E.L.A.
ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA
Elda A. Botelho
Apresentação
• Charcot (séc. 19)
• Doença de Lou Gehrig
• Doença neurodegenerativa,
progressiva e incurável
• Fraqueza muscular, perda de
habilidades e morte
• 1-3:100.000
• Pico de incidência 70 -80 anos
• ♂>♀ (abaixo de 65 anos)
• ♀=♂
Lou Gehrig
Born: 1903-06-19 - Died: 1941-06-02
Cause of Death: Amyotrophic lateral sclerosis (ALS)
Características Clínico-patológicas
• Combinação de sinais e sintomas do 1° e 2° neurônio motor
• 1° NM (fraqueza + hiperreflexia + espasticidade): degeneração
do NM frontal na área 4 de Brodman e axônios que
atravessam a coroa radiada, cápsula interna, pedúnculo
cerebral, base da ponte, pirâmides bulbares e trato
corticoespinhal lateral da medula. Na autópsia a área
dorsolateral da medula é firme e com gliose .
• Degeneração de neurônios corticais frontais e temporais.
• 2° NM(fraqueza + amiotrofia + fasciculação): destruição no
SNC e medula com desnervação do músculo.
Medula espinal cervical.
Há palidez da mielina dos
tratos corticospinais laterais
(grandes, na porção posterior
dos funículos laterais, junto
aos cornos posteriores) e dos
tratos corticospinais anteriores
(bem menores, junto do sulco
mediano anterior). Notar que
na medula cervical os cornos
anteriores são largos, devido
ao grande número de
neurônios motores que
inervam os membros
superiores.
Normal
Montagem comparativa de um corno anterior normal
(em cima) e de um paciente com ELA, ambos de
segmentos cervicais da medula. Notar o
desaparecimento quase total dos neurônios e atrofia
dos poucos restantes. Detalhes nos quadros abaixo.
LFB-Nissl.
Atrofia de neurônios motores
da medula espinal, na doença
degenerativa ELA.
Neurônio normal
Diagnóstico
•
•
•
•
•
Sinais e sintomas do 1 NM (superior)
Sinais e sintomas do 2NM (inferior)
Progressiva
Ausência de outras causas que expliquem as alterações
O diagnóstico é sugerido pela história e apoiado pelo exame
físico e ENMG e não é excluído em exames laboratoriais ou de
neuroimagem.
História
• A doença é progressiva e insidiosa (sem remissões)
• A apresentação da doença é diferente para cada indivíduo:
– a localização dos primeiros sintomas
– a velocidade de progressão
– o predomínio de sinais do 1 NM, 2 NM e/ou bulbar
• É essencial que os sintomas ocorram na AUSÊNCIA de dor ou
outros sintomas sensitivos, alteração oculomotora, ptose,
disfunção esfincteriana, tremor e movimentos involuntários.
Apresentação inicial
• Fraqueza assimétrica dos membros (80%) - MS > MI
–
–
–
–
Mãos (dificuldade de manipulação de objetos)
Ombros (não eleva o braço acima dos ombros)
Pés (pé caído, marcha atípica com tropeços e batidas no chão)
Cintura pélvica (não sobe escadas ou levanta da cadeira)
• Sintomas bulbares (20%)
– Disfagia (alimentos líquidos, engasgos)
– Disfonia (pior ao final do dia)
– Sialorréia
• Sintomas respiratórios
– Dispnéia, desconforto noturno e sonolência diurna
• Fraqueza de tronco e pescoço
• Perda de peso inexplicável
Progressão dos Sintomas
• Evolução contínua e gradual SEM períodos de supressão e
exacerbação
MS
MI
Bulbar
Sintomas do Neurônio Motor Superior
• Hipertonia, lentificação dos movimentos e incoordenação
• Perda da destreza
• Marcha espástica, desequilíbrio, espasmo flexor da perna,
clonus do tornozelo
• Disfagia, disartria, fala forçada e lenta
• Sd. Pseudobulbar
• Laringoespasmo (<30s), aumento do tonus masseteriano,
trincar da mandíbula e trismo
Sinais do Neurônio Motor Superior
• Hiperreflexia, reflexo cruzado adutor, reflexo mandibular
exaltado, sinal de Hoffman
