05, 95% CI
1.09-3.88);
and
alcohol
consumption
(OR=2.01, 95% IC 1.07-3.77 for  240 and
OR=15.93, 95% CI 5.09-49.8 for >240
grams/week).
CONCLUSION: Social class is an important
factor in the phenomenon of victimization by
physical aggression, with the subproletariat
deserving special attention in the strategies of
intervention regarding this problem.
PÁGINA
B
OBJETIVO: Considerando-se o aumento da
violência e a escassez de informações sobre a
relação classe social e vitimização por agressão
física, realizou-se estudo com o objetivo de
investigar esta associação.
MÉTODOS: Foi adotado o estudo de casocontrole. Foram incluídos 191 casos de
agressão física e 222 controles selecionados
entre os indivíduos com queixas clínicocirúrgicas não violentas, pareados por
freqüência aos casos segundo sexo e idade,
todos recrutados no período de 1/10/93 a
19/1/95, em pronto-socorro de Sorocaba, SP,
Brasil. Foi aplicado questionário para obtenção
de informações sobre classe social, cor,
situação conjugal, hábito de fumar, ingestão de
álcool e uso de drogas ilícitas.
RESULTADOS: Após ajuste para todos os
fatores
estudados
encontrou-se
risco
significantemente maior para subproletariado
(OR=3,28; IC 95% 1,42-7,59; solteiro
(OR=2,05; IC 95% 1,09-3,88); e consumo de
álcool (OR=2,01, IC 95% 1,07-3,77 para  240
e OR=15,93, IC 95% 5,09-49,8 para >240
gramas/semana).
CONCLUSÃO: Classe social é um fator
importante no fenômeno da vitimização por
agressão física, devendo o subproletariado
receber atenção especial nas estratégias de
intervenção para o problema.
Num estudo de incidência,
Odds ratio =
Chances de apresentar o efeito, dado que foi exposto

Chances de apresentar o efeito, dado que não foi exposto
OUTROS USOS DA ODDS RATIO
Num estudo transversal,
Chances de apresentar o atributo 1, dado que tem o atributo a
Odds ratio = 
Chances de apresentar o atributo 1, dado que tem o atributo b
Quando RR=1,00
ou
quando OR=1,00
não existe associação entre exposição e efeito
(ou entre os atributos)
Quando RR=1,00
ou
quando OR=1,00
não existe associação entre exposição e efeito
(ou entre os atributos)
Quanto mais o RR ou a OR se afasta de 1,00
mais intensa é a associação
Quando RR>1,00
ou
quando OR>1,00
isso indica que a associação é nociva
Quando RR>1,00
ou
quando OR>1,00
isso indica que a associação é nociva
Quando RR<1,00
ou
quando OR<1,00
isso indica que a associação é protetora
% de “sobreviventes”
Quando o estudo de
incidência é feito com
análise de sobrevida
Tempo
% de “sobreviventes”
Quando o estudo de
incidência é feito com
análise de sobrevida
a medida de associação
utilizada é a
HR (Hazard Ratio)
Tempo
% de “sobreviventes”
Modelo de Cox para
“taxas proporcionadas”
HR = Hazard Ratio
Tempo
A INTERPRETAÇÃO NUMÉRICA É A MESMA
Se HR=1,00
não existe associação entre exposição e efeito
A INTERPRETAÇÃO NUMÉRICA É A MESMA
Se HR=1,00
não existe associação entre exposição e efeito
Quanto mais a HR se afasta de 1,00
mais intensa é a associação
A INTERPRETAÇÃO NUMÉRICA É A MESMA
Se HR=1,00
não existe associação entre exposição e efeito
Quanto mais a HR se afasta de 1,00
mais intensa é a associação
Se HR>1,00
isso indica associação nociva
A INTERPRETAÇÃO NUMÉRICA É A MESMA
Se HR=1,00
não existe associação entre exposição e efeito
Quanto mais a HR se afasta de 1,00
mais intensa é a associação
Se HR>1,00
isso indica associação nociva
Se HR<1,00
isso indica associação protetora
7-yearPÁGINA
follow-up varied
ressive symptoms to 17%
A
o 24% in those with 6 or
(P<.001). Of 473 women
ve symptoms at baseline,
woman-years of followomen who reported 5 or
(760 deaths in 41 460
<.001). Women with 6 or
a 2-fold increased risk of
atio [HR], 2.14; 95%
2.61; P<.001) compared
er depressive symptoms.
