INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE/SOEBRÁS
O APARELHO DE PROTRAÇÃO MANDIBULAR E SUA
EVOLUÇÃO
DAYANA DE ALMEIDA RODRIGUES
Monografia
apresentada
ao
Programa
de
Especialização em Ortodontia do ICS –
FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO DE BRASÍLIA,
como parte dos requisitos para obtenção do título de
Especialista em Ortodontia.
Brasília, 2009
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE/SOEBRÁS
O APARELHO DE PROTRAÇÃO MANDIBULAR E SUA
EVOLUÇÃO
DAYANA DE ALMEIDA RODRIGUES
Monografia
apresentada
ao
Programa
de
Especialização em Ortodontia do ICS –
FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO DE BRASÍLIA,
como parte dos requisitos para obtenção do título de
Especialista em Ortodontia.
ORIENTADOR: Prof. Cristiano Albuquerque.
Brasília, 2009
AGRADECIMENTOS
Primeiramente agradeço a Deus pela dádiva da vida, por sempre guiar meus
passos, pelo privilégio de aprender, pela força, fé e coragem.
Aos meus Pais pelo carinho e companheirismo, por muitas vezes abrir mão
de seus objetivos para que eu pudesse realizar meus sonhos, por sempre me apoiar
e me ensinar que mais importante que ter é ser.
Ao meu Professor e Orientador Cristiano, por toda dedicação, ensino e
paciência a mim direcionados nesse projeto.
Ao Mestre Marden, por sempre acreditar em mim, pelo incentivo e motivação,
por ter me mostrado que a ortodontia é uma arte e quando feita com seriedade levanos muito além.
Aos meus amigos e companheiros Diane, Fabio, Janaina, Igor e Marcela, por
terem mostrado nessa jornada a importância de amizades verdadeiras, com certeza
vou levar para sempre um pouco de cada um de vocês.
"Há
homens que lutam um dia e são bons.
Há outros que lutam um ano e são melhores.
Há os que lutam muitos anos e são muito bons.
Porém,
há
os
que
lutam
toda
a
vida.
Esses são os imprescindíveis."
Bertolt Brecht.
RESUMO
De acordo com Angle, a má oclusão de Classe II apresenta o sulco mésiovestibular do primeiro molar inferior, localizado distalmente em relação á
cúspide mésio-vestibular do primeiro molar superior. Para estabelecer um
plano de tratamento adequado é preciso diagnosticar com precisão a
displasia. Entre os aparelhos ortopédicos para avanço mandibular podem ser
citados como os mais conhecidos, o monobloco, aparelho extra bucal com
ativador, Bimler. Sendo que os únicos que não dependem da cooperação do
paciente são Herbst, Jasper Jumper e Aparelho de protração mandibular
(APM). Em 1995, Coelho Filho criou o primeiro modelo de APM, que hoje está
na quarta versão, todos com o mesmo objetivo de aplicar uma força distal
sobre a maxila; posicionar a mandíbula mesialmente; sendo um dispositivo
fixo que permite abrir e fechar a boca confortavelmente. Na sua última versão,
o aparelho mostrou ótima estabilidade, e grande aumento de conforto ao
paciente, sendo indispensável para clínicos que optam pela simplicidade nos
procedimentos. Então a proposta deste é revisar as características dos
pacientes Classe II divisão 1; apresentar a evolução histórica do APM,
destacando suas indicações e vantagens sobre outros aparelhos fixos para
correção desse problema.
Palavras-chave: APM; Classe II divisão 1ª; protração mandibular.
ABSTRACT
In accordance with Angle, Class II malocclusion presents a mesial buccal
groove of first inferior molar, distally located in relation to mesial buccal cusp
of superior first molars. To establish an adequate treatment plan it is
necessary to have an accurate dysplasia diagnosis. Among all orthopedic
appliances used to mandibular advance we can mention the most known as
Monobloc, Maxillary Splint associated with activator and Bionator Appliances,
Bimler, etc; however just Herbst, Jasper Jumper and Mandibular Protraction
Appliance (MPA) do not depend of patient’s cooperation. In 1995, Mr. Coelho
Filho created the MPA first model, nowadays in its fourth version, all of them
with the same purpose of applying a distal strength on maxillary and
establishing the mandible mesially, being a fixed device that allows the
comfortable mouth opening and closure. In its last version, the appliance was
stable and more comfortable to the patient, being essential for dentistry that
choose simple procedures. So, the proposal of this paper is revise the
characteristics of the Class II division 1 patients, present MPA historical
evolution and detach the indications and advantages of this device in
opposition to others fixed devices to correct the problem.
Key words: Mandibular Protraction Appliance (MPA); Class II 1st division;
Mandibular Protraction; Mandibular Deficiency.
