Morte súbita relacionada ao
exercício
Semira Brum Ribeiro
R1 Medicina Esportiva
MORTE SÚBITA
• Prevenção(aspectos preventivos)
• Causas
CONSIDERAÇÕES MÉDICOLEGAL
È apropriado para os médicos seguir as orientações de consenso, atual, o que
sugere que seguindo as diretrizes evidência de boa prática médica.
Os atletas são obrigados a dizerem a verdade na prestação da anamnese, com
respostas precisas às questões históricas e quaisquer outras informações
relevantes que possam ser pertinentes para a sua saúde.
Atualmente, nenhuma lei federal ou estadual, manda que os médicos
americanos adotem as orientações do SEC e COI
A lei americana permite que as organizações médicas dos EUA e os médicos
possam avaliar de forma independente as variáveis relevantes (incluindo a
inviabilidade atual do rotineiro ECGs em populações de atletas assintomático
EUA)
Circulation. 2007;115:1643-1655
AVALIAÇÃO PRÉ-PARTICIPAÇÃO
American College of Sports Medicine
Avaliação pré- participação
Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte
Anamnese (incluindo o
PAR-Q) + exame físico
Sociedade Brasileira de Cardiologia
Comitê Olímpico Internacional,
Sociedade Europeia de Cardiologia
Ambulatório do InCor-HC-FMUSP
Anamnese (incluindo
o PAR-Q) + exame
físico + ECG de
repouso com 12
derivações
AVALIAÇÃO PRÉ-PARTICIPAÇÃO
Comparativo das possibilidades apresentadas para o exame de pré-participação esportiva
Itália
InCor HC-FMUSP
American Heart Association
Primeiro avaliador
Profissional da saúde, não
Médico cardiologista do esporte Médico cardiologista
necessariamente médico
ou medico do esporte
especialista em atletas
Abordagem na primeira
avaliação
Avaliação Médica de 12 itens da
AHA
Anamnese
+ exame físico
+ eletrocardiograma
Anamnese
+exame físico
+eletrocardiograma
Suspeita de cardiopatia
Qualquer resposta positiva
Qualquer alteração sugestiva de
doença nos itens anteriores
Qualquer alteração sugestiva de
doença nos itens anteriores
Seguimento para elucidação
diagnóstica
Encaminhamento ao
cardiologista
Encaminhamento aos centros
de avaliação especializados em
atletas
Seguimento da investigação
com outros exames
complementares, conforme a
patologia suspeita
(ecocardiograma, Holter, estudo
eletrofisiológico etc.)
AHA = American Heart Association.
Circulation. 2007;115:1643-1655
Cardiologia do Exercício do atleta ao cardiopata. InCor-HC . 2010. p. 323-32
MORTE SÚBITA
Estratégia de Rastreio
História Clinica
Exame Físico
ECG de repouso com 12 derivações
+ p/ anormalidades cardíacas
Testes adicionais
Não Invasivos
Invasivos
-CAT
-Biopsia
-Ecocardiograma
-RNM Cardíaca
-Holter
-Teste de Inclinação
-MAPA
-Teste Ergométrico
-Estudo eletrofisiológico
-Teste Genéticos
-TC multi-slice das artérias coronarianas
AVALIAÇÃO PRÉ-PARTICIPAÇÃO
Recomendação da AHA para screening cardíaco de atletas

1.
2.
3.
4.
5.
História clínica pessoal:
Dor ou desconforto no peito relacionados ao exercício.
Síncopes (“desmaios”) sem explicação.
Falta de ar/fadiga exageradas ligadas à atividade física.
História anterior de sopro cardíaco.
Pressão arterial aumentada.

1.
2.
3.
Histórico familiar:
Morte repentina, inesperada e precoce (antes dos 50) em familiar.
Doença cardíaca incapacitante em parente próximo com menos de 50 anos.
História familiar de algumas doenças específicas: cardiomiopatia hipertróifica,
Síndrome de Marfan, arritmias.

1.
2.
3.
Exame físico:
Sopros cardíacos.
Pulsos femorais (para investigar coarctação de aorta).
Sinais da Síndrome de Marfan.
Journal of the American College of Cardiology Vol. 45, No. 8, 2005
ECG
 Pode estar alterado em 70 a 95% dos casos de CMH.
 Muito importante na pesquisa de CMH, Sd. do QT longo, Sd. de
Brugada, préexcitação c/ ou s/ Sd. de Wolf-Parkinson-White
 Características próprias da Sd. do coração do atleta que promovem
alterações eletrocardiográficas induzidas pelas adaptações
fisiológicas ao treinamento.