• sinal de Babinski (1/3 dos pacientes; bilateral é indicador
definitivo)
• A ausência de resposta à estimulação plantar lateral quando
contralateral está presente pode significar lesão do 1 NM
• Contração do tensor da fascia lata, flexão do quadril
Sintomas do Neurônio Motor Inferior
• Fraqueza muscular, atrofia e fasciculação
• Fraqueza do tronco e pescoço com dificuldade de manter o
corpo ereto e abdômen distendido
• Marcha com tropeços e pé caído
• Disfagia, tosse e engasgos com aspiração
• Disfonia, voz rouca ou anasalada
• Incapacidade de cerrar os lábios e pálpebras
• Dispnéia (diafragma)
• Paralisia oculomotora –acomete os núcleos do III,IV,VI (tardio)
Sintomas Cognitivos
• Demência frontotemporal (50%)
• Disfunção executiva, alteração da personalidade, julgamento
e comportamento obsessivo, afasia progressiva primária
(semântica)
• Preservação da memória recente e habilidades espaciais
• Relação familiar
• Perspectiva de vida encurtada
Sintomas Autonômicos
• Constipação intestinal (motilidade intestinal, desidratação, retardo do
esvaziamento gástrico, fraqueza abdominal)
• Sensação de estômago cheio
• Urgência urinária sem incontinência (tardio)
• Diaforese
• Flutuação pressórica
• Japanese ALS 1 (SOD 1 Gly93Ser) kindred had prominent sensory
impairment, urinary disturbance, and blood pressure fluctuation due to
sympathetic hyperactivity
• ALS and the locked-in-state related to a rare SOD1 mutation (Val118Leu)
developed cardiac arrest following autonomic failure. Neuropathology
demonstrated widespread neurodegeneration including autonomic nuclei
in the medulla and spinal cord.
Espectro da DNM
• Atrofia muscular progressiva (AMP): somente sintomas do 2ºNM,
sobrevida por 4-5 anos. Pode ser uma fase da ELA (ELA de início
com alteração do 2ºNM) ou nunca progredir com sintomas do 1ºNM
(presente à avaliação anatomo-patológica).
• Esclerose lateral primária(ELP): comprometimento isolado do
1ºNM, podendo (ELA de início com alteração do 2ºNM – 4anos) ou
não evoluir com alteração do 2ºNM. Tempo de evolução
intermediário ao da ELA e AMP
• Comprometimento bulbar progressivo: alteração do 1ºNM e 2ºNM
dos músculos cranianos isolada ou que evolui com a progressão
para outras partes do corpo(ELA de início bulbar).
Progressão dos Sintomas
• Dispnéia – 5ª10%
traqueostomia
• Disfagia – gastrostomia,
sucção das secreções
• Sobrevida média 3-5 anos
(10% sobrevive 10 anos)
Stephan Hawking – 46 anos de doença
Tudo depende do Suporte...
Tem que aproveitar o tempo que resta!
Critérios Diagnósticos
Revised El Escorial World Federation of Neurology Criteria
• 1NM pelo menos em 1 região (bulbar, cervical, lombosacra)
• Evidência clínica, exame neurológico e ENMG compatível com
alteração do 2NM em pelo menos 2 membros
• ENMG: Potenciais de fibrilação (2NM)
• Evolução progressiva da doença conforme história e exames
seqüenciais.
• Ausência de exames (eletrodiagnóstico, neuroimagem,
laboratorial) que expliquem de outra forma as alterações
clínicas apresentadas.
• Até 25% dos portadores de ELA morrem SEM diagnóstico!
Revised El Escorial World Federation of Neurology Criteria
• DEFINITIVO: clínica de 1NM + 2NM em 3 regiões
• PROVÁVEL: evidência clínica isolada de 1NM + 2NM em 2 regiões
onde 1NM está em região acima do 2NM
• PROVÁVEL COM SUPORTE LABORATORIAL:
– 1NM + 2NM em 1 região
– 1NM `em 1 região + ENMG com padrão de 2NM em pelo menos 2
membros
*Neuroimagem + laboratório para excluir DD!
• POSSÍVEL:
– 1NM + 2NM em 1 única região
– 1NM em 2 ou mais regiões
– 2NM acima do 1NM sem suporte laboratorial
*Outros diagnósticos devem ser excluídos!
