UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES
SERVIÇO DE CIRURGIA GERAL
Dda. Emanuela Menezes
1ª Enfermaria, leito 07 (Data da internação:04/04/11)
ID:
Nome: Francisco Antônio da Silva
Sexo: Masculino
Idade: 74 anos
Estado Civil: Viúvo
Profissão Anterior: Agricultor Atualmente: Aposentado
Religião: Católica
Natural: Tenente Ananias/RN
Procedente e Residente: Sítio Várzea- Tenente Ananias/RN
QP:
“Intestino para fora há cerca de 4 meses”.
Paciente retorna para nova intervenção cirúrgica.
HDA:
Há cerca de 3 anos o paciente apresentou quadro de dor abdominal com parada
de eliminação de fezes e gazes, motivo pelo qual o paciente foi submetido a uma. cirurgia
de ressecção de tumor de cólon em caráter de urgência em Mossoró com confecção de
colostomia
Após cerca de 8 meses conseguiu assistência médica no HUOL:
-02/08/10: Reconstrução intestinal evoluindo com complicação no PO devido à fístula
retovesical;
- 19/09/10: Cistostomia;
- 05/10/10: Reparo de fístula retovesical que por sua vez complicou com interrupção do
trânsito e estenose.
- 10/10/10: Colostomia em alça com recidiva da fístula.
- 20/12/10 : Alta hospitalar . Orientado a retornar ao ambulatório de uro e proctol para
programação da nova intervenção cirúrgica.
- Três dias após a alta do HUOL: dificuldade de urinar, sendo submetido a novo
procedimento em Mossoró com colocação de sonda vesical.
- O paciente está em com citostomia desde então (cerca de 4 meses sem trocar!!!!), com
trocas quinzenais; afirma que a urina não tem alteração de coloração. Nega febre.
ANTECEDENTES PESSOAIS
Nega HAS ,DM e alergias medicamentosas. Não faz uso regular de medicamentos.
Devido a trauma em olho esquerdo, o paciente só enxerga pelo olho direito.Já foi
submetido a cirurgia de catarata em olho direito.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Não sabe informar sobre patologias na família.
HÁBITOS DE VIDA
Reside em casa de alvenaria, com 07 cômodos para 5 pessoas.Tem contato com gatos,
apesar desses não viverem no ambiente intradomiciliar.Nega contato com outros animais.
Condições sanitárias inadequadas: bebe água de torneira e o esgoto é a céu
aberto.Tabagista por longa data; afirma que fumava cerca de 3 maços/dia tendo parado
há cerca de 03 anos. Etilista esporádico de aguardentes.
ISDA: NDN.
EXAME FÍSICO
EGB, vigil e orientado, eupnéico, hidratado, normocorado, acianótico, anictérico.
AP:MV presente e simétrico, sem RA. FR:18 ipm.
AC:RCR, em 2T, bulhas hipofonéticas,sem sopros ou estalidos.FC: 60bpm.
Abdome: flácido,doloroso à palpação de hipogástrio,timpânico, RHA+.Presença de
cicatrizes cirúrgicas no quadrante inferior esquerdo do abdome e colostomia presente em
região do quadrante inferior direito.Colostomia em bom aspecto.
Sonda vesical: urina clara.Presença de grumos.
MMII: sem edemas. Panturrilhas livres.
EXAMES COMPLEMENTARES
10/06/10 – Colonoscopia : Normal.
22/09/10: TC de abdome e pelve:
- Mínimo derrame pleural à D; escoliose tóraco-lombar com convexidade à D
mais sinais de espondiloartrose
- Conteúdo denso no interior da vesícula biliar que pode corresponder a bile
calcária.
- Doença ateromatosa na aorta e artérias ilíacas comuns.
- Bexiga de paredes espessadas, com material de aspecto fecalóide no seu
interior, havendo achados compatíveis com fístula reto-vesical, estendendo-se
da parede anterior do terço inferior do reto para a parede posterior da bexiga,
entre os óstios ureterais.
HIPÓTESE DIAGNÓSTiCA
Fistula reto-vesical.
CONDUTA
Solicitado exames pré-operatórios e enema opaco.
