UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO
SERVIÇO DE OBSTETRÍCIA E GINECOLOGIA
CLIMATÉRIO E MENOPAUSA
TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL (TRH)
DANIELLE DAMASCENO
RESIDENTE DO SEGUNDO ANO
São Luís
2013
CONCEITOS

CLIMATÉRIO: período fisiológico que inicia com os primeiros indícios
de falência ovariana (mesmo com ciclos regulares ou ovulatórios) e
termina com senectude (senilidade).

PERIMENOPAUSA:

MENOPAUSA:
período que antecede menopausa, na presença
de distúrbios da duração do ciclo menstrual e 12 meses após término das
menstruações. Duração de 2 a 8 anos.
última menstruação por falência ovariana. Definida
assim, após 1 ano do término da última menstruação. Idade média de 51
anos, sendo 10% antes dos 45 anos.
PERFIL HORMONAL NO CLIMATÉRIO

- FSH: >35UI/l
- LH: normal
- ESTROGÊNIO:
- PROGESTERONA:
- INIBINA:
ALTERAÇÃO HORMONAL


•
> incidência de ciclos anovulatórios – antes dos 20 e
após 40 anos;
e envelhecimento das unidades foliculares:
FSH
aceleração da perda folicular;
inibina;
envelhecimento das unidades foliculares :
resistência
ao FSH para promover crescimento folicular
alongamento dos ciclos
irregularidade menstrual
ALTERAÇÃO HORMONAL
PRÉ-MENOPAUSA
PÓS-MENOPAUSA
ESTRADIOL
40-400pg/ml
10-20pg/ml
ESTRONA
30-200pg/ml
30-70pg/ml
TESTOSTERONA
20-80ng/dl
15-70ng/dl
ANDROSTENEDIONA
60-300ng/dl
30-150ng/dl
DADOS CLÍNICOS
fogachos –

período transitório e recorrente de rubor na face, pescoço e
tórax, sudorese e sensação de calor, acompanhado de palpitações, ansiedade e
calafrios;

distúrbios do sono, da libido e do humor;

distúrbios genito-urinários: diminuição da espessura, elasticidade e secreção
vaginal – infecções vaginais e urinárias, dispareunia e ressecamento;

SNC: altera concentração, cognição e perda da memória recente;