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS..................................................................................................09
1. INTRODUÇÃO ......................................................................................................10
2. PROPOSIÇÃO ..................................................................................................... 12
3. REVISÃO DE LITERATURA ............................................................................... 13
3.1. Classe II, Divisão 1ª: Considerações sobre classificação e Diagnóstico...... 13
3.2. Classe II, Divisão 1ª: Considerações sobre tratamento................................15
3.3. Características e evolução histórica do APM ...............................................16
3.4. Outros aparelhos para correção da Classe II, Divisão 1ª ........................... 26
3.4.1. Jasper Jumper .................................................................................... 26
3.4.2. Herbst .................................................................................................. 28
4. DISCUSSÃO ........................................................................................................ 32
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS.................................................................................. 35
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................................... 36
9
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - APM I instalado ....................................................................................... 20
Figura 2 - APM II instalado ...................................................................................... 21
Figura 3 - APM III pronto para instalação ................................................................ 22
Figura 4 - Arco inferior 0.19 x 0.25 de aço com alças em “O” distais a cada canino
que devem ficar para o lado oclusal do APM III e IV ................................................ 22
Figura 5 - APM III instalado ..................................................................................... 23
Figura 6 - APM IV pronto para instalação .................................................................24
Figura 7 - Haste mandibular sendo inserida no arco Mandibular ........................... .25
Figura 8 - APM IV instalado, vista frontal .................................................................25
Figura 9 - APM IV instalado, vista lateral ..................................................................25
Figura 10 - Jasper Jumper sem ativação ................................................................ 28
Figura 11 - Herbst, Jasper Jumper ativado ..............................................................28
Figura 12 - Herbst .................................................................................................... 30
Figura 13 - Ancoragem máxima tipo Hirax usada com o Aparelho de Herbst ......... 30
10
1.INTRODUÇÃO
A Ortodontia e a Ortopedia facial visam o restabelecimento das funções
bucais normais, como mastigação, a deglutição, a fonação, a respiração e a
obtenção de uma oclusão favorável, com condições periodontais satisfatórias e uma
melhora no perfil facial (COSTA, 1997).
Vieira (1998) afirma que a oclusão normal geralmente é caracterizada
por um esqueleto facial equilibrado, acompanhado de harmonia no crescimento
entre tamanho, forma e posição da mandíbula e maxila, dentro de certo limite.
Quando há o desequilíbrio há possibilidade de surgimento de uma maloclusão.
A maloclusão de Classe II, divisão primeira, foi definida inicialmente por
Angle (1899, apud VELLINI, 2004) como uma relação mesiodistal deficiente dos
arcos dentários, com todos os dentes inferiores ocluindo distalmente em relação ao
padrão normal, propiciando uma desarmonia acentuada na região dos incisivos e
nas linhas faciais. Após muitos estudos realizados, sabe-se que esta má oclusão é
caracterizada tanto por alterações esqueléticas como por alterações dentárias, que
influenciam negativamente no perfil tegumentar dos pacientes portadores dessa má
oclusão.
Na ortodontia temos diversos aparelhos para interceptação ou correção
da Classe II, 1ª divisão. Devido ao perfil estético negativos desses pacientes, a
busca tem sido constante para encontrar a melhor terapia para esse problema. A
partir de diferentes caracterizações morfológicas que são observadas na Classe II,
os ortodontistas, tem uma série de recursos ortodônticos e/ou ortopédicos que
11
liberam forças sobre dentes e ossos, promovendo alterações ortodônticas,
ortopédicas e tegumentares (COSTA, 1997).
Entre os aparelhos fixos que promovem essas alterações podem ser
citados o aparelho de Herbst, Jasper Jumper e o Aparelho de Protração Mandibular.
Todos demonstram o avanço mandibular, se diferenciando pela forma de confecção,
instalação e comodidade ao paciente. Dentre esses, o que tem recebido maior
destaque, é o Aparelho de Protração Mandibular idealizado por Coelho Filho, devido
a sua facilidade de confecção, podendo ser feito pelo próprio profissional, com baixo
custo e comodidade ao paciente (LOIOLA et al. 2002).
12
2. PROPOSIÇÃO
Em decorrência do reduzido número de artigos pertinentes ao APM, a
presente monografia objetivou revisar sobre as características de pacientes
portadores de má oclusão de Classe II, divisão 1ª; Apresentando a evolução
histórica do Aparelho de Protração (APM) até a sua fase atual, destacando suas
indicações e vantagens sobre os aparelhos Herbst e Jasper Jumper, também
indicados para o tratamento de pacientes portadores de deficiência mandibular.
