HEMORRAGIA GENITAL DE CAUSA GINECOLÓGICA
Adolescência
• Hemorragia disfuncional
• Iatrogénicas (hormonoterapia)
• Alterações hematológicas
Idade reprodutora
•Iatrogénicas (hormonoterapia)
• Hemorragia disfuncional
• Fibromiomas uterinos
• Pólipos endometriais
• Cervicite
• Disfunção tiroideia
• Neoplasias ginecológicas
Pós-menopausa
• Iatrogénicas (hormonoterapia)
• Atrofia genital
•Patologia endometrial (incluindo maligna)
Hemorragia uterina anormal (H.U.A) - Definição
Hemorragia genital com origem uterina que sai do
padrão normal do ciclo menstrual.
NORMAL:
cataménio= 2 - 6 dias (20-60ml)
interlúneo= 21 - 35 dias
H.U.A. – Terminologia
Hipermenorreia/Menorragia
Cataménio com perda sanguínea excessiva em quantidade
e/ou número de dias.
Metrorragia
Hemorragia genital com origem uterina, fora do período
menstrual.
Menometrorragia
Hemorragia genital com origem
uterina, irregular e
prolongada, que não é possível classificar como uma das
anteriores.
Hemorragia uterina disfuncional (H.U.D.)
• H.U.A. para a qual não foi determinada uma causa diagnóstico de exclusão.
• Na maior parte das vezes está subjacente a anovulação
• Representa 75-95% dos casos de H.U.A. na puberdade e 35%
na perimenopausa.
AVALIAÇÃO DA H.U.A.
História Clínica
• Idade,
actividade
sexual,
medicação
antecedentes ginecológicos e obstétricos
habitual,
• Caracterização da hemorragia e sintomas associados
• Pesquisa de factores de risco de carcinoma endometrial
(história de infertilidade, S.O.P.C., história familiar de ca. do endométrio ou do cólon,
tratamento com tamoxifeno)
• Doenças renais, hepáticas, endócrinas e hematológicas
• Avaliação psico-social (stress, anorexia nervosa,...)
Exame físico
Exames Auxiliares de Diagnóstico:
Hemograma
Estudo da coagulação
Estudo da função hepática e função renal
Culturas cervicais para N. Gonorreia e Clamydia...
Citologia cervical
Doseamentos séricos hormonais
(FSH, LH, Estradiol, PRL,
Testosterona, Androstenediona, SDHEA, Estrona,17-OHP , TSH, T3 e T4
livre, progesterona)
Ecografia pélvica (preferencialmente transvaginal)
Histeroscopia Diagnóstica
Biópsia do endométrio/Dilatação e curetagem
Biópsia do endométrio:
Deve ser considerada em todas as mulheres com H.U.A.
e:
• > 40 anos
• Factores de risco para carcinoma do endométrio
• Sem melhoria após 3 meses de tratamento
TRATAMENTO H.U.A.
- Desejo de preservar a fertilidade
- Doenças associadas
TRATAMENTO MÉDICO
Anti-inflamatórios não esteróides (ácido mefenâmico)
Progestativos
Estroprogestativos
Estrogéneos
DIU com progestativo
Análogos GnRH
Agentes antifibrinolíticos (ácidos tranexâmico e aminocapróico)
TRATAMENTO CIRÚRGICO
ETIOLÓGICO
Polipectomia
Miomectomia
Destruição ou ablação do endométrio
Histerectomia
Curetagem uterina hemostática (emergência)
HEMORRAGIA GENITAL DE
CAUSA GINECOLÓGICA E
OBSTÉTRICA - Parte 1
HEMORRAGIA GENITAL DE CAUSA OBSTÉTRICA
1º trimestre da gravidez
• Abortamento espontâneo
• Gravidez ectópica
• Doença neoplásica do trofoblasto
2º e 3º trimestres da gravidez
• Placenta prévia
• Descolamento prematuro de placenta normalmente inserida
Hemorragia pós-parto
Abortamento espontâneo
• Abortamento que ocorre sem meios médicos ou mecânicos
( fetos com menos de 22 semanas de gestação ou com menos
de 500g de peso)
Abortamento precoce (80%):  12 semanas
Abortamento tardio (20%):>12 semanas
Willem M Ankum et al, Clinical review, “Management of spontaneous miscarriage in the first trimester: an
example of putting informed shared decision making into practice”.