ECG
Cardiologia do Exercício do atleta ao cardiopata. InCor-HC . 2010. p. 628- 648
Ecocardiograma
 Em termos de custo seja inviável a sua aplicação para avaliar grandes
grupos populacionais, o Eco em alguns casos selecionados, pode ser útil
na avaliação da origem de sopros cardíacos e nos indivíduos c/ suspeita
de cardiopatias congênitas potencialmente perigosas como a CMH e a
displasia arritmogênica de VD,
 Não se recomenda a inclusão deste método na rotina de uma APP, mas
deve-se lançar mão do mesmo quando os dados obtidos nas etapas
preliminares da APP indicarem sua necessidade.
 Eco anual tem sido recomendado para familiares de portadores de CH
durante toda a adolescência
AVALIAÇÃO PRÉ-PARTICIPAÇÃO
Apesar de existir esforços para a realização de triagem, esse é atenuado
pelo reconhecimento de que não é possível alcançar um "risco zero" em
esportes competitivos.
A escolha de quais exames devem ser incluídos na avaliação préparticipação deve sempre levar em consideração a custo-efetividade na
triagem de uma população de larga escala. É importante ressaltar que,
apesar de a rotina de avaliação pré-participação italiana (que inclui o ECG de
repouso) ter se mostrado custo-efetiva em relação à avaliação norteamericana, ela excede os custos do screening preventivo para câncer de
mama e colo do útero.
Circulation. 2007;115:1643-1655
Cardiologia do Exercício do atleta ao cardiopata. InCor-HC . 2010. p. 323-32
AVALIAÇÃO PRÉ-PARTICIPAÇÃO
Apesar do Ecocardiograma ter a vantagem de detectar outras dç que poderiam
passar despercebidas na rotina indicada, a baixa incidência de casos , não justifica
Sua inclusão de rotina em uma grande população.
CAUSAS
Perda da consciência durante evento
esportivo
Excluir causas malignas.
Diagnóstico
diferencial ;
•
•
•
•
•
•
Cardiomiopatia Hipertrófica
Displasia ventricular arritmogênica do VD
Miocardite
Síndrome de Wolff-Parkinson-White
Síndrome de Brugada
Síndrome do QT longo
Cardiologia do Exercício do atleta ao cardiopata. InCor-HC . 2010. p. 628- 648
MORTE SÚBITA
Sincope Neuromediada
X
Sincope de Origem Cardíaca
Síncope Neuromediada
Indivíduos submetidos a teinamento intenso podem se tornar mais predisposto a
ocorrencis de síncope pree-síncope, ou hipotensão ortostática
Fisiopatologia de síncope neuromediada em atletas
Vasodilatação no leito vascular das áreas trabalhadas
Vasodilatação no leito vascular das áreas não trabalhadas
Fatores ambientais( ambiente quente e úmido)
Desidratação( exercício de média a longa duração)
Hiperventilação
Exercício intenso > simpático > tônus vasoconstritor simp. X estimula metabólico
Vasodilatador > fluxo sg cerebral > síncope
Diminuição da sensibilidade dos barorreceptores em ultra maratonistas
Atletas portadores de síncope neuromediada não diferem de pc sedentários
Na resposta ao tto e na recorrência de sintomas
Diagnóstico= Teste de inclinação(Tilt table teste)
Prognóstico = Não necessita afastamento da atividade esportiva.
