UNIDADE CURRICULAR DE GERIATRIA Faculdade de Medicina - Universidade de Coimbra Regente: Prof. Doutor Manuel Teixeira Veríssimo Ano Letivo: 2012 - 2013 Sumário das aulas 1. Definição, teorias e demografia do envelhecimento 2. Anatomofisiologia do envelhecimento e suas relações clínicas 3. Tipos de envelhecimento / envelhecimento saudável 4. História clínica do idoso 5. Avaliação multidimensional do idoso 6. Particularidades clínicas do idoso 7. Síndromes geriátricas1 8. Síndromes geriátricas 2 9. Farmacologia do idoso 10. Nutrição do idoso 11. Atividade física no idoso DISCIPLINA DE GERIATRIA Aula teórica 1 Definição, teorias e demografia do envelhecimento Manuel Teixeira Veríssimo Definições Geriatria - Ramo da medicina que estuda as doenças do idoso • Interessa essencialmente médicos e outros técnicos de saúde Gerontologia - Ciência que estuda o processo do envelhecimento • Abarca todas as áreas com interesse no envelhecimento – Sociólogos, biólogos, médicos, epidemiologistas, antropologistas, etc. Definição de envelhecimento • Processo intrínseco dinâmico e progressivo no qual há modificações morfológicas, fisiológicas, bioquímicas e psicológicas que determinam perda progressiva da capacidade de adaptação do indivíduo ao meio ambiente, ocasionando maior vulnerabilidade e maior incidência de processos patológicos que terminam por levá-lo à morte. Definição de envelhecimento • Ladislas Robert (1994): É a perda progressiva e irreversível da capacidade de adaptação do organismo às condições do ambiente. Características dos mecanismos implicados no envelhecimento Características dos mecanismos implicados: - são progressivos - são nocivos - são irreversíveis - São comuns a todos os seres vivos, embora variem de espécie para espécie. Teorias sobre envelhecimento Existem mais de 300 teorias para explicar o envelhecimento - Muitas estão ultrapassadas e - Todas as outras são incompletas na sua explicação O envelhecimento não pode ser reduzido a uma única causa, dependente de um único mecanismo biológico O envelhecimento é multifactorial devendo ser visto como um intrincado de mecanismos para os quais ainda não há explicação completa. Teorias do envelhecimento Teorias Estocásticas - Lesão/reparação do ADN Oxidação/radicais livres ADN mitocondrial Radiações O envelhecimento é consequência de lesões sucessivas que conduzem ao desgaste, disfunção celular e morte bem traduzidas pela expressão “desgaste e ruptura”. Teorias Deterministas - Mutações somáticas Genética Neuroimunoendócrina Telomerases O envelhecimento é consequência directa de um programa genético, sendo o genoma um tipo de relógio molecular, biológico. -Hayflick defende que o nº de vezes que uma -célula se reproduz está geneticamente determinado Idade de início do envelhecimento Controversa. Segundo a maioria dos Autores: - Período seguinte à fase de maturidade - Fim da 2ª década de vida, mantendo-se pouco perceptível por mais uma década - Cerca dos 23 A - Dependendo dos órgãos, aceita-se que haja uma perda de função de 1%/ano depois dos 30A O timo e os ovários são os órgãos que mais rapidamente envelhecem Demografia do Envelhecimento O aumento crescente do nº de idosos e sobretudo de muito idosos é uma realidade universal. Existem actualmente cerca de 400 milhões de idosos em todo o Mundo prevendo-se que em 2020 sejam mais de 1000 milhões. 60-70% dos idosos pertencem aos países desenvolvidos. Envelhecimento no Mundo Idosos no Mundo Demografia do envelhecimento II Envelhecimento em Portugal VI 100+ 95-99 90-94 85-84 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 Homens 1960 6,0 5,0 4 ,0 3,0 2,0 1,0 2025 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 Homens 2005 1,0 2,0 100+ 95-99 90-94 85-84 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 Homens 5,0 0,0 0,0 Mulheres 100+ 95-99 90-94 85-84 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 3,0 4,0 5,0 6, 0 5,0 Mulheres 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 Homens 5,0 5,0 4,0 3,0 0, 0 1,0 2,0 3,0 100+ 95-99 90-94 85-84 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 2050 0,0 Mulheres 2,0 1,0 0,0 4,0 5,0 Mulheres 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 INE - 2007 5,0 Envelhecimento em Portugal Census de 2011: - 19,1% da população tem mais de 65 A - > 1.9 milhão de idosos Previsão para 2050: - 1/3 da população - > 3 milhões de idosos Esperança de vida em Portugal Masc. Fem. 1981 68.2 75.2 1990 70.5 77.5 1995 71.5 78.6 2001 73.4 80.4 2006 75.2 81.7 2011 ± 76 ± 82 Evolução da esperança de vida em Portugal 90 80 80.4 76.7 77.3 81.7 82 75.2 75.3 78.6 73.4 70.8 70 69.1 70.2 71.5 66.4 64.2 60 60.5 60.7 55.5 52.8 50 49.2 48.6 44.8 40 40 35.8 30 1920 1930 1940 1950 1960 1970 masculino 1980 1990 feminino 1995 2000 2005 2011 Causas do envelhecimento demográfico Melhoria das condições sócio-económicas Melhoria dos cuidados de saúde Migrações e guerras Diminuição da natalidade Consequências do Envelhecimento Demográfico Económicas Sociais Sanitárias Éticas Consequências Económicas < % de população produtiva > % de população dependente > despesa com a segurança social Consequências Sociais < mobilidade social Alterações das relações profissionais Alterações das relações familiares Conflito de gerações > necessidade de instituições de assistência ao idoso Consequências Sanitárias > nº de doentes ou em risco. > consumo de cuidados primários. > consumo de cuidados diferenciados. > consumo de medicamentos. > necessidade de pessoal especializado. Necessidade de instituições especializadas. Consequências Éticas Problemas do doente crónico e terminal. Problemas da morte. Disciplina de Geriatria Aula teórica 2 Anátomo-fisiologia do envelhecimento e suas implicações clínicas Manuel Teixeira Veríssimo Anátomo-fisiologia do envelhecimento O envelhecimento pode ser entendido como um processo dinâmico e progressivo, no qual há: - Alterações morfológicas, funcionais e bioquímicas - Que vão alterando progressivamente o organismo - Tornando-o mais susceptível ás agressões extrínsecas e intrínsecas - Que terminam por levá-lo à morte Quais são essas alterações? Alterações com o envelhecimento Alterações celulares - Núcleo Citoplasma Membrana Outros componentes celulares Matriz extracelular - Colagénio - Elastina Alterações dos tecidos e órgãos Velocidade de envelhecimento dos órgãos e sistemas O envelhecimento afecta de modo desigual as funções dos tecidos. - Declínio mais rápido nos tecidos elásticos *Aparelho circulatório *Aparelho respiratório *Pele - Declínio mais lento nos tecidos nervosos *O envelhecimento só anularia a condução nervosa por volta dos 400A Variação Inter-Individual do Envelhecimento A idade cronológica não afecta de igual modo todos os indivíduos. Razões da variabilidade individual: - Genéticas - Doenças - Condições de vida Condicionam diferentes tipos de envelhecimento Tipos de envelhecimento Normal ou Fisiológico - Usual ou comum - Bem sucedido ou saudável Patológico - Associado e acelerado por doenças durante a vida Envelhecimento usual ou comum Os factores extrínsecos intensificam os efeitos do próprio envelhecimento - Má alimentação - Sedentarismo - Alcoolismo - Consumo de drogas - Poluição - Tabagismo - Stress - Sono inadequado Envelhecimento bem sucedido ou saudável O envelhecimento é apenas influenciado pelos factores intrínsecos - Sem efeito negativo dos factores extrínsecos Algumas práticas podem mesmo atrasar o envelhecimento - Actividade física regular - Alimentação adequada - Hábitos higiénicos de vida em geral Envelhecimento patológico Situação em que as doenças ao longo da vida aceleram o envelhecimento Hereditárias Crónicas Acidentais Doenças reumáticas - Artrite reumatóide - Esclerodermia Doenças infecciosas Progeria - SIDA - Tuberculose Tumores D. cardiovasculares Paraplégicos Tetraplégicos Lesões C.E. ALTERAÇÕES ANÁTOMOFISIOLÓGICAS COM O ENVELHECIMENTO Modificação a nível da composição corporal Alterações a nível dos aparelhos e sistemas Alterações com envelhecimento Efeito do envelhecimento na composição corporal: Diminuição da massa magra • • • • Água Músculo Osso Vísceras Aumento da massa gorda • Predominância da gordura abdominal Modificação da composição corporal com o envelhecimento Consequências Gerais - Alterações farmacodinâmicas Específicas - Relacionadas as modificações • Da massa gorda • De cada componente da massa magra Consequências da modificação da composição corporal com o envelhecimento Consequências anatómicas e clínicas da diminuição da massa magra: - Tamanho dos órgãos • Capacidade de reserva funcional