Carcinoma de Pulmão Não-Pequenas Células
Adjuvância e Neo-adjuvância
Ana Lícia Maia e Silva
Oncologia Clínica – INCA
27/Junho/2011
Estadiamento
• Hemograma e bioquímica
• TC tórax* e abdome superior
• RNM crânio
• CO
• PET-TC*
*: adenopatia mediastinal suspeita = biópsia
Fatores prognósticos
• Estadiamento patológico
Fatores prognósticos
• Marcadores moleculares
– perfil de expressão gênica
– expressão de ERCC1 (excision repair cross-complementation group 1 gene)
– k-ras
– p-53
– metilação DNA (p16 / CDH13 / APC / RASSF1A)
Tratamento Adjuvante
14 estudos randomizados
4357 pacientes
End-point principal: sobrevida
↓ risco de morte = 13%
Ganho absoluto sobrevida 5 anos = 5% (p=0.08)
1209 pacientes
Estádios I, II e IIIA
Mitomicina 8mg/m2 D1
Vindesina 3mg/m2 D1 e D8
Cirurgia ± Qt adjuvante (MVP)
End-point primário: SG
Cisplatina 100mg/m2 D1
3/3 sem. por 3 ciclos
End-point secundário: SLP e toxicidade Qt
ALPI trial
• Nota:
– apenas 65% pacientes completaram Qt adjuvante
– > 50% pacientes = mudança da Qt
– menos pacientes no braço da Qt morreram pela doença (156 vs. 206,
p = 0,02)
1867 pacientes
Estádios I, II e III
Qt adjuvante com CDDP vs. observação
*Rxt opcional
End-point principal: SG
7,5 anos seguimento
1867 pacientes
Estádios I, II e III
Qt adjuvante com CDDP vs. observação
IALT trial
• ERCC1:
– 761 tumores
– sem expressão ERCC1:
• ↑ sobrevida 5 anos com Qt adjuvante (47% vs. 39%, HR=0,65)
– com expressão ERCC1
• tendência a pior sobrevida 5 anos com Qt adjuvante (40% vs. 46%,
HR=1,14)
482 pacientes
Observação vs. CDDP/vinorelbine
Cisplatina 50mg/m2 D1 e D8
4/4 sem. por 4 ciclos
Vinorelbine 25mg/m2/sem por 16 sem.
End-point primário: SG
End-point secundário: SLR, toxicidade e segurança Qt
The Intergroup JBR 10 trial
• ASCO 2009:
– seguimento 9 anos
– ↑ SG 5 anos com Qt (67% vs. 56%, HR=0,78)
– ↑ SG 5 anos estádio II (59% vs. 44%)
– estádio I: Ø benefício (sobrevida 5 anos: 76% vs. 69%, HR=1,03)
• < 4cm: pior desfecho (73% vs. 79%, HR=1,73)
• > 4cm: ↑sobrevida (79% vs. 59%, HR=0,68)
840 pacientes
Estádios IB, II e IIIA
Observação vs. CDDP/vinorelbine (4 ciclos)
Vinorelbine 30mg/m2 D1, D8, D15 e D22
4/4 sem. máx. 16 sem.
Cisplatina 100mg/m2 D1, D29, D57 e D85
*Rxt opcional
End-point primário: SG
ANITA trial
• Seguimento 76 meses
• ↑ sobrevida com Qt (66 vs. 44 meses)
• Benefício absoluto na SG (com Qt):
– em 5 anos = 8,6%
– em 7 anos = 8,4%
ANITA trial
• Idosos:
– 32% pacientes > 65 anos
– ↓ ciclos
– benefício na sobrevida > 65 anos
CALGB 9633 trial
• 344 pacientes
• Estádio IB
• Cirurgia ± carbo/taxol (4 ciclos)
• 34 meses
– ↑SG e ↑SLP
– ↓risco de morte 38%
• 74 meses
– Ø benefício na sobrevida (HR=0,83, 95% CI 0,64-1,08)
Identificar opções de tratamento associadas com maior benefício ou grupos de
pacientes que particularmente se beneficiariam de Qt adjuvante
5 estudos (após 1995)
4584 pacientes
Meta-análise LACE
• Idosos:
– sem diferença significativa em relação à Qt, quando comparados aos
jovens
– ↓ doses
– ↓ ciclos
– sem diferença em relação à toxicidade severa
Estudos CDDP/vinorelbine vs. observação
1888 pacientes
End-point primário: SG
50 pacientes
EP (2 ciclos) + Rxt (45Gy)
Ø PD → Rxt (até 61Gy) + EP (2 ciclos)
Etoposide 50mg/m2/dia D1-5 e D29-33
Cisplatina 50mg/m2/dia D1, 8, 29 e 36
Rxt 1,8Gy/dia
205 pacientes
Sequencial
CDDP 120mg/m2 D1, D29 e D57
vinorelbine 30mg/m2/sem D1-78
Rxt 66Gy/33fr
Concomitante
CDDP 20mg/m2/dia
etoposide 50mg/m2 D1-5 e D29-33
consolidação: CDDP 80mg/m2 D78 e D106 + vinorelbine 30mg/m2/sem D78-127
203 pacientes
CDDP 50mg/m2 D1, D8, D29 e D36
Etoposide 50mg/m2 D1-5 e D29-33
Rxt 59,4Gy
txt 75mg/m2 vs. observação
End-point primário: SG
Tratamento Neo-adjuvante
Potenciais vantagens
Melhor tolerabilidade
Tratamento precoce das micrometástases
“Downstaging” → ressecção completa
↓ risco de disseminação microscópica das células tumorais
Potenciais desvantagens
Atraso na ressecção do tumor primário
↑ morbimortalidade peri-operatória
355 pacientes
Cirurgia ± Qt neo com CDDP (2 ciclos)
Benefício absoluto de 8,6% na SG
Maior benefício para estádios I e II
European LU22 trial
519 pacientes
Cirurgia ± Qt neo com CDDP (3 ciclos)
59% pacientes no braço controle mudaram de estadiamento
354 pacientes
Cirurgia ± carbo/taxol (3 ciclos)
End-point primário: SG
End-point secundário: SLP, resposta e toxicidade Qt
Interrompido após resultados do IALT
Conclusões
• Para estádios II e IIIA, Qt adjuvante com CDDP.
• Para estádio IB, Qt adjuvante com CDDP, embora observação
seja uma alternativa razoável.
• Para estádio IA, não indicar Qt adjuvante, exceto no contexto
de estudo clínico.
• Para idosos, decisão individualizada.
Obrigada