Hospital Universitário Materno
Infantil
Parto: Estudo clínico e Assistência
Adalberto Milhomen (R2)
Leonardo Dornelas (R2)
Kelly Zimerman (R1)
Serviço de Obstetrícia e Ginecologia
São Luís
2013
Estudo do parto analisa 3 fases
principais:
Dilatação
 Expulsão
 Secundamento

 Período premonitório ( pré-parto)
 Quarto período (saída da placenta)
Fenômenos passivos do parto
Análise dos movimentos do através do canal
parturitivo (mecanismo do parto)
Fases do parto
 Fase de dilatação: primeiro período do parto
(ampliação do diafragma cérvico-segmentário)
 Fase de expulsão: segundo período do parto
(passagem do feto pelo diafragma vulvoperineal)
 Secundamento(delivramento/dequitação/dequitadura) ou 3º período: expulsão dos anexos fetais
 4º período: primeira hora do pós-parto (fase de riscos
para a paciente)
Período premunitório
Pré-parto
Caracteriza-se pela descida do fundo uterino
 Adaptação do pólo proximal do feto ao estreito superior causa
dores lombares, estiramento das articulações da cintura
pélvica e transtornos circulatórios
 Aumento das secreções das glândulas cervicais por vezes com
raias de sangue
 Encurta-se a porção vaginal do colo ( metrossístoles)
 Pré-parto: amolecimento do colo combinado com o
apagamento
 Relaxina ( polipeptídeo hormonal produzido pelo corpo lúteo,
decídua e cório) que atua como mediador da dilatação
cervical e das alterações histológicas envolvidas no
amadurecimento do colo)
Diagnóstico do Trabalho de Parto
Nem sempre é estabelecido facilmente
Trabalho parturiente( chamado síndrome)
Elementos que a compõem:
 Contrações dolorosas, rítmicas
 Colo apagado nas primíparas e dilatado para 2
cm; nas multíparas semi-apagado e com 3 cm
de dilatação
 Formação da bolsa-das-águas
 Perda de tampão mucoso
Fase de dilatação
Inicia-se com as contrações uterinas
dolorosas e termina com a dilatação
completa (10cm)
 Primíparas: ao início da dilatação o colo já está apagado e
dilatado para 2cm
 Multíparas: o colo não se apaga totalmente porém a
dilatação já será de 3cm. Ocorrem os dois fenômenos ( o
colo se desmancha em sincronismo com a dilatação de até
5cm)
 A bolsa das águas entra em contato cada vez mais direto
com a cérvice ao iniciar o primeiro período
Apagamento do colo uterino
Fase de expulsão
Inicia-se quando a dilatação está completa e se
encerra com a saída do feto
 Caracteriza-se pela associação sincrônica, às
metrossístoles, da força contrátil do diafragma
e da parede abdominal
 Sucessão das contrações uterinas cada vez
mais intensas e freqüentes com intervalos
menores (5 em cada 10 min.)
Fase de expulsão
 Por efeito das metrossístoles o feto é propelido através
do canal de parto, franqueia o colo dilatado e passa a
distender lenta e progressivamente a parede inferior
do diafragma vulvoperineal, depois de palmilhar a
vagina
 A vulva se entreabre, dilata-se lentamente e deixa-se
penetrar pela apresentação
 O feto desprende-se da mãe ficando ligado apenas
pelo cordão umbilical
 Útero se retrai ficando seu fundo ao nível da cicatriz
umbilical
Fase de expulsão
Duração normal do trabalho de parto
Primíparas:
fase latente - 20 horas
fase ativa - 12 horas
expulsão - 50 minutos
Multíparas:
fase latente - 14 horas
fase ativa – 7 horas
expulsão - 20 minutos
Assistência ao Parto
Atenção humanizada
 Vigiar o transcurso do parto
 Não interferir com os aspectos fisiológicos ou
psicológicos evitando manobras e intervenções
desnecessárias
 Promover a participação ativa da parturiente e
membro do grupo familiar que a acompanha
 Fornecer apoio psíquico-físico à mulher
 Promover contato precoce mãe-filho
 Incentivar o aleitamento materno e cuidados
com as mamas
Assistência durante período de
dilatação
 Toque vaginal: explorará o colo (apagamento, dilatação,
orientação e consistência), bolsa-das-águas e apresentação
(posição, variabilidade, altura e proporcionalidade à bacia)
avalia também secreções vaginais
Altura da apresentação
 Primíparas: no início do trabalho de parto está a
apresentação ao nível das espinhas ciáticas (nível 0)
insinuada
 Multíparas: a insinuação só de fará no fim da dilatação ou
no começo da expulsão, permanecendo a apresentação
alta. Estará baixa quando após ter sofrido a rotação interna
toma contato com o períneo, o que ocorrerá com o período
de expulsão.