13
3. REVISÃO DE LITERATURA
3.1. CLASSE II, DIVISÃO 1ª: CONSIDERAÇÕES SOBRE DIAGNÓSTICO E
TRATAMENTO
De acordo com Angle (1899, apud VELLINI, 2004), as más oclusões de
Classe II apresentam o sulco mésio-vestibular do primeiro molar inferior localizado
distalmente em relação á cúspide mésio-vestibular dos primeiros molares superiores.
Nomina-se como Divisão 1ª, quando os incisivos centrais e laterais estão
vestibularizados. Se a relação molar de Classe II for unilateral, acrescenta-se o
termo subdivisão.
A maloclusão de Classe II pode se caracterizar pelas alterações
morfológicas nas bases ósseas ou por mau relacionamento da dentadura superior e
inferior, ou ainda a combinação desses. Durante o processo normal de
desenvolvimento, a mandíbula apresenta um crescimento mais tardio em
comparação à maxila. Entretanto quando ocorre um desvio nesse padrão de
desenvolvimento,
a
retrusão
mandibular
pode
exceder
o
mecanismo
de
compensação dentoalveolar, resultando numa má oclusão de classe II (ALMEIDA et
al. 1998).
Ainda segundo Angle (1899, apud ALMEIDA et al., 1998), sua
classificação baseava-se essencialmente nas posições dentoclusais, não levando
em consideração as discrepâncias nos sentidos vertical e transversal, e nem
relacionando com as estruturas esqueléticas adjacentes. Confirmando que os casos
14
de classe II divisão 1ª, se caracterizavam por uma relação distal da mandíbula com a
maxila geralmente com tamanho menor.
Higley (1948, apud LIMA FILHO e RUELLAS, 2003), verificou que a
mandíbula e o arco dentário inferior podem ser normais em forma e tamanho, mas,
em oclusão cêntrica, revelar uma posição distal em relação à maxila e ao crânio, o
que pode ser explicado pela posição do côndilo, para cima e para trás, na cavidade
glenóide, podendo essa cavidade estar localizada no crânio, também para cima e
para trás, com o côndilo em posição normal ou distal dentro dela.
Cury et al. (2003) constataram que entre as causas das anormalidades
características da Classe II, mencionam-se a hereditariedade e as ambientais, como
também a influência de fatores adquiridos, tais como respiração bucal, maus
hábitos, etc. A má oclusão de classe II pode ser resultado de:

Deslocamento do processo alveolar da maxila ou da mandíbula;

Excessivo crescimento maxilar e pouco mandibular;

Mandíbula pequena ou retração dos dentes da mandíbula;

Locação posterior da ATM;
Capelozza (2004) relatou que a relação molar é apenas um sinal da
doença, sendo ineficaz para fazer diagnóstico, e sugeriu que o diagnóstico seja feito
considerando o padrão de crescimento como fator etiológico primário. O autor
nomeou os portadores das más oclusões onde o degrau sagital entre maxila e
mandíbula está aumentado como Padrão II.
15
Cunha et al. (2005) definiram a má oclusão de classe II como uma
discrepância que pode estar sendo causada por uma protrusão maxilar, uma
retrusão mandibular ou a combinação de ambas as situações. Que de acordo com
Viegas et al. (2007), chamada de distoclusão.
3.2. CLASSE II, DIVISÃO 1ª: CONSIDERAÇÕES SOBRE TRATAMENTO
Benvenga (1994) afirmou que para estabelecer um plano de tratamento
adequado, é preciso diagnosticar com precisão os diferentes tipos que a displasia de
Classe II, Divisão 1ª apresenta. As informações para o diagnóstico diferencial vem
do exame clínico do paciente e, principalmente, da análise cefalométrica, e levam
em conta suas características anatômicas e sua tipologia facial.
Nóbrega e Jakob (1996) disseram que os pacientes portadores de
classe II de Angle com retrusão mandibular e maxila bem posicionada em relação à
base craniana deverão, portanto, passar por um tratamento onde seu perfil seja
corrigido exatamente pelo avanço mandibular, quer seja cirúrgico ou não, e não por
uma retração ou retrusão bimaxilar. Quando se trata do remanejamento espacial de
toda uma base óssea, como a mandíbula, que é uma peça totalmente “solta” no
terço inferior da face, cujo posicionamento é mantido por relações puramente
músculo-ligamentoso, há que se considerar a importância dos fenômenos
neurosensoriais na determinação da relação deste osso com as demais estruturas
anatômicas que o circundam. O sistema neuromuscular pode ser estimulado de
diversas formas, sendo que há respostas diferentes para estímulos diferentes.