QUADROS CLÍNICOS
• História clínica
• Exame físico
• Ecografia transvaginal
Retenção de ovo devitalizado
Ameaça de abortamento
Trabalho de abortamento
Abortamento incompleto
Abortamento completo
Dor
Hemorragia
Colo uterino
Ecografia
0
Ligeira
+
+/0
Escassa
Escassa
Abundante
Persistente
Ausente
Fechado
Fechado
Dilatado
Dilatado
Fechado
saco gestacional inviável
saco gestacional viável
fragmentos ovulares
cavidade vazia
RETENÇÃO DE OVO BRANCO OU ANEMBRIONADO
Saco gestacional irregular com o maior diâmetro  a 20mm
e sem embrião visível.
• CUIDADO: GESTAÇÃO INCIPIENTE!!!
•
RETENÇÃO DE OVO DESVITALIZADO
•
Ausência de vitalidade embrionária /fetal
TRATAMENTO
Atitude expectante – 60% sucesso às 4 semanas
Esvaziamento uterino instrumental
Resolução médica com misoprostol c/ ou s/ mifepristona
AMEAÇA DE ABORTAMENTO
Hemorragia vaginal com ou sem dor abdominal
• Colo uterino inteiro e fechado
• Útero de tamanho esperado para idade gestacional
•
TRATAMENTO
Repouso no leito(?)
Abstinência sexual
Reavaliação ecográfica posterior
Rh negativas?
TRABALHO DE ABORTAMENTO
Hemorragia vaginal
• Dor abdominal intensa, tipo cólica e geralmente rítmica
• Colo dilatado
•
TRATAMENTO
Atitude expectante em regime de internamento
Vigilância de perda hemática genital
Analgesia
Esvaziamento uterino se necessário
ABORTAMENTO INCOMPLETO
Hemorragia vaginal com ou sem dor abdominal
• Colo dilatado
• Conteúdo uterino heterogéneo na ecografia
• Útero menor que o esperado para idade gestacional
•
TRATAMENTO
Se hemorragia e dor ligeiras → atitude expectante em
ambulatório
Se hemorragia moderada a abundante ou dor relevante→
esvaziamento uterino
ABORTAMENTO COMPLETO
Hemorragia vaginal escassa sem dor abdominal
• Colo fechado
• Ausência de conteúdo intra-uterino significativo na
ecografia
• Útero menor que o esperado para idade gestacional
•
TRATAMENTO
Alta
Anticoncepção por 3 meses
Gravidez ectópica
DEFINIÇÃO
Implantação do blastocisto noutro local que não o
endométrio, na cavidade uterina.
INCIDÊNCIA
1-2% das gravidezes.

Causa mais frequente de mortalidade materna no
primeiro trimestre.
TIPOS DE GRAVIDEZ ECTÓPICA
TERMINOLOGIA
DEFINIÇÃO
Gravidez tubária (95%)
Implantação na trompa de Fallopio, a maior parte
na ampola.
Gravidez tubária intersticial (3%)
Implantação na porção intersticial da trompa de
Fallopio.
(Apresentação mais tardia do que na
ampolar, ístmica ou na fímbria, muitas
vezes associadas a roturas uterinas)
Gravidez abdominal
(Elevadas mortalidade e morbilidade
materna e fetal)
Primária: implantação inicial no peritoneu.
Secundária:implantação inicial na trompa
seguida de abortamento e reimplantação no
peritoneu.
