Andre Cleriston - 2009
Introdução
• Sistema de classificação que define grupos
importantes, clinica e patologicamente, de
forma a perder mínima informação possível.
• Factual e não interpretativa; baseado em
número mínimo de investigações necessárias e
de realização rápida.
• O nível de evidência necessário para cada
paciente ter sido classificado em um grupo deve
ser levado em consideração (padronização nas
pesquisas).
• Reconhece que muitos pacientes pertencem à
várias categorias.
• Algumas podem estar causalmente relacionadas
com o AVC index, enquanto outras são
simplesmente concomitantes.
• Ao introduzir o “nível da evidência diagnóstica”, a
classificação reconhece a integridade, a
qualidade e o tempo da avaliação para graduar as
doenças subjacentes.
Métodos da Classificação A-S-C-O
• Pacientes avaliados para 4 fenótipos
predefinidos:
(A) aterosclerose
(S) doença dos pequenos vasos (small vessels).
(C) doença cardíaca
(O) outras causas.
• O primeiro passo é graduar os pacientes em cada
um dos 4 grupos isquêmicos principais.
Níveis da evidência diagnóstica
Graduação da Patologia
1
Definitivamente uma causa
potencial do AVC index
A
Demonstração direta por testes ou
critérios diagnósticos padrão ouro
2
Causalidade incerta
B
Por evidência indireta ou testes ou
critérios menos sensíveis ou
específicos
3
Improvável como uma causa
C
direta do AVC index (mas a doença
está presente)
Por evidência fraca
• Na ausência de doença, o escore é 0.
• Investigação insuficiente ou o paciente não pode ser graduado, o escore é 9.
Graduação para aterotrombose (A)
1. Definitivamente uma causa potencial para o AVC index:
(a) Estenose de 70-99% em artéria intra/extracraniana que supre
o campo isquêmico, diagnosticada por níveis de evidência A
ou B; ou
(b) Qualquer estenose <70% em artéria intra/extracraniana que
supre o campo isquêmico, com trombo luminal junto,
diagnosticada por níveis de evidência A ou B; ou
(c) Um trombo móvel no arco aórtico; ou
(d) Oclusão com evidência por imagem de aterosclerose em
artéria intra/extracraniana que supre o campo isquêmico.
Graduação para aterotrombose (A)
2. Causalidade incerta:
(a) Estenose de 70-99% em artéria intra/extracraniana que
supre o campo isquêmico, diagnosticada por nível de
evidência C; ou
(b) Qualquer estenose <70% em artéria intra/extracraniana que
supre o campo isquêmico, com trombo luminal junto,
diagnosticada por nível de evidência C; ou
(c) Placas no arco aórtico >4 mm em espessura sem um
componente móvel.
Graduação para aterotrombose (A)
3. Improvável como causa direta do AVC index, mas
a doença está presente:
(a) Presença de placa na carótida ou vertebral sem estenose; ou
(b) Placa no arco aórtico <4 mm; ou
(c) Estenose de qualquer grau em artéria cerebral, contralateral
ao infarto cerebral ou na circulação oposta (tanto anterior
quanto posterior); ou
(d) História de IAM ou RVM ou doença arterial periférica.
Graduação para doença dos pequenos vasos (S)
1. Definitivamente uma causa potencial do AVC index 
associação de:
(a) AVC de ramo de artéria profunda: infarto pequeno e profundo
com <15 mm na RNM (ou CT) em território compatível com os
sintomas; e também
(b) Um ou vários infartos lacunares antigos ou silenciosos em
territórios diferentes do AVC index; ou
(c) Leucaraiose na RNM (ou CT), microsangramentos na RNM
(gradiente echo); dilatação dos espaços perivasculares na RNM
(ou CT); ou
(d) AITs similares e recentes repetidos: quando precedem o AVC em
um mês ou antes e são atribuíveis ao mesmo território (o que
aumenta o poder preditivo para AVC lacunar de 57 para 80%).
Graduação para doença dos pequenos vasos (S)
2. Causalidade incerta:
(a) AVC único, de ramo de artéria profunda; ou
(b) Síndrome clínica sugestiva de AVC de ramo arterial profundo
sem evidências por RNM/CT (síndromes lacunares clássicas:
hemiparesia motora pura; síndrome sensitiva pura; hemiparesia
atáxica; síndrome disartria-clumsy hand; síndrome sensitivomotora; ou outras síndrome “não-lacunares”: hemicoréia,
hemibalismo, disartria isolada, etc.).
3. Improvável como causa do AVC index (doença presente):
(a) Leucaraiose na RNM (ou CT), e/ou microssangramentos na RNM
(gradiente echo), e/ou dilatação dos espaços perivasculares na
RNM (ou CT), e/ou um ou vários infartos lacunares (silenciosos
ou antigos) em territórios diferentes do AVC index.
