Surviving Sepsis Campaign: International
guidelines for management of severe sepsis and
septic shock: 2008
For the International Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee
Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1
Estágio Supervisionado em Medicina de Urgência
Hospital Monsenhor Walfredo Gurgel
Dda. Alyssa Carvalho
Dda. Karina Lopes
Natal, 16 de setembro de 2010
Por que sepse?
•
•
•
•
Alta prevalência
Alta morbidade
Alta mortalidade
Alto custo
Introdução
• The Surviving Sepsis Campaign
– Internacional guidelines.
Métodos
• SSC e o processo de revisão do guideline:
• Protocolo de cuidados para melhoria da prática
assistencial;
– Objetivo: atualizar o SSC original publicado em
2004;
– Baseado em consensos e conferências
internacionais;
– Baseado em pesquisas do ano de 2007;
Métodos
• Nível de qualidade da evidência (GRADE)
•
•
•
•
A) Alto
B) Moderado
C) Baixo
D) Muito baixo
Métodos
• Grau da recomendação:
• 1) Forte: a recomendação é válida para a maioria
dos pacientes na maioria das circunstâncias (“nós
recomendamos...”)
• 2) Fraco: existe a necessidade de se considerar
mais
cuidadosamente
as
características
individuais de cada paciente (“nós sugerimos...”)
Definições
• Sepse: SIRS associada a foco infeccioso
reconhecido ou suspeito:
• T > 38ºC ou < 36ºC;
• FC > 90 bpm;
• Fr > 20 ipm ou PCO2 < 32mmHg;
• Leuco > 12.000 ou < 4.000 ou > 10% de
bastões.
Definições
• Sepse grave:
– Sinais de hipoperfusão ou disfunção orgânica:
• Hipotensão (PAS < 90mmHg; PAM < 70 mmHg; queda
de mais de 40 mmHg na PAS);
• Alteração do nível de consciência;
• Acidose lática;
• Oligúria;
• Índice P/F < 250;
• Plaquetas < 80.000;
• Bilirrubina > 1,2 mg/dL.
Definições
• Choque séptico:
– Sepse grave + Hipotensão refratária à reposição
volêmica.
I. Manejo da Sepse Grave
gaso arterial
1 hora
e outros exames
laboratoriais
A. Ressuscitação Inicial
• Hipoperfusão tecidual
– Hipotensão
– Lactato > 4 mmol/l)
• Metas (6 horas)
Recomendação forte!
– PVC 8-12 mmHg;
– PAM ≥ 65 mmHg;
– DU ≥ 0,5 ml/kg/h
– SVc O2 ≥ 75% ou SVo2 ≥ 65%
LEMBRETE!
Sala de Emergência
SOLUÇÕES
PADRÕES
DOPAMINA - 5 amp
SG 5%
- 200 ml
Iniciar 20 ml / h
NORADRENALINA- 1amp
SG 5%
- 100 ml
DOBUTAMINA - 1amp
SG 5%
- 230 ml
VASOPRESSORES
Iniciar 10 ml / h
Iniciar 20 ml / h
(Máx. 20 mcg/ k/ m)
A. Ressuscitação inicial
• Se alvo da SvO2 não é atingido:
– Transfusão de [hemácias] até atingir Ht > ou igual
a 30% e/ou
– Infusão de dobutamina.
* Escolha baseada na preferência do médico e nas
características clínicas do paciente.
Recomendação fraca!
A. Ressuscitação inicial
• Outras considerações:
– Lactato sérico:
– Deve ser colhido em todo paciente séptico ou na suspeita;
– Elevados níveis na sepse direcionam para suporte agressivo
de ressuscitação volêmica;
– Quando manter PVC entre 12 e 15 mmHg?
• Diminuição da complacência do VD (ventilação mecânica,
disfunção diastólica);
• Hipertensão arterial pulmonar;
• Aumento da pressão abdominal.
A. Ressuscitação Inicial
• Outras considerações:
– Parâmetros de compensação volêmica:
• Redução da frequência cardíaca
• PVC: frequentemente a mais prontamente obtida para
avaliação da reposição volêmica.