Gravidez cervical
Implantação no canal cervical
Gravidez ligamentar
Gravidez tubar inicial com erosão da trompa para
a mesossalpinge e reimplantação entre os folhetos
do ligamento largo.
Gravidez ovárica (2º mais frequente)
Implantação no córtex ovárico
Gravidez heterotópica
Coexistência de uma gravidez intra-uterina e uma
gravidez ectópica. (incidência:1:30.000)
(mais frequente na indução da ovulação)
FACTORES DE RISCO
• Doença inflamatória pélvica (Chlamydia)
• Gravidez tubária prévia
• Cirurgia tubária prévia
• Cirurgia abdominal prévia
• Salpingite ístmica nodosa (verdadeiros divertículos)
• Endometriose ou leiomiomas
• Mulheres expostas ao DES in utero
• História de infertilidade (RMA)
• D.I.U. (Cobre, Progestativo)
• Minipílula
• Hábitos tabágicos
DIAGNÓSTICO
História clínica com pesquisa de factores de risco
Exame físico
Ecografia
Níveis séricos de ßhCG
Curetagem uterina
Laparoscopia e Histologia
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
• muito variável.
• tríade sintomática clássica
Atraso menstrual
Hemorragia vaginal
Dor abdominal
HEMORRAGIA VAGINAL
Geralmente escassa (spotting), acastanhada, contínua ou
intermitente (descamação endometrial devida ao declínio
da produção hormonal do corpo amarelo e do trofoblasto)
DOR
Geralmente nos quadrantes abdominais inferiores
Se rotura a dor pode ser abdominal difusa
SINAIS DE IRRITAÇÃO PERITONEAL
Por hemoperitoneu consequente á rotura
EXAME FÍSICO
Dor à exploração das áreas anexiais
Dor e defesa nos quadrantes abdominais inferiores
Útero de tamanho normal ou ligeiramente aumentado
A acuidade diagnóstica da história e exame físico é cerca de
50% sendo necessário testes adicionais.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Massas anexiais complexas:
Corpo lúteo, endometrioma, hidrossalpinge, tumefacção
ovárica, fibromioma pediculado.
Gravidez intra-uterina viável muito precoce
Gravidez intra-uterina inviável
Abortamento recente
ECOGRAFIA
Valor discriminatório de ßhCG sérica :
Valor a partir do qual é observado um saco gestacional intrauterino, ßhCG >1500(800-1000)mUI/ml(transvaginal); 6500
(abdominal)
DOSEAMENTO SÉRICO DA ßhCG
Doseamento seriado da ßhCG sérica se:
• ßhCG < que 1500 mUI/ml
• Estabilidade hemodinâmica
O padrão mais predictivo de gravidez ectópica é aquele
que atingiu um plateau.
Duplicação da ßhCG sérica em 48h (aumento de 50%):
Nas primeiras 6 semanas de uma gravidez viável intrauterina, o nível sérico de ßhCG aumenta exponencialmente.
DILATAÇÃO E CURETAGEM
Diagnóstico diferencial de gravidez intra-uterina não viável e GE
em presença de:
ßhCG < 2.000 mUI/ml
Ecografia transvaginal inconclusiva
Aumento menor que 50% no nível de ßhCG em
48h
LAPAROSCOPIA
(padrão ouro)
História natural da GE tubária
• Abortamento tubário
 Acumulação de sangue no fundo de saco de Douglas ou
 Formação de hemato-salpinge, se trompa impermeável
• Rotura tubária
 espontânea ou traumática
 alterações hemodinâmicas e hemoperitoneo
TRATAMENTO
CIRÚRGICO
MÉDICO
ATITUDE EXPECTANTE
 Circunstâncias clínicas
 Recursos disponíveis.