Graduação para cardioembolismo (C)
1.
Definitivamente uma causa potencial para o AVC index 
demonstração de:
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
Estenose mitral;
Valva cardíaca prostética;
IAM nas 4 semanas anteriores;
Trombo mural nas câmaras esquerdas;
Aneurisma do ventrículo esquerdo;
História documentada de FA crônica ou transitória ou flutter com ou sem
“contraste echo espontâneo” ou trombo no átrio esquerdo;
(g) Síndrome de doença do nó sinusal;
(h) Cardiomiopatia dilatada;
(i) FE <35%;
(j) Endocardite;
(k) Massa intracardíaca;
(l) Forame oval patente mais trombose in situ;
(m) FOP mais embolia pulmonar ou TVP concomitantes e precedendo o infarto
cerebral.
Graduação para cardioembolismo (C)
2. Causalidade incerta:
(a) FOP e aneurisma septal atrial;
(b) FOP e TVP ou embolia pulmonar concomitantes (mas não
precedendo o AVC index);
(c) Contraste echo espontâneo;
(d) Acinesia apical do VE e FE prejudicada (mas >35%);
(e) Sugerido por: história de IAM ou palpitações ou infartos cerebrais
múltiplos e repetidos bilateralmente e nas circulações anterior e
posterior;
(f) Sugerido por: CT/RNM abdominal ou demonstração por autópsia da
presença de infartos sistêmicos (rins, esplênico, mesentérico) ou
embolia dos membros inferiores (em adição ao AVC index).
Graduação para cardioembolismo (C)
3. Improvável como causa direta do AVC index, mas a
doença está presente:
(a) Uma das seguinte anormalidades: FOP, aneurisma septal
atrial, “valvular strands”, calcificação do anel mitral, valva
aórtica calcificada, acinesia não apical do VE.
Graduação para outras causas (O)
1. Definitivamente uma causa potencial do AVC index
(exemplos):
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
Dissecção arterial por evidência A ou B;
Doliectasia complicada com aneurisma;
Policitemia vera, trombocitose >800.000;
LES;
Critérios para SAAF;
Doença de Fabry;
Anemia falciforme;
Aneurisma cerebral roto, com ou sem demonstração de
espasmo no território do infarto cerebral;
(i) Homozigose para hiperhomocistinúria.
Graduação para outras causas (O)
2. Causalidade incerta:
(a) Dissecção arterial diagnosticada por evidência nível C
(somente por história ou síndrome clínica sugestiva - ex. sd
de Horner aguda e dolorosa; ou história prévia de dissecção).
(b) Displasia fibromuscular.
3. Improvável como causa direta do AVC index, mas a
doença está presente:
(a) “Kinking” ou dolicoectasia sem complicação por aneurisma
ou plicatura;
(b) MAV ou aneurisma sacular;
(c) Trombocitose >450.000 e <800.000;
(d) Anticorpos antifosfolipideos <100 unidades GPL;
(e) Heterozigose para hiperhomocisteinemia leve;
Nível A: Demonstração direta por
testes ou critérios padrão ouro
Nível B: Evidência indireta Nível C: Evidência Fraca
ou testes ou critérios
menos sensíveis ou
específicos
ESTENOSE ARTERIAL:
- Evidência de doença aterosclerótica
da parede arterial por autópsia
(demonstração macro e
microscópica);
- Estenose luminal demonstrada por
angiografia por raio-X, ou RNM de
alta resolução ou combinação de
angiografia por RNM com ecografia
Duplex para estenose da ICAO.
-Por somente um dos
seguintes: duplex, doppler
transcraniano, angiografia
por CT ou por RNM.
-Somente sopro carotídeo;
-Retinopatia por baixo
fluxo;
-Fluxo reverso na artéria
fronto-orbital no Doppler
de onda contínua;
-PA assimétrica nas artérias
braquais (para estonse da
subclávia ou artéria
inominada).
Para descartar estenose:
- Estenose arterial extracraniana: duplex, angio-CT, angio-RNM, angiografia por raio-X;
- Estenose arterial intracraniana: 1 ou vários dos seguintes testes diagnósticos são feitos e são
negativos: doppler transcraniano, angio-CT, angio-RNM, angiografia por raio-X;
- Ateroma de arco aórtico: eco transesofágico com avaliação específica do arco aórtico.
Doença dos pequenos vasos
Para descartar doença dos pequenos vasos:
- RNM negativa (T2, FLAIR, GRE, DWI) e nenhuma síndrome clínica
sugestiva de um infarto de um ramo arterial profundo.
Nível A: Demonstração direta por testes ou critérios padrão
ouro
Nível B: Evidência indireta ou
testes ou critérios menos
sensíveis ou específicos
DOENÇA CARDÍACA:
- Ausculta clínica por um
-ECO-TE para: doença valvar, trombo atrial ou aórtico, tumor
cardiologista (para doença
atrial ou endocardite;
valvular).
