Insuficiência Cardíaca em Criança Thiago do Amaral Miranda Programa de Internato em Pediatria HRS – 2013 www.paulomargotto.com.br Brasília, 13 de setembro de 2014 Parte 1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS Definição • É uma síndrome clínica complexa de caráter sistêmico, definida como disfunção cardíaca que ocasiona inadequado suprimento sanguíneo para atender necessidades metabólicas tissulares, na presença de retorno venoso normal, ou fazê-lo somente com elevadas pressões de enchimento. • Síndrome na qual existe desproporção entre a oferta de oxigênio proporcionada pela sístole cardíaca e seu consumo pelos tecidos da periferia. Epidemiologia • Cerca de 0,8% dos nascidos vivos em um ano possuem alguma cardiopatia congênita. • Destes, 20% irão desenvolver IC. • 70% das crianças que apresentam miocardiopatia dilatada vão desenvolver IC, e seu risco de morte em 5 anos é de 50%. • Em adultos a IC tem uma prevalência de 2% da população geral. Parte 2 ETIOPATOGENIA Conceitos • Débito Cardíaco = Frequência cardíaca x Volume sistólico • Fração de ejeção = Débito sistólico/ Volume diastólico final x 100 • Lei de Frank-Starling: Quanto maior o Volume diastólico final maior o Débito sistólico e a Fração de ejeção • Lei de Laplace: tensão parietal = pressão da cavidade x raio da cavidade/ 2 x espessura parietal Adaptação aguda: FC Contratibilidade Pré-carga elementos contráteis Lesão miocárdica Função cardíaca Adaptação Aguda Ativação do sistema simpático Ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona Endotelinas, Citocinas Hipertrofia Remodelagem Apoptose Mecanismos etiológicos – Pré-Carga = do fluxo sang. p/ as cavidades cardíacas coração. • Ex.: CIV, PCA, Insuficiência Valvar AV, etc... – Pós-Carga = Resistência à saída do sangue (obstrução na via de saída dos ventrículos) • Ex.: Coartação da Ao., estenose da A. Pu., etc... – Resistência ao Retorno Venoso • Ex.: Pericardite Constritiva, Estenose Valvar AV – Disfunção da Função Miocárdica • Ex.: Miocardites, Hipoxemias, etc... – Disfunção do Ritmo Cardíaco • Ex.: Taquiarritmias e Bradiarritimias Acentuadas. Parte 3 SEMIOLOGIA, CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO Tipos de IC • • • • IC sistólica e diastólica IC de alto débito e de baixo débito IC aguda ou crônica IC esquerda ou direita IC sistólica e diastólica • IC sistólica: Existe a incapacidade do ventrículo de contrair-se normalmente e expelir sangue suficiente. • IC diastólica: Existe a incapacidade do ventrículo de relaxar e/ou encher normalmente. IC de baixo e de alto débito • IC de baixo débito: Ocorre o transporte de uma quantidade inadequada de oxigênio exigida pelos tecidos metabolizadores. Pode não estar presente em repouso. • IC de alto débito: O coração é solicitado a bombear quantidades muito grandes de sangue a fim de fornecer o oxigênio necessário aos tecidos metabolizadores. IC esquerda • Resulta em acúmulo de líquido em excesso atrás do ventrículo esquerdo, que está hemodinamicamente sobrecarregado ou enfraquecido. • Sintomas principais: dispnéia e ortopnéia em consequência da congestão pulmonar. IC direita • Resulta em acúmulo de líquido em excesso atrás do ventrículo direito. • Sintomas principais: Edema, hepatomegalia congestiva e distensão venosa sistêmica. Manifestações Clínicas • Congestão pulmonar: Dispnéia progressiva aos esforços físicos, dispnéia de repouso, ortopnéia, dispnéia paroxística noturna. • Congestão sistêmica: edema de membros inferiores, hepatomegalia, estase jugular, ascite, anasarca. • Baixo débito: fadiga, fraqueza muscular, intolerância ao exercício, alterações do nível de consciência e sintomas urinários. Manifestações Clínicas • Estimulação adrenérgica: taquicardia, palidez, extremidades frias, diaforese, cianose digital e caquexia. • Remodelação cardíaca: desvio do ictus para além do 4º ou 5º espaços intercostais, sugerindo cardiomegalia. Causas Mais Comuns de IC • Em que época da vida da criança é mais freq. o aparecimento de ICC? – 90% = crianças < 1 ano c. congênitas – 10% = crianças maiores c. infecciosa e nutricional • • • • PCA DSAV CIV Coartação de Ao. • • • • Miocardites Bacterianas e Virais Cardite Reumática Pericardites Glomerulonefrites Conduta Diagnóstica • Quando suspeitar? 