• SUSPEITO: 2NM mas com suporte laboratorial insuficiente para ser
incluído nos estudos
Estudos Eletrodiagnósticos
• ELETROMIOGRAFIA:
– Achados de desnervação aguda (fibrilação e ondas positivas)
– Achados de desnervação crônica (potenciais de grande amplitude,
longa duração e potenciais de ação motora com recrutamento
neurogênico e padrão de interferência reduzido.
– Potenciais de fasciculação que podem aparecer em músculos
desnervados e é deflagrado pelas unidades motoras não recrutadas.
– Fasciculação pode ser visível a olho nu!
– Os achados ENMG NÃO SÃO PATOGNOMÔNICOS e podem ser
encontrados em outras doenças em que também há desnervação
crônica e progressiva.
– O diagnóstico de ELA pode ser SUGERIDO se além das alterações
ENMG o exame clínico questiona essa possibilidade na AUSÊNCIA DE
EXAMES RADIOLÓGICOS QUE EXCLUAM RADICULOPATIA
COMPRESSIVA.
Estudos Eletrodiagnósticos
• ESTUDO DA CONDUÇÃO NERVOSA:
– Condução motora e sensitiva são normais
– Os potenciais de ação motora composto (CMAP) podem estar
diminuídos nos músculos desnervados e gravemente atróficos.
– O número estimado de unidades motoras está reduzido já antes dos
primeiros sintomas de fraqueza muscular.
*nº de axônios motores viáveis que inervam pequenos músculos das mãos
e pés – usado em estudos clínicos.
Estudos Eletrodiagnósticos
• CRITÉRIOS ELETRODIAGNÓSTICOS:
– Evidências de desnervação (potenciais de fibrilação e grandes
unidades motoras) em múltiplos músculos em várias extremidades
– Bloqueio de condução motora deve estar AUSENTE!
– A velocidade de condução motora e sensorial e os CMAPs devem estar
normais ou próximos disso!
É preciso ter evidência clínicas de alteração do 1NM!
Estudos Eletrodiagnósticos
• ESTIMULAÇÃO NERVOSA REPETITIVA:
– Avalia a integridade da junção neuromuscular
– Afastar diagnóstico de MG e LE
• EMG DE FIBRA ÚNICA:
– atividade da JNM e a densidade da fibra (reinervação pós-desnervação)
– Aumento da densidade da fibra é inespecífico
• ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA:
– Estímulo magnético do córtex cerebral, medula cervical e lombo-sacra
com produção de CMAPs recuperados na superfície.
– A diferença de latência da resposta ao estímulo do córtex e medula
cervical e o córtex e medula lombo-sacra é o tempo de ação motora
central (CMCT) e reflete a integridade das vias motoras centrais.
– Técnica experimental (relação positiva com alterações do 1NM)
Outros estudos diagnósticos
• NEUROIMAGEM:
– RMN (crânio, cervical, torácica, lombo-sacra) – 2NM
– RNM da região acima da área onde se identifica alteração do 1NM
– Normal ou hiperintensidade do trato corticospinhal em T2 e FLAIR +
hipointensidade do córtex motor em T2.
– Espectroscopia (diminuição do pico de NAA no córtex motor)
*NAA = integridade neuronal
– Imagem tensor-difusão (extensão e direção da difusão da água)
– A difusão da água é maior na substância branca = anisotrópica
(dificuldade de difusão da água pelas fibras mielínicas)
– Diminuição da anisotropia e aumento da difusão no trato
corticospinhal e cápsula interna
Outros estudos diagnósticos
• EXAMES LABORATORIAIS:
– Rotina (hemograma, VHS, função renal, hepática e tireoidiana, vitB12, ac
antiGM1, FAN, FR, Ca, eletrólitos, PTNuria 24h, eletroforese de PTN, CK)
– TC torax, abdomen e pelve (mieloma múltiplo, lifoma, CA mama)
– Biópsia de MO, hemato/oncologista, CK (>1000U/L)
– HIV, Doença de Lyme
– Pesquisa de metais pesados no sangue e urina (exposição profissional)
– Ac anti-receptor de acetilcolina, anti-Musck, anti-canais de CaVD
– LCR (Lyme, HIV, CIDP)
– LCR: celularidade (malignidade sistêmica, se alt. 2NM evoluem em
<2anos)
– Avaliação da mama (CA mama-sd paraneoplásica)
Outros estudos diagnósticos
• TESTE GENÉTICO:
– Não faz parte da rotina diagnóstica!