DCV: estudo WHI (Women’s Health Initiative) demonstrou que o risco de doença
coronariana foi 29% maior nas usuárias de terapia hormonal, o que significa risco absoluto
de sete eventos coronarianos por 10.000 mulheres/ano. O resultado desse estudo
contraindica terapia hormonal na prevenção primária de doença coronária isquêmica;
DADOS CLÍNICOS
• OSTEOPOROSE: doença sistêmica caracterizada por baixa massa óssea e
deterioração microarquitetural do osso, levando à fragilidade óssea e aumento do
risco de fraturas;
pico de massa óssea em torno dos 30 anos, com perda de 0,4% ao ano após esta
idade;
•
pós-menopausa: perda óssea aumenta em mais de 2% de osso cortical e 5% de
osso trabecular por 5 a 8 anos;
•
•
•
•
idade: fator de risco mais importante na gênese;
estrogênio: predomina ação dos osteoclastos e reabsorção óssea acelera;
diagnóstico: - radiografia fraturas de corpos vertebrais;
- DO:
Z-escore
T-escore
normal
<1
>= 1
osteopenia
1 a 2,5
-1 a -2,49
osteoporose
>=2,5
<= 2,5
PROPEDÊUTICA
•
SINTOMAS VASOMOTORES:
•fogachos: - indicação mais comum para início e manutenção da TRH;
- terapia estrogênica de forma contínua, e não cíclica;
- Paroxetina – 12,5 a 25mg/dia; Fluoxetina – 20mg/dia;
- gabapentina ( Neurontin) – 300mg; 3x/dia;
- Veraliprida (Agreal) – 100/dia; riscos > benefícios;
- Cinarizina – 25mg, 3x/dia por 90 dias;
- Clonidina – 0,1 a 0,2 mg/dia;
- Ciclofenil ( Menopax) – 22mg, 2x/dia; ciclos 20 dias;
- Tibolona;
- Sulpiride;
- Propranolol – 80 a 120mg/dia
PROPEDÊUTICA
•
OSTEOPOROSE:
- profilaxia primária;
- prevenção de fraturas em pacientes com osteoporose;
- ESTROGÊNIOS: - equinos conjugados (0,625/dia,VO)
- 17-betaestradiol (50mg/dia, transdérmico)
- 17-betaestradiol (1,5mg/dia, percutâneo)
- 17-betaestradiol (25-50mg, subcutâneo, semestral)
- BIFOSFONATOS: - droga de escolha;
- inibe ação dos osteoclastos, estimulando apoptose;
- Alendronato(10mg/dia), Risedronato(5mg/dia), semanal;
- Ibandronato(3mg) IV, trimestral;
-Zoledronato (5mg), anual
PROPEDÊUTICA
•
OSTEOPOROSE:
- RALOXIFENO: - droga de primeira linha na prevenção;
- agonista (efeito estrogênico): diminui fraturas e LDL;
- dose: 60mg/dia
- Tamoxifeno, Clomifeno, Droloxifeno e Toremifeno
- TERIPARATIDE: - possui hormônio da paratireoide;
- estimula formação e reabsorção óssea;
- dose: 20mcg/dia, via SC;
- indicado para elevado risco de fraturas;
-usar por até 24 meses, devido risco de osteossarcoma.
PROPEDÊUTICA
•
OSTEOPOROSE:
- CALCITONINA: - dose: 100 a 200UI/dia, via nasal ou SC;
- inibe reabsorção óssea;
- pacientes com contra-indicação do estrogênio;
- efeitos colaterais: rinite e epistaxe
- TIBOLONA:
- efeito benéfico sobre densidade óssea;
- efetivo sintomas vasomotores(libido, humor);
- útil para TRH que manifesta sangramento vaginal;
- dose: 1,25 a 2,5mg/dia, sem pausa
PROPEDÊUTICA
•
OSTEOPOROSE:
- CÁLCIO:
- útil sem osteoporose instalada;
- não deve ser usado isoladamente;
- dose:1000mg + TRH; 1500mg/dia sem TRH
- VITAMINA D:
- auxilia absorção do cálcio;
- reduz incidência de fraturas pélvicas;
- dose: 400 a 800 UI/dia, via oral para profilaxia e
tratamento, respectivamente
PROPEDÊUTICA
•
PROGESTÁGENOS:
- associados A TRH em mulheres com útero intacto, história de endometriose ou
doenças estrogêniodependentes;
1 - Progesterona natural: forma micronizada melhor absorção VO;
2 - Progestinas:
- semelhantes à progesterona: derivadas do Pregnano e derivadas do 19nor-pregnano;
- semelhantes à testosterona: etiniladas e não etiniladas.
- Progestágeno mais usado: Acetato de medroxiprogesterona; 2,5 a 5mg/dia ou 10mg
durante 12 a 14 dias/mês;
- Acetato de Noretindrona:2,5mg por 14 dias e progesterona micronizada, 100 a 300mg/dia.
PROPEDÊUTICA
PROPEDÊUTICA
CONTRAINDICAÇÕES AO TRH

ABSOLUTAS: - neoplasias malignas mama e endométrio;
- tromboembolismo agudo;
- sangramento vaginal indeterminado;
- doenças hepáticas ativas e graves;
- porfiria

RELATIVAS: - tromboembolismo prévio;
- doença coronariana;
- HAS;
- Diabetes mellitus;
- mioma uterino e endometriose;
- doença vesícula biliar; LES;melanoma;
- antecedentes CA mama e endométrio
DOENÇA CORONÁRIA ISQUÊMICA(DCI)

associação do progestogênio teria efeitos negativos em vários dos
parâmetros cardiovasculares. Os estudos clínicos iniciais, de longa duração,
incluíam pacientes em uso de estrogênio isolado. Os dados mais recentes
já incluem pacientes com progestogênio cíclico. Os benefícios parecem não
terem sido afetados;

existe crítica ao fato dos benefícios cardiovasculares serem baseados em
estudos observacionais. Alguns sugerem um viés da mulher saudável, ou
seja, uma mulher com melhores condições de saúde e mais atenta aos
cuidados médicos teria mais chance de usar a terapia hormonal;
DOENÇA CORONÁRIA ISQUÊMICA(DCI)

O estudo HERS (Heart and Estrogen/progestin Replacement Study),
publicado em 1998, foi o primeiro estudo randomizado, duplo-cego,
realizado em mulheres com doença coronária isquêmica
previamente estabelecida. Não mostrou benefício com uso de
terapia hormonal quando comparado ao placebo por 4 anos;