dos órgãos - Massa muscular • Força muscular capacidade funcional - Água corporal • Maior risco de desidratação - Massa óssea • Osteoporose fracturas Consequências da modificação da composição corporal • Consequências do aumento da massa gorda • Principalmente a nível abdominal risco de diabetes risco cardiovascular risco cancro do cólon e mama Problemas ortopédicos Outros Estatura, peso e envelhecimento A estatura diminui cerca de 1cm por cada 10 anos dos 40 até aos 70, acentuando-se depois essa redução: - achatamento das vértebras (osteoporose) redução dos discos inter-vertebrais cifose dorsal arqueamento dos membros inferiores achatamento do arco plantar O peso aumenta ao longo da idade adulta até atingir um “plateau” por volta dos 60-65 A, tendo depois tendência a diminuir. Relação peso/estatura e envelhecimento O IMC (peso/altura²m) é o índice de avaliação nutricional mais usado no Mundo No idoso tem limitações - Sobrevalorizado em relação ao não idoso • Devido à diminuição da altura Normal IMC <18.5 > 18.5 < 25 25<30 30 OMS - 1998 Classificação Desnutrição Normal Pré-obesidade Obesidade Idoso IMC <21 21<25 25 <30 > 30 Classificação Desnutrição Risco desnutrição Normal Obesidade Ferrry e Alix - 2002 Alterações morfológicas associadas ao envelhecimento circunferência do crânio tamanho do nariz e pavilhões auriculares diâmetro antero-posterior e redução do diâmetro transverso do tórax diâmetro antero-posterior do abdómen e do diâmetro bi-ilíaco pregas cutâneas dos membros - Distribuição centrípeta da gordura Alterações morfológicas associadas ao envelhecimento Despigmentação, perda e enfraquecimento do cabelo pilosidade corporal, com excepção: - No homem: aumento dos pêlos das narinas, pavilhão auricular e sobrancelhas - Na mulher: crescimento dos pelos no lábio superior e mento Edema da pálpebra inferior - Herniação de gordura e retenção de líquido Alterações morfológicas associadas ao envelhecimento A nível da pele: - Tendência para a palidez – Devido à diminuição da quantidade de melanócitos - Manchas hiperpigmentadas acastanhadas • Presentes especialmente nas mãos e face – Devido a alterações do funcionamento dos melanócitos - Equimoses por pequenos traumas • Mais frequentes nas superfícies de extensão – Devido à menor elasticidade da pele e adelgaçamento da epiderme - Secreção glandular sebácea e sudorípora • Pele mais seca e mais sensível às variações de temperatura e infecções Alterações osteoarticulares associadas ao envelhecimento Fracturas associadas a pequenos traumatismos - Vértebras - Colo do fémur - Rádio Associadas a osteporose Cifose dorsal - Fractura em cunha do corpo vertebral Artrose com deformação articular - Mãos - Joelhos - Pés Alterações musculares associadas ao envelhecimento Massa muscular - Tamanho e n.º de fibras musculares - Força muscular Capacidade funcional Independência Qualidade de vida Importante a prática regular de actividade física - Contraria esta tendência Disciplina de Geriatria Aula teórica 3 Anátomo-fisiologia do envelhecimento e suas implicações clínicas (continuação) Manuel Teixeira Veríssimo Alterações cardiovasculares associadas ao envelhecimento Ao contrário dos outros órgãos o coração aumenta de tamanho e de peso com a idade - Aumento da espessura das paredes do ventrículo esquerdo (cerca de 30% entre os 25 e 80A) Há diminuição do nº de miócitos cardíacos Há aumento do tecido fibroso - Duplicação relação à idade jovem Diminuição da reserva cardíaca Insuficiência cardíaca Alterações cardiovasculares associadas ao envelhecimento A aterosclerose está virtualmente presente em todos os idosos Espessamento e calcificação valvular - Mitral e aórtica mais atingidas Sopros Estenose Insuficiência Endocardite pressão arterial - principalmente a sistólica • 35 mm entre idade jovem e avançada reflexos barorreceptores - A hipotensão postural está presente em a 30-50% dos idosos acima dos 75A Envelhecimento do aparelho respiratório O envelhecimento influencia anatómica e funcionalmente o aparelho respiratório - Aos 60 anos a resistência elástica da parede torácica é o dobro da do adulto jovem Alterações torácicas - diâmetro antero-posterior Deterioração da elastina - diâmetro transverso - altura do tórax - calcificação das cartilagens condro-costais Volume corrente: = Capacidade vital: Volume residual: CRI: CRE: VEMS - rigidez da caixa torácica - capacidade dos músculos respiratórios Envelhecimento do aparelho respiratório Alterações anatómicas + Alterações brônquicas - produção de muco - actividade ciliar + reflexo da tosse + Frequência de aspiração de alimentos + defesas imunológicas Grande vulnerabilidade dos idosos às infecções respiratórias Envelhecimento do aparelho digestivo Apresenta grande capacidade de reserva, mas Perda de dentes quantitativa e qualitativa da saliva coordenação neuro-muscular do esófago - Disfagia - - Regurgitação - - Dor retro-esternal - - Engasgamento - - Desnutrição Estômago Anemia produção de ácido clorídrico produção de factor intrínseco - ↓Absorção de Vit. B12 - ↓Absorção de ferro Cólon motilidade pressão intra-luminal - - Obstipação - Divertículos Envelhecimento renal À medida que a idade avança o rim vai sofrendo alterações anatómicas e estruturais: - tamanho e volume (280 220 g aos 80 A) - Redução do n.º de glomérulos (30-50% aos 70 A) Menor capacidade de reserva funcional - Mais fácil a insuficiência renal aguda Alterações farmacodinâmicas - Ajuste na posologia medicamentosa Envelhecimento do sistema reprodutor Mulher - Órgãos atrofiam-se e diminuem de peso - Útero • aos 50 A pesa ½ do que pesa aos 30 • a sua elasticidade diminui com invasão por fibrose • o útero desce por fraqueza dos ligamentos - Ovários: os quistos são mais frequentes - Vagina • diminui de comprimento e de largura • o revestimento torna-se mais seco e atrófico – mais fácil as infecções – por vezes dores nas relações sexuais – Prolapso uterino Envelhecimento do sistema reprodutor Homem No homem as alterações são menos evidentes - não há diminuição do peso e tamanho dos testículos, embora as células envolvidas na reprodução diminuam e sejam menos activas - o n.º de espermatozóides diminui para metade aos 60 A, mas mantêm-se férteis A próstata aumenta de volume (>40A), havendo: - Atrofia do tecido prostático - Aumento do tecido fibroso •Retenção vesical •Disúria e •Infecção urinária •Hidronefrose •Insuficiência renal Sangue e envelhecimento Em idosos saudáveis não se encontram diferenças significativas nestes parâmetros Quando é necessário um aumento de produção a resposta é mais lenta do que no jovem A anemia, que é frequente nos idosos, tem sempre uma causa patológica e não deve ser atribuída ao envelhecimento isoladamente Envelhecimento do do sistema endócrino Hormona do crescimento: diminui com o envelhecimento - importante acção na síntese proteica e lipólise Hormona anti-diurética: aumenta ligeiramente do idoso opondo-se à tendência do rim para perder sódio e água Podem observar-se níveis ligeiramente aumentados de cortisol e ACTH, mas a resposta ao stress pode estar diminuída nas situações mais agressivas Produzem também aldosterona – diminuída no idoso devido à diminuição da renina Envelhecimento do sistema endócrino Tiróide Diminui de tamanho com o envelhecimento e tornando-se mais fibrótica e nodular Há diminuição da produção de T3 e T4, mas os níveis séricos mantêm-se devido a menor utilização O hipotiroidismo e o hipertiroidismo são muitas vezes confundidos com a velhice Produzem hormona paratiroideia (PTH) que é importante para o equilíbrio do cálcio Aumentam de volume com a idade devido a infiltração de gordura Alguns estudos mostram que a PTH aumenta nos idosos para manter o nível de cálcio Os hiper e hipoparatiroidismos podem ser mais difíceis de diagnosticar nos idosos Envelhecimento do sistema endócrino Com o envelhecimento a capacidade do pâncreas produzir insulina altera-se Mais de 50% das pessoas com mais de 60 A têm alterações do metabolismo dos hidratos de carbono Causas: - défice de produção de insulina - aumento da resistência à insulina A glicemia em jejum aumenta 1% por década depois dos 20 A enquanto a glicemia pós-prandial aumenta cerca de 9-10 mg por década A diabetes acelera o envelhecimento Envelhecimento do sistema imunitário Com o envelhecimento verifica-se essencialmente diminuição dos linfócitos T - CD8, enquanto os TCD4 e os linfócitos B se mantêm estáveis e os NK aumentam Não só o n.