1. Frequências = FC e FR 2. Visceromegalias = Hepato e Cardiomegalia 3. Lactentes: "cansaço e respiração rápida", "coração disparado", "dificuldade e pausas às mamadas“ 4. Criança Maior: “intolerância aos esforços”, palidez, vômitos e dor abd. + taquicardia ou hepatomegalia (inespecíficos) Obs: Quanto mais grave o defeito cardíaco mais precoces são os sintomas • Dados Clínicos Sugestivos de ICC – Taquipnéia: congestão venosa pulmonar + Limiar de Transudação = edema intersticial • FR > 60/min (RN Prematuro) • FR > 45/min (RN a termo) • FR > 35/min (Lactentes) • FR > 25/min (demais) ATENÇÃO - 1º Sinal de Alarme: “dificuldade em sugar”, “interrupções frequentes das mamadas” e “respiração rápida”. – Taquicardia: ação adrenérgica • • • • FC > 160 (RN) FC > 130 (Até 1 ano) FC > 120 (Até 2 anos) FC > 100 (Crianças maiores) ATENÇÃO - SINTOMA INESPECÍFICO várias causas elevam a freq. dos batimentos: infecções, desidratação, anemia, emoções, etc... – Ritmo de Galope: “sinal de falência miocárdica” (RN e lactente) • B3 Patológica = Complacência Ventricular B3 é comum em escolar e adolescente. – Sudorese: estimulação simpática • Comum na cardiopatia congênita + hiperfluxo • > nos esforços. – Hepatomegalia: congestão venosa sistêmica • Sinal + frequente que a estase jugular ou edemas periféricos. • > 3cm do RCD ( Lactentes) Excluir pneumopatias e outras causas. – Déficit Ponderal: DC (independe da ingestão calórica) • IC Crônica “dificuldade em ganhar peso”. Considerar DD: erro alimentar, desnutrição, DM, Insuficiência renal, endocrinopatias, etc... Avaliação cardiológica básica 1. Estudo Radiológico Avaliação do formato e silhueta cardíaca, ICT, trama vascular pulmonar, infiltrados, congestão, derrames pleurais e atelectasias. Verificar ICT: – – – ICT > 0,60 (RN) ICT > 0,55 (lactente) ICT > 0,50 (maiores de 6a) 1. Estudo Eletrocardiográfico Verificar frequência e ritmo além de sobrecargas, arritmias e isquemia. 2. Estudo Ecocardiográfico c/ Doppler Avaliação anatomico-funcional, verificar defeitos estruturais, diâmetro das cavidades e estimativa de fluxos e pressões Avaliação laboratorial 1. 2. 3. 4. 5. HC Eletrólitos (especialmente Na/K/Ca/Mg/Cl) Glicemia Uréia/ Creatinina Gasometria arterial (em caso de baixo débito/ insuficiência respiratória) 6. Lactato sérico 7. TGO/TGP 8. Provas de coagulação 9. Proteínas totais e frações 10. Marcadores inflamatórios (PCR, VHS) Avaliação complementar 1- Pesquisa de lesões isquêmicas •Troponinas séricas, Cintilografia radioisotópica com tálio 2- Pesquisa de processos inflamatórios no miocárdio •Cintilografia radioisotópica com gálio 3- Estratificação de risco e controle da evolução da IC •BNP, NT pro-BNP, troponinas e PCR 4- Avaliacão anatômica complementar •Angiotomografia e angiorressônancia PARTE 4 TRATAMENTO E CONSIDERAÇÕES FINAIS Medidas gerais para IC • • • • • Avaliação clínica, laboratorial e anátomo-funcional Avaliação das repercussões hemodinâmicas Restrição hídrica Adequação da dieta Medicações visando agir na pré e pós-carga e na contratibilidade cardíaca: Digitálicos, diuréticos, IECA, Beta-bloqueadores, sensibilizadores do cálcio e agentes inotrópicos/ simpaticomiméticos • Em caso de defeitos congênitos verificar a possibilidade e a idade adequada para a programação cirúrgica. Conduta na IC aguda ou crônica descompensada 1. Monitorização (FC, PA, SatO2) 2. Oxigenoterapia se SatO2 < 90% (ou < 80% em caso de cardiopatias congênitas cianogênicas) 3. Correção de distúrbios metabólicos/ hidroeletrolíticos 4. Adequação da Hb/Ht (alvo níveis >10g/dl e 30% ou >15g/dl e 45% em caso de cardiopatias congênitas) 5. Redução da demanda metabólica • Decúbito neutro para RN e lactentes • Cabeceira elevada a 30-45° em caso de crianças maiores • CPAP • VM • Sedação e adequação da temperatura corporal Conduta na IC aguda ou crônica descompensada 6. Em caso de manutenção do canal arterial e caso haja grave hipofluxo pulmonar: prostaglandina 0,01 0,1 mg/kg/min 7. Adequação da volemia e redução da congestão sistêmica: Diuréticos em caso de congestão venosa, acesso venoso central + PVC + SvO2 em caso de IC grave, individualização da oferta hídrica 8. Agentes inotrópicos positivos e ECMO 9. Vasodilatadores EV em caso de IC grave Superação da fase aguda • Digoxina e diuréticos orais em caso de disfunção sistólica • IECA, beta-bloqueadores e aldosterona orais de acordo com as necessidades • Agentes antiplaquetários e acordo com a necessidade • Orientação individualizada quanto a exercícios físicos na infância BIBLIOGRAFIA: • Nelson Tratado de pediatria • DALE et al. Farmacologia. 4ª ed. • MURAYOWISK, Jaime. Pediatria: Diagnóstico e Tratamento. • CECIL et al. Tratado de Medicina Interna. • Carvalho AMF. ATUALIZAÇÃO EM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA NA CRIANÇA Rev. Saúde Criança Adolesc., 3 (1): 81-92, jan./jun., 2011 • Azeka E, Vasconcelos LM, Cippiciani TM, Oliveira AS, Barbosa DF, Leite RMG, Gapit VL. Insuficiência cardíaca congestiva em crianças: do tratamento farmacológico ao transplante cardíaco. Rev Med (São Paulo). 2008 abr.-jun.;87(2):99-104.
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