Bolsa-das-águas
A rotura geralmente é
percebida pela mãe
Empurra-se a apresentação para cima
durante o toque
 Se intactas: o líquido se acumula entre as
membranas e o pólo fetal
 Distinguir a superfície do couro cabeludo ou
as pregas genitais da superfície lisa das
membranas
Amniotomia
Pratica-se usualmente quando o colo está dilatado
4-5cm para encurtar a duração do trabalho de parto
 Estudos recomendam que se espere a rotura espontânea
das membranas o que ocorrerá com 9-10 cm ou no período
expulsivo
 Quando indicada fazer durante contração uterina
 Fixar a apresentação pressionando o fundo de útero ou
imobilizando o pólo apresentado para impedir o deflúvio
precipitado de LA ou carrear cordão ou membros do feto
 Examinar características do LA
Vitalidade do concepto
É a ausculta dos batimentos
cardíacos do feto
 Diagnosticar sofrimento fetal
 Instituir medidas pertinentes
 Estetoscópio de Pinard e Sonar-Doppler
 Feita na fase de dilatação 30 seg. após término
da contração a cada 30 min.
 Na pausa intercontrátil entre 120-160 bpm
 Contratilidade uterina: deve ser avaliada a cada
120min. em período de 10 min.
 Hidratação oral: livre ingesta de líquidos de
preferência açucarados para diminuir o risco
de desidratação
 Deambulação: a parturiente poderá se
locomover durante o período de dilatação
 Função vesical: evitar distensão vesical
durante o trabalho de parto (motivar para
micção espontânea)
Analgesia
durante o trabalho de parto
 Suporte-psíquico físico adequado
 Transmitir segurança à parturiente
 Orientá-la quanto a evolução do
parto
 Massagens corporais
 Banhos
 Deambulação ativa
 Técnicas de relaxamento/respiração
 Utilização das bolas de nascimento
Analgesia
durante o trabalho de parto
Anestesia regional através do bloqueio peridural em dose única ou contínua ou através da
anestesia raquidiana em sela
 Consentimento da paciente
 Discutir riscos e benefícios
Assistência ao Parto
Hidratação venosa: não há necessidade de
administração de liquido por via venosa no trabalho de
parto normal
Técnicas de apoio psíquico-físico:
 Vocalização: gemer, rolar ou repetir palavras para alívio da
dor
 Respiração padronizada: melhora o relaxamento, sensação
de controle e conforto
 Respiração lenta e rítmica: primeiro estágio do parto
(inspirar profundamente através do nariz ou boca e expirar
lentamente)
 Respiração superficial/acelerada: utilizada durante
contrações intensas e frequentes
Assistência ao Parto
Relaxamento
 Reenergizar e ganhar sensação de controle
sobre corpo e mente
 Toque e massagem: forma universal de
comunicação significando carinho, apoio,
conforto e competência
 Hidroterapia
 Contrapressão na região lombo-sacra
Musicoterapia
Assistência ao Parto
Posição da mulher durante o trabalho de parto
 A paciente deve adotar livremente a posição vertical
Vantagens:
 o ângulo entre o eixo fetal e o estreito superior favorece o
encaixamento
 as contrações são mais intensas e eficientes
 mais cômoda e menos dor
 duração do trabalho de parto se encurta
Posição horizontal: decúbito lateral esquerdo para prevenir
hipotensão materna e hipóxia fetal
Período expulsivo
Caracteriza-se pela dilatação
cervical completa e puxos
espontâneos
 Antissepsia
 Uso de roupas limpas
 Instrumental estéril para assistência ao parto
 Lavagem cirúrgica das mãos
 Uso de luvas estéreis
 Uso de equipamentos de proteção individual
 Assepsia perineal
 Campos estéreis
Período expulsivo
Posição da parturiente para o parto
 Evitar a posição de litotomia ou ginecológica
clássica
 Evitar que as pernas estejam presas
Posições mais adequadas:
 Semi-sentada
 Sentada
 De cócoras (alternar para a posição sentada
entre as contrações)
Controles no período expulsivo
 Puxos: evitar puxos dirigidos; somente os
espontâneos para evitar esgotamento
materno e queda da FCF
 FCF: a cada 5 min. entre as contrações
 Contratilidade: presença de avanço da
apresentação e da rotação sugere
normalidade
Avanço da apresentação e
desprendimento

Amniotomia: procedê-la se esta não foi realizada
 Episiotomia: não deve ser realizada
de rotina.
Realizar somente quando houver indicação:




Distócia de ombro
Parto pélvico
Fórceps
Situações onde a não realização pode significar lacerações importantes do canal de
parto
OBS: realizar no momento da distensão perineal por um puxo, quando a
cabeça fetal é visível com um diâmetro de 3-4cm.