º mas também a função podem estar alterados As alterações do sistema imune estão na base da maior frequência de infeções, cancro e doenças autoimunes verificadas no idoso Envelhecimento do sistema autoimune O envelhecimento do sistema autoimune conduz a imunodeficiência – designada como imunosenescência Alguns autores pensam que a imunossenescência é mais devida a doenças do que ao envelhecimento em si Defendem por isso que nos saudáveis existe imunorremodelação e não propriamente imunodeficiência A nutrição e o exercício físico têm grande importância na prevenção do envelhecimento do sistema imunitário Envelhecimento do sistema nervoso peso do cérebro - 5% aos 70A e 20% aos 90A n.º neurónios (10 milhões à partida) - ↓cerca de 50.000 a 100.000 por dia neuromediadores (quantidade e qualidade) Lentificação das funções cerebrais Alterações cognitivas Coordenação neuro-muscular Diminuição dos reflexos Perturbações do equilíbrio ↓Capacidade cognitiva aos 100 A = 20% Perdas significativas significam patologia Algumas são patologias reversíveis - défice vitamínico - hipotiroidismo Síndromes de desaferenciação “SÍNDROMES DE DESAFERENCIAÇÃO” ou “SÍNDROMES DE DIMINUIÇÃO NEURO-SENSORIAL“ • • Decorrem da diminuição dos estímulos sensoriais que informam o indivíduo sobre as condições do ambiente e da consequente diminuição ou desadequação das respostas a esses estímulos Resultam das alterações determinadas pelo envelhecimento, a nível central ou periférico, no sistema neuro-sensorial (órgãos dos sentidos) Desaferenciação neuro - sensorial S. N. C. Resposta sensorio-motora Síndromes de desaferenciação CONSEQUÊNCIAS Diminuição do desempenho intelectual Alterações da perceção e alucinações Desorientação temporo-espacial Perturbações do esquema corporal Perturbações afectivas (ansiedade, depressão, agressividade) Fadiga Somatização GOSTO Síndromes de desaferenciação GOSTO As alterações da sensação gustativa decorrem da elevação do limiar de estimulação central A discriminação do doce e do salgado é a mais afectada, sendo menos atingida a discriminação do amargo e do ácido Isso explica a utilização exagerada do açúcar e do sal, pelos idosos. Estas alterações podem ter implicações sérias na sua saúde, pelo que devem ser tidas em conta pelos nutricionistas e por quem tem responsabilidades nesta área OLFACTO Síndromes de desaferenciação OLFATO Com o envelhecimento diminui a acuidade olfactiva e o poder de discriminação dos odores O limiar de estimulação pode chegar a elevarse 10 vezes Isto deve-se à diminuição do nº de recetores olfativos das vias respiratórias altas e à atrofia da mucosa orofaríngea Pode ser agravado por alguns medicamentos TATO Síndromes de desaferenciação TATO A atrofia cutânea, a diminuição e a degenerescência dos recetores táteis e o atraso na transmissão do influxo nervoso decorrentes do envelhecimento, explicam a diminuição da resposta aos estímulos táteis e a elevação do limiar da dor após os cinquenta anos Carências vitamínicas, alcoolismo, diabetes e arterioesclerose agravam o défice de transmissão do influxo nervoso Estes factos, particularmente no que se refere à elevação do limiar da dor, devem ser tidos em consideração pelas implicações que têm na expressão da doença, no diagnóstico e na prescrição medicamentosa VISÃO Síndromes de desaferenciação VISÃO 5 % dos indivíduos com mais de 65 anos e 15 % dos maiores de 80 anos sofrem de diminuição visual significativa com implicações importantes na sua funcionalidade A prevenção e o diagnóstico em tempo oportuno podem corrigir e evitar situações de compromisso visual que poderão comprometer seriamente a autonomia e qualidade de vida do idoso Síndromes de desaferenciação VISÃO - Causas Alterações anatómicas do aparelho ocular Degenerescência de diversas estruturas (cristalino, córnea, retina, mácula) Arterioesclerose dos vasos retinianos Hemorragias e tromboses Alterações do vítreo Diminuição da secreção lacrimal Doenças extra-oculares (diabetes, hip. arterial, nefropatia) Síndromes de desaferenciação Patologias oftalmológicas mais frequentes nos idosos •inflamações •degenerescência macular •infecções •glaucoma •entropion •retinopatia diabética •ectropion •tumores •presbiopia •perdas de visão súbitas •catarata senil •Tromboses vasos retina •Descolamento da retina, etc. Perda de visão no idoso SÚBITA Hemorragia ocular Oclusão da artéria ou da veia central da retina Hemorragia do vítreo Glaucoma de ângulo fechado Descolamento da retina Nevrite ótica Traumatismo A.V.C. PROGRESSIVA Presbiopia Opacificação do cristalino (catarata) Degenerescência macular Glaucoma de ângulo aberto Atrofia da córnea Retinopatia diabética AUDIÇÃO Síndromes de desaferenciação AUDIÇÃO 30 % dos indivíduos com mais de 65 anos e 60 % dos maiores de 85 anos têm perda significativa da audição Além de sérias implicações na capacidade de comunicação do idoso, com reflexos na sua autonomia e independência, a diminuição da audição aparece com frequência nestas idades associada a psicoses paranoides Síndromes de desaferenciação AUDIÇÃO CAUSAS envelhecimento do aparelho auditivo cerumen / corpos estranhos rotura do tímpano lesão do nervo auditivo otite traumatismo craniano a.v.c./ tumores exposição ao ruído fármacos Síndromes de desaferenciação AUDIÇÃO PATOLOGIAS FREQUENTES NOS IDOSOS presbiacusia otosclerose otites tumores zumbidos e acufenos ototoxicidade medicamentosa vertigens Síndromes de desaferenciação AUDIÇÃO TIPOS DE SURDEZ SURDEZ DE CONDUÇÃO (SURDEZ PERIFÉRICA) - Ouve a voz normal - Tolera o ruído ambiente - Discrimina as palavras - Lesão do ouvido externo / tímpano SURDEZ DE PERCEPÇÃO (SURDEZ NEURO-SENSORIAL) - Só ouve a voz alta - Tolera mal o ruído ambiente - Discrimina mal as palavras - Lesão do ouvido interno ou central Síndromes de desaferenciação AUDIÇÃO Reabilitação da surdez Possível e importante na qualidade de vida dos idosos - Amplificação dos sons - Aparelhos / próteses auditivas - Estratégias de comunicação Disciplina de Geriatria Aula teórica 4 História clínica do idoso Manuel Teixeira Veríssimo Particularidades da Propedêutica do Idoso Consequência do envelhecimento - Anatómico - Fisiopatológico - Funcional A pesquisa e interpretação dos dados da anamnese e exame físico deverão ter em conta as particularidades do idoso História clínica dos idosos Grupo heterogéneo Necessário conhecimentos médicos e não só - Os idosos pertencem, geralmente, a uma ou duas gerações anteriores ao médico • Realidades sociais e culturais diferentes (Vocabulário e hábitos próprios) A expressão semiológica é frequentemente fraca A forma de expressar as queixas é por vezes confusa e difícil de entender Os idosos apresentam, frequentemente várias doenças crónicas que confundem a sintomatologia aguda História clínica dos idosos Os idosos queixam-se por vezes do que os incomoda mais, mas que não é o mais importante - É preciso ter perícia para procurar o mais importante para o diagnóstico Deve-se ter em atenção que alguns défices podem ser omitidos por - Pudor (incontinência urinária, prolapso uterino, hemorróidas, patologias genitais, etc.) - Vaidade (negação da velhice) Quando se interroga um doente idoso deve-se ter em mente que: - “O médico foi treinado para exercer o seu mister, mas os doentes não foram treinados para ser enfermos” Particularidades clínicas do doente idoso Manifestações clínicas do idoso - Manifestações clínicas de doença? ou - Manifestações do próprio envelhecimento? Importante fazer o diagnóstico diferencial entre o que é patológico e fisiológico Senescência versus senilidade Senescência, eugeria ou envelhecimento primário: - Efeitos naturais do envelhecimento - Processo fisiológico Senilidade, patogeria ou envelhecimento secundário: - Alterações produzidas pelas doenças Senescência versus senilidade O diagnóstico diferencial evita dois erros de interpretação frequentes: - Alterações patológicas serem erradamente atribuídas ao envelhecimento natural • Negligenciando processos patológicos passíveis de tratamento - Sinais e sintomas explicados pela senescência serem erradamente atribuídos a doenças • Realização de exames e tratamentos desnecessários Normas para a colheita da anamnese Nem sempre é fácil e credível - Necessidade, por vezes, de recorrer a familiares ou pessoas com quem vive Ter em atenção os défices sensoriais e cognitivos que dificultam a recolha de dados É importante conhecer a pluripatologia e polimedicação, habitual no idoso Ter em atenção que os familiares podem ter motivações capazes de influenciar a informação que dão Condições para a colheita da anamnese Interrogatório com o doente vestido, comodamente sentado à frente do médico ou se deitado com o médico sentado