IECAS
NA
DOENÇA CARDIOVASCULAR
Farmacoterapia II
2010/2011
Andreia Rodrigues
Filipa Oliveira
Mafalda Monteiro
Marta Santa Marta
Rita Fonseca
5ºAno – 1º Semestre
IECAs
SUMÁRIO
1. Mecanismos de Acção
2. Efeitos Fisiológicos
3. Classificação
4. Reacções Adversas Medicamentosas
5. Contra-indicações
6. Interacções Medicamentosas
7. Posologias Possíveis
8. Aplicações: Insuficiência Cardíaca
9. Aplicações: Insuficiência Cardíaca Diastólica
10. Aplicações: Enfarte Agudo do Miocárdio
11. Aplicações: Hipertensão
12. Aplicações: Prevenção Secundária
13. Bibliografia
IECAs
1. MECANISMOS DE ACÇÃO
Bradiquinina
Metabolitos inactivos
IECA
http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Renin-angiotensin-aldosterone_system.png
IECAs
2. EFEITOS FISIOLÓGICOS
Hemodinâmicos
• ↑ excreção Na
• ↑ produção de NO e
outros péptidos
vasodilatadores
(induzido pela
bradiquinina)
Renais
• ↓ resistência vascular
renal
• ↑ excreção Na e
água
• GFR mantém-se↓
fracção filtrada
Neurohormonais
• ↓ actividade simpática
• ↓ angiotensina II,
aldosterona e
catecolaminas
• ↑ renina e PGs
• ↑ angiotensina I↑
bradiquininasíntese
de angiotensina II via
quimase
Balanço
fibrinolítico
• ↑ t-PA e ↓ PAI-1
• ↓ agregação
plaquetária↑ NO e
prostaciclina
Antiproliferativos
• ↓ hipertrofia
vascular e cardíaca
• ↓ proliferação da
matriz extracelular
• Prevenção da
apoptose dos
miócitos cardíacos
Aterosclerose
• ↓ migração e
proliferação de células
musculares lisas
• ↓ acumulação e
activação de células
inflamatórias
• ↓ stress oxidativo
• ↑ função endotelial
IECAs
3. CLASSIFICAÇÃO
Categoria
Grupo sulfidril
Grupo carboxil
Grupo fosfinil
Fármaco
Pró-fármaco
t1/2 (h)
Eliminação
Benazepril
Sim
11
Renal
Captopril
Não
2
Renal
Zofenopril
Sim
4.5
Renal/Hepática
Cilazapril
Não
10
Renal
Enalapril
Sim
11
Renal
Lisinopril
Sim
12
Renal
Perindopril
Sim
>24
Renal
Quinapril
Sim
2-4
Renal
Ramipril
Sim
8-14
Renal
Spirapril
Não
1.6
Renal/Hepática
Trandolapril
Não
16-24
Renal/Hepática
Fosinopril
Sim
12
Renal/Hepática
Pró-fármacos  ↑ lipofilia  ↑ BD
IECAs
4. RAMS
Reacção
Mecanismo
Frequência
Alternativa
Hipotensão
↑ excreção Na
Doentes com IC
Alterar dose IECA
Tosse seca
↑ bradiquinina
5-10%
ARA
Hipercaliémia
↑ retenção K+
Doentes idosos ou
com IC, IR, diabetes
Combinar com
diurético da ansa ou
tiazida
IRA
Alteração da perfusão
renal
↑ ureia
↑ creatinina
Doentes com ↓
pressão glomerular
Monitorizar a FR ou
interromper em caso
de sintomas de
disfunção
Proteinúria
Consequência da IR
“
Não é CI
Angioedema
↑ bradiquinina
Raro
Associação com um
diurético
Teratogenicidade
Atravessa a barreira
placentária
(lipofílico)
2º e 3º Trimestre
Usar CO, interromper
terapêutica
Β-Bloqueadores
Ageusia
Neutropénia
Rash maculopapular
Não relacionados com
inibição da ECA
Raros
Tratamento
sintomático
IECAs
5. CONTRA-INDICAÇÕES
Absolutas
•
•
•
•
Angioedema pelo IECA
Alergia
Gravidez
Estenose bilateral da artéria
renal
• Estenose unilateral da
artéria renal (doente com 1
rim)
Relativas
• Estenose unilateral da