16
O sucesso do tratamento ortodôntico depende de um minucioso exame
prévio do paciente. Portanto, o diagnóstico representa o ponto mais importante, mas
apesar disso, ainda perdura a classificação preconizada por Angle, que é limitada e
abrange somente aspectos dentários no sentido ântero-posterior, desprezando as
anomalias transversais e verticais (TUKASAN et al., 2002).
3.3. CARACTERÍSTICA E EVOLUÇÃO HISTÓRICA DO APM
Entre os aparelhos ortopédicos para avanço mandibular os mais
conhecidos são monobloco, AEB com ativador, Herbst, Bimler. Sendo que destes o
único que independe da cooperação do paciente é o Herbst, por ser fixo. Os efeitos
terapêuticos desse aparelho chegam a ser quatro vezes maiores do que os
aparelhos ortopédicos convencionais (PANCHERZ et al. 1998, 2000).
Nos últimos anos, a ortodontia tem se beneficiado muito com a criação
de novos dispositivos para o tratamento dos pacientes portadores de má oclusão de
classe II. Emil Herbst (1934) foi o grande idealizador do aparelho que leva o seu
nome, um dos primeiros aparelhos para avanço mandibular utilizado para corrigir
essas más oclusões de Classe II (FREITAS e SANTOS, 2008).
Coelho Filho (1998) tomou conhecimento dos trabalhos de Pancherz,
onde o aparelho de Herbst era revivido e reapresentado à comunidade ortodôntica,
mas a falta de dados sobre a instalação e a inexistência de laboratórios
especializados o impediu de experimentar esse novo recurso.
17
A partir desses estudos, o Dr. Carlos Martins Coelho Filho, desenvolveu
uma nova alternativa para o tratamento de Classe II, cujas características eram
simplicidade em sua confecção, baixo custo e sem a necessidade de laboratórios,
sendo possível serem fabricado pelo próprio profissional (ALVIM e SUGUINO, 2006).
Coelho Filho (1998) publicou em 1995 os resultados clínicos de um
dispositivo simples para o tratamento das Classes II que podia ser feito pelo próprio
ortodontista. Esse dispositivo recebeu o nome de Aparelho de Protração Mandibular
(APM), que se mostrou bastante versátil em suas indicações. O criador do APM,
ainda declarou que o aparelho de Herbst apresentava algumas desvantagens como
a rigidez, a necessidade de trabalhos laboratoriais especializados, coroas ou bandas
específicas, além da grande possibilidade de quebras. Devido a esses pontos
negativos, alto custo e dificuldade de obter os materiais necessários, o levou a
desenvolver o Aparelho de Protração Mandibular. Esse está na sua quarta versão,
possuindo algumas características únicas: possibilidade de ser fabricado pelo
profissional ou até mesmo pelo pessoal auxiliar, fácil instalação, não necessita de
trabalhos protéticos. Sendo uma solução mais criativa, econômica e simples em
relação ao outros aparelhos ortopédicos.
De acordo com Coelho Filho (1998), o APM surgiu para resolver algumas
ansiedades dos ortodontistas:
● Falta de colaboração dos pacientes quanto ao uso do
aparelho extra-oral;
● Situação estressante gerada entre os pacientes e seus pais
devido à insistência destes para que seus filhos usassem os acessórios;
18
●Resultados clínicos finais menos satisfatórios nos casos de não
colaboração.
Os objetivos do autor com a confecção desse aparelho foram:
● Um aparelho que aplicasse uma força distal sobre a maxila;
● Que posicionasse a mandíbula mesialmente;
● Que fosse fixo, não dependendo da colaboração do paciente
para ser usado em tempo integral;
● Que ao mesmo tempo em que fosse fixo, permitisse ao
paciente abrir e fechar a boca, mastigar e falar confortavelmente.
Vieira (1998) escreveu que para o aparelho ser instalado previamente
precisaria de arco fixo retangular em aço inoxidável na mandíbula e ainda um gurim
na distal dos caninos funcionando como um stop, e o arco maxilar poderiam ser
parcialmente ou totalmente colados, usando qualquer tipo ou tamanho de arco,
podendo ser redondo ou retangular, aço inoxidável ou níquel titânio.