– 10% dos portadores (familiar)
– 20% das formas familiares (SOD1- c 21q22)
– Somente quando há confirmação de ELA familiar AD
– Sd de Kennedy (atrofia muscular bulboespinhal)
• Dça do 2NM de acometimento bulbar e membros
• Ligada ao X, repetição do trinucleotídeo CAG no receptor
androgênico
• VC sensitiva anormal
• Ginecomastia, atrofia testicular e infertilidade
– Doença de Tay Sachs (gangliosidose GM2)
– Atrofia muscular espinhal e neuropatia por predisposição à pressão
• AR, mutação da hexosaminidase A
• Clínica de doença do 1NM e 2NM
Outros estudos diagnósticos
• BIÓPSIA MUSCULAR:
– Não é parte da rotina diagnóstica
– Fazer quando suspeitar de miopatia à ENMG ou sorologia
– Achados atípicos de desnervação com reinervação na ELA
– Músculo desnervado: fibras contraídas, anguladas e escuras
– As diferentes formas de células musculares e coloração são
determinadas pela inervação motora.
Diagnósticos Diferenciais
Diagnósticos Diferenciais
• NEUROPATIA MOTORA MULTIFOCAL:
– Alteração do 2NM, bibraquial
– ENMG: bloqueio de condução motora multifocal (desmielinização
focal) sem alteração da condução sensitiva
– Anti GM1 (30-80% dos casos)
– Tto: IgIV. Imunossupressão
• RADICULOMIELOPATIA MULTIFOCAL:
– Espondilose cervical pode causar alt. 2NM no nível da compressão
radicular e sinais do 1NM abaixo
– Alteração da sensibilidade distal e disfunção esfincteriana
– RM cervical
Diagnósticos Diferenciais
• FASCICULAÇÕES BENIGNAS:
– > 70% das pessoas, focal ou generalizada
– exame físico e ENMG sem alteração
– Não aumenta a chance de desenvolver DNM
• MIOPATIA INFLAMATÓRIA:
– Polimiosite, dermatomiosite e miopatia por corpos de inclusão
– Fraqueza muscular e disfagia
– ENMG com alterações miopáticas
– Com o avançar da doença pode mostrar padrão ENMG semelhante à
de músculo desnervado
– CK elevada, biópsia muscular
– Imunossupressão (dermato/polimiosite)
Diagnósticos Diferenciais
• OUTRAS FORMAS DE DOENÇA DO NEURÔNIO MOTOR:
• SÍNDROME PÓS-PÓLIO:
– Acontece anos após recuperação total ou parcial da poliomielite
– Fraqueza progressiva com ou sem atrofia nos mesmos segmentos
acometidos inicialmente
– Artralgia, mialgia e fadiga progressiva
– Não tem alteração do 1NM!
– O diagnóstico é clínico, baseado na história clínica e evolução
progressiva do quadro.
Diagnósticos Diferenciais
• AMIOTROFIA MONOMÉLICA:
– Início juvenil de amiotrofia focal, predominante em homens
– Mao ou braço (incomum nos membros inferiores)
– Fraqueza proximal > distal
– Doença de Hirayama (progride em 1-5 anos)
– Síndrome de O'Sullivan-McLeod (progride em 25-45 anos)
– Período de platô
– Não há recuperação, mas a evolução é benigna quando não há
desenvolvimento de doença do neurônio motor
– Esporádica, familiar
– Forma que inicia nos membros inferiores é mais distal do que proximal
e também predomina nos homens. (incomum)
Diagnósticos Diferenciais
• MIASTENIA GRAVIS:
– Disfagia, disartria, fraqueza facial, ptose, dismotilidade ocular
– Piora ao longo do dia
– Não há alterações do 1NM e 2NM
– Dosar ac. X receptor de acetilcolina
– ENMG com estimulação repetitiva e ENMG de fibra única em
musculatura facial (pode estar alterado na MG e ELA)
– ENMG de língua, masseter e ECM mostrarão evidências de
desnervação e reinervação na ELA
• HIPERTIREOIDISMO:
– Não há relação com DNM
– 1NM ( alteração do trato piramidal) e 2NM (neuropatia periférica)
Fim.