artéria renal (doente com 2
rins)
• IR
• Hipercaliémia
• Hipotensão sintomática
Monitorizar
• PA
• Função renal (Cr e K+)
Causa de sub-utilização  receio de indução ou agravamento de IR
IECAs
6. INTERACÇÕES MEDICAMENTOSAS
•
•
•
•
•
•
Anti-ácidos  ↓ BD
AINEs  ↓ efeitos vasodilatadores (retenção Na+ e água)
Fármacos que aumentem os níveis de K+  ↑ efeito hipercaliémico
Digoxina e Lítio  IECAs ↑ os níveis plasmáticos destes
ARAs  ↑ eficácia da terapêutica
Diuréticos  ↑ efeito vasodilatador e ↓ efeito hipercaliémico
7. POSOLOGIAS POSSÍVEIS
IECA
e/ou
IECA
ARA
Diurético
IECA
ARA
Diurético
de Ansa
Alternativa
Suplementos de K+
Tiazidas
Poupadores de K+  apenas em hipocaliémia
IECAs
8. APLICAÇÕES: INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Alternativas terapêuticas
Indicação
• Diagnóstico:
disfunção VE
sistólica ou IC
• 1ª linha
• Início: dose
baixa  ↑
progressivo
até dose de
manutenção
Objectivos
terapêuticos
• ↓ risco de disf. VE
sistólicaIC
• ↓ intolerância ao
exercício físico e
fadiga (disf. VE
sistólica)
• ↓ proteinúria no
diabético
• ↓ mortalidade
• ↓ hospitalização
• ↓ progressão da
IC
ARAs
Digoxina
• Intolerantes/
angioedema
a IECAs ou
casos de
tosse
incomodativa
• Não tem =
eficácia
• Não ↓
mortalidade,
morte súbita
nem
paragem
cardíaca
• Não impede
progressão da
IC
• Não melhora
sobrevivência
• ↑ risco morte
em doentes
com disf. VE
sistólica
• ↑ toxicidade
pela ↓
margem
terapêutica
IECAs
9. APLICAÇÕES: IC DIASTÓLICA
Terapêutica farmacológica
controversa
Alternativa terapêutica:
ARA
candesartan
Necessário recolher mais
informação de estudos,
dados e ensaios clínicos
IECAs
10. APLICAÇÕES: EAM
Avaliação dos IECAs a 2 níveis de intervenção
Intervenção imediata
(<24-36h)
Intervenção tardia
(>24h)
Doentes de alto risco
Doentes com IC, disfunção VE
sistólica assintomática, diabetes e
doenças crónicas
Optar por IECAs orais
Enalapril deve ser evitado
Iniciar com dose baixa aumentando
progressivamente até 48h
Monitorização da pressão arterial e
da função renal
Apresenta benefício na redução da
hospitalização e mortalidade
Menor risco de desenvolver IC e reenfarte
Apresenta benefícios em casos de
aterosclerose estabilizada
IECAs
10. APLICAÇÕES: EAM
Objectivos terapêuticos
Reduz a hipertensão por vasodilatação sem aumento da frequência cardíaca
• Aumento do fluxo sanguíneo renal e eliminação de Na+ e H2O
• Antagonizam a hipertrofia cardíaca e vascular
Normaliza a disfunção endotelial, sendo cardio-protector por inibição do sistema RAA
Melhora a fibrinólise  ↑ t-PA e ↓ PAI-1
Reduz a isquémia coronária por efeito neurohormonal (anti-isquémico)
Antagoniza a actividade macrofágica e de migração celular (anti-proliferativo), inibindo a actividade
do SNS e trombótica  estabilização da placa aterosclerótica (anti-aterosclerótico)
Melhora a hemodinâmica  vasodilatação coronária e periférica (anti-aterogénico)
IECAs
10. APLICAÇÕES: EAM
Alternativas terapêuticas
Nitroglicerina (NG)
•Tolerância a longo prazo
