Antonio Tiago M. Pinheiro – I 2
UFC
ACIDENTES OFÍDICOS in Guia de Vigilância Epidemiológica Caderno 14 MINISTÉRIO DA SAÚDE – BRASIL 2009
disponível em http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/gve_7ed_web_atual_aap.pdf
ACIDENTES OFÍDICOS in Guia de Vigilância Epidemiológica Caderno 14 MINISTÉRIO DA SAÚDE – BRASIL 2009
disponível em http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/gve_7ed_web_atual_aap.pdf
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Serpentes peçonhentas apresentam fosseta
loreal, órgão termorregulador localizado
entre o olho e a narina.
incluem os gêneros:
◦ Bothrops (jararaca, jararacuçu, urutu, caiçaca);
◦ Crotalus (cascavel);
◦ Lachesis (surucucu, pico-de-jaca)
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como exceção de serpente peçonhenta, o
gênero Micrurus (coral verdadeira) não
possui fosseta loreal
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ação proteolítica,
ação coagulante
ação hemorrágica
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ação neurotóxica
ação coagulante
ação miotóxica
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ação proteolítica,
ação coagulante
ação hemorrágica
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O que fazer?
A - Torniquetes
B - Levar a serpente morta ao local de
atendimento
C - Manter o membro afetado acima do nível
do coração
D - Cortar o local da picada para forçar a
saída do veneno
E - Chupar o local da picada
F – Ingerir álcool
How to Prevent or Respond to a Snake Bit – CDC 2005
Hidrate a vítima
com goles de água
Não corte ou fure
o local da picada
▲ Eleve o local afetado
▲ Levar a vítima
imediatamente ao
serviço de saúde mais
próximo
▲ Não faça
torniquete
http://www.butantan.gov.br/home/acidente_com_animais_peconhentos.php
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Identificação
46% do total de acidentes ofídicos com os que procuram a
Unidade de Emergência são causados por Cobras Não Venenosas
AZEVEDO-MARQUES MM; CUPO P & HERING SE. Acidentes por animais peçonhentos:
Serpentes peçonhentas. Medicina, Ribeirão Preto, 36: 480-489, abr./dez. 2003
AZEVEDO-MARQUES MM; CUPO P & HERING SE. Acidentes por animais peçonhentos:
Serpentes peçonhentas. Medicina, Ribeirão Preto, 36: 480-489, abr./dez. 2003
1.
2.
Limpar área suspeita com água e sabão, lesões
cutâneas?
Puncionar veia periférica - nunca utilizando o
membro afetado:
I.
colher sangue para determinação de:
creatinina, sódio, potássio, CK-MB e hemograma completo,
TAP, TTPA, quantificação do fibrinogênio;
3.
4.
Iniciar 500 ml de soro glicofisiológico 5% ou
soro fisiológico (se pcte diabético), 45 gt/min
Urina – anotar características e o volume.
Colher aproximadamente 10 ml para exame de
rotina
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Pré-medicação: simultaneamente à
hidratação, iniciar esquema de proteção
contra possíveis reações de
hipersensibilidade ao SAV
5.
◦
bloqueadores dos receptores H1 e H2 da
histamina
◦
corticoisteróides
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Serpentes peçonhentas. Medicina, Ribeirão Preto, 36: 480-489, abr./dez. 2003
Rotina de aplicação de soro antiveneno na U.E. HCFMRP-USP
15 min antes do SAV, administrar I.V.
Antagonistas dos receptores H1 da histamina
1.
2.
◦
Maleato de dextroclorfeniramina: 0,08 mg/kg na
criança e 5mg no adulto, ou
◦
Prometazina: 0,5 mg/kg na criança e 25 mg no adulto
Antagonistas dos receptores H2 da histamina
◦ Cimetidina: 10 mg/kg na criança e 300 mg no adulto ou
◦ Ranitidina: 2mg/kg na criança e 100 mg no adulto
3.
Hidrocortisona: 10mg/kg na criança e 500mg
noadulto
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Serpentes peçonhentas. Medicina, Ribeirão Preto, 36: 480-489, abr./dez. 2003
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Especificidade
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presteza (rapidez) na administração;
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dose suficiente, calculada pela sua capacidade neutralizadora
em mg;
◦ Soro antibotrópico (SAB): 1 ml neutraliza 5,0 mg de veneno das
“jararacas”
◦ Soro anticrotálico (SAC):1 ml neutraliza 1,5 mg de veneno das
“cascavéis”
◦ Soro antielapídico (SAE): 1 ml neutraliza 1,5mg de veneno de
“corais”
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dosagem única
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doses iguais para adultos e crianças.
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Serpentes peçonhentas. Medicina, Ribeirão Preto, 36: 480-489, abr./dez. 2003
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No campo, usar sempre botas de borracha (evitam mais de 70%
dos acidentes);
Jamais introduzir a mão em buracos no solo ou em ocos de
árvores
Evitar transitar no final da tarde ou à noite em margens de rios e
lagos, pois a "malha-de-sapo" frequenta esses locais à procura
de uma espécie de rato semi-aquático;
Evitar acúmulo de lixo ou materiais de construção (tábuas, telhas,
tijolos) próximos às habitações rurais (tais madeiras podem
constituir abrigos para serpentes);
Manter limpo o terreno em volta das habitações rurais,
procurando criar galinhas e outras aves domésticas nas
proximidades (esses animais afugentam as cobras).