Coelho Filho (2002) apresentou uma alternativa doméstica e artesanal
que permitisse gerar uma postura mesial temporária da mandíbula durante o
tratamento dos casos de má oclusão de classe II, tendo as seguintes indicações:
1) Correção da relação maxilo-mandibular, por meio de alteração
dentoalveolar ou estimulando um padrão facial em pacientes que ainda ocorram
crescimento;
2) Reforço de ancoragem ântero-inferior, prevenindo a inclinação
lingual dos incisivos e caninos inferiores nos casos de perda dos primeiros molares;
19
3) Correção dos desvios de linha média podendo ser ativado
unilateralmente, permitindo com relativa facilidade a correção da relação molar, nos
casos de Classe I, subdivisão;
4) Ancoragem ou reforço de ancoragem póstero-superior, como
se fosse um AEB, sem suas características extrusivas;
5) O APM também funciona como excelente distalizador dos
molares superiores, deixando-se para o fio (0.019”x0.025” de aço) sem dobra distal;
6) Pode ser na dentadura mista ou permanente, sendo que
pacientes jovens e adultos podem ser beneficiados.
O APM também apresenta algumas limitações, estando contra-indicado
nas seguintes situações:
1) Pacientes face longa Classe II, por terem a sínfise longa e fina
(CAPELOZZA FILHO, 2004).
2) Pacientes que sua única opção de tratamento seja o ortocirúrgico (CASSIDY et al, 1993).
3) Pacientes com doença periodontal ativa, recessões gengivais
e baixa quantidade de gengiva inserida (MELSEN e ALLAIS, 2005).
Fontão et al. (2002) afirmaram que a média de uso do aparelho gira em
torno de 6 meses, o que não é tempo suficiente para suportar a hipótese de que a
correção teria sido feita por crescimento, lembrando que na correção das más
oclusões severas em adultos, o crescimento é um fator excluído. O aparelho sofreu
diversas modificações, mas sua filosofia de tratamento continua a mesma, sendo da
seguinte forma: A mandíbula é posturada mesialmente de modo a compensar uma
20
sobressaliência horizontal; O retorno da mandíbula à sua posição original distal por
ação da musculatura de suporte gera uma força que é transferida à maxila através
do APM, causando a distalização da maxila em massa; É um meio seguro de
mesializar o segmento póstero inferior sem permitir a lingualização dos incisivos.
Coelho Filho (1998) apresentou o primeiro modelo do APM em 1995,
que foi muito simples, constando de uma simples haste de fio 0,09mm com duas
alças em suas extremidades, as quais eram inseridas no arco inferior na distal dos
caninos e no superior eram introduzidas nos tubos dos primeiros molares, e o
paciente deveria estar no fio 0.019x0.025” de aço superior e inferior. O APM I
causava grande limitação de abertura da boca, o que fazia com que a força sobre os
arcos fosse intensa, gerando sua quebra com freqüência.
Figura 1 - APM I instalado
(COELHO FILHO, 1998)
Para resolver as limitações do primeiro modelo do aparelho, em 1997, o
autor criou então o APM II, a nova versão se apresentava bastante vantajosa,
21
principalmente no que se refere a melhorar a extensão da abertura da boca. O APM
II é constituído de duas hastes. Cada haste tinha em sua extremidade uma parte
arredondada para encaixar no arco inferior e, como no primeiro, o comprimento de
cada haste correspondia a distancia da mesial do tubo do primeiro molar superior ao
“stop” instalado no arco inferior, com a mandíbula do paciente posicionada
mesialmente, na extensão necessária para corrigir a relação de Classe II. Nessa
versão era possível a colagem de braquetes nos pré-molares, já que esta contava
com duas partes articuladas e a abertura da boca dependia do curso das partes
entre si e não do percurso das hastes sobre o arco superior e inferior como na
versão original. Entretanto sua concepção mecânica era mais complexa, muitos
profissionais tinham dificuldade em construir a nova versão, o que permitia
interferências que também causavam muitas quebras. Apesar disso os resultados
clínicos continuavam excelentes (COELHO FILHO, 1998).
Figura 2 - APM II instalado
(COELHO FILHO, 1998)
Os problemas que ainda existiam no APM II foram bastante minorizados
no APM III, que dispunha de uma configuração totalmente diferente das versões
anteriores, essa versão se mostrou mais simples de construir, menor, mais leve e
22
confortável para o paciente, sendo possível quase que reduzir totalmente qualquer
interferência sobre a abertura da boca. Nessa versão se destacou o emprego de
tubos telescópicos de aço inoxidável dentro dos quais corriam fios de aço inox 0,9
mm, e o novo desenho da forma de encaixe do aparelho com o arco inferior. Essa
última mudança determinou um maior equilíbrio do aparelho durante os movimentos
de abertura e fechamento da boca (COELHO FILHO, 1998).