TTO= Acompanhamento clínico
Orientação p/ o pc e familiares
Síncope
Cardiologia do Exercício do atleta ao cardiopata. InCor-HC . 2010. p. 628- 648
MORTE SÚBITA
CMH
X
Coração de Atleta
Cardiomiopatia
dilatada
Cavidade VE
56-70mm
Coração
De
Atleta
MCH
DVDA
Distúrbio
anormais
no ECG
MCH= Miocardiopatia Hipertrófica
DVDA= Displasia Arritmogênica do Ventrículo Direito
ECG= Eletrocardiograma
VE= Ventrículo Esquerdo
Freq. Arritmias
ventriculares
complexas
Zona
Cinzenta
Miocadite
Cardiomiopatia
Espessura da
parede
VE 13-15 mm
MCH
Journal of the American College of Cardiology Vol. 45, No. 8, 2005
MCH
+
+
+
+
+
+
+
-
Zona
Cinzenta
Coração
de
Atleta
Padrões incomuns de Hipertrofia de VE
Cavidade VE <45
Cavidade VE >55
Alargamento do Átrio esquerdo marcada
ECG alterado
Enchimento anormal de VE
Sexo Feminino
Espessura c/ destreinamento
História familiar de MCH
VO2 Max. >45ml/kg)mim
>110%
+
+
+
Journal of the American College of Cardiology Vol. 45, No. 8, 2005
Principais causas de MSEE
Abaixo de 30-35 anos
Cardiomiopatias Hipertrófica
Displasia arritmogênica do VD
Origem anômala de artérias coronárias
Miocardites
Doenças valvares congênitas ou adquiridas
Doença de Chagas
Doenças do sistema de condução
Drogas (por exemplo: cocaína, anfetaminas, esteróides anabolizantes)
Distúrbios eletrolíticos
Concussão cardíaca
Doenças da aorta
Síndrome de Marfan
Acima de 30-35 anos
Doença arterial coronariana
CMH
Principal causa de morte súbita cardíaca relacionada aos exercícios em atletas
c/ < de 30 anos. (responsável por cerca de 50% dos óbitos)
Em publicação recente das causas de MS em 387 jovens atletas, a
principal causa, que ocorreu em 102 casos (26,4%) foi a CMH; em
outros 29 óbitos (7,5%) havia hipertrofia ventricular esquerda de causa
indeterminada2, ficando a dúvida se a causa poderia ser a CMH.
Rev Bras Med Esporte _ Vol. 7, Nº 5 – Set/Out, 2001
Arq Bras Cardiol 2006; 87 : 649-657
CMH
Assintomática ( maioria) até as apresentações graves (síncope e a MSC, que são
geralmente decorrem da disfunção VE )refratárias
ao tratamento clínico.
Preditores de morte súbita na CMH
Maiores
•
•
•
•
•
•
•
MS abortada
TVS
História familiar de MS
Síncope inexplicada
Grandes espessuras septais (>30mm)
PA anormal ao exercício
TVNS ao Holter
Possíveis
•
•
•
•
•
Isquemia miocárdica
Obstrução VSVE
Mutação de alto risco
Atividade física competitiva
Realce tardio na RM do coração
MS=morte súbita; TVS=taquicardia ventricular sustentada; PA=pressão arterial; TVNS=taquicardia ventricular não
sustentada; FA=fibrilação atrial; VSVE=via de saída do ventrículo esquerdo; RM=ressonância magnética
Rev Bras Med Esporte _ Vol. 7, Nº 5 – Set/Out, 2001
Arq Bras Cardiol 2006; 87 : 649-657
Cardiomiopatias Hipertrófica
Doença genética autossômica dominante
Prevalência=0,2% da população
Caracterizada por desarranjo miofibrilar, hipercontratilidade e hipodiatolia,
hipertrofia septal assimétrica com ou sem obstrução ao trato de saída do VE.
Predominância no sexo masculino em relação ao sexo feminino.
O risco de MS em portadores de MCH é diretamente proporcional á
magnitude da HVE
• 0 p/ 1.000 indivíduos c/ espessura de VE < 15mm,
• 18,2 p/ 1.000 indivíduos c/ espessura septal > 30mm
Rev Bras Med Esporte _ Vol. 7, Nº 5 – Set/Out, 2001
Arq Bras Cardiol 2006; 87 : 649-657
CMH, Alterações no Eco
Cardiologia do Exercício do atleta ao cardiopata. InCor-HC . 2010. p. 628- 648
Cardiomiopatias Hipertrófica
Alterações no ECG:
CMH
Arq Bras Cardiol volume 66 (nº 2), 1996
Cardiomiopatias Hipertrófica
Tratamento;
Objetivo alívio dos sintomas e a prevenção de MSC.
Afastamento do E. F.
Implante de cardioversor-desfibrilador implantável (CDI)
Prevenção Secundária (sobreviventes de MSC com CMH)
Prevenção Primária???
Rev Bras Med Esporte _ Vol. 7, Nº 5 – Set/Out, 2001
Arq Bras Cardiol 2006; 87 : 649-657
Displasia Arritmogênica de VD
 Caracterizada por fibrose e áreas de infiltração gordurosa entremeadas com
miócitos normais.
