Urgências e Emergências
Hipertensivas
Dr Cristiano da Silva Ribas
Professor Clínica médica – curso medicina - Universidade Positivo
Preceptor residência de clínica médica - Departamento de clínica médica – Hospital Cajuru
Chefe Serviço de Emergências clínicas e SSC – Hospital Cajuru
Médico da Unidade de Terapia Intensiva – Hospital Pilar
Médico do Serviço de Atendimento Médico de Urgência – SAMU Curitiba
Médico de bordo – resgate aéreo médico – Hércules
Diretor Técnico Hospital Ônix
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Risco de vida
Lesões de orgão alvo
PA>180/120 mmHg geralmente
Hipertensão Maligna – hemorragia retiniana,
exsudatos ou papiledema.
Nefroesclerose maligna – lesão renal
Encefalopatia hipertensiva – sinais de edema
cerebral – aumento severo e rápido da PA.
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Assintomático
Cefaléia não relacionada com edema cerebral
Sintomas de outra situação clínica que pelo
estresse fisiológico aumente PA
Sem sinais de lesão de órgão alvo
Situações
Clínicas
Associadas com
Emergências
Hipertensivas
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Falha do processo de auto regulação –
inicialmente vasoconstrição protegeria leito
distal.
Lesão da parede vascular de pequenas artérias e
arteríolas
Derivados plasmáticos – parede endotelial –
obliteração ou estreitamento da luz – necrose
fibrinóide
Perda de vasoconstrição - Vasodilatação cerebral
– edema cerebral e encefalopatia hipertensiva
Sistema Renina-angiotensina pode agravar
necrose fibrinóide
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PA basal do paciente fator importante
Hipertensão crônico tem hipertrofia arteriolar
– hipertensão maligna com PAD >120mmHg
Hipertrofia arteriolar – redução da PA poderia
levar a isquemia tissular
 Normotenso – PAD>100mmHg –
preeclampsia e GMNA – hipertensão maligna
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Hipertenso crônico sem controle, não
aderente
Estenose arterial renal em brancos
hemorragia retiniana, exsudatos ou
papiledema.
Nefroesclerose maligna – lesão renal – pode
levar a insuficiência renal, hematúria e
proteinúria – esclerose glomerular, ativação
sistema renina angiotensina
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Encefalopatia hipertensiva – sinais de edema
cerebral – aumento severo e rápido da PA –
cefaléia, vômitos e náuseas, confusão, coma,
crise convulsivas
RMN – edema de substância branca das
regiões parieto-occipitais – síndrome
leucoencefalopatia reversivel posterior
Sintomas de déficit focal abrupto – evento
isquêmicos ou hemorrágicos de SNC
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Agentes Anti-hipertensivos Parenterais:
Nitroprussiato — vasodilatador arteriolar e
venoso
Dose inicial: 0.25 a 0.5 µg/kg/min - máximo: 8
a 10 µg/kg/min
Duração 2 a 5 min, inicio ação segundos
Sempre monitorização invasiva PAM
Unidade de Cuidados Intensivos – UTI, sala de
emergência.
Jamais em enfermaria
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Agentes Anti-hipertensivos Parenterais:
Nitroprussiato
terapêutica mais efetiva
Via óxido nítrico - GMP cíclico regeneração – canais
de potássio sensíveis a cálcio
Metabólico Cianido e tiocianato – intoxicação (Piora
clínica, confusão mental, acidose lática)
Usar por pouco tempo
>24 to 48 horas, insuficiência renal, >2 µg/kg/min –
fatores de risco
10 µg/kg/min sempre por menos de 10 minutos
Tiossulfato de sódio
Contra-indicado gestação
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Agentes Anti-hipertensivos Parenterais:
Nitroglicerina mais venodilatação que
arteriolar
Insuficiência coronariana sintomática
HAS pós RVM
5 µg/min - 100 µg/min
Inicio ação 2 a 5 minutos
duração 5 a 10 minutos
Cefaléia muito frequente e taquicardia
Sem intoxicação por cianido
Labetalol — alfa e beta bloqueador
Bolus: 20 mg, após 20 a 80 mg cada 10 minutos dose total 300 mg
Ou Infusão 0.5 a 2 mg/min
Precauções do beta-bloqueador
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Agentes Orais são para crise hipertensiva
Urgências hipertensivas – sem orgão alvo –
terapêutica vo.
Não usar nunca – captopril ou nifedipina SL
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Outros menos usados em nosso meio:
Hidralazina
 vasodilatador arteriolar
 Cautela em ICO e DAA
 Beta-bloqueador – estímulo simpatico concomitante
 Gestação
 10 mg – 20mg, efeito em 10 a 30 minutos e duração
2 a 4 hs
Enalaprilat — forma iv enalapril, dificil prever dose,
muito variável
Fentolamina — bloqueador alfa-adrenérgico
Feocromocitoma
AVE, HAS e HIP
 Manter dentro da faixa de compensação orgânica
Edema agudo de pulmão
 HAS + Insuf cardiaca Esquerda usar
vasodilatadores – nitroprussiato e nitroglicerina
Associado a diurético de alça
 Hidralazina ( aumenta trabalho cardíaco) e
labetolol ( depressão músculo miocárdio) contraindicados
Angina e IAM - nitroprussiato e nitroglicerina,
labetolol
 Hidralazina contra-indicada
Retirada de droga anti-has:
 por ex. clonidina, propanolol
 Reintrodução da droga + fentolamina,
nitroprussiato ou labetolol
Aumento da atividade simpática – feocromocitoma,
Guillain-Barré, cocaina, anfetaminas
 Fentolamina ou nitroprussiato.
Gestação — labetalol e hidralazina iv
Pre-eclampsia ou hipertensão prévia
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Não há evidência que seja benéfico reduzir
rapidamente PA
Drogas SL – absorção errática e imprevisível
Principalmente no idoso – hipoperfusão e
isquemia
PA < ou igual 160/100mmHg seria mais
seguro – no idoso com mais cuidado
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Ambiente sem ruído, em repouso
Tratar a dor e o estresse – evitar prática de
fazer benzodiazepinico em todo hipertenso
que chega à emergência – perda parâmetro
de avaliação neurológica
Aumentar a dose do medicamento que o
paciente já toma, adicionar diurético.
Furosemida 20mg
Clonidina 0,1mg-0,2mg
Captopril 25mg
Redução na PA 20-30mmHg
Liberado com prescrição de anti-has baseado
no consenso
Se pa>200/100 associação inicial seria
justificada – com diurético
Observação deve ser de horas na emergência
– estabilidade dos níveis pressóricos
- excluir presença de lesão órgão alvo
 Dependendo do perfil do paciente:
Internamento clínico
Seguimento em casa
Consulta telefônica com médico assistente nos
próximos dias
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 diminuir PAD 100 a 105
mmHg
2 a 6 horas – não exceder
25% valor inicial
 Regeneração gradual lesão
necrotizante vascular
 Mais hipotensão – pode
cair abaixo da faixa de autoregulação e desencadear
eventos isquêmicos – SNC e
coronariano
PAD reduzida a 85-90mmHg em 2 a 3 meses, com
terapêutica oral
Declínio função renal com início de anti-has
 Redução inicial – piora discreta da função renal
 Transitória, melhora em 3 meses, não deve
descontinuar anti-has por esse motivo.
 Se iECA ou BRA – declínio função renal – estenose
artéria renal
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Pós hipertensão maligna
Lesões vasculares crônicas e agudas
Doença coronariana, cerebrovascular e renal
Recomendações de seguimento de acordo
com o Consenso Brasileiro de Hipertensão