- ECO-TT para: trombo de VE ou fibrose endomiocárdica;
- CT cardíaco “ultra-fast” ou RNM para algumas doenças:
trombo intracardíaco, tumor ou fibrose endomiocárdica;
-ECG para FA;
-ECG + troponina para documentar IAM; ou patologia (evidência
por autópsia, demonstração macro e microscópica).
Para excluir fonte cardíaca de embolismo:
-Mínimo: ECG negativo e ausculta por um cardiologista;
- Máximo: ECG/telemetria/Holter negativos; ECO-TE negativo; CT/RNM cardíacos negativo;
CT/RNM abdominais negativos (busca de infartos viscerais subdiafragmáticos).
Para excluir FOP pela melhor tecnologia disponível:
- Bubble-test com manobra de Valsalva; avaliação com DTC da ACM ou ECO-TT.
- Em casos de ECO-TT/TE negativos, confirmação com DTC; resultado negativo nas duas técnicas
é o padrão ouro para descartar FOP.
Nível A: Demonstração direta por
testes ou critérios padrão ouro
Nível B: Evidência indireta Nível C: Evidência Fraca
ou testes ou critérios
menos sensíveis ou
específicos
DISSECÇÃO ARTERIAL:
- Evidência de hematoma mural
dentro da parede arterial por: RNM
axial T1 com supressão de gordura ou
patologia (evidência por autópsia);
em algumas ocasiões a CT axial ou a
angio-RNM-TOF podem mostrar o
hematoma mural.
- Presença de estenose
luminal: por angiografia
por raio-X demonstrando
estenose longa típica,
além da bifurcação
carotídea ou nos
seguimentos V2, V3 ou V4
ou por ecografia duplex
ou apenas angio-CT/RNM.
- Apenas história ou
síndrome clínica sugestiva
(ex. Sd Horner aguda e
dolorosa);
-Apenas história de
dissecção prévia.
Para excluir dissecção com a melhor tecnologia disponível:
- Nenhum sinal de dissecção na RNM axial T1 com supressão de gordura ou angiografia por raioX ou patologia realizadas dentro da janela temporal apropriada (primeiros 15 dias do início do
AVC). Cuidado: RNM muito precoce pode ser negativa e depois positivar-se no seguimento.
OUTRAS CAUSAS
Para descartar outras causas:
- Negativos: LCR, coagulograma completo, imagens cerebrais,
imagens cardíacas, história familiar de doenças herdadas, provas de
atividade inflamatória (VHS, proteína C reativa), testes
hematológicos (plaquetas, leucócitos, eosinófilos e hematócrito).
Cada paciente é classificado pelo A-S-C-O
• Ex. Paciente com estenose de 70%, ipsilateral e
sintomática, leucaraiose, fibrilação atrial e
contagem de plaquetas de 700.000.
A1-S3-C1-O3
• De acordo com o padrão A-S-C-O específico, o paciente pode ter
apenas 1 causa potencial ou pode ter várias causas potenciais,
desde que sejam baseadas em testes/critérios diagnósticos com
níveis de evidência A ou B.
• Quando nenhum fenótipo gradua 1, a causa é desconhecida, mas
doenças subjacentes podem existir (ex. A2 ou A3, S2 ou S3, C2 ou
C3, O2 ou O3).
• Quando todos os fenótipos forem 0, a causa é completamente
desconhecida.
• Se não for possível classificar um paciente na 4 categorias devido à
investigação insuficiente, o AVC não deve ser classificado  grupo
inclassificável, gradua 9.
• Ex. Paciente com estenose de carótida de 70% do lado
sintomático que não foi avaliado para fonte cardíaca de
embolismo e não possui imagem cerebral:
• A1-S9-C9-O0
• Se o mesmo paciente tem uma FA no ECG, mas sem
imagem cardíaca:
• A1-S9-C1-O0
• Se o paciente tivesse um ECG normal, mas sem imagem
cardíaca:
• A1-S9-C9-O0
• Quanto maior a proporção de sujeitos com graduação 9,
menor a qualidade total do estudo.
Discussão
• Principais vantagens:
– Segue a prática diária: sempre realizamos uma
“graduação” ou estimamos a presença de aterosclerose,
doença dos pequenos vasos, doença cardíaca ou outras
causas de AVC de um paciente;
– Contém a melhor informação disponível, reconhecendo a
sobreposição das 4 principais categorias;
– Informa sobre o nível de evidência diagnóstica;
– Altamente flexível para uso em diferentes propósitos,
incluindo metanálises (em ensaios clínicos, define melhor
a população selecionada para o recrutamento).
– Permite a clínicos e pesquisadores usarem uma
terminologia comum.