ong after adjusting for
es, including history of
ke, diabetes mellitus,
ive pulmonary disease,
cognitive function (HR,
3). Depressive symptoms
ed adjusted risk of death
HR, 1.8; 95% CI, 1.2-2.5;
ncardiovascular diseases
P = .01), but were not
ncer (HR, 1.0; 95% CI,
RESULTADOS: A mortalidade durante os 7 anos de
seguimento variou de 7% em mulheres sem sintomas de
depressão, 17% naquelas com 3 a 5 sintomas, e 24%
naquelas com 6 ou mais sintomas de depressão
(p<0,001). De 473 mulheres (6,3%) com 6 ou mais
sintomas depressivos no início, 24% morreram (111
óbitos em 2610 mulheres-anos de seguimento), contra
11% das mulheres que tinham 5 ou menos sintomas de
depressão [760 óbitos em 41.460 mulheres-anos
(p<0,001)]. Mulheres com 6 ou mais sintomas
depressivos apresentaram o dobro de risco de morte
daquelas com 5 ou menos sintomas [hazard ratio (HR)
ajustado para idade: 2,14; intervalo de confiança (IC) de
95%: 1,75-2,61; p<0,001]. Esta associação persistiu após
ajuste para possíveis variáveis de confusão, incluindo
história de infarto do miocárdio, derrame, diabetes
melito, hipertensão, doença pulmonar obstrutiva crônica,
tabagismo, percepção de saúde e função cognitiva (HR:
1,47; ICde95%: 1,14-1,88; p=0,003). Sintomas
depressivos associaram-se com risco ajustado de morte
por doenças cardiovasculares (HR: 1,8; ICde95%: 1,22,5; p=0,003) e por doenças não-neoplásicas e nãocardiovasculares (HR: 1,8; ICde95%: 1,2-2,7; p=0,01),
mas não se associaram com mortes por doenças
neoplásicas (HR: 1,0; ICde95%: 0,6-1,7; p=0,93).
Associação e
causalidade
O encontro de associação entre exposição e efeito
significa apenas
que essas duas variáveis "andam juntas".
O encontro de associação entre exposição e efeito
não significa que ela seja causal.
Causalidade é decisão de julgamento
que procura obedecer aos seguintes critérios...
TEMPORALIDADE - A exposição precede o efeito.
TEMPORALIDADE - A exposição precede o efeito.
Estudos transversais
não servem para mostrar
relação temporal !
Prevalência (%) de incapacidades
em dois grupos sociais
Prevalência de
Favelados
Não favelados
incapacidade física
6,2
1,9
incapacidade mental
1,8
0,7
Santos Jr. AC, Lessa I - Bol Oficina Sanit Panam 1989; 106:304-13
SÃO MAIS DOENTES
PORQUE SÃO MAIS POBRES
OU
SÃO MAIS POBRES
PORQUE SÃO MAIS DOENTES ?
TEMPORALIDADE - A exposição precede o efeito.
INTENSIDADE - Medida pelo RR ou OR ou HR.
INTENSIDADE - Medida pelo RR ou OR ou HR.
Uma associação
(entre exposição e efeito)
com RR = 4
tem maior probabilidade de ser causal do que
uma associação
com RR = 2.
TEMPORALIDADE - A exposição precede o efeito.
INTENSIDADE - Medida pelo RR ou OR ou HR.
GRADIENTE - Quanto maior a exposição, maior o efeito.
GRADIENTE - Quanto maior a exposição, maior o efeito.
GRADIENTE - Quanto maior a exposição, maior o efeito.
Risco Relativo
20
10
1
0
10
20
30
Cigarros/dia
TEMPORALIDADE - A exposição precede o efeito.
INTENSIDADE - Medida pelo RR ou OR ou HR.
GRADIENTE - Quanto maior a exposição, maior o efeito.
REVERSIBILIDADE - Redução da exposição reduz o efeito.
REVERSIBILIDADE - Redução da exposição reduz o efeito.
REVERSIBILIDADE - Redução da exposição reduz o efeito.