de modo a estar ao seu nível Ambiente calmo, aquecido e com boa luz A palavra não deve ser gritante - O idoso sofre de presbiacúsia e não houve sons de alta frequência A palavra deve ser cadenciada - O idoso por vezes requer mais tempo para a intuir Particularidades da anamnese Deverá reforçar alguns aspectos, como: - Perfil do idoso • Interesses, “hobbies”, estilo de vida, ocupações, etc. • História dos problemas correntes • Listagem dos principais problemas - Revisão por sintomas e sistemas - História da medicação O interrogatório não deverá exceder os 20 min Para além disto a história é frequentemente fruto do cansaço do doente e da imaginação do médico Particularidades do exame físico Semelhante ao do não idoso, podendo contudo tornar-se mais difícil: - Exigindo mais tempo - Necessitando de colaboração • Família • Profissionais de saúde - Pressupõe o conhecimento das alterações decorrentes do envelhecimento a nível dos aparelhos e sistemas Única maneira de não desvalorizar ou, pelo contrário, sobrevalorizar certos achados semiológicos Particularidades do exame físico Dificuldade em pôr-se na posição necessária - Necessário mais tempo Mais difícil avaliar a desidratação - Pesquisar a prega na zona do esterno Tons cardíacos são menos audíveis 4º tom está mais vezes presente Sopros sistólicos audíveis em cerca de ½ dos idosos - Espessamento valvular e endurecimento e dilatação da aorta - sem grande significado patológico Endurecimento arterial periférico Particularidades do exame físico Em decúbito dorsal para a palpação abdominal, não esquecer de pôr uma pequena almofada por baixo do pescoço - A cifose impede o relaxamento muscular abdominal Pesquisa sistemática de sopros abdominais - Estenose aterosclerótica da artéria renal Pesquisa de alterações músculo-esqueléticas - Artroses - Fracturas osteoporóticas (pequenos traumatismos) - Deformações da coluna vertebral O tremor pode ser fisiológico Particularidades do exame físico Pupilas pequenas e irregulares. Reacção à luz Postura em flexão Tendência para o tremor Marcha com passos curtos Dismetria; atrofia dos músculos interósseos tónus muscular e força muscular sensibilidade vibratória distal e propioceptiva limiar à dor e da temperatura reflexos músculo-tendinosos Disciplina de Geriatria Aula teórica 5 Avaliação multidimensional do idoso Manuel Teixeira Veríssimo Avaliação multidimensional do idoso Os idosos apresentam problemas relacionados com: - O próprio envelhecimento fisiológico - As doenças que frequentemente os atingem - A sociedade onde estão inseridos Estes problemas obrigam à utilização de métodos e estratégias que permitam: - Uma avaliação correcta e completa - Uma visão global do complexo bio-psico-social que é o idoso Avaliação multidimensional do idoso Deverá utilizar instrumentos de natureza diversa, numa perspectiva multidisciplinar e interdisciplinar Deverá fazer o levantamento, o mais completo possível de: - Estado de saúde - Problemas sociais, económicos, familiares, etc. Que condicionem a qualidade de vida do idoso Avaliação multidimensional do idoso Deverá ir para além da avaliação clínica Deverá avaliar áreas onde há habitualmente défices no idoso como: - Estado físico - Estado nutricional - Estado mental - Estado funcional - Estado social Com vista à elaboração de um plano que responda às reais necessidades do idoso Avaliação multidimensional do idoso A quem cabe a responsabilidade desta avaliação? - Médico de família (deverá ser o principal responsável, em ambulatório), mas apelando em maior ou menor grau a outros profissionais: • • • • • Enfermeiro Assistente social Psicólogo Fisioterapeuta Noutro plano, a própria família Porquê e para quê a avaliação multidimensional do idoso? O idoso é um indivíduo física, psíquica e socialmente diminuído, cuja capacidade de recuperar e repor o seu equilíbrio é mais lenta e difícil. O padrão da doença no idoso decorre de um terreno diminuído, de uma patologia múltipla e frequentemente inexpressiva, tendo uma estreita relação com o social. As soluções para os problemas do idoso têm quase sempre um carácter multi e interdisciplinar e envolvem sectores diversos. Torna-se assim necessário usar metodologias, estratégias e instrumentos que só um trabalho de equipa pode recolher e descodificar, para encontrar a melhor solução para cada caso. Objectivos da avaliação multidimensional do idoso Aumentar a precisão do diagnóstico Diminuir o risco iatrogénico Adequar o prognóstico Facilitar condutas preventivas Orientar os tipos de intervenção Seleccionar medidas assistenciais Facilitar o acompanhamento Melhorar a qualidade de vida Como fazer a avaliação multidimensional do idoso? Usando metodologia própria e instrumentos adequados Avaliando o idoso nos planos físico, nutricional, mental e funcional Enquadrando o idoso na sua realidade familiar e social É importante notar que muitas vezes não é a doença detectada que condiciona a qualidade de vida do idoso ou o seu futuro, mas sim a sua autonomia e independência A avaliação multidimensional deverá ser composta por: Anamnese Exame físico Avaliação nutricional Exame mental Avaliação funcional Exames laboratoriais Anamnese do idoso Nem sempre é fácil e credível Necessidade, por vezes, de recorrer a familiares ou pessoas com quem vive Ter em atenção os défices sensoriais e cognitivos que dificultam a recolha de dados É importante conhecer a pluripatologia e polimedicação a que frequentemente o idoso está sujeito Ter em atenção que os familiares podem ter motivações capazes de influenciar a informação que dão Exame físico do idoso Semelhante ao do não idoso, podendo contudo tornar-se mais difícil: - Exigindo mais tempo - Necessitando da colaboração da família ou outros profissionais de saúde - Pressupõe o conhecimento das alterações decorrentes do envelhecimento a nível dos aparelhos e sistemas Única maneira de não desvalorizar ou, pelo contrário, sobrevalorizar certos achados semiológicos Avaliação nutricional do idoso Os métodos são semelhantes aos dos não idosos Algumas particularidades, por poderem interferir com a avaliação, deverão ser tidas em conta: - Diminuição da altura - Modificação da composição corporal - As doenças crónicas - Polimedicação - Problemas cognitivos - Menor cooperação, etc. Avaliação nutricional do idoso A avaliação completa á constituída por - História clínica • Sinais e sintomas de desnutrição - Inquérito alimentar • Vários métodos - Avaliação da composição corporal • Peso, IMC, pregas cutâneas - Avaliação bioquímica • Albumina, Pré-albumina e Transferrina Avaliação nutricional do idoso Na prática é necessário um método : - Rápido - Barato - Fácil aplicação “Mini Nutritional Assessment” é a resposta: - Instrumento de rastreio da desnutrição - Criado especificamente para idosos - Permite classificar em: • bem nutridos • em risco de desnutrição • desnutridos Exame mental Quase sempre esquecido na prática habitual é fundamental na avaliação geriátrica Não deve ser um exame aprofundado, o qual está reservado ao Psiquiatra, se necessário Deve avaliar o estado afectivo e cognitivo usando instrumentos simples, mas que permita detectar, se realizado periodicamente: - Mudanças comportamentais - Deterioração mental em fases incipientes - Fazer o diagnóstico diferencial de situações de confusão mental Avaliação do estado mental Existem diversos instrumentos de avaliação, contudo, dada a sua fidedignidade e facilidade de execução os mais usados no idoso são: - “Mini Mental State Examination” de Folstein (avalia as capacidades cognitivas) - “Escala de Depressão Geriátrica” (avalia o estado depressivo) Digitalizar0001.jpg Digitalizar0001.jpg Escala de depressão geriátrica (short form) 1 – Satisfeito com a sua vida? 2 – Teve de abandonar muitas das suas actividades? 3 – Acha que a sua vida é vazia? 4 – Aborrece-se muitas vezes? 5 – Está alegre a maior parte das vezes? 6 – Tem medo de que lhe aconteça algo de mau? 7 – Sente-se feliz a maior parte do tempo? 8 – Sente-se frequentemente sem auxílio? 9 – Prefere ficar em casa a sair para a rua e fazer coisas novas? 10 – Acha que tem mais problemas de memória que os outros? 11 – Acha que é bom estar vivo? 12 – Acha que a sua vida, como está agora, já não tem valor? 13 – Acha-se cheio de energia? 14 – Acha que a sua situação não tem remédio? 