Gravidez ectópica tubária rota - abdómen agudo
Laparotomia e salpingectomia
Gravidez ectópica tubária não-rota
Estabilidade hemodinâmica
Ausência de sinais de anemia
Dor abdominal apenas ligeira
Tratamento conservador
•
Cirurgia Conservadora
Salpingostomia
laparoscópica
• Tratamento médico com metotrexato
• Atitude expectante
Laparoscopia versus Laparotomia
VANTAGENS
•
•
•
•
•
•
•
•
Diminuição do tempo operatório
Menor perda sanguínea
Diminuição do tempo de internamento
Redução da necessidade de analgésicos
Menor custo
Menos aderências pós-cirúrgicas
Menos morbidade
Melhor resultado estético
DESVANTAGENS
•Necessidade de laparoscopistas experientes
Salpingostomia versus salpingectomia
Atividade trofoblástica persistente
•
•
•
8% após laparoscopia, 4% após laparotomia
Necessidade de vigilância semanal de βHCG até < 20 UI/l
Tratamento com metotrexato
Fertilidade futura
SALPINGOSTOMIA
Num.
doentes
Gravidez
intra-uterina
Ectópica
recorrente
18%
SALPINGECTOMIA
Gravidez
intra-uterina
Ectópica
recorrente
54%
8%
Silva P et al. 1993
143
60%
Job-Spira N et al. 1996
155
72%
56%
Mol B et al. 1998
135
62%
38%
Bangsgaard N et al. 2003
276
89%
16%
66%
17%
Tratamento médico com metotrexato
•
•
•
•
•
•
•
Vontade de preservar a fertilidade
Ausência de actividade cardíaca fetal
HCG < 5.000 mUI/ml
Funções hepática e renal normais
Leucócitos > 2000 mUI/ml
Plaquetas > 105/ml
Acesso fácil ao hospital
Dia 1
METOTREXATO 50 mg/m2 IM
Dia 4
HCG, função renal e hepatica, hemograma
Day 7
HCG, função renal e hepatica, hemograma
Se decréscimo <15% → 2a dose METOTREXATO
Day 10
HCG, função renal e hepática, hemograma
Se decréscimo <15% → CIRURGIA
(15%)
•
•
•
•
Taxa de sucesso
Efeitos secundários minor
Dor abdominal
Admissões hospitalares
88%
31%
21%
12%
Fertilidade futura
 Gravidez intra-uterina 54%
 Ectópica recorrente 8%
Yao M, Tulandi T. Fertil Steril 1997
Atitude expectante





βHCG < 1000 UI/l
Decréscimo βHCG > 15% em intervalos de 48h
Monitorização até βHCG < 20 UI/l
Acesso fácil ao hospital
Taxa de sucesso 88%
Fertilidade futura
 Gravidez intra-uterina 65-84%
 Ectópica recorrente 4-5%
HEMORRAGIA
OBSTÉTRICA
Parte 2
Placenta prévia
•placenta implantada no segmento inferior do útero
•incidência a termo ± 0,5%
CLASSIFICAÇÃO:
• central total (recobre totalmente o OCI)
• central parcial (recobre parcialmente o OCI)
• marginal
(bordo da placenta junto ao OCI)
• de inserção baixa (perto mas sem atingir o OCI)
Placenta prévia nos 1º e 2º trimestres
• Muito frequente (± 25%)
• recobre OCI
 40% mantêm-se até termo
• não recobre OCI  extremamente raro manter-se até
termo

fenómeno de “migração placentária”
ATENÇÃO: 28 SEMANAS
Placenta prévia
• INCIDÊNCIA AUMENTADA:
Multiparidade, idade materna, cesariana