Risco Relativo
20
10
1
Tempo desde que parou de fumar
< 1 ano
1- 5 anos
5-10 anos
10-15 anos
TEMPORALIDADE - A exposição precede o efeito.
INTENSIDADE - Medida pelo RR ou OR ou HR.
GRADIENTE - Quanto maior a exposição, maior o efeito.
REVERSIBILIDADE - Redução da exposição reduz o efeito.
CONSISTÊNCIA
-
Diferentes maneiras de estudar o problema, por
diferentes pessoas e em diferentes lugares, levam ao mesmo resultado.
CONSISTÊNCIA
-
Diferentes maneiras de estudar o problema, por
diferentes pessoas e em diferentes lugares, levam ao mesmo resultado.
No caso do hábito de fumar cigarros,
tanto estudos casos-controles (inicialmente)
como prospectivos (tempos depois)
mostraram resultados semelhantes:
OR e RR de aproximadamente 10
entre fumantes e não-fumantes.
TEMPORALIDADE - A exposição precede o efeito.
INTENSIDADE - Medida pelo RR ou OR ou HR.
GRADIENTE - Quanto maior a exposição, maior o efeito.
REVERSIBILIDADE - Redução da exposição reduz o efeito.
CONSISTÊNCIA
-
Diferentes maneiras de estudar o problema, por
diferentes pessoas e em diferentes lugares, levam ao mesmo resultado.
PLAUSIBILIDADE BIOLÓGICA - Faz sentido, de acordo com o
conhecimento biológico da época.
PLAUSIBILIDADE BIOLÓGICA - Faz sentido, de acordo com o
conhecimento biológico da época.
Taxa de
natalidade
na Europa
Número de
cegonhas / km2
na Europa
1920
1930
1940
1950
1960
1970
TEMPORALIDADE - A exposição precede o efeito.
INTENSIDADE - Medida pelo RR ou OR ou HR.
GRADIENTE - Quanto maior a exposição, maior o efeito.
REVERSIBILIDADE - Redução da exposição reduz o efeito.
CONSISTÊNCIA
-
Diferentes maneiras de estudar o problema, por
diferentes pessoas e em diferentes lugares, levam ao mesmo resultado.
PLAUSIBILIDADE BIOLÓGICA - Faz sentido, de acordo com o
conhecimento biológico da época.
ESPECIFICIDADE - Uma causa leva a um efeito.
ESPECIFICIDADE - Uma causa leva a um efeito.
É o mais difícil
de ser demonstrado,
porque uma exposição
pode levar a mais que um efeito.
TEMPORALIDADE - A exposição precede o efeito.
INTENSIDADE - Medida pelo RR ou OR ou HR.
GRADIENTE - Quanto maior a exposição, maior o efeito.
REVERSIBILIDADE - Redução da exposição reduz o efeito.
CONSISTÊNCIA
-
Diferentes maneiras de estudar o problema, por
diferentes pessoas e em diferentes lugares, levam ao mesmo resultado.
PLAUSIBILIDADE BIOLÓGICA - Faz sentido, de acordo com o
conhecimento biológico da época.
ESPECIFICIDADE - Uma causa leva a um efeito.
ANALOGIA - Relação de causa-efeito já estabelecida para
exposição e efeito semelhantes.
ANALOGIA - Relação de causa-efeito já estabelecida para
exposição e efeito semelhantes.
No caso do cigarro,
efeito carcinogênico
em animais de laboratório
TEMPORALIDADE - A exposição precede o efeito.
INTENSIDADE - Medida pelo RR ou OR ou HR.
GRADIENTE - Quanto maior a exposição, maior o efeito.
REVERSIBILIDADE - Redução da exposição reduz o efeito.
CONSISTÊNCIA
-
Diferentes maneiras de estudar o problema, por
diferentes pessoas e em diferentes lugares, levam ao mesmo resultado.
PLAUSIBILIDADE BIOLÓGICA - Faz sentido, de acordo com o
conhecimento biológico da época.
ESPECIFICIDADE - Uma causa leva a um efeito.
ANALOGIA - Relação de causa-efeito já estabelecida para
exposição e efeito semelhantes.