15 – Acha que a maior parte das pessoas está melhor que você? Avaliação funcional Componente habitualmente ignorada no exame do idoso Importante no idoso: por vezes, mais que a doença é a perda de autonomia funcional que condiciona o futuro do idoso, podendo estar na origem de situações patológicas Os instrumentos de avaliação mais usados são: - Escala de Barthel: avalia as actividades da vida diária (comer, vestir-se, lavar-se, etc.) - Escala de Lawton: avalia as actividades instrumentais da vida diária (telefone, ir às compras, escrever, etc.) - Testes de performance de Reuben: avalia as capacidades físicas para a vida usual (caminhar, rotação, extensão, etc.) Índice de Barthel Avalia as actividades da vida diária *Comer (10; 5; 0) *Tomar banho (5; 0) *Vestir-se (10; 5; 0) Pontuação máxima: 100 independente em todas as actividades *Toilette (5; 0) *Defecação (10; 5; 0) *Micção (10; 5; 0) *Ir à sanita (10; 5; 0) *Deambulação(15;10;5;0) *Entrar e sair da cama (15; 10; 5; 0) *Subir e descer escadas (10; 5; 0) Actividades instrumentais da vida diária Avaliam níveis mais elevados da capacidade funcional A escala de Lawton é a mais utilizada * Escrever * Arrumar a casa * Ler * Fazer compras *Telefonar * Utilizar os transportes *Cozinhar * Lidar com o dinheiro *Tomar a medicação * Lavar a roupa Teste de performance física de Reuben Escrever uma frase Simular comer Apanhar um livro e pô-lo em cima de um armário Vestir e despir o casaco Apanhar um lápis do chão Fazer uma rotação de 360 graus Andar 15 m Subir escadas Avaliação Social Conhecimento genérico dos problemas diários do idoso Condições domiciliares Disponibilidade e aptidões das companhias Possibilidade de cuidados urgentes História ocupacional e aptidões Necessidade de serviços de apoio e acolhimento Falta de transportes Situação financeira Exames laboratoriais Embora se aceite que alguns valores aumentem: - VS, glicemia, creatininemia, globulinas séricas e fosf. alcalina E outras diminuam: - Albumina, hemoglobina, nº de leucócitos Em condições normais os seus valores andam sempre próximos dos limites máximo ou mínimo do jovem Valores anormais nos idosos devem ser primariamente atribuídos a patologia e não à idade Exames aconselhados habitualmente Hemograma completo - Albuminemia Creatininemia - Transaminases Glicemia --glutamil transpeptidase Ionograma sérico - Fosfatase alcalina Uricemia - Bilirrubinas Ficha lipídica - Velocid. sedimentação PSA no homem - Mamografia na mulher Sumária de urina - Electrocardiograma RX tórax Quando fazer a avaliação multidimensional? Quando o idoso é avaliado pela 1ª vez (retrato tão fiel quanto possível dos seus problemas) Periodicamente a intervalos regulares, particularmente depois dos 75 A, aceitando-se que se faça anualmente nos idosos estáveis Sempre que o idoso se encontre em situação de risco: - Perdas de qualquer tipo - Alterações significativas do seu modo de vida - Institucionalização, hospitalar ou assistencial Conclusão Os idosos, fruto dos problemas multivariados que geralmente os afectam, devem ser avaliados sistematicamente numa perspectiva global e multidisciplinar que permita a elaboração de um plano geral que responda não só aos seus problemas de doença, mas também aos problemas físicos, psíquicos e sociais relacionados com as suas incapacidades e necessidades. Disciplina de Geriatria Aula teórica 6 Particularidades clínicas do idoso Manuel Teixeira Veríssimo Doenças dos idosos Não há doenças exclusivamente dos idosos Há doenças próprias do envelhecimento A incidência de algumas doenças aumenta com o envelhecimento Há doenças que mais frequentemente se apresentam de modo inespecífico no idoso Doenças próprias do envelhecimento - D. Alzheimer - D. Parkinson - Polimialgia reumática - Arterite de células gigantes ou arterite temporal - Mieloma múltiplo - Amiloidose Doenças cuja frequência aumenta com o envelhecimento Degenerativas osteoarticulares (Artroses, Osteoporose) Infecciosas (Pneumonia, Infecção urinária) Neoplásicas (Próstata, Mama, Cólon, etc.) Doenças cardiovasculares - AVC Enfarte do miocárdio Hipertensão arterial Insuficiência cardíaca Arritmias cardíacas Diabetes Mellitus Etc. Doenças que mais frequentemente se apresentam de modo inespecífico no idoso Pneumonia Enfarte do miocárdio Embolia pulmonar Hipotiroidismo Depressão Meningite Tuberculose Alcoolismo Apresentação da doença no idoso A frequente pluripatologia e polimedicação podem confundir o quadro clínico Os idosos doentes apresentam-se com frequência angustiados - Comparação com outros que tiveram má evolução - Sensação de estar no fim da vida Apresentação inespecífica da doença - Por vezes sem sintomas directamente relacionados - Outras com sintomatologia pobre Evolução das doenças no idoso Maior duração Maior probabilidade de complicações Maior perda funcional Recuperação mais demorada Pior prognóstico Prognóstico mais dependente do doente do que da doença - Idade - Doenças concomitantes - Fármacos Características gerais do Doente Idoso Importante variação individual > vulnerabilidade ao stress < capacidade de adaptação > dependência funcional < expressão semiológica > gravidade da patologia Declínio funcional mais acelerado > tempo de recuperação > morbilidade e mortalidade perante a mesma doença Prognóstico mais dependente do doente do que da doença Quadros patológicos Em todas as áreas patológicas existe alguma especificidade na clínica do idoso A mesma doença tem, por vezes, manifestações clínicas diferentes no idoso A mesma doença tem repercussões diferentes no idoso, justificando, por vezes, terapêuticas diferentes ou adaptadas Diabetes Mellitus Alt. Metabólica Jovem Idoso Osm. Sérica Polidipsia Desidratação Confusão; Delírio acuidade visual Glicosúria Poliúria Incont. Urinária Hipercatabolismo Polifagia Anorexia Perda de peso Pneumonia Eventual ausência de febre, tosse produtiva, dor tipo pontada, etc. Começo insidioso e inespecífico com anorexia, hipodipsia, quedas, incontinência, etc. Estado confusional; deterioração rápida Proeminência das doenças subjacentes Condensação pulmonar discreta e não homogénea Discretas alterações auscultatórias Resolução lenta; frequentes as complicações Enfarte do miocárdio Silencioso em 15% dos casos (Framingham) Frequentemente quadro clínico atípico: - Sem dor ou opressão - Estado confusional - Queda - Queixas abdominais - Síncope - sensibilidade dos meios auxiliares diagnóstico Infecção urinária Prevalência muito maior nos idosos - Principal causa de bacteriémia no idoso Declínio do predomínio da Escherichia Coli - Mais frequentes outras enterobacteriáceas Pielonefrite frequente - 50% mulheres institucionalizadas Muitas vezes sem a clínica habitual, mas apenas: - Febre - Confusão mental - Deterioração geral Frequente a resistência ao tratamento Patologia da tiróide O hipotiroidismo, cujo quadro clínico é muitas vezes confundido com demência: - Confusão mental - Amnésia - Alterações afectivas e comportamentais - Fraqueza muscular Hipertiroidismo apático Depressão Muitas vezes entendida como demência Tem aspectos muito próprios no idoso - Marcada perda de interesse - Minimização da disforia - Apatia em vez de melancolia - Perda de auto-estima - Alcoolismo - Diminuição da memória Caso clínico 1 A.P.G., mulher, 85 A Prof.ª Primária Reformada Vivendo só na sua casa Saudável e activa antes Veio à consulta porque a família notou que tinha edemas periorbitários Refere desde há 1 ano astenia e apatia, que a família atribuía à idade Interrogada referiu, peso, rouquidão, obstipação e maior sensibilidade ao frio Ex. objectivo: - Tumefacção périorbitária - Edemas pré-tibiais ligeiros TA: 125/70 FC: 52/min AC: hipofonese AP: N Restante EO: N RX Tórax: s. cardíaca ECG: amplitude complexos Hemograma: Hb- 11,4 VGM – 114; CPK: 312; CT-295 VS: 21; f. renal e hepática – N; DIAGNÓSTICO? Diagnóstico? Hormonas da tiróide: - T3: 0,2μg/dl - T4: 1,2 μg/dl - TSH: 41 μg/dl ↑ HIPOTIROIDISMO TRATAMENTO - Levotiroxina 25mg/dia com aumento de 25mg de 15 em 15 dias até à dose adequada Caso clínico 2 M.J.O.; 78 A; Agricultor reformado; refere astenia, anorexia, emagrecimento (5kg desde há 6M) e dores nas regiões coxo-femurais, obrigando-o a usar muletas. Tomava 2xdia 100mg de diclofenac, receitado pelo Médico de Família que lhe disse tratar-se de coxartroses, o que foi confirmado com RX. História de HTA, medicado com Lisinopril 20 1id. Foi enviado a uma consulta de Medicina Interna por causa das queixas gerais, acompanhadas de VS elevada e anemia NN. CASO CLÍNICO 2 Sem outras queixas para além das mencionadas anteriormente Ex. Objectivo: dor à mobilização das articulações coxo-femurais e dos ombros; restante - N Exames complementares: - Rx tórax: N ECG: N Hb: 10,2; VGM: 89; restante hemograma N VS: 110mm 1ª h Bioquímica (f. renal, hepática, ionograma): N