Figura 3 - APM III pronto para instalação
(COELHO FILHO, 1998)
Figura 4 - arco inferior 0.019”x0.025” com alças em “O” distais a cada canino que
devem ficar para o lado oclusal . (COELHO FILHO, 1998)
23
Figura 5 - APM III instalado
(COELHO FILHO, 1998)
Então Coelho Filho (2002) apresentou a mais nova versão do Aparelho
de Protração Mandibular, o APM IV, que evoluiu na resistência à quebra, facilidade
de instalação, melhor modo de acomodação do aparelho no arco superior sendo
que, a efetividade do aparelho não depende da sua forma. O aparelho sofreu
modificações no formato da trava do tubo maxilar e seu sistema de encaixe,
permanecendo inalterados, a haste mandibular e o arco mandibular. Esta nova trava
permite a liberdade total nos movimentos de lateralidade. Composto por um
mecanismo telescópico, possuindo acessórios particulares. Nos componentes do
arco superior: tubo maxilar de aço inoxidável com 1,0 mm de diâmetro e
aproximadamente 27 mm de comprimento, contendo um pequeno segmento do
mesmo tubo denominado alça maxilar, soldado em 90º em uma das extremidades;
trava para o tubo molar, um segmento de fio 0,9 mm de aço inoxidável com um stop
soldado em um dos lados, que é adaptado na alça maxilar e dobrado em 90º, este
componente é destemperado, pois vai servir como trava para o APM, sendo dobrado
e amarrado no fio de nivelamento quando adaptado ao tubo do primeiro molar
superior.
24
No componente mandibular: tem a haste mandibular, segmento reto de
fio 0,9mm de aço inoxidável dobrado 90º em uma das extremidades e com um stop
soldado no lado menor, esse acessório é encaixado dentro do tubo maxilar; o arco
vestibular inferior é construído com fio 0,019”x 0,025” de aço inoxidável com duas
alças helicoidais distais a cada canino e voltadas para a oclusal, este arco deve ser
amarrado justo aos tubos dos molares inferiores. A haste mandibular deve ser
encaixada de lingual para vestibular nos helicóides do arco vestibular inferior e
posteriormente acoplada ao tubo maxilar. Em seguida, após o avanço postural da
mandíbula, a trava do molar deve ser encaixada por distal, dobrada por mesial no
tubo do molar superior e amarrada no fio de nivelamento. Nessa última versão, o
aparelho mostrou ótima estabilidade, e grande aumento de conforto ao paciente,
sendo indispensável para clínicos que optam pela simplicidade dos procedimentos
mecânicos e pela previsibilidade dos resultados (COELHO FILHO, 2002).
Figura 6 - APM IV pronto para instalação
(COELHO FILHO, 2002)
25
Figura 7 – Haste mandibular sendo inserida no arco mandibular
(COELHO FILHO, 2002)
Figura 8 - APM IV instalado (frente)
(COELHO FILHO, 2002)
Figura 9 - APM IV instalado (lateral)
(COELHO FILHO, 2002)
26
3.4. OUTROS APARELHOS PARA CORREÇÃO DE CLASSE II, 1ª DIVISÃO
3.4.1. Jasper Jumper
Segundo Bowman (2000) o aparelho Jasper Jumper é um aparelho
ortopédico funcional fixo flexível. Ele produz uma força leve, suave e contínua 24
horas por dia, capaz de realizar alterações dentoalveolares, esqueléticas,
movimentando dentes isoladamente, em conjunto ou todo o arco.
Almada e Oliveira Júnior (1999) escreveram que o aparelho Jasper
Jumper foi criado por Jasper em 1987, no intuito de aperfeiçoar a terapia de avanço
mandibular, que se constitui de um módulo flexível, superando os problemas
causados pela rigidez do Herbst.
O aparelho Jasper Jumper é classificado como ortopédico funcional,
sendo usado principalmente para correção de Classe II esquelética por retrusão
mandibular, ele pode ser usado para promover um avanço mandibular, e reduz o
fator colaboração do paciente, permitindo um tratamento mais rápido do que os
aparelhos removíveis, além de ser de fácil manuseio pelo profissional e confortável
para o paciente. Para instalação do aparelho é preciso que os arcos superior e
inferior estejam no fio 0.021”x0.025”de aço, amarrados na região posterior, através
de uma alça em ômega, como reforço de ancoragem, utilizando uma barra palatina
no arco superior. O módulo de força deste aparelho é flexível, constituindo-se de
uma mola espiral de aço inoxidável, fixada em terminações tampadas de aço inox,
as quais possuem perfurações para acomodação na unidade de ancoragem. Então
27
o autor concluiu que é um aparelho de fácil manipulação por não exigir trabalho
laboratorial, e seu tempo de tratamento é curto, por volta de 7 meses, sua
desvantagem é a quebra dos módulos flexíveis (ALMADA E OLIVEIRA JÚNIOR,
1999).