Técnicas de controle
para variáveis de confusão
Técnicas de ajuste
para variáveis de controle
Retornando ao
Estudo do tipo caso-controle
sobre câncer de pulmão e
hábito de tomar café.
Câncer
de pulmão
Casos
Número de
cafezinhos
por dia
Controles
Excessivo ( 6)
67
89
Aceitável (< 6)
33
111
100
200
Proporção de “excessivo” entre os casos = 67/100 = 0,67 ou 67,0%
Proporção de “aceitável” entre os casos = 33/100 = 0,33 ou 33,0%
Odds (chances) de “excessivo” entre os casos = 0,67 / 0,33 = 2,0
Retornando ao
Estudo do tipo caso-controle
sobre câncer de pulmão e
hábito de tomar café.
Câncer
de pulmão
Casos
Número de
cafezinhos
por dia
Controles
Excessivo ( 6)
67
89
Aceitável (< 6)
33
111
100
200
Proporção de “excessivo” entre os casos = 67/100 = 0,67 ou 67,0%
Proporção de “aceitável” entre os casos = 33/100 = 0,33 ou 33,0%
ORbruta = 2,53
Odds (chances) de “excessivo” entre os casos
= 0,67 / 0,33 = 2,0
Por que OR “bruta” ?
Porque aquela OR não está ajustada
para qualquer variável de controle
(ou “variável que pode gerar confusão”),
mais conhecida como
VARIÁVEL DE CONFUSÃO.
VARIÁVEL DE CONFUSÃO
é uma variável alheia à questão em estudo.
Questão em estudo:
Está o consumo de café associado à ocorrência de câncer de pulmão ?
Estudo do tipo caso-controle
sobre câncer de pulmão e
hábito de tomar café.
Câncer
de pulmão
Casos
Número de
cafezinhos
por dia
Controles
Excessivo ( 6)
67
89
Aceitável (< 6)
33
111
100
200
VARIÁVEL DE CONFUSÃO
 é fator de risco (ou de proteção) para o efeito em estudo;
 está associada (no sentido estatístico) com a exposição em estudo;
 mas não é conseqüência (nem causa) da exposição em estudo.
VARIÁVEL DE CONFUSÃO
 é fator de risco (ou de proteção) para o efeito em estudo;
O hábito de fumar cigarros é um reconhecido
fator de risco para câncer de pulmão.
VARIÁVEL DE CONFUSÃO
 está associada (no sentido estatístico) com a exposição em estudo;
125 x 91
OR = ———— = 6,92
31 x 53
Número de
cafezinhos
por dia
Hábito de
fumar cigarros
Sim
Não
Excessivo ( 6)
125
31
156
Aceitável (< 6)
53
91
144
178
122
300
VARIÁVEL DE CONFUSÃO
 mas não é conseqüência (nem causa) da exposição em estudo.
Quem toma café
não necessariamente fuma
Quem fuma
não necessariamente toma café
Assim, considerando que o hábito de fumar cigarros
é fator de risco para câncer de pulmão
está associado ao hábito de tomar café
e não é conseqüência do consumo de café
o hábito de fumar cigarros é uma variável de
confusão na associação observada entre o
consumo de café e câncer de pulmão
Se o hábito de fumar cigarros
está distorcendo (confundindo) a associação entre
consumo de café e câncer de pulmão,
Estudo do tipo caso-controle
sobre câncer de pulmão e
hábito de tomar café.
Câncer
de pulmão
Casos
Número de
cafezinhos
por dia
Controles
Excessivo ( 6)
67
89
Aceitável (< 6)
33
111
100
200
ORbruta = 2,53
Proporção de “excessivo” entre os casos = 67/100 = 0,67 ou 67,0%
Proporção de “aceitável” entre os casos = 33/100 = 0,33 ou 33,0%
Odds (chances) de “excessivo” entre os casos = 0,67 / 0,33 = 2,0
Proporção de “excessivo” entre os controles = 89/200 = 0,445 ou 44,5%
Proporção de “aceitável” entre os controles = 111/200 = 0,555 ou 55,5%
Odds (chances) de “excessivo” entre os controles = 0,445 / 0,555 = 0,8
qual seria a associação entre
consumo de café e câncer de pulmão ajustada
para o hábito de fumar cigarros ?