anterior, abortamento induzido, tabaco,
cocaína, gravidez múltipla
• RISCOS ESPECÍFICOS:
acretismo placentário (5-25%), hemorragia
antenatal e hemorragia pós-parto
• SINTOMA MAIS FREQUENTE:
Hemorragia genital indolor, recorrente, nos 2º
ou 3º trimestres
Principal complicação: HEMORRAGIA
MATERNA
Diagnóstico
OCI
• Ecografia transabdominal e transvaginal
• Exame com espéculo durante o trabalho de
parto
Marginal
OCI
OCI
Central Parcial
Central Total
Placenta prévia
(central total, central parcial, marginal ou a < 2cm do OCI)
• abstinência sexual
• repouso no leito no 3º trimestre
• se hemorragia moderada repouso no leito com hospitalização no 3º
trimestre
• se hemorragia abundante  cesariana emergente
•cesariana electiva a termo
•CUIDADO COM TOQUES VAGINAIS
Cesariana de risco
• cirurgião experiente
• sangue disponível no bloco
DPPNI – descolamento prematuro de placenta
normalmente inserida
incidência ± 0,4%
INCIDÊNCIA AUMENTADA
•
•
•
•
•
•
•
doença hipertensiva da gravidez (50%)
multiparidade
rotura prematura de membranas
DPPNI anterior
traumatismo abdominal
tabaco, alcoól, cocaína
fibromioma retro-placentar
RISCOS ESPECÍFICOS
• morte fetal e neonatal, sequelas neurológicas RN
• hemorragia feto-materna
• anemia e choque hipovolémico maternos
• coagulação intravascular disseminada
• coagulopatia de consumo
SINTOMAS MAIS FREQUENTES
• hemorragia genital nos 2º ou 3º trimestres
- intensidade não indicadora da gravidade
-20 a 25% sem hemorragia
(Hematoma retroplacentário, descolamento de placenta com membranas aderentes, polo
cefálico apoiado)
• dor hipogástrica + HIPERTONIA UTERINA
• diminuição dos movimentos fetais
SINAIS
• hemorragia uterina ( escuro )
• contractura uterina (formas graves)
DIAGNÓSTICO
•Ecografia transabdominal
(visualização difícil de
hematomas retroplacentários)
•Exame da placenta após o
nascimento
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
•Cardiotocografia
(avaliação do estado fetal)
TRATAMENTO
suporte clínico e hemodinâmico
acesso venoso; reserva de hemoderivados;
reposição volêmica agressiva; avaliação da coagulação
(FIBRINOGÊNIO); SVD
• FETO VIÁVEL
•Interrupção (cesárea)
•FETO VIVO E INVIÁVEL (< 24-26 SEMANAS)
•Amniotomia
•Indução se necessário e estabilidade materna
•Corrigir hipovolemia e distúrbios de coagulação
•FETO MORTO
•Amniotomia e resolução pela via mais rápida
•DESCOLAMENTO DUVIDOSO OU CRÔNICO???
•Atenção: função da amniotomia
•ÚTERO DE COUVELAIRE
Hemorragia pós-parto
• Principal causa de morte associada à gravidez
(1 em cada 100 000 partos)
• Principais complicações:
•
•
•
•
•
•
choque hipovolémico
coagulopatia de consumo
insuficiência renal
falência hepática
síndroma de distress respiratório
síndroma de Sheehan
Perda hemática média durante o parto...