Almada e Oliveira Júnior (1999) ainda concluíram que o aparelho Jasper
Jumper provoca efeitos dentários tanto na maxila quanto na mandíbula. Na maxila,
os incisivos superiores sofrem uma retrusão significativa, enquanto na mandíbula, os
incisivos inferiores sofrem uma protrusão significativa.
Bowman (2000) relatou alguns efeitos decorrentes do uso do Jasper
Jumper, tais como:
● Intrusão e distalização dos molares superiores.
● Ocasional abertura da mordida posterior.
● Crescimento no côndilo mandibular.
● Protrusão dos dentes inferiores.
● Intrusão dos incisivos inferiores.
● Aumento da distância intermolares superior aumentada.
28
Figura 10 - Jasper Jumper sem ativação
(BOWMAN, 2000)
Figura 11 - Jasper Jumper ativado
(BOWMAN, 2000)
3.4.2. Herbst
Schutz et al. (2002) relataram que, em 1910, Herbst desenvolveu um
aparelho ortopédico fixo com o qual, desde o primeiro dia de instalação, se
conseguiria estimular a musculatura promovendo crescimento da mandíbula. De
acordo com o autor, a ação ou eficácia do aparelho se dá à constante pressão dos
músculos que tendem a retornar às suas posições originais.
29
O aparelho de Herbst consiste em um mecanismo telescópico par,
idealizado para manter a mandíbula projetada ininterruptamente, durante um período
relativamente curto de tratamento em comparação a outros aparelhos. Quando
adaptado, o mecanismo telescópico tem a propriedade de arremeter o côndilo
permanentemente para frente, em direção à eminência articular, e estabelecer uma
articulação artificial entre a maxila e a mandíbula. O sistema de ancoragem do
mecanismo propulsor no arco dentário superior consiste no aparelho expansor tipo
Haas, incluindo bandagem dos primeiros molares e primeiros pré-molares. No arco
inferior, a ancoragem consiste no arco lingual de Nance modificado, incluindo a
bandagem dos primeiros molares e dos primeiros pré-molares (SCHUTZ et al.,
2002).
A principal intenção do tratamento é o efeito ortopédico para a correção
da deficiência mandibular, mas desencadeia uma mescla de efeitos ortodônticos. A
onipresença da inclinação dentária nos obriga a reconhecer que o aparelho Herbst
cumpre mal seu objetivo ortopédico. Diante de sua inevitabilidade, a compensação
dentária diagnosticada pode ser vista com benevolência, por contribuir para a
correção da Classe II e ser inócua ao periodonto (SILVA FILHO et al. 2007).
A instalação do mecanismo Herbst induz uma força superior e posterior
nos dentes superiores (reação) e uma força inferior e anterior nos dentes inferiores
(ação). A utilização de uma ancoragem pesada tem pretensões de transformar a
ação do mecanismo telescópico em resposta ortopédica (remodelação da ATM e
aumento no comprimento mandibular) e neutralizar a força de reação. O
planejamento dessa ancoragem pesada tem o propósito de minimizar o efeito
30
ortodôntico em benefício do efeito ortopédico. Esse ciclo de atividade muscular que
corrige a deficiência mandibular ocorre dentro de 4 a 6 meses (SILVA FILHO et al.
2005).
Figura 12 – Herbst
(SHUTZ, 2002)
Figura 13 – Ancoragem Superior máxima usada com o Aparelho de Herbst
(SHUTZ, 2002)
Silva et al. (2008) relataram que a principal característica é o fato de ser
um dispositivo ortopédico fixo, também chamado de aparelho ortopédico mecânico.
O aparelho de Herbst mantém a mandíbula avançada tanto em repouso como em
31
função. Com isso, ocorre o estímulo do crescimento mandibular associado à
remodelação do côndilo e fossa articular em direção anterior.
O tempo de tratamento com o Aparelho Herbst é de aproximadamente 8
a 10 meses (ALVES et al. 2006).
Ortiz (apud VIEGAS et al, 2007), concluíram que o mecanismo de ação
dos aparelhos ortopédicos funcionais para a correção das deficiências mandibulares
constitui-se numa associação das seguintes alterações:
● Redirecionamento do crescimento do côndilo;
● Redirecionamento do crescimento maxilar;
● Rotação mandibular;
● Alteração ântero posterior dos arcos dentários;
● Alteração da erupção dentária nos seguimentos posteriores;
● Inclinação dos incisivos;
● Remodelação da fossa glenóide;
● Deslocamento póstero inferior da fossa articular.
Conti et al (2008) afirmaram que o avanço mandibular, causa
anteriorização do côndilo dentro da fossa mandibular, obrigando todo o complexo
côndilo/disco a acompanhar esse movimento durante certo período de tempo. Além
disso, essa nova postura mandibular anteriorizada exige nova acomodação das
fibras musculares. Para correção das más oclusões de Classe II, empregando
aparelhos ortopédicos que avançam a mandíbula, tem despertado interesse devido
à alteração de todo relacionamento côndilo-disco-fossa mandibular decorrente dessa
mecânica.