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Paciente L.A.C. 50 anos, masculino, procedente de
Quixadá, agricultor.
QP: Picada de cobra + diminuição da urina
HDA: Paciente previamente hígido sofreu picada de cobra
‘jararaca’ há 8 dias (07/06/11) em MSD, e apresentou
vômitos e falta de ar, com piora em 24h com hiporexia,
sonolência, náuseas, alterações na coloração urinária
(vermelho)
evoluindo após 24h com anúria (09/06/11) dor e edema
em mmii e piora clínica. Refere anúria do dia 09/06/11
até 16/06/11, quando relata urina de pequena
quantidade.
◦ 12/06/11 Cr: 2,33 e Ur 211,5
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Paciente c/ HAS há 4 anos, etilista (destilados 0,5 a
1L/dia), ex-tabagista. Refere outros acidentes ofídicos
sem repercussão clínica. Faz uso de captopril 25mg
8/8h
Ao exame: EGReg, consciente, orientado, algo
sonolento, hipocorado +/4+, hidratado, cooperativo.
Peso 73,3kg (+10kg que o normal ‘sic’)
AP: MVU s/ RA
AC: RCR 2T BNF S/Sopros. PA 130x90 FC 84
ABD inocente
Extr: edema mmii +2/4+ até joelhos cacifo +, ppp, s/
cianose.
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Insuficiência renal aguda.
Causas
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◦
◦
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Nefrotoxicidade
CIVD
Hemólise
Rabdomiólise (mais comum em acidente
crotálico)
Necrose Tubular Aguda.
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Insuf. Renal Aguda (IRA):
◦ Tradicionalmente definida como uma queda
abrupta na TFG e aumento sérico das escórias
nitrogenadas, com perda na regulação do volume
extracelular e dos eletrólitos.
◦ Como mensurar?
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2001 - RIFLE
2007: Acute Kidney Injury Network (AKIN)
 RIFLE modificado para incluir ΔSCr de o.3 mg/dL do basal
em 48h, baseado no risco de 80% de mortalidade Chertow, JASN 2005)
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2001 : Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI)
 Risk: ⇑ 1.5x Cr, ⇓ 25% TFG diurese<0.5 ml/kg/h x 6h
 Injury: ⇑ 2x Cr, ⇓ 50% TFG diurese<0.5 ml/kg/h x 12h
 Failure: ⇑ 3x Cr, ⇓ 75% TFG, diurese<0.3/kg/h x 24h
 Também anuria x 12 hr
 Loss: Perda completa (incluindo necessidade de diálise)
por > 4 semanas
 End-stage: Perda completa (incluindo necessidade de
diálise) > 3 meses
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Eventos que ocorrem nos Néfrons para a
formação da urina
◦ Filtração Glomerular
◦ Reabsorção
◦ Secreção
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É responsável por reabsorver 65% do
fluido tubular
Esse percentual se mantém constante por
causa do Balanço Glomérulo-Tubular
O Na+ é o principal eletrólito reabsorvido
O Na+ determina a reabsorção da maioria das
outras substâncias do lúmen tubular
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PRÉ-RENAL: 40-80%
◦ Hipovolemia/Sequestro volêmico
◦ Volume de ejeção diminuido
◦ Hipotensão
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Resultado: hipoperfusão glomerular
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RENAL/INTRINSECA: 10-30%
◦ Necrose Tubular:
 Isquemia
 Toxinas
 Pigmentos
◦ Glomerulonefrites
◦ Interstitial:
 Inflamação
◦ Vascular :
 Pequenos vasos
 Grandes vasos
Choque; Sepse/SIRS/PO
Medicamentos/Rabdomiólise/
Envenenamento
NEFROTOXINAS
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Anamnese – Evento agudo; oligúria; azotemia
Exame físico
Exames laboratoriais
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EAS sedimentos, cilindros
Resposta a teste de volume com retorno da
creatinina basal em 24-72 h indica pre-renal
Na+ urinário: FENa
FENa (%) = UNa x SCr x 100
SNa x UCr
◦ FENa < 1%: Prerenal
◦ FENa 1-2%: Misto
◦ FENa > 2%: NTA
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Não-oligurica vs. Oligurica
 Prognóstico pior se oligúria
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Insulto isquêmico : medula mais susceptível a
hipóxia, depleção celular de ATP, lesão
oxidativa
AKI/ARF fase de NTA: 7-21 dias em média
Fase de recuperação da NTA: Fase diurética
Débito Urinário (>3-4 L)
 HipoK, HipoMg, HipoPO4
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Associado a alta FENa
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Tratamento específico: NÃO EXISTE
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Objetivo: Manter pcte EUVOLÊMICO Restrição
hidro-salina; Diálise
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Tto de suporte
◦ Correção de distúrbios hidroeletrolíticos.
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Não fazer dopamina em baixas doses
◦ taquicardia, arritmogenese
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Furosemida?
◦ 2 ‘benefícios’: “poupa” energia e “lava” o TCD
◦ Não altera sobrevida e tempo de recuperação renal
INDICAÇÕES PARA TERAPIA DE SUBSTITUIÇÃO
RENAL
 Consensos
1. Hipervolemia refratária
2. Acidose metabólica severa; pH em queda 7.1-7.2
3. Hipercalemia > 6.5 ou aumento refratário
documentado
4. Manifestações urêmicas maiores i.e. pericardite,
neuropatia progressiva, convulsão.
5. Disfunção plaquetária, diátese hemorrágica
6. Droga/toxina dialisável