Elda A Botelho
TREMOR ESSENCIAL
DEFINIÇÃO DE TREMOR
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Movimento ritmico e oscilatório de uma parte do corpo com
frequência constante e amplitude variável.
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É causado contração alternada ou sincônica dos músculos
antagonistas.
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Tremor é a principal forma de distúrbio do movimento.
TIPOS DE TREMOR
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Repouso: presente mesmo com o paciente em repouso.
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Ação: o tremor piora durante a execução de movimentos
voluntários e a sustentação do membro estendido.
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Intencional: o tremor piora quando o membro se aproxima do
alvo. (ex. manobra index-nariz-index)
FORMAS DE AVALIAÇÃO DO TREMOR
Modified Fahn–Tolosa–Marín rating scale
Grade 0 = No tremor.
Grade 1 = Slight, barely perceivable; may
be intermittent.
Grade 2 = Moderate; amplitude < 2 cm;
may be intermittent.
Grade 3 = Marked; amplitude 2–4 cm.
Grade 4 = Severe; amplitude > 4 cm
ACELEROMETRIA
TREMOR ESSENCIAL
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É a causa de tremor postural e de ação mais prevalente.
Frequência do tremor: 4-12 Hz
0,4-6% da população mundial (>65 anos)
Autossômica dominante.
Acomete membros, cabeça, tronco e a voz.
É considerado “benigno”, mas pode ser constrangedor ou
incapacitante!
15-25% dos pacientes se aposentam antes do tempo.
60% deixam de ser promovidos por não conseguirem controlar
o tremor.
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
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História da doença (quando começou, como, onde, forma de
progressão)
Comorbidades e outros sinais ou sintomas
História familiar de tremor
Uso de drogas (fumo, cafeína, T4, prednisona, ac.valpróico, Li,
IRSS, broncodilatadores...)
Avaliação física e exames para excluir outras causas quando
estas surgirem como possível causa do tremor (ex. dosar
ceruloplasmina sérica, TSH, T4L)
O diagnóstico é clínico!

Definitivo:
- tremor postural de moderada amplitude em pelo menos 1 membro
- presente durante pelo menos 4 tarefas como encher o copo com água,
beber água usando uma colher, beber água, manobra índex-nariz e
desenhar uma espiral.
- medicação, hipertiroidismo, uso de álcool ou outras condições
neurológicas que não são causa de tremor.

Provável:
- tremor de moderada amplitude presente em pelo menos 1 membro
durante 4 tarefas ou tremor de cabeça presente.
- medicação, hipertiroidismo, uso de álcool ou outras condições
neurológicas que não são causa de tremor.
TRATAMENTO
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É indicado para casos moderados a graves, em que o tremor
atrapalha as atividades do paciente.
Diminuir a incapacidade funcional.
20-55% não responde!
A resposta é variável e diferenciada nas várias formas de
apresentação da doença (ex. forma juvenil, com predomínio de
tremor cefálico)
Cirurgia pode ser considerada nos casos refratários à
medicação.
TRATAMENTO - Droga de 1ª linha
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Propranolol:
Ação periférica e central (?) β agonista não seletiva
Contra-indicação: DPOC, BAV, ICC, DM1
Efeitos colaterais: bradicardia, impotência sexual, hipotensão
arterial, cefaléia, fadiga, depressão. (17% requer
descontinuação)
Dose mínima efetiva: 120mg/dia (média 185,5mg/d)
Liberação prolongada parece ser melhor.
Melhora do tremor em 45-75% dos casos em comparação com
o placebo.
TRATAMENTO
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Outros β-bloqueadores:
Atenolol (β1 seletivo, efetivo em reduzir tremor de membros
com doses >100mg/d)
Sotalol (não seletivo, reduz tremor de membros)
Nadolol (não seletivo, reduz tremor de membros)
Metoprolol (resultados conflitantes)
Pindolol (sem benefício)
Alguns estudos sugerem que a não resposta a um
β -bloqueador diminui a chance de resposta por outros da
mesma classe.
TRATAMENTO - Droga de 1ª linha
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Primidona:
Droga anticonvulsivante (phenylethylmalonamida + phenobarbitona)
– mecanismo de ação ainda incerto.
Dose máxima efetiva: 750mg/d
Eficaz em > 50% dos pacientes!
Efeitos colaterais: N+V, ataxia (23% dos pacientes), vertigem,
lentificação, sedação, reação tóxica aguda.
20% dos casos requer descontinuação da droga!
Iniciar 25mg ao deitar e aumentar 25mg a cada 3 a 4 semanas.
Havendo melhora parcial com 250mg/dia, progredir a 500mg/dia.
Em caso contrário, não progredir a dose e tentar troca ou adicionar
propranolol.
Tolerabilidade e eficácia não parecem ser muito diferentes para o
propranolol e a primidona.