– PAM > 65 mmHg e SvO2 > 70% são associados a
melhor prognóstico;
B. Diagnóstico
• Culturas apropriadas devem ser obtidas antes do
início da terapia antimicrobiana *
– Hemoculturas (mínimo 2);
– Outros fluidos corporais de acordo com a indicação
clínica (urina, secreção respiratória, LCR, fragmentos);
.
Recomendação forte!
B. Diagnóstico
• Estudos de imagem devem ser prontamente
realizados caso as condições clínicas do
paciente permitam.
Recomendação forte!
B. Diagnóstico
• Biomarcadores:
– Procalcitonina
– PCR
C. Antibioticoterapia
• Administrar antibióticos intravenosos de largo
espectro em até 1 hora do diagnóstico de
sepse grave ou choque séptico.
Recomendação forte!
C. Antibioticoterapia
• Terapia empírica inicial:
• Largo espectro contra os patógenos mais
comuns;
• Endovenosa;
• Doses plenas (* I. renal/hepática);
• Boa penetração no provável sítio;
• Perfil de sensibilidade na comunidade e no
hospital;
• Preferência para drogas infundida em bólus.
C. Antibioticoterapia
• Reavaliação diária: otimizar atividade,
prevenir resistência, reduzir toxicidade e
reduzir custos;
• Duração até 7 a 10 dias;
• Suspender ATB se causa não infecciosa;
• Evitar cursos prolongados de terapia
empírica.
Recomendação forte!
C. Antibioticoterapia
• Outras considerações:
• Associação de ATB (≤ 5 dias): Pseudomonas;
Neutropênicos ;
Recomendação fraca!
• Culturas são negativas em > 50% dos casos. A
clínica é soberana para decidir sobre mudança,
suspensão ou manutenção da ATB.
LEMBRETE!
O Paciente vai iniciar
Antibioticoterapia?
Já colheu culturas?
D. Controle do Sítio
• Estabelecer focos passíveis de controle nas
primeiras 6 horas;
• Implementar controle dos focos o mais
precocemente possível;
• Preferência por intervenções menos invasivas.
Recomendação forte!
E. Reposição Volêmica
• Tanto cristalóides quanto colóides podem ser
usados e não há evidência em favor de um
deles.
Recomendação forte!
*Cristalóides são mais baratos e requerem maior volume para
o mesmo efeito.
* Manter PVC ≥ 8 mmHg.
E. Reposição Volêmica
• Dose: 1000 ml de cristalóides ou 300-500 ml de
colóides a cada 30 minutos.
• Reduzir volume infundido se aumento das
pressões
cardíacas
sem
melhora
dos
parâmentros hemodinâmicos.
Recomendação forte!
* BH não é bom parâmetro para julgar a necessidade de mais
fluidos.
F. Vasopressores
• Quando a ressuscitação volêmica adequada falha
em restabelecer a PA e perfusão adequadas,
deve-se iniciar o uso de vasopressores.
• Manter PAM ≥ 65mmHg
Recomendação forte!
*A administração de volume sempre precede vasopressores e
estes não a substituem;
F. Vasopressores
• Primeira escolha para corrigir hipotensão no
choque séptico: noradrenalina ou dopamina (acesso
central).
• Doses baixas de dopamina não devem ser usadas
como proteção renal no choque séptico.
• Inserir catéter arterial em todos os pacientes em
uso de vasopressores assim que possível (PAI).
Recomendação forte!
F. Vasopressores
• Epinefrina, fenilefrina e vasopressina não devem ser
primeira escolha no choque séptico;
• Em casos de choque refratário a catecolaminas, a adição
de vasopressina à noradrenalina é equivalente ao uso
isolado de noradrenalina.
• Epinefrina é primeira escolha em choque não responsivo
a dopamina e noreprinefrina.
Recomendação fraca!