05/04/11: Hemograma e Bioquímica:
-Leuco: 5.610 ; Neutrófilos: 60% ; Linfócitos:28%; Monócitos: 08%;
Eosinófilos: 03%; Basófilos:0%;Plaq: 188.000;Hemáceas: 4,66 mi; Hb:
12,6; Ht:37,7%; TAP: 102% (10,7seg) ; PTTa: 23,6 seg.
-Toda bioquímica sem alterações.
-Enema opaco : Aparelho quebrado.Paciente esperando até hoje!
EVOLUÇÃO
Manteve quadro de dor à palpação em hipogástrio.Foi trocada a
cistostomia dia 07/04/11 à tarde.
Evoluiu com ITU:
EAS (07/04/11) proteínas: traços;sangue: traços; estearases de
leucócitos: traços.Leucócitos: 30/ campo;hemáceas: 3/campo.
Bacteriúria Leve. EAS (08/04/11) proteínas : traços; sangue: ++; nitrito +;
leucócitos: 35/campo e hemáceas: 8/campo.Bacteriúria Moderada.
Iniciamos Ciprofloxacino 400mg ,IV.Programado para 07 dias.
11/04/11
7 º DIH POR FÍSTULA RETO-VESICAL
D3/7 CIPROFLOXACINO
EGB, vigil e orientado, eupnéico, hidratado, normocorado, acianótico,
anictérico.
AP:MV presente e simétrico, sem RA. FR:18 ipm.
AC:RCR, em 2T, bulhas hipofonéticas,sem sopros ou estalidos.FC: 60bpm.
Abdome: flácido,doloroso à palpação de hipogástrio,timpânico, RHA+.Presença
de cicatrizes cirúrgicas no quadrante inferior esquerdo do abdome e colostomia
presente em região do quadrante inferior direito.Colostomia em bom aspecto.
Sonda vesical: urina clara.Ausência de grumos.
MMII: sem edemas. Panturrilhas livres.
Pendências: Aguardo realização de Enema Opaco.
Cd: Mantida.
HOJE............
19ª Enfermaria, leito 01
ID:
Nome: Vinícius Saraiva Barbalho
Sexo: Masculino
Idade: 20 anos
Profissão:Estudante.
Religião: Católica.
Natural, Procedente e Residente: Assu/RN
QP:
Dor abdominal há cerca de 12 anos.
HDA
Paciente relata que há cerca de 12 anos apresenta episódios de dor abdominal
difusa, que melhora com o ato de defecar. Afirma que a defecação vem em forma
de diarréia sem muco e sem sangue, cerca de 3 vezes ao dia e que já chegou a
durar uma semana. No intervalo entre as crises apresenta períodos sem defecarcom distensão abdominal - durando em média 5 dias, mas afirma que já ficou três
semanas sem evacuar.Já procurou assistência médica por várias vezes , sendo
realizado lavagem intestinal.Além disso, já fez uso de supositório.Nega febre e
náuseas. Obs: História um pouco difícil de ser colhida pois o paciente e a
acompanhante (mãe) não sabem passar as informações com detalhe.
ANTECEDENTES PESSOAIS
Sarampo e varicela na infância.Mãe relata que o paciente recebeu a vacinação
completa da infância e que este fez uso de supositório quando era recémnascido.Nega DM, HAS, alergia medicamentosa, hemotransfusões e uso
regular de medicamentos. Afirma ter realizado cirurgia retal há cerca de 6 anos
para "enlarguecer o reto".
ANTECEDENTES FAMILIARES
Pai e mãe aparentemente hígidos.Avó materna hipertensa. Avô paterno
falecido por câncer de garganta.Tio com cardiopatia.Nega DM na família.Tem
duas irmãs saudáveis.
HÁBITOS DE VIDA
Reside em casa de alvenaria, com 09 cômodos para 5 pessoas.Cria um gato;
nega contato com outros animais.Já tomou banho de açude em Assu por
algumas vezes; relata conhecer o caramujo.Nega tabagismo, etilismo e uso de
drogas ilícitas.Relata que desde a infância frequentava a casa de taipa de sua
avó em Carnaubais. Mãe do paciente relata conhecer o barbeiro, mas nunca o
viu.