Análise estratificada de Mantel-Haenszel
Estudo do tipo caso-controle
sobre câncer de pulmão e
hábito de tomar café.
Câncer
de pulmão
Casos
Número de
cafezinhos
por dia
Controles
Excessivo ( 6)
67
89
Aceitável (< 6)
33
111
100
200
Proporção de “excessivo” entre os casos = 67/100 = 0,67 ou 67,0%
Proporção de “aceitável” entre os casos = 33/100 = 0,33 ou 33,0%
Odds (chances) de “excessivo” entre os casos = 0,67 / 0,33 = 2,0
Proporção de “excessivo” entre os controles = 89/200 = 0,445 ou 44,5%
Proporção de “aceitável” entre os controles = 111/200 = 0,555 ou 55,5%
Fumantes
Não-fumantes
Odds (chances) de “excessivo” entre os controles = 0,445 / 0,555 = 0,8
OR entre fumantes = 1,18
Fumantes
Número de
cafezinhos
por dia
Sim
Não
Excessivo ( 6)
64
61
125
Aceitável (< 6)
25
27
28
53
55
89
91
89
178
180
OR entre não-fumantes = 1,11
Não-fumantes
Número de
cafezinhos
por dia
Câncer
de pulmão
Câncer
de pulmão
Sim
Não
Excessivo ( 6)
3
28
31
Aceitável (< 6)
86
83
91
89
11
9
111
122
120
121
A OR de Mantel-Haenszel
é a média ponderada* das ORs dos estratos
* ponderada para as parcelas bc/n de cada estrato
OR da associação entre consumo de
café e câncer de pulmão
ajustada para o hábito de fumar cigarros:
ORajustada = 1,16
A associação observada (ORbruta = 2,53)
entre consumo de café e câncer de pulmão
é quase que completamente explicada (ORajustada = 1,16)
pelo hábito de fumar cigarros !
E se a incidência de câncer de pulmão
também estiver associada a idade e escolaridade ?
67 89
33 111
Fumantes
64 61
27 28
Idade>50
62 22
26 10
Escola +
24
8
11
4
Escola 19 12
7
5
Não-fumantes
3 28
6 83
Idade<50
2 39
1 18
Escola +
12 23
5 10
Escola 9 18
4
9
Idade>50
3 20
5 32
Escola +
2
8
3 11
Escola 1 12
2 21
Idade<50
0
8
1 51
Escola +
0
4
1 26
Escola 0
4
0 25
Embora a técnica de ajuste de Mantel-Haenszel seja bastante intuitiva,
ela tem restrições de uso, já que:
- as variáveis têm que estar dicotomizadas (só duas categorias);
- a técnica não comporta a análise de variáveis quantitativas;
- o ajuste para mais que duas variáveis é muito trabalhoso.
Essas restrições muitas vezes são superadas pelo uso da
regressão logística.
A regressão logística múltipla é um modelo matemático
OR =
-x
e
que costuma “dar certo” para o ajuste de variáveis de controle.
Os valores das ORs calculadas pelas duas técnicas
(Mantel-Haenszel e regressão logística múltipla)
podem ser muito próximos.
Associação entre câncer de pulmão e consumo de café, tabagismo, idade e escolaridade.
Associação entre
câncer de pulmão e
JÁ AJUSTADA para
Mantel- Regres.
Haenszel logística
1,14
1,11
12,07
11,39
consumo de café, tabagismo, escolaridade
4,41
4,39
consumo de café, tabagismo, idade
1,59
1,59
consumo de café
tabagismo, idade, escolaridade
tabagismo
consumo de café, idade, escolaridade
idade
escolaridade
Cada OR calculada já está ajustada pelas demais variáveis consideradas na análise.