F. Vasopressores
• Nora: aumenta PA, poucas mudanças na FC, parece
ser mais potente que dopamina em reverter o
choque;
• Dopa: aumenta a PA e DC. Útil em pacientes com
disfunção cardíaca sistólica. É mais arritmogênico;
• Epinefrina: causa mais taquicardia, efeitos ruins no
território esplâncnico e aumenta lactato. Os estudos
não mostraram piores desfechos com seu uso.
LEMBRETE!
Sala de Emergência
SOLUÇÕES
PADRÕES
DOPAMINA - 5 amp
SG 5%
- 200 ml
Iniciar 20 ml / h
NORADRENALINA- 1amp
SG 5%
- 100 ml
DOBUTAMINA - 1amp
SG 5%
- 230 ml
VASOPRESSORES
Iniciar 10 ml / h
Iniciar 20 ml / h
(Máx. 20 mcg/ k/ m)
G. Agentes Inotrópicos
• Dobutamina deve ser usada em pacientes com
disfunção miocárdica: elevadas pressões de
enchimento cardíaco + baixo DC
• O DC não deve ser aumentado para níveis
superiores aos fisiológicos .
Recomendação forte!
H. Corticosteróides
 Choque séptico em adultos mesmo com adequada infusão de
fluidos e uso de DVA ;
 Não fazer teste de estimulação com ACTH ;
 Hidrocortisona deve ser a primeira opção ;
 Fludrocortisona se o necessitar de efeito mineralocorticóide;
 Reduzir quando não houver necessidade de DVA;
 Após 5 – 7 dias, reduzir 50% da dose, a cada 2-3 dias
RECOMENDAÇÃO FRACA
H. Corticosteróides
 Doses altas de corticosteróides NÃO devem ser utilizadas para
tratamento de choque séptico.
 NÃO utilizar doses baixas de corticosteróides na sepse na
ausência de choque.
RECOMENDAÇÃO FORTE
I. PCArh
• Adultos
– Sepse grave/estado clínico crítico
• APACHE II ≥ 25
• DMOS
– Salvo CI
RECOMENDAÇÃO FRACA
I. PCArh
• Sepse grave e baixo risco de morte (APACHE II < 20
ou uma insuficiência orgânica) não deve receber
PCArh.
RECOMENDAÇÃO FORTE
J. Hemoderivados
 Alvo Hb 7 – 9 g/Dl
- Exceto: hipoxemia, DAC, hemorragia aguda.
 Não use EPO
 Não use terapia antitrombínica
RECOMENDAÇÃO FORTE
J. Hemoderivados
 Não use PFC a menos que haja sangramentos ou
planos de procedimentos invasivos .
 Plaquetas
• < 5.000 independente de sangramento
• 5.000 – 30.000 se há risco de sangramento
• > 50.000 se procedimentos invasivos/cirurgia
RECOMENDAÇÃO FRACA
II. Terapia de Suporte na Sepse
Grave
The American-European consensus Conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevant outcomes, and
clinical trial coordination
A. Ventilação mecânica
• LPA/SDRA – (CCAE – 1994)
– Início agudo de desconforto respiratório
– Hipoxemia
• LPA – PaO2 /FiO2 ≤ 300 mmHg
• SDRA – PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg
– Consolidação blt ao Rx
– Ausência de sinais de falência VE
(PCCP≤18mmHg)
– Fator predisponente (choque)
Am J Resp Crit Care Med. 1994;149(3 Pt 1):818-24
A. Ventilação mecânica
• LPA/SDRA
– Baixo volume corrente 6mL/kg ;
– Limitar pressão de platô inspiratória ≤ 30 cmH2O;
– Hipercapnia permissiva (S/N) para minimizar
pressão de platô e volume corrente ;
– Aumentar PEEP – recrutamento alveolar;
– Cabeceira elevada a 45o
RECOMENDAÇÃO FORTE
A. Ventilação mecânica
• Ventilação prona –↑↑FiO2 – equipe treinada
• Cabeceira elevada 30 – 45o;
• VNI pode ser considerada numa minoria.