TRATAMENTO
TRATAMENTO - Drogas de 2ª linha:
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Gabapentina:
Anticonvulsivante (similar ao GABA)
O tremor essencial estaria ligado a uma alteração do sistema
gabaérgico.
3 estudos mostraram melhora com 1200 a 3600mg/dia.
Topiramato:
Alguns trabalhos mostram efeito moderado em relação ao
placebo no controle do tremor com até 400mg/dia, em uso
isolado ou em associação. Houve importante aumento dos
efeitos colaterais principalmente perda de peso e parestesias.
Não há consenso quanto ao uso desta droga.
TRATAMENTO - Drogas de 2ª linha:
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Benzodiazepínicos:
Potencializa o efeito GABA, ligando ao receptor GABAa
Alprazolam é o único em que a melhora de 30%foi
demonstrada na dose 0,75 a 2,75mg/dia
Risco de dependência, sonolência e até piora do tremor.
Resultados conflitantes com o Clonazepam (0,4 a 4,0 mg/dia)
Fenobarbital:resultados conflitantes e poucos estudos.
Levetiracetam:melhora parcial com 250-3000mg/dia
mostrada em poucos estudos pequenos (requer estudos
maiores)
TRATAMENTO - Drogas de 2ª linha:
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Bloqueador de Canais de Ca:
Flunarizina 10mg/dia
Nimodipina 30mg/dia
Resultados conflitantes e até piora do tremor (nifedipina)!
Teofilina :
Potencializa o efeito GABA - antagonista dos receptores do
neurotransmissor depressor adenina no cérebro
Teofilina 150mg/dia seria tão eficaz quanto propranolol
80mg/dia conforme 1 estudo (suspeito).
TRATAMENTO - Outros
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Possivelmente efetiva: Clozapina (neuroléptico atípico, 675mg/dia, sedação, sem agranulocitose nos estudos)
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Efetividade Incerta: Amantadina, clonidina, glutethimida,
L-tryptophan + piridoxina, nicardipina, olanzapina,
quetiapina e teofilina. (Há poucos estudos ou os
resultados são ainda conflitantes!)
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Não efetiva: Trazodona, Acetazolamida, isoniazida,
methazolamida, mirtazapina, nifedipina e verapamil.
TRATAMENTO - Outros
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Álcool:
É sabido que o álcool pode melhorar o tremor essencial, mas
não se justifica indicar o uso regular como tratamento.
Doses subsequentemente maiores serão necessárias para o
controle do tremor.
Há chance de induzir tremor na abstinência do álcool usado
em longa data.
Estudos com 1-octanol são promissores, mas ainda
necessários para indicação da substância como tratamento.
TRATAMENTO - Outros
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Toxina botulínica A
Aplicação nos músculos intrínsecos da mão em que o tremor
predomina.
Induz à fraqueza dos músculos ou bloqueio gama motor eferente e
de fibras musculares finas aferentes
Há redução na amplitude do tremor mas não há melhora funcional
significativa!
Estimulação nuclear contínua por eletrodo implantado no núcleo
ventral intermediário do tálamo contralateral ao membro mais
acometido)
Talamotomia (núcleo ventral intermediário do tálamo contralateral) –
deterioração cognitiva, disartria e distúrbio de marcha.
ELETROESTIMULAÇÃO
TALAMOTOMIA
ANTES
DEPOIS
TRATAMENTO
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Propranolol (60 -320 mg/dia)
Primidona (começar com 25mg até750 mg/d)
Aumento progressivo da droga conforme necessário
Tempo médio de controle = 1 ano!
Associação propranolol + primidona
Tremor de cabeça = propranolol
Pode ser indicado uso do propranolol antes de situações sociais
estressantes que impliquem com a exacerbação do tremor.
Associação outras drogas
Toxina botulínica A
Cirurgia na falha dos tratamentos medicamentosos com tremor
incapacitante.
PONTOS IMPORTANTES
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A resposta medicamentosa é variável e ainda não se consegue dizer
quem responderá melhor e a qual droga.
É comumente necessário tentar mais de 1 droga!
Parece que os pacientes que apresentam tremor de cabeça além do
tremor das mãos respondem pior ao tratamento.
O tremor essencial é a principal causa de tremor de ação!
Não há teste diagnóstico específico. O diagnóstico é clínico!
Em menores de 40 anos pesquisar Doença de Wilson!
Reservar o tratamento para pacientes em que haja
comprometimento de suas atividades pelo tremor!
Primidona e propranolol são as drogas de escolha.
Não encorajar o uso de álcool cronicamente como parte do
tratamento!
REFERÊNCIAS
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Louis ED. Essencial Tremor. N Engl J Med, Vol. 345, No. 12 · Sep. 20, 2001
Tarsy D. Pharmacologic treatment of essential tremor – Up To Date