Cintigrama ósseo: N DIAGNÓSTICO? POLIMIALGIA REUMÁTICA TRATAMENTO: - PREDNISOLONA 20mg/dia Resultado ao fim de 3M: - Fazia vida normal sem muletas Tinha engordado 4kg Hg: 13,2 VS: 35 Caso clínico 3 M.J. T., 89 A, residente em Lar, é trazida ao SU por apatia e perturbações do comportamento AP: HTA, I. cardíaca e Diabetes medicada com ADO, furosemido, enalapril e aspirina. Pouco colaborante e desorientada Temp. 37 ºC Ex. Neur. Sumário – sem alterações significativas AC – N PA: 123/73 FC: 76/min AP - Base direita Restante ex. objectivo: N Caso clínico 3 M.J. T., 89 A, residente em Lar, é trazida ao SU por apatia e perturbações do comportamento AP: HTA, I. cardíaca e Diabetes medicada com ADO, furosemido, enalapril e aspirina. Pouco colaborante e desorientada Temp. 37 ºC Ex. Neur. Sumário – sem alterações significativas AC – N PA: 123/73 FC: 76/min AP - Base direita Restante ex. objectivo: N CASO CLÍNICO 3 Hemograma: leucocitose (17000/mm3) com neutrofilia PCR: 16 Restante bioquímica: N Diagnóstico? RX Tórax: pneumonia da base dtª Caso clínico 4 A.R.P., 82 A, residente no domicílio, acamada desde há 1 A após AVC. É trazida ao SU por apresentar febre e desorientação desde o dia anterior, não apresentando outra sintomatologia. AP: AVC há 1A; HTA Medicação: amlodipina 10mg id; Losartan 50 + HCT 12,5 id; AAS 100 mg id AP – N AC – N PA: 110/67 FC: 98/min Abdómen – N Restante Ex. Objectivo: N Caso clínico 4 RX tórax – N Hemograma: 14000 L/mm3 com 88% N PCR: 8,9 Restante bioquímica: N Combur: nitritos; vestígios de Sangue DIAGNÓSTICO? INFECÇÃO URINÁRIA Requerem particular atenção no idoso Acidentes Institucionalização Quedas Imobilidade Iatrogenia Instabilidade Malnutrição Alterações motoras e sensitivas Alterações do sono Depressão Suicídio Luto Alterações psíquicas e comportamentais Disciplina de Geriatria Aula teórica 7 Síndromes geriátricas Manuel Teixeira Veríssimo Síndrome Geriátrica Conjunto de sintomas relacionados com o estado de saúde de idosos - Conceito mal definido, não havendo uniformidade quanto á definição e temas nele incluídos - Termo usado em quadros clínicos de idosos que não se enquadram em categorias de doenças distintas Síndrome: conjunto de manifestações clínicas que ocorrem em simultâneo associados a um processo mórbido, dependentes de uma só causa Síndrome Geriátrica: conjunto de manifestações clínicas dependentes de várias causas SÍNDROMES GERIÁTRICAS Imobilidade isolamento desequilíbrio e queda úlceras de pressão desnutrição iatrogenia / polifarmácia deterioração cognitiva déficit sensorial : visão e audição obstipação incontinência fecal e urinária depressão e ansiedade distúrbio do sono problemas de comunicação disfunção sexual déficit de recursos Etc. SINDROMES GERIÁTRICAS “ OS 4 GIGANTES DA GERIATRIA” ( Isaacs, 1975) IMOBILIDADE INSTABILIDADE INCONTINÊNCIA INSUFICIÊNCIA CEREBRAL + SÍNDROME DA FRAGILIDADE Os “Gigantes da Geriatria” CARACTERÍSTICAS COMUNS Etiologia múltipla Evolução crónica Interdependência Tratamento complexo Perda de autonomia Necessidade de prevenção SÍNDROME de IMOBILIDADE SÍNDROME DE IMOBILIDADE • DIMINUIÇÃO DA CAPACIDADE PARA DESEMPENHAR ACTIVIDADES AS ACTIVIDADES DA VIDA DIÁRIA DEVIDO A DETERIORAÇÃO DAS FUNCÕES MOTORAS OU •INCAPACIDADE PROGRESSIVA DE DESLOCAÇÃO DO IDOSO NO SEU ESPAÇO VITAL ATÉ À SUA CONFINAÇÃO AO LEITO • IMOBILIDADE “ UMA CRIANÇA LEVA UM ANO A ADQUIRIR O MOVIMENTO E DEZ A ADQUIRIR A MOBILIDADE UM IDOSO PODE PERDER AMBOS NUM SÓ DIA” ISAACS Causas da imobilidade FÍSICAS •Neurológicas •Osteo-mio-articulares •Cardio-respiratórias •Metabólicas •Iatrogénicas PSICOLÓGICAS •Medos •Desorientação •Ansiedade •Depressão •Alterações cognitivas SOCIAIS •Familiares •Socio - económicas •Arquitectónicas •Climáticas Consequências da imobilidade FÍSICAS •Agravamento da patologia •Desequilíbrio homeostático •Desequilíbrio nutricional •Diminuição sensorio-motora •Incontinência •Úlceras de pressão •Perda da marcha e equilíbrio PSICOLÓGICAS •Instabilidade emocional •Perda de identidade •Desorientação •Depressão •Morte SOCIAIS •Alteraçâo do ambiente familiar •Rejeição/proteccionismo •Isolamento social •Necessidade de ajuda •Institucionalização Factores de risco da imobilidade - Viver só Ausência de contactos sociais Luto recente Mudança de residência Diminuição sensorio – motora Alterações da marcha / equilíbrio Deterioração intelectual Doença Hospitalização recente Iatrogenia Tratamento da imobilidade - Etiológico - Apoio psicológico e emocional - Estimulação sensorial - Prevenção das complicações - Reabilitação precoce - Reeducação da marcha - Uso de ajudas técnicas - Suporte nutricional Prevenção da imobilidade Programas de educação para a saúde, estimulando a actividade física Detecção precoce de factores de risco intrínsecos - Doenças Perturbações do equilíbrio Idoso sedentário Idoso frágil Diminuição dos riscos ambientais - Escadas com boas condições - Portas e mobiliário adaptadas - Altura da cama, etc. Síndrome de Instabilidade Síndrome de instabilidade “ DIMINUIÇÃO OU PERDA DA CAPACIDADE DE MANTER OU RESTABELECER O EQUILÍBRIO, NA MARCHA OU NO REPOUSO “ Síndrome de instabilidade Pode ser de causa central ou periférica: - Descordenação da informação a nível periférico - Integração incorrecta da informação a nível central - Resposta periférica alterada Desequilíbrio (instabilidade) O medo de cair (imobilidade) A QUEDA Causas de instabilidade Alterações anatomofuncionais do envelhecimento Alterações neurológicas e neuro-sensoriais Alterações da marcha e do equilíbrio Patologias (aparelho locomotor; cardiovasculares; neurológicas; etc.) Fármacos Marcha senil Encurtamento dos passos Alargamento dos passos (afastamento dos pés) Diminuição da altura dos passos Aumento da superfície do pé no chão Flexão das ancas e dos joelhos Diminuição dos movimentos dos braços QUEDAS Quedas Idosos com > 65 anos NO DOMICÍLIO 35 % caiem pelo menos 1 vez no ano 40 % destes são hospitalizados 50% destes falecem no prazo de 1 ano Idosos com > 65 anos EM INSTITUIÇÃO 50 % caiem pelo menos 1 vez no ano 20 % têm consequências graves Idosos com > 75 anos 40 % caiem pelo menos 1 vez no ano A mulher, até aos 75 anos, cai mais do que o homem Quedas Causas Intrínsecas Causas Extrínsecas Sem causa evidente Doença Diminuição visual e auditiva Alterações neuromusculares do envelhecimento Fármacos Quedas Factores ambientais Prescrição / uso incorrecto de ajudas mecânicas Consequências das quedas Lesões dos tecidos moles (feridas, hematomas, roturas) Fraturas: anca, fémur, úmero, punho, costelas, crânio (hematoma subdural) Imobilidade Iatrogenia Hospitalização Incapacidade física e psicológica Perda e autonomia Institucionalização Morte Prevenção das quedas DETECTAR AS CAUSAS E CORRIGI-LAS Circunstâncias da queda → o que aconteceu: Antes - Durante - Depois Exame clínico - Procura de causas clínicas (Anemia, hipotensão, arritmia cardíaca, défices neuro-sensoriais, problemas do ap. locomotor, etc.) Avaliação da marcha e do equilíbrio - Prova de Reuben; Prova de Tineti Revisão da medicação Prevenção dos riscos arquitetónicos e ambientais Reabilitação física e psicológica Avaliação do risco de queda ESCALA DE MORSE 1. HISTÓRIA DE QUEDAS NÃO - 0 SIM - 25 2. DIAGNÓSTICOS MÉDICOS ( > duas patologias) NÃO - 0 SIM - 15 3. AJUDA NA MARCHA Nenhuma / Ajuda cuidador / acamado _________________ 0 Bengala / canadiana / andarilho ______________________ 15 Apoio nos móveis ________________________________ 20 4. TERAPÊUTICA I.V. ou CATETER PERMANENTE_____________ 20 5. MARCHA Normal / cadeira de rodas / acamado __________________ 0 Com dificuldade, mas sem ajuda ____________________10 Incapaz, sem ajuda ________________________________ 20 6. ESTADO MENTAL Orientado__________________________________________ 0 Dificuldade de orientação ___________________________ 15 Morse JM, Morse RM, Tylco SJ. “ Development of a scale to identify the fall prone patient “. Canadian Journal on Aging 1989; 8 : 366 – 377. Avaliação do risco de queda ESCALA DE MORSE Classificação do nível de risco e recomendações 0 – 24: sem risco - Nenhuma 25 – 50: baixo risco - Implementar medidas de prevenção standard para quedas > 50: alto risco - Implementar quedas medidas de prevenção para alto risco de Disciplina de Geriatria Aula teórica 8 Síndromes geriátricas (continuação) Manuel Teixeira Veríssimo Síndrome de incontinência Incontinência urinária Incontinência fecal Incontinência urinária “Perda involuntária de urina que, pelo volume ou pela frequência, se torna para o idoso um problema social ou de saúde“ Incontinência