No caso do estudo sobre a associação entre consumo de café
e câncer de pulmão, a regressão logística múltipla resultou em
Associação entre
câncer de pulmão e
OR
IC de 95%
p
consumo excessivo de café
1,11
0,59 - 2,04
0,747
11,39
5,34 - 24,3
<0,001
idade  50 anos
4,39
2,45 - 7,88
<0,001
escolaridade baixa
1,59
0,90 - 2,82
0,109
tabagismo
RR e HR
também podem ser objeto de
múltiplos ajustes
pela regressão de Cox
oms at baseline,
years PÁGINA
of followo reportedA5 or
aths in 41 460
omen with 6 or
ncreased risk of
R], 2.14; 95%
001) compared
sive symptoms.
r adjusting for
ding history of
etes mellitus,
monary disease,
e function (HR,
ssive symptoms
ed risk of death
5% CI, 1.2-2.5;
ascular diseases
but were not
R, 1.0; 95% CI,
(p<0,001). De 473 mulheres (6,3%) com 6 ou mais
sintomas depressivos no início, 24% morreram (111
óbitos em 2610 mulheres-anos de seguimento), contra
11% das mulheres que tinham 5 ou menos sintomas de
depressão [760 óbitos em 41.460 mulheres-anos
(p<0,001)]. Mulheres com 6 ou mais sintomas
depressivos apresentaram o dobro de risco de morte
daquelas com 5 ou menos sintomas [hazard ratio (HR)
ajustado para idade: 2,14; intervalo de confiança (IC) de
95%: 1,75-2,61; p<0,001]. Esta associação persistiu após
ajuste para possíveis variáveis de confusão, incluindo
história de infarto do miocárdio, derrame, diabetes
melito, hipertensão, doença pulmonar obstrutiva crônica,
tabagismo, percepção de saúde e função cognitiva (HR:
1,47; ICde95%: 1,14-1,88; p=0,003). Sintomas
depressivos associaram-se com risco ajustado de morte
por doenças cardiovasculares (HR: 1,8; ICde95%: 1,22,5; p=0,003) e por doenças não-neoplásicas e nãocardiovasculares (HR: 1,8; ICde95%: 1,2-2,7; p=0,01),
mas não se associaram com mortes por doenças
neoplásicas (HR: 1,0; ICde95%: 0,6-1,7; p=0,93).
ptoms
CONCLUSÕES: Sintomas depressivos são importantes
fatores de risco para mortalidade por doenças
are
a
ong patients with
cal
complaints,
by PÁGINA
sex and age.
onnaire applied
by
B
rmation obtained
lor, marital status,
umption and illicit
g for all factors
remained for the
5% CI 1.42-7.59);
OR=2.05, 95% CI
ol
consumption
77 for  240 and
9-49.8 for >240
ss is an important
of victimization by
the subproletariat
n the strategies of
roblem.
cirúrgicas não violentas, pareados por
freqüência aos casos segundo sexo e idade,
todos recrutados no período de 1/10/93 a
19/1/95, em pronto-socorro de Sorocaba, SP,
Brasil. Foi aplicado questionário para obtenção
de informações sobre classe social, cor,
situação conjugal, hábito de fumar, ingestão de
álcool e uso de drogas ilícitas.
RESULTADOS: Após ajuste para todos os
fatores
estudados
encontrou-se
risco
significantemente maior para subproletariado
(OR=3,28; IC 95% 1,42-7,59; solteiro
(OR=2,05; IC 95% 1,09-3,88); e consumo de
álcool (OR=2,01, IC 95% 1,07-3,77 para  240
e OR=15,93, IC 95% 5,09-49,8 para >240
gramas/semana).
CONCLUSÃO: Classe social é um fator
importante no fenômeno da vitimização por
agressão física, devendo o subproletariado
receber atenção especial nas estratégias de
intervenção para o problema.
PÁGINA
52
Outro exercício (quase resolvido) sobre ajuste
Havia a questão sobre se o consumo excessivo de bebidas alcoólicas estaria associado à
ocorrência de câncer do cólon (Ca do cólon).
Planejou-se um estudo de casos-controles multicêntrico.
Hipóteses testadas (=0,05, bicaudal):
H0: as chances de exposição são as mesmas em casos e controles, ou seja, OR pop=1,00
HA: as chances de exposição são diferentes em casos e controles, ou seja, OR pop1,00
Os resultados foram os seguintes.
Entre 60 casos de Ca do cólon, 40 fizeram uso excessivo de bebidas alcoólicas no
passado. Entre 180 controles, 90 fizeram uso excessivo de bebidas alcoólicas no passado.
A seguir apresentam-se: a tabela 2x2 com os resultados, a OR bruta, a probabilidade (p) de
a diferença observada ter sido casual, e o intervalo de confiança de 95% (IC 95%) que
contém a verdadeira OR populacional.