RECOMENDAÇÃO FRACA
A. Ventilação mecânica
RECOMENDAÇÃO FORTE
Evitar uso rotineiro do cateter arterial pulmonar;
Reposição volêmica se não há hipoperfusão;
 Protocolo de desmame da VM regularmente ;
• ↓pressão de suporte com pressão contínua ≈ 5cmH2O
Acordado
↓ pressão de
suporte, PEEP
e FiO2
Necessário
HD estável
Sem novas
condições
potencialmente
graves
B. Sedação + Analgesia + BNM
• Sedação
– Bolus intermitente/BIC - VM
– despertar diário
• Analgesia
• Bloqueio Neuromuscular
– Evite!
RECOMENDAÇÃO FORTE
C. Controle glicêmico
– Insulina BIC – após estabilização na UTI
– Glicemia 1-2h → 4h
– Fornecer fonte de calorias
– Hipoglicemia pelo HGT → CUIDADO!!!
RECOMENDAÇÃO FORTE
– < 150mg/dL após estabilidade inicial
RECOMENDAÇÃO FRACA
D. Hemodiálise
– Equivalência entre o método intermitente e
contínuo.
– Em pacientes com instabilidade hemodinâmica e
IRA, recomendanda-se a hemodiálise contínua
no intuito de facilitar o manejo do equilíbrio
hidro-eletrolítico.
RECOMENDAÇÃO FRACA
E. Bicarbonato
• NÃO usar para melhorar HD ou redução da dose de
vasopressores quando tratando acidose láctica
hipoperfusão-induzida com pH ≥ 7,15 .
RECOMENDAÇÃO FORTE
F. Profilaxia de TVP
HNF baixa dose (2-3x/dia) ou HBPM
Compressão mecânica intermitente/meias
RECOMENDAÇÃO FORTE
Combinar farmacológica/não farmacológica
nos pcts altíssimo risco
preferir HBPM em pacientes graves
RECOMENDAÇÃO FRACA
G. Profilaxia de úlcera de estresse
– IBP ou Bloqueador H2 : Pesar o benefício da
prevenção de úlcera de estresse, com relação a
elevação do risco de PNM associada a VM com o
aumento do pH.
RECOMENDAÇÃO FORTE
H. Descontaminação seletiva do TGI
 Estudos complementares são necessários;
 Benefício na prevenção da PNM associada a VM X
Indução de resistência.
III. Pediatria
Maior utilidade da terapia guiada pelo exame
físico;
Dopamina como escolha para hipotensão;
Corticóide somente na suspeita/confirmação de
Insuficiência Adrenal;
RECOMENDAÇÃO FRACA
NÃO É INDICADO rhPCA .
RECOMENDAÇÃO FORTE
Sumário e Direções Futuras
•
•
•
•
•
•
•
F eeding
A nalgesia
S edaction
T EP prevention
H ead elevated
U lcer stress prophylaxis
G licemic control
Resumindo ...
RESSUSCITAÇÃO INICIAL
DIAGNÓSTICO
Pacote
ANTIBIÓTICOS
6 horas
CONTROLE DO FOCO
REPOSIÇÃO VOLÊMICA
INOTRÓPICOS
ESTERÓIDES
PROTEÍNA C ATIVADA
DERIVADOS DE SANGUE
Pacote
VENTILAÇÃO MECÂNICA
24 horas
SEDAÇÃO / ANALGESIA / BLOQUEIO
CONTROLE GLICÊMICO
RIM E BICARBONATO
TROMBOSE VENOSA
ÚLCERA DE STRESS
LIMITES NO TRATAMENTO
Dellinger et al, CCM 30:536, 2004
Referências
• Surviving Sepsis Campaign: International
guidelines for management of severe sepsis
and septic shock: 2008
• www.sepsisnet.org
• www.ineti.med.br
(UTI – Diretrizes
Assistenciais – Sepse)
“ Não há medicina sem amor, não há
amor que não cure um sofrimento...”
Faltam 08 dias!!!!!
Obrigada!!!