 Totalmente assintomático com o ECG totalmente normal ou:
• Inversão de onda T (de V1a VE) 50% dos casos (se tais alterações forem além da
derivação V3, pensar em afecção concomitante de VE);
• BIRD em 18%, (QRS≥ 110ms em V1/V2)
• BCRD em 15% dos casos,
• Extrassístoles ventriculares
• Taquicardia ventricular
• Ondas épsilon (em 30%dos casos)
 Além do ECG, o Eco, a angiografia de VD e a RNM podem ser de grande valia no
diagnóstico da CVD.
 TTO =sugerida a implantação de cardioversor/desfibrilado
Rev Bras Med Esporte _ Vol. 11, Supl 1 - 2005
Origem anômala de coronárias
 2ª maior causa de MSEE em jovens
 Anomalia + comum é o tronco da coronária E nascendo do seio de Valsalva D
(70% dos indivíduos morrem c/< de 20a.
 QC= Assintomáticos eECG e teste ergométrico normais.
Suspeitar em jovens c/ história de síncope induzida pelo exercício ou arritmia
ventricular sintomática.
 Diag.= Difícil durante a vida, constituindo-se, muitas vezes, em diag. de necropsia.
Investigação, Eco, RNM cardíaca e TC multi-slice das arterias coronarianas.
Na ausência de conclusão a coronariografia podes er necessária.
Rev Bras Med Esporte _ Vol. 11, Supl 1 - 2005
Doença arterial coronariana (DAC).
Principal causa de MSEE em > de 35ª
Indivíduos clinicamente controlada devem ser estimulados a praticar E.F. regulares,
não competitivos.
Em atividades competitivas, o risco de MSEE é > quanto < for o condicionamento
físico necessário p/ a competição. Risco diretamente proporcional à intensidade do
exercício, sendo > nas atividades que dependam de grande alternância de ritmo
Exercícios vigorosos ocasionais promovem uma estimulação do sistema simpático,
instabilidade elétrica e arritmias ventriculares (taquicardia e fibrilação ventricular),
além de predisporem a uma ruptura de uma placa aterosclerótica coronariana
vulnerável
Exercícios moderados habituais promovem uma estimulação do sistema
parassimpático (aumento do tônus vagal) e, em conseqüência, há uma estabilidade
elétrica e proteção contra a fibrilação ventricular, além haver um efeito favorável
do exercício sobre o perfil lipídico desses pacientes.
Rev Bras Med Esporte _ Vol. 11, Supl 1 - 2005
Arritmias
2% de atletas jovens que morrem subitamente apresentam ausência de cardiopatia
Estrutural na autópsia. Nestes casos, a causa é primariamente arrítmica
Função mecânica do miocárdio é normal, porém existe uma disfunção eletrofisiológica
que representa o problema cardíaco primário.
Tipos
Síndrome de Wolff-Parkinson-White;
Síndrome de QT longo;
Síndrome de Brugada;
Taquicardia ou fibrilação ventricular;
Idiopática.
Rev Bras Med Esporte _ Vol. 11, Supl 1 - 2005
Cardiologia do Exercício do atleta ao cardiopata. InCor-HC . 2010. p. 628- 648
Doença de Chagas (DC)
Pode provocar MS em 12 a 37% dos pacientes em qualquer fase evolutiva da
dç, algumas delas podendo ocorrer durante qualquer atividade física
física.
Formas de Apresentação Clínica
Forma Indeterminada:
Forma Dilatada:
Forma Arritmogênica:
Forma Mista:maior morbimortalidade neste grupo de pacientes.
BCRD isolado ou somado a bloqueios fasciculares e ectopias ventriculares
mesmo quando em indivíduos assintomáticos, aumentava significativamente
a mortalidade em relação aos soropositivos com ECG normal.
Rev Bras Med Esporte _ Vol. 11, Supl 1 - 2005
REFERÊNCIAS
Rev Bras Med Esporte _ Vol. 7, Nº 5 – Set/Out, 2001 163
Rev Bras Med Esporte _ Vol. 8, Nº 1 – Jan/Fev, 2002
Rev Bras Med Esporte _ Vol. 11, Supl 1 – Agosto, 2005
Circulation. 2007;115:1643-1655.
Rev Bras Med Esport _ Vol. 2, Nº 4 – Out/Dez, 1996
Arq Bras Cardiol 2006; 87 : 649-657
European Heart Journal (2006) 27, 2196–2200 doi:10.1093/eurheartj/ ehl137
Tratado de cardiologia do exercício e do esporte. 2006. p. 571- 86.
Cardiologia do Exercício do altleta ao cardiopata. InCor-HC . 2010. p. 323-32.e 628
– 648.