Ca do cólon
Casos Controles
Consumo excessivo
de bebidas alcoólicas
Total
Sim
40
90
130
Não
20
90
110
Total
60
180
240
ORbruta = 2,00
Intervalo de confiança de 95% na ORbruta = 1,04 – 3,90
p = 0,025
Ca do cólon
Casos Controles
Consumo excessivo
de bebidas alcoólicas
Total
Sim
40
90
130
Não
20
90
110
Total
60
180
240
ORbruta = 2,00
Intervalo de confiança de 95% na ORbruta = 1,04 – 3,90
p = 0,025
Ca do cólon
Casos Controles
Consumo excessivo
de bebidas alcoólicas
Total
Sim
40
90
130
Não
20
90
110
Total
60
180
240
ORbruta = 2,00
p = 0,025
Intervalo de confiança de 95% na ORbruta = 1,04 – 3,90
Estrato que consumia verduras habitualmente
Álcool
Sim
Não
Total
Ca do cólon
Casos Controles
5
35
7
63
12
98
OR neste estrato = 1,29
Total
40
70
110
Estrato que NÃO consumia verduras habitualmente
Álcool
Sim
Não
Total
Ca do cólon
Casos Controles
35
55
13
27
48
82
OR neste estrato = 1,32
Total
90
40
130
Estrato que consumia verduras habitualmente
Álcool
Sim
Não
Total
Ca do cólon
Casos Controles
5
35
7
63
12
98
OR neste estrato = 1,29
Total
40
70
110
Estrato que NÃO consumia verduras habitualmente
Álcool
Sim
Não
Total
Ca do cólon
Casos Controles
35
55
13
27
48
82
OR neste estrato = 1,32
Total
90
40
130
Estrato que consumia verduras habitualmente
Álcool
Sim
Não
Total
Ca do cólon
Casos Controles
5
35
7
63
12
98
OR neste estrato = 1,29
ORMH
Total
40
70
110
Estrato que NÃO consumia verduras habitualmente
Álcool
Sim
Não
Total
Ca do cólon
Casos Controles
35
55
13
27
48
82
OR neste estrato = 1,32
ad/n
( 5x63 / 110 ) + ( 35x27 / 130 )
=  =  = 1,31
bc/n
( 35x 7 / 110 ) + ( 55x13 / 110 )
Total
90
40
130
ORMH
ad/n
( 5x63 / 110 ) + ( 35x27 / 130 )
=  =  = 1,31
bc/n
( 35x 7 / 110 ) + ( 55x13 / 110 )
Esse é o valor da OR da associação entre consumo excessivo de álcool e câncer do
cólon, ajustada para o consumo habitual de verduras.
O teste estatístico apropriado fornece a seguinte probabilidade de 1,31 ser variação
casual de 1,00: 0,422 (ou 42,2%, uma probabilidade muito alta).
O IC de 95% em 1,31 foi calculado em: 0,67 – 2,55 (engloba o valor 1,00).
Assim, pode-se dizer que quase toda a associação encontrada entre consumo excessivo
de bebidas alcoólicas e Ca do cólon é explicada pela falta de consumo habitual de
verduras.
Supondo que se quisesse fazer o ajuste para mais duas variáveis, por exemplo: idade e
escolaridade, a regressão logística múltipla resulta em:
Variável
consumo habitual de verduras
idade  50 anos
escolaridade alta
consumo excessivo de bebidas alcoólicas
OR
0,19
3,87
0,39
0,82
p
< 0,001
< 0,001
0,008
0,595
IC de 95%
0,09 – 0,42
1,91 – 7,83
0,19 – 0,78
0,40 – 1,69
Supondo que se quisesse fazer o ajuste para mais duas variáveis, por exemplo: idade e
escolaridade, a regressão logística múltipla resulta em:
Variável
consumo habitual de verduras
idade  50 anos
escolaridade alta
consumo excessivo de bebidas alcoólicas
OR
0,19
3,87
0,39
0,82
p
< 0,001
< 0,001
0,008
0,595
IC de 95%
0,09 – 0,42
1,91 – 7,83
0,19 – 0,78
0,40 – 1,69