32
4. DISCUSSÃO
A ortodontia tem discutido muito a respeito das alterações que promove
no paciente. Discutem-se os efeitos esqueléticos, as alterações dentoalveolares, as
mudanças no perfil mole, as modificações na articulação temporomandibular e a
correção dos pacientes Classe II.
Apesar da variedade, os aparelhos funcionais são semelhantes quanto
ao seu modo de ação. Removíveis ou fixos, todos apresentam um componente que
promove alteração postural da mandíbula, anteriorizando-a (COSTA, 1997).
A Classe II é uma discrepância que pode ser causada por protrusão
maxilar, retrusão mandibular ou a junção dessas situações. Sendo mais comum uma
relação distal da mandíbula em relação à maxila (ANGLE 1899, apud VELLINI,
2004; LIMA FILHO E RUELLAS, 2003; CUNHA et al, 2005; VIEGAS et al, 2007;
ALMEIDA et al, 2008).
Em 1995, Coelho Filho tomou conhecimento dos trabalhos de Pancherz
sobre o aparelho de Herbst, mas a falta de dados sobre sua instalação e a
inexistência de laboratórios especializados, o fez desistir de usar esse aparelho.
Então Coelho desenvolveu uma nova alternativa de um aparelho que também fosse
fixo para avanço mandibular, o APM de simples e fácil confecção (COELHO FILHO,
1998 e 2002; ALVIM e SUGUINO 2006).
Vieira (1998) escreveu que para o uso do APM seria necessário que o
paciente estivesse com fio de aço retangular na mandíbula com um gurim na distal
33
dos caninos e qualquer outro fio no arco maxilar. Enquanto Coelho Filho (1998), o
criador do APM, preconiza que o paciente esteja com fio de aço retangular 0.019 x
0.025 de aço nos arcos superior e inferior. E na sua versão mais atual, dispensa o
uso dos gurins, tendo apenas um loop em forma de “o” na distal dos caninos
inferiores.
O aparelho de protração mandibular sofreu diversas modificações, mas
sua filosofia de tratamento permaneceu a mesma (COELHO FILHO, 1998 e 2002;
VIEIRA, 1998; FONTÃO et al, 2002).
O tempo de uso do aparelho de protração mandibular, gira em torno de 6
meses (COELHO FILHO, 1998 e 2002; FONTÃO et al, 2002).
O aparelho de Herbst mantém a mandíbula avançada em repouso e em
função, promovendo uma remodelação no côndilo (ORTIZ 2001, apud VIEGAS et al,
2007; SCHUTZ et al, 2002; SILVA FILHO et al, 2005; CONTI et al, 2005).
O uso de aparelhos que promovem o avanço mandibular, faz com que
se tenha uma inclinação para vestibular dos incisivos inferiores (ORTIZ 2001, apud
VIEGAS et al, 2007; KAMACHE et al, 2006).
Kamache et al. (2006) fizeram um estudo com 34 jovens em fase de
crescimento, comparando os efeitos esqueléticos e dentários dos aparelhos APM 3
e Jasper jumper nas fases iniciais e, imediatamente, após o avanço mandibular
concluíram que não ocorreram alterações esqueléticas e dentárias no grupo tratado
34
com os aparelhos citados e o grupo controle. Os incisivos inferiores tiveram uma
inclinação maior para vestibular no grupo tratado com Jasper Jumper.
35
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
De acordo com a literatura revisada e discutida é imprescindível afirmar
que o sucesso de um tratamento ortodôntico está intimamente ligado ao diagnóstico
dos fatores etiológicos. Quando se diagnostica uma má oclusão de Classe II, com
deficiência mandibular, se opta pelo tratamento com avanço mandibular.
O Aparelho de Protração Mandibular, com todas as suas versões,
mostrou-se bastante eficiente, devido à sua versatilidade e praticidade, em especial
o APM IV que deu mais comodidade ao paciente.
As alterações promovidas pelo APM são mais ortodônticas do que
ortopédicas.
Independente do aparelho usado para avanço mandibular há projeção
dos incisivos inferiores em graus variados, que propicia também parte do avanço
mandibular.
O Aparelho de Protração Mandibular, o Herbst e o Jasper Jumper,
promovem a mesma alteração dento alveolar, sendo que o que o Herbst exige maior
habilidade e laboratórios especializados para sua confecção, mais tempo de cadeira,
além de gerar grande desconforto ao paciente.
36
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