As conclusões são restritas àquele esquema terapêutico
(estrogênios conjugados contínuo com medroxiprogesterona
contínua), em mulheres idosas (média de 67 anos) e com doença
coronária prévia. Os autores relatam aumento de mortalidade no
início e tendência à proteção no final do estudo, sugerindo a
manutenção da terapia hormonal em mulheres já usuárias;
OSTEOPOROSE

O uso de um progestogênio associado cíclico ou contínuo não
prejudica o benefício sobre a massa óssea, podendo até ter um
efeito adicional. Doses inferiores às habituais também têm efeitos
benéficos na preservação da massa óssea;

O estudo WHI (Women’s Health Initiative) demonstrou que
mulheres em uso de terapia hormonal têm 34% menos fratura de
quadril e coluna e 24% menos fraturas de outros locais do que as
mulheres não usuárias de terapia hormonal. Esse foi o primeiro
estudo randomizado e controlado que definiu que terapia
hormonal previne osteoporose.
DOENÇA DE ALZHEIMER

Estudos aleatorizados controlados, de curta duração, comparando
o estrogênio com placebo, demonstram resultados inconsistentes.
A metodologia, o tipo de estrogênio, a idade, o tipo de menopausa
(natural ou cirúrgica) e, principalmente, os testes empregados são
diferentes. Alguns estudos mostram benefícios em alguns testes,
principalmente os voltados para memória e fluência verbal, nas
pacientes que utilizaram estrogênio
DOENÇA DE ALZHEIMER

Um estudo duplo-cego associando o estrogênio à tacrina
demonstrou resultado superior ao uso da tacrina isolada;

Em um estudo recente, randomizado, duplo-cego, placebo
controlado em mulheres com doença de Alzheimer inicial, o uso de
estrogênio por um ano não impediu a progressão da doença;
CÂNCER COLO-RETAL

estudo randomizado e controlado WHI (Women’s Health Initiative)
demonstrou a diminuição na incidência de câncer colo-retal em 37%
das mulheres usuárias de terapia hormonal. Para cada 10.000
mulheres usuárias de estrogênio/progestogênio, 10 desenvolveram
câncer de cólon e de 10.000 não usuárias terapia hormonal, 16
tiveram a doença
CÂNCER DO ENDOMÉTRIO

As mulheres expostas de forma constante aos estrogênios
endógenos ou exógenos não neutralizados pela progesterona
apresentam maior risco para desenvolverem hiperplasia e câncer
do endométrio. O risco de câncer do endométrio é 6 a 8 vezes
maior em mulheres que usam estrogênio, comparado às mulheres
que não o usam;

O estudo WHI (Women’s Health Initiative) não encontrou diferença na
incidência de câncer do endométrio entre as mulheres que usaram
e as que não usaram hormônios.
CÂNCER DO OVÁRIO

associação entre terapia hormonal do climatério e câncer do ovário não está
esclarecida;

estudo de coorte com 44.241mulheres na pós-menopausa concluiu que
mulheres que usaram apenas estrogênio como terapia de hormonal por mais
de 10 anos apresentaram risco significativo de desenvolverem câncer ovariano
e mulheres que usaram por pouco tempo estrogênio/progestogênio não
apresentaram risco aumentado;

Conforme o estudo Million Women Study, mulheres que usam terapia hormonal
têm risco aumentado para câncer ovariano;

Outro estudo observacional encontrou forte associação entre estrogênio e
morte devido ao câncer do ovário, porém o risco está aumentado em
mulheres que usaram estrogênio por 10 anos ou mais. Segundo outra pesquisa,
após 5,6 anos de seguimento, as usuárias de estrogênio/progestogênio
apresentaram 58% maior risco de câncer do ovário quando comparadas às não
usuárias.
CÂNCER DE MAMA

Entre os 50 e os 70 anos, em cada 1.000 mulheres, 45 novos casos de
câncer de mama irão aparecer em mulheres não usuárias de terapia
hormonal. O uso de terapia hormonal por 5 anos acrescentaria 2 novos
casos. O uso por 10 anos acrescentaria 6 casos e por 15 anos, 12 casos
nestas 1.000 mulheres. O aumento na incidência foi decorrente da maior
frequência de doença localizada. A terapia hormonal talvez estimule o
crescimento de tumores já existentes. Mesmo demonstrando aumento da
incidência, este, e outros estudos, entretanto, não mostraram aumento da
mortalidade pela doença.
OBRIGADA