•↑ metabolismo de 1ª
passagem no fígado
•t1/2 1-5 min conforme a
via
•↑ taxa de depuração
•Metabolismo saturável
com acumulação de
metabolitos activos
•Alteração cinética por
exercício, terapêutica
múltipla e alteração
postural
Nitratos (Ex: Dinitrato de
isossorbido)
•Hipotensão ortostática
com sintomas SNC
•Vasodilatação excessiva
– comprometimento do
enchimento coronário
com EAM e cerebral com
AVC
•Taquicardia reflexa
•Bradicardia ocasional
β-Bloqueadores
•Prejudicial por ser
menos activo na ↓ da FC
e necessidades em O2
•Extensão do efeito de
anti-hipertensores,
bradicardia,
broncospasmo,
claudicação
intermitente, alteração
níveis glicemia e IC na
presença de disfunção VE
•Suspensão brusca – induz
ataque anginoso ou EAM
(por ↑ sensibilidade dos
receptores)
IECAs
11. APLICAÇÕES: HTA
Terapêutica de 1ª linha
IC
Terapêutica associada
(2 mecanismos de acção diferentes)
Disfunção VE sistólica
IECA
ACC
IECA
Diuréticos
Diabetes
Historial EAM
Doentes com elevado risco
de doença coronária
Os vários estudos feitos demonstram que a redução efectiva da
pressão arterial é mais importante do que o tratamento em si
IECAs
11. APLICAÇÕES: HTA
Nisoldipina (Bloqueador
de canais de cálcio) vs
Enalapril
• Mortalidade
semelhante
Terapia convencional
(diuréticos e βBloqueadores) vs
Captopril
• Prevenção da
morbilidade
cardiovascular
semelhante
• Menor incidência de
diabetes
• “End-point”
cardiovascular mais
favorável (subgrupo
diabético)
• Maior incidência de
AVC
Atenolol (β-Bloqueador)
vs Captopril
• Efeito similar na
redução das
complicações da
diabetes
• Incidência semelhante
de retinopatia
• Redução da pressão
arterial e da
mortalidade geral
semelhante
Utilização de IECAs na hipertensão tem como comorbilidade
favorável Diabetes tipo 2 com proteinúria
IECAs
12. APLICAÇÕES: PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
Tratamento a longo prazo é benéfico em
Doentes cardiovasculares
Diabéticos
Doentes com outro factor de risco
Doentes com doença arterial coronária
(mecanismo anti-aterosclerótico)
IECAs
12. APLICAÇÕES: PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
Ramipril
• Redução da pressão sanguínea e massa
ventricular esquerda
• Redução da mortalidade por doença
cardiovascular
Quinapril
• Não há alteração das lesões coronárias
Enalapril
• Não há redução da severidade das lesões
coronárias
Sinvastatina+Enalapril
Perindopril
• Efeitos na aterosclerose coronária
• Menor incidência de acidentes cardiovasculares
Prevenção da Morte Súbita  Redução da incidência de morte súbita
em doentes com disfunção VE assintomática e IC moderada e avançada
IECAs
13. BIBLIOGRAFIA
• López-Sendon, J. et al, Expert consensus document on angiotensin
converting enzyme inhibitors in cardiovascular disease – “The Task
Force on ACE-inhibitors of the European Society of Cardiology”,
European Heart Journal, 25, 1454–1470 (2004)
• Basic & Clinical Pharmacology; Katzung 10th edition 2006
McGrawHill Ed.
• www.infarmed.pt, acedido a 9-10-2010