Parto vaginal
Cesariana
500 ml
1000 ml
Cesariana iterativa + Histerectomia
1 500 ml
Histerectomia emergente
3 500 ml
Profilaxia da hemorragia pós-parto
3º período do parto (dequitação)
• Episiotomia restritiva (CTG não tranquilizador ou períneo resistente)
•Controle de puerpério rigoroso ( 6 horas)
•Conduta ativa do 3 período
•Ocitocina 10 UI IM (dequitação da espádua anterior)
•Clampeamento precoce do cordãao umbilical
•Tração contínua e controlada do cordão
•Não realizar pressão supra-púbica de rotina
•ALSO (Advanced Life Suport in Obstetrics)
Vigilância frequente do globo de segurança (primeiras 2h)
Dequitadura manual interna
• hemorragia grave
• dequitadura prolongada
FRACASSO
CURETAGEM UTERINA PUERPERAL
Hemorragia pós-parto grave
•
•
(1-5% dos partos)
Perda hemática genital superior ou igual a 1000 ml
Qualquer perda associada a compromisso hemodinâmico
Precoce
Tardia
primeiras 24h pós-parto
após primeiras 24h até à 6ª semana (+ rara)
Hemorragia pós-parto precoce
Etiologia
•
•
•
Atonia uterina
Retenção parcial ou total da placenta
Lesões do tracto genital inferior
•
•
•
•
•
Rotura uterina
Inversão uterina
Acretismo placentário
Coagulopatia materna
Método mnemônico
•
4 T (tônus, trajeto,tecido, trombina)
•
ALSO (Advanced Life Suport in
Obstetrics)
+ frequentes
raras
Atonia uterina
5% dos partos
Factores de risco
•
•
•
•
•
Hiperdistensão uterina (hidrâmnio, gestação múltipla, macrossomia)
Trabalho de parto prolongado
Corioamnionite
Anestesia geral
Tocólise prévia
Acretismo placentário
Factores de risco
• Cesariana anterior
• Outras cicatrizes uterinas
• Placenta prévia
0,04% partos (5% percreta)
Inversão uterina
(muito rara)
Tração do cordão
Manobra de Kristeller
Acretismo placentário
Medidas imediatas perante hemorragia pós-parto grave:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Chamar o obstétra mais graduado da equipa e o anestesista de apoio
Cateterização de duas veias periféricas com catéter 14G ou 16G
Infusão de soluções cristalóides (lactato de Ringer, soro fisiológico, soro
polielectrolítico) 1000 ml em cada veia cateterizada. Evitar utilização de
soro glicosado, colóides e de albumina.
Retirar sangue para tipagem, hemograma e estudo da coagulação
Elevação dos membros inferiores
Administração de O2 por máscara a 8 l/min
Algaliação e registo de diurese com debitómetro
Monitorização contínua do pulso radial, tensão arterial e saturação O2
MONITORIZAÇÃO MULTIPARAMÉTRICA COM SUPORTE CRDÍACO E RESPIRATÓRIO SE
NECESSÁRIO
Identificação e tratamento da causas específicas:
1. Avaliação do estado de contracção uterina
2. Exploração da cavidade uterina, se necessário sob anestesia geral.
Correcção das situações de inversão uterina e retenção placentária. Nos
casos de rotura uterina ou acretismo total avançar de imediato para
laparotomia.
3. Pesquisa e correcção das lacerações do tracto genital, se necessário sob
anestesia geraL
4. Avaliar coagulação (fibrinogênio)
5. Avaliação criteriosa da integridade placentária
Correcção da atonia uterina
Agentes uterotónicos e hemostáticos
Ocitocina
infusão endovenosa
Metilergonovina
injecção intramuscular ou comprimidos
15-metil PGF2α
intramiometrial, intramuscular
PE2 (sulprostone)
endovenoso, intra-uterino, intramiometrial
PE2 (dinoprostona)
vaginal, rectal
PE1 (misoprostol)
comp, rectal, intra-uterino
Ácido tranexamico
endovenoso
Factor VIIa recobinante
endovenoso
Tratamentos mecânicos
• Massagem uterina externa
• Compressão uterina bimanual
• Introdução de sondas de Foley
• Embolização arterial selectiva (gelfoam)
• Tamponamento uterino com compressas
• Tamponamento pélvico
Tratamentos cirúrgicos
• Pontos de B-Lynch
• Pontos intramiometriais hemostáticos
• Laqueação arterias uterinas
• Laqueação das ilíacas internas (hipogástricas)
• Histerectomia total ou sub-total
Pontos de B-Lynch
Pontos intramiometriais hemostáticos
DESUSO!!!
Laqueação bilateral das artérias hipogástricas
Laqueação bilateral das artérias hipogástricas