urinária Consequências FÍSICAS infeção, risco de queda, imobilidade PSICOLÓGICAS ansiedade, depressão ECONÓMICAS custos em cuidados FAMILIARES rejeição, institucionalização SOCIAIS marginalização, institucionalização Incontinência urinária PREVALÊNCIA No Domicílio: 10 a 20 % No Hospital : 30 a 35 % Nos Lares : 50 % - A prevalência aumenta com a idade - Prevalece na mulher - Não é inerente ao envelhecimento Incontinência urinária CAUSAS Envelhecimento do aparelho urinário - Atrofia dos tecidos e órgãos do excretor urinário Alterações do Sistema Nervoso Autónomo Diminuição da hormona antidiurética Aumento do peptido natriurético, ↓ capacidade vesical; ↑ volume vesical residual Aumento da frequência das contrações, etc. Doença urológica - Prostatismo Infecção Apertos Algaliação Doença ginecológica - Prolapso - Tumores - Alterações do pavimento pélvico Incontinência urinária CAUSAS (continuação) Doença neurológica - Avc; epilepsia; lesões medulares; parkinson Doença mental - Alteração cognitiva; doença de Alzheimer; ansiedade Doença cardiovascular - Insuficiência cardíaca Doença metabólica - Diabetes mellitus; diabetes insípida Fármacos - Diuréticos; anticolinérgicos; psicofármacos; anti-depressivos; antagonistas do cálcio Incontinência urinária AVALIAÇÃO EXAME CLÍNICO (geral e urológico) MEDICAÇÃO (fármacos e outros) EXAMES LABORATORIAIS (urina e sangue) EXAMES IMAGIOLÓGICOS (ecografia; urografia e outros) ESTUDO URODINÂMICO (cistometria; resíduo vesical; fluxo; pressão do detrusor) Deve ser enviado ao urologista se houver: - PROLAPSO GENITAL - AUMENTO DA PRÓSTATA - RESÍDUO VESICAL > 200 ml - HEMATÚRIA - CIRURGIA OU RADIOTERAPIA ANTERIORES - DIAGNÓSTICO INCONCLUSIVO OU DUVIDOSO Incontinência urinária TRATAMENTO MÉDICO (fármacos) REEDUCAÇÃO DA MUSCULATURA CIRURGIA PÉLVICA PSICOLÓGICO e COMPORTAMENTAL As fraldas, cuecas, cateteres e outros meios de contenção só devem ser introduzidos após a avaliação e o diagnóstico da situação INCONTINÊNCIA FECAL Incontinência fecal “ Perda involuntária e continuada de fezes, líquidas ou sólidas, pelo ânus“ Incontinência Prevalência fecal (E U A) É a segunda causa de institucionalização 7 a 10 % dos idosos têm Incontinência fecal pelo menos uma vez por semana > 50 % dos idosos institucionalizados sofrem de Incontinência Fecal Aumenta com a idade É mais frequente no homem É mais frequente para fezes líquidas Incontinência fecal CAUSAS Cirurgia ano-rectal - fissuras; hemorróidas; episiotomia Prolapso rectal completo Neuropatia diabética Lesões do parto - lesão dos nervos pudendos Doença inflamatória intestinal Radioterapia Lesão medular a nível L5 – S4 Alterações cognitivas Incontinência fecal Consequências Declínio físico Declínio das atividades Perda de contactos sociais Isolamento Institucionalização Incontinência fecal AVALIAÇÃO EXAME CLÍNICO EXAME ANO-RECTAL (eritema; prolapso; hemorróidas; fecaloma; tumor) EXAMES LABORATORIAIS (sangue e fezes) RECTOSIGMOIDOSCOPIA MANOMETRIA RECTAL CONTENÇÃO DOS ESFÍNCTERES (externo e interno) Incontinência fecal TRATAMENTO MÉDICO - fibra alimentar; fármacos TERAPÊUTICA COMPORTAMENTAL - Biofeedback CIRURGIA - reparação pélvica; reconstrução dos esfinteres; ileocolostomia Conclusão A incontinência Não é inerente ao envelhecimento Compromete Afecta vida a independência do idoso significativamente a qualidade de É preditor de risco de institucionalização É controlável em grande parte dos casos Síndrome de insuficiência cerebral Insuficiência cerebral “O CORAÇÃO É UMA BOMBA E QUANDO FALHA, É UMA BOMBA AVARIADA. O CÉREBRO É UM MISTÉRIO E QUANDO FALHA, CONTINUA A SER UM MISTÉRIO“ ISAACS Envelhecimento cerebral Alterações anatómicas Neurónios Sinapses Neuromediadores Mielina Débito sanguíneo Extracção da glicose Células gliais Lipofuscina Envelhecimento cerebral Alterações funcionais 1. Lentificação dos processos mentais Sensações e perceções Respostas motoras Rapidez de decisão Capacidades de aprendizagem Capacidade de resolver problemas Envelhecimento mental Alterações funcionais 2. Diminuição da memória recente 3. Diminuição da atenção e concentração 4. Diminuição da inteligência fluida 5. Diminuição do pensamento abstrato Envelhecimento mental Funções alteradas • Perceção • Memória recente • Conceptualização • Capacidade de aprendizagem • Relacionamento causa/efeito • Orientação temporo-espacial Envelhecimento mental Funções conservadas Memória remota Pensamento lógico Capacidade verbal Emoções Personalidade Insuficiência cerebral Sinais e sintomas - - Desorientação Errância Confusão Diminuição cognitiva Alterações da linguagem Incapacidade funcional Incontinência Agitação Violência Insuficiência cerebral “Deterioração global do funcionamento cerebral, consequência de lesões focais ou generalizadas a todo o cérebro“ INSUFICIÊNCIA CEREBRAL EXTRÍNSECA INTRÍNSECA VASCULAR Multi-enfartes D. Binswanger NÃO VASCULAR Alzheimer Huntington Creutzfeld- Jacob Pick Parkinson Hidrocéfalo de pressão normal Sífilis Anóxica Tóxica Endócrina Metabólica Nutricional Infecciosa Demências Mais frequente em idosos mas pode aparecer em adultos e jovens A demência não é obrigatoriamente progressiva A demência não é obrigatoriamente decorrente de doença degenerativa do SNS O envelhecimento não é uma causa de demência Prevalência das demências Demência Envelhecimento normal Transtorno cognitivo leve Memória episódica Queixa em relação à memória = memória n. declarativa Alteração objetiva da memória Redução leve da fluência verbal, nomeação, capacidade de compreensão Função cognitiva geral normal Leitura preservada Demência Atividades diárias preservadas Não preenche critérios para demência Causas de demência Neurodegenerativas (50 a 60 %) - D. Alzheimer, corpúsculos de Lewy, frontotemporal, Parkinson, Huntington, outras Não Degenerativas - Vascular Distúrbios endócrinos Déficits de vitaminas Quadros infecciosos Doenças sistêmicas Traumatismo craniano Toxinas Classificação das demências Demências Primárias Secundárias Degenerativas Formas Mistas CérebroVasculares Demência tipo Alzheimer Demência tipo Alzheimer + Demência por múltiplos infartos Demência por infarto único Frontotemporais Corpúsculos de Lewy Parkinson Outras Com probabilidades de reversibilidade Mecânicas Tóxicas Demência por múltiplos infartos Infecciosas Binswanger Metabólicas Deficiência de Substâncias Pseudodemência (depressão) Demência de alzheimer PREVALÊNCIA A forma GRAVE atinge: 5 % da população > 65 A 15 % da população > 85 A A forma LIGEIRA atinge: 10 % da população > 65 A 30 % da população > 85 A A incidência duplica cada 5 anos Não há prevalência de sexo Síndrome da Fragilidade Síndrome da fragilidade Situação de enfraquecimento físico generalizado, mesmo na ausência de doenças agudas ou crónicas Caracterizado por: - Perda de peso (espontânea) - Sarcopenia (perda de músculo) - Falta de força - Lentidão de movimentos - Diminuição da capacidade para praticar um mínimo de actividade física O idoso frágil É definido como o grupo que apresenta maior risco de: DEPENDÊNCIA INSTITUCIONALIZAÇÃO QUEDA DOENÇAS AGUDAS HOSPITALIZAÇÃO RECUPERAÇÃO LENTA MORTALIDADE Características Idade avançada Disautonomia Presença de múltiplos e complexos problemas médicos e de enfermagem com manifestações atípicas Alteração no equilíbrio e marcha Déficits cognitivos Incontinência Depressão Incapacidade adquirida recentemente Risco de institucionalização prematura ou inadequada Importância A identificação, avaliação e tratamento do idoso frágil constitui ainda grande desafio Alta prevalência na comuniddade - entre 10 e 25% > 65 anos - 46% > 85 anos Representa alto risco de complicações Consequências da S. Fragilidade Quedas Lesões Doenças agudas Hospitalizações Incapacitação Dependência Institucionalização Morte Tratamento Tratar as causas e fatores associados Tratar a dor Estimular capacidade funcional Estimular autonomia Exercícios de resistência e equilíbrio Reposição testosterona no hipogonadismo Suporte nutricional e social Disciplina de Geriatria Aula teórica 9 Fármacos e envelhecimento Manuel Teixeira Veríssimo Importância nos idosos Os fármacos são fundamentais nos idosos - Tratamento das doenças agudas - Controlo das doenças crónicas - Controlo dos sintomas • Importante na qualidade de vida Mas também são causa de malefícios - Reacções adversas - Interacção medicamentosa - Uso inadequado Que o envelhecimento facilita e potencia Problemas relacionados com os medicamentos nos idosos Indicação não tratada Medicamento utilizado sem indicação Selecção de droga inapropriada Dosagem subterapêutica Superdosagem