Proteção perineal e controle do
desprendimento
Permitir o avanço da apresentação mantendo
sua flexão até que a circunferência
subocciptobregmática tenha ultrapassado o
anel vulvar distendido; amortecer o
desprendimento apoiando a mão esquerda
sobre a apresentação para que a deflexão se
realize lentamente, distendendo
progressivamente os tecidos evitando
lacerações
Proteção perineal e controle do
desprendimento
Colocar com a mão direita uma compressa
sobre o períneo pressionando - o no
sentido de manter a apresentação a mais
fletida possível
Segurar a apresentação para que não se
desprenda bruscamente
Proteção perineal e controle do
desprendimento
Terminar o desprendimento com lentidão com
saída da fronte, face e mento
Verificar a presença de circulares
Toma-se a cabeça com ambas as mãos e
traciona suavemente; primeiro para baixo
até que o ombro anterior sobrepasse o púbis
e imediatamente para cima permitindo o
desprendimento do ombro posterior. O resto
do corpo se desprende com facilidade,
sempre contendo o feto com cuidado
Proteção perineal e controle do
desprendimento
Controle do desprendimento dos
ombros
Assistência ao RN
 Diminuir intensidade da luz na sala de parto
 Evitar conversas em tom muito alto
 RN deve ficar em um nível mais baixo que a mãe,
secar boca, face e fossas nasais
 Ligadura do cordão umbilical 30 a 60 seg. após o
nascimento, exceto nos casos de mãe Rh- quando
esta deve ser feita de imediato ( o cordão deve ser
seccionado entre duas pinças a cerca de 4-5 cm do
abdome fetal e a ligadura colocada cerca de 2-3 cm)
 Contato pele a pele com a mãe ( cerca de 30 min.)
 Estimular aleitamento materno
 Exame físico geral, vitamina k, credê e banho
Contato pele a pele com a mãe
Assistência durante a dequitação e
pós- dequitação
Manejo ativo do terceiro período ( extração
ativa da placenta)
Inclui:
 Ocitocina imediata
 Tração controlada do cordão
 Massagem uterina
Assistência durante a dequitação e
pós- dequitação
 Ocitocina: dentro de um minuto do desprendimento fetal
palpar abdome para afastar presença de outro feto e
administrar 10UI de ocitocina IM
 Na indisponibilidade usar ergometrina 0,2mg IM ou
prostaglandinas (misoprostol)
 Tração controlada do cordão: clampeie o cordão próximo
ao períneo; segure-o e o final da pinça com uma das mãos;
estabilize o útero; realize tração controlada do cordão;
segure a placenta com as duas mãos e gire-a gentilmente
sobre seu eixo ( Jacob-Dublin)
 Puxe vagarosamente para completar a dequitação
 Examinar placenta e membranas após sua expulsão
Manobra de Jacob-Dublin
Mecanismos de descolamento da
placenta
 Baudelocque-Shultze (75%): placenta inserida na
parte superior do útero inverte-se e se desprende
pela face fetal em forma de guarda- chuva. O
hematoma retroplacentário inicia-se no centro da
inserção e fica prisioneiro da massa placentária
 Baudelocque-Duncan (25%): placenta localizada
na parede lateral do útero, a desinserção começa
pela borda inferior. O sangue se exterioriza antes
da placenta se apresentando pela borda ou face
materna
Baudelocque-Shultze
Baudelocque-Duncan
Assistência durante a dequitação e
pós- dequitação
Massagem uterina: massagear o fundo uterino
através do abdome até o útero estiver
contraído
 Repetir a cada 15 min. nas primeiras duas
horas
 Assegurar que o útero não se torne relaxado
após terminar a massagem
Assistência durante a dequitação e
pós- dequitação
Controles durante a dequitação:
 Pressão e pulso materno
 Perda de sangue pelos genitais externos
 Mucosas
 Reconhecer precocemente palidez,
taquicardia ou hipotensão que podem indicar
hemorragia
Assistência durante a dequitação e
pós- dequitação
Revisão do canal de parto
 Procurar lacerações do trajeto (vagina e colo)
e do períneo
 Revisão da cavidade uterina em caso de
retenção placentária ou sangramento
aumentado
Assistência durante a dequitação e
pós- dequitação
Sutura da episiotomia
 Se necessário infiltrar mais anestésico local nos
tecidos
 Alinhar tecidos iguais de ambos os lados da
incisão
 Suturar mucosa e submucosa vaginal com pontos
em chuleio cruzado
 Suturar musculatura com pontos separados
evitando deixar espaços mortos
 Suturar pele com pontos subcuticulares
Sutura da Episiotomia
Assistência durante a dequitação e
pós- dequitação
Pós-dequitação
 As hemorragias-pós parto aparecem na
maioria das vezes nas primeiras duas horas
após o parto
Principais causas de hemorragia:
 Atonia uterina
 Retenção de restos placentários
 Lacerações cervicais e vaginais
Assistência durante a dequitação e
pós- dequitação
Pós-dequitação
OBS: nesse período verificar, a cada 30 minutos:
 Pressão arterial
 Globo de segurança de Pinard
 Sangramento genital
REFERENCIAS
Ginecologia de Williams/ John O. Schorge et al.
Porto Alegre. Artmed, 2011.
Rotinas em Ginecologia. Fernando Freitas et al.
Porto Alegre. Artmed 2011.
Obstetrícia Fundamental. Jorge de Rezende et
al.São Paulo. Guanabara Koogan 2011.
Artigo Assistência ao Parto e Nascimento.
Celebrando a vida e o amor. Hospital Sofia
Feldman. Guia de Práticas Assistenciais.Agosto
2007
Obrigado!