ISDA
NDN
EXAME FÍSICO
EGB,vigil e orientado, choroso, tímido, eupnéico, hidratado, normocorado, acianótico, anictérico.
Tórax:Pectus escavatum.AP:MV presente e simétrico, sem RA. Fr:16ipm.
AC:RCR, em 2T, BNF,sem sopros ou estalidos.FC: 74bpm.
Abdome: flácido, levemente doloroso à palpação profunda de flanco D.Massa palpável em
hipogástrio, mesogástrio e FIE, com cerca de 6- 7 cm, indolor.Abdome timpânico, mas com leve
diminuição do timpanismo no local da massa.RHA+.
MMII:sem edemas. Panturrilhas livres.
EXAMES COMPLEMENTARES
07/07/00 - USG abdome total: Normal.
12/07/00- TC de pelve: Reto bastante dilatado medindo 6 cm de diâmetro.
29/04/02 - RX Enema Opaco: Grande quantidade de fezes na ampola retal e segmentos
terminais do cólon (Megacólon?).Grande imagem ovalada ocupando grande parte das
cavidades tanto pélvica como abdominal, desfigurando as estruturas distais do
colo.Conclusão:MEGACOLON.
05/03/08 - Sorologia para Chagas: Método imuno-enzimático para detecção de anticorpos antiT.cruzi: soro não reagente.
28/08/08 - TC de abdome e pelve: Dilatação difusa do sigmóide e reto com grande quantidade de
fezes impactada retosigmoidéia.O reto mede 10.1 cm no seu maior diâmetro.Acentuada
compressão vesical pelo fecaloma. Impressão: FECALOMA RETAL (MEGACOLON).
21/09/09 - Enema Opaco : Alças colônicas apresentam calibre aumentado, distensibilidade e
haustrações normais.Ausência de imagem de falha de enchimento ou de divertículos.Reto de
calibre e contornos normais.Espaço pré-sacral conservado.ASPECTO DE MEGAGOLON
PSICOGÊNICO.
HIPÓTESES DIAGNÓSTiCAS
Megacólon (PSICOGÊNICO?) / Doença de Hirschsprung ? (Megacólon congênito)
CONDUTA E EVOLUÇÃO:
Solicitado exames pré-operatórios e preparo do cólon para procedimento
cirúrgico em 04/04/11.
2º DIH e 3ºDIH: Paciente evolui estável.Queixando-se de desconforto
abdominal difuso. Exame físico praticamente o mesmo da internação com
excessão da massa abdominal palpável em HD e FID , móvel, com cerca
de 12 cm.
Exames: (01/04/11): Ht: 48,3%; Hb: 16; Leucócitos: 8.190 ; Neutrófilos:
75%; Bastões: 02%; plaquetas: 248.000; Glicemia: 93mg/dl ; Cr:1,1; U:
25;Na: 129; K: 3,4; Mg: 2,2: Ca: 9,8;TAP: 11,7 s; TTPa: 25,5 s.
04/04/11: Cirurgia ficou impossibilitada de ser realizada pelo grande fecaloma
detectado no toque retal , mesmo após o preparo do cólon ter sido
realizado.Realizou-se retirada manual do fecaloma.
CD: Manter o preparo do cólon.
06/04/11: REALIZAÇÃO DA RETOSSIGMOIDECTOMIA DO MEGACÓLON
CONGÊNITO
11/04/11
Paciente evolui estável, afebril.Queixa-se bastante de hiporexia e
náuseas.Está eliminando “água escura”pelo ânus e flatos.Diurese
preservada.Deambula.
AO EXAME: EGR, eupnéico, hipocorado (+/4), hipohidratado (+/4),
acianótico e anictérico.
Tórax:Pectus escavatum.AP:MV presente e simétrico, sem RA. FR:
21ipm.
AC:RCR, em 2T, BNF,sem sopros ou estalidos.FC: 88bpm.
Abdome:palpação superficial dolorosa em abdome difusamente,
timpânico.RHA+.F.O limpa e sem sinais flogísticos.Dreno: drenando
líquido sero-hemático.
MMII:sem edemas. Panturrilhas livres.
Débito do dreno (10/04/11): 100ml.
Cd: Ondasentrona fixa, analgésicos se necessário e dieta livre.
HOJE.......
OBRIGADA!!!