Erro medicação / não aderência Interação de drogas Reacção adversa a drogas Reacção adversa a drogas Resposta nociva e inesperada ao uso de uma droga que ocorre em associação a doses normalmente empregadas para profilaxia, diagnóstico ou tratamento de doenças e para a modificação de uma função fisiológica Por várias razões são mais frequentes e graves no idoso Reacção adversa a drogas no idoso Idoso tem 2-3x > probabilidade de reacções adversas a fármacos do que os jovens Habitualmente toma múltiplos fármacos com potencial de interacção Sofrem mais com as consequências das iatrogenias Em cerca de 30% dos internamentos em idosos – há problemas relacionados com fármacos Factores predisponentes para reacções adversas em idosos Alterações fisiológicas devido à idade Interacções Fármaco – doenças Interacção fármaco – fármaco (polifarmácia) Problemas de adesão á terapêutica - Cognição (défices) Estado funcional (doenças) Crenças Capacidades financeiras Alterações fisiológicas devidas á idade Absorção Embora mais lenta , a capacidade de absorção mantém-se O pico de concentração do fármaco pode ser mais baixo no idoso No geral o envelhecimento não afecta a absorção dos fármacos de modo a haver repercussões clinicamente significativas Alterações fisiológicas devidas á idade Distribuição Os idosos têm: - Menos água - Menos massa magra - Mais gordura corporal Os fármacos hidrossolúveis têm volume de distribuição diminuido - Atingem o pico de concentração mais rapidamente - Digoxina, litio, etanol Os fármacos lipossolúveis têm volume de distribuição aumentado - Atingem o pico de concentração mais lentamente - Fármacos que actuam no sistema nervoso central Alterações fisiológicas devidas á idade METABOLISMO O fígado é o principal local de metabolização dos fármacos Com o envelhecimento verifica-se diminuição da massa hepática e do fluxo sanguíneo hepático Redução da clearance dos fármacos Alterações fisiológicas devidas á idade Eliminação A via renal é a mais comum - Com o envelhecimento diminui o fluxo sanguíneo renal - O nº de nefrónios diminui - Diminui o tamanho dos rins O declíneo começa a partir da 3ª - 4ª década A creatinina sérica não é um bom meio para avaliar a clearance no idoso - Diminuição da massa muscular CÁLCULO DA DOSE COM BASE NA “CLEARANCE” OU DEPURAÇÃO DA CREATININA •A medida da depuração da creatinina pode ser útil no cálculo da dosagem • Pode calcular-se a depuração da creatinina com base na fórmula (de Gault-Cockcroft): Depuração da creatinina [(140 – idade) x peso corporal (kg)] / [72 x creatinina sérica (mg%)] (multiplicar por 0,85 na mulher) Alterações associadas ao envelhecimento que afectam a farmacocinética Água corporal Massa magra corporal Massa gorda corporal Albumina sérica Função renal Fluxo sanguíneo hepático Função das enzimas de metabolização dos fármacos Medicação potencialmente inapropriada Lista de Beers - HIGH RISK Analgesics - indomethacin - pentazocine - trimethobenzamide Muscle relaxants/antispasmodics - metocarbamol - Carisoprodol - Chlorzoxazone (paraflex) Benzodiazepines–long acting - Diazepam - Chlodiazepoxide - Flurazepam Fick DM, Cooper JW et al. Arch Intern Med 2003;163:2716-24 Antidepressants - Tricyclic antidepressants, Doxepin Antiarrythmics - Disopyramide Antihypertensives - Methyldopa - Reserpine GI antispasmodics - Dicyclomine - Hyoscyamine - Donnatal Antihistamines Diphenhydramine Medicação potencialmente inapropriada Lista de Beers – BAIXO RISCO Digoxin – dose > 0.25mg /day Ferrous sulfate – dose >325mg/day Propoxyphene Dipyridamole Clonidine Cimethidine Chlorpropamide Fick DM, Cooper JW et al. Arch Intern Med 2003;163:2716-24 INTERACÇÕES FÁRMACOS – DOENÇAS Quanto maior o peso da doença associada maior o risco de reacções adversas O uso de medicação inapropriada (40%) é maior nos “idosos frágeis” e nos que têm mais doença Rigler SK - Am J Geriatr Pharmacother - 01-DEC-2004; 2(4): 239-47 Interacções fármacos – fármacos (Polifarmácia) Os estudos mostram que os indivíduos com mais de 65 A tomam em média 2-6 medicamentos prescritos e 1-3 de venda livre É maior nos idosos vivendo no seu domicílio Nos lares verifica-se menos uso potencialmente inapropriado de fármacos (em Portugal não há estudos) Em alguns estudos a média de fármacos de idosos à entrada para o lar era de cerca de 11, com variação entre 0 e 30 - Aumenta o risco de reacções adversas e interacção medicamentosa - Torna a adesão à terapêutica mais difícil PAPEL DA IDADE NAS INTERACÇÕES Idade = aumento do risco Terapêuticas inadequadas Fármacos que deveriam ser evitados nos idosos Doses excessivas Duração excessiva de uso Interacções a nível farmacêutico, farmacocinético ou farmacodinâmico, entre fármacos, outros compostos, alimentos, poluentes… Outros factores de risco para reacções adversas Compliance 43% dos idosos são capazes de identificar correctamente a sua medicação 32% sabem correctamente as doses Outros Sexo feminino Baixo nível educacional Baixo nível social Reacção adversa a medicamentos Idosos (EUA): - 12% utilizam ≥ 10 medicamentos - 23% utilizam pelo menos 5 medicamentos Hospitalizações em idosos: - 2,4 a 6,5% de todas as admissões - Idosos: ↑Taxa 4 X (16,6%) - Internamentos evitáveis: 88% R. adversas esperadas e dose-dependentes R. adversas relacionadas com os efeitos farmacológicos dos medicamentos utilizados JAMA 2002; 287: 337 REACÇÕES ADVERSAS A FÁRMACOS NO IDOSO Incidência em > 65 anos:10- 20 % São mais demoradas e aumentam 2 vezes o risco de morte Idosos: - Consomem mais de 25% dos fármacos dispensados nas farmácias - Consomem > 50% dos fármacos de venda livre FACTORES DE RISCO PARA REACÇÕES ADVERSAS A FÁRMACOS Medicação múltipla Maior número de doenças Maior gravidade das doenças Maior sensibilidade aos efeitos dos fármacos Eliminação alterada Fármacos com > possibilidade de interacções FACTORES DE RISCO PARA REACÇÕES ADVERSAS A FÁRMACOS Idade > 85 anos ≥ 6 Doenças Crónicas Concomitantes ≥ 12 Doses de Medicamentos / Dia ≥ 9 Medicamentos em Uso Reacção adversa prévia Baixo Peso ou Baixo IMC Clearence de Creatinina < 50mL/min Fármacos mais frequentemente associados a reacções adversas no idoso - Psicotrópicos • Especialmente benzodiazepinas - Anti-hipertensores - Digoxina - AINS - Corticosteroides - Varfarina - Teofilina Conceito de Polifarmácia Não consensual Muitos fármacos Uso de mais medicação do que o clinicamente indicado ou desejado 5 ou mais fármacos 7 ou mais fármacos A polifarmácia aumenta o risco de reacções adversas Aumento de Risco de de reacções adversas com o aumento do nº de fármacos percent of patients with ADR 100 10 1 0 2 4 6 8 10 12 14 number of drugs taken 16 18 20 TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA NO IDOSO Razões a ter em conta aquando da prescrição para idosos - A elevada prevalência de doenças sintomáticas e polimedicação nos idosos A variabilidade acentuada no processo de envelhecimento - Personalização da terapêutica Os fármacos devem ser prescritos - Com indicações precisas - Quando absolutamente necessários - Na menor dose eficaz RAZÕES A TER EM CONTA AQUANDO DA PRESCRIÇÃO EM IDOSOS A maior incidência de múltiplas doenças (co-morbilidade) Os problemas nutricionais Os recursos financeiros reduzidos A diminuição do cumprimento das terapêuticas por várias razões (adesão) A maior tendência para prescrever muitos medicamentos (polifarmácia) A variação genética que se combina com os efeitos fisiológicos do envelhecimento na afectação dos resultados dos fármacos O aumento potencial de interacções com a idade ALTERAÇÕES FISIO/FARMACOLÓGICAS ASSOCIADAS COM A IDADE O envelhecimento influencia - a farmacocinética • O que o organismo faz aos medicamentos - a farmacodinâmica • O que os medicamentos fazem ao organismo As modificações mais relevantes ocorrem na farmacocinética - a mais importante das quais é a redução da função renal FARMACODINÂMICA Efeito dos fármacos no organismo Menos estudada no idoso por dificuldades de realização Maior sensibilidade do idoso a alguns fármacos - > o risco de hemorragia com a varfarina no idoso • Necessária ½ da dose no idoso - > sensibilidade aos efeitos dos depressores do SNC • analgésicos centrais e ansiolíticos/hipnóticos- BZD) OS IDOSOS Maior sensibilidade aos efeitos de: AINEs: têm acrescido o risco de: - hipercaliémia - insuficiência renal - morte, por hemorragia g.i. Diuréticos: - Tornam os idosos mais susceptíveis a alterações hidro-electrolíticas (depleção do volume, hipocaliémia, hiponatrémia e hipomagnesémia Lidocaína: - pode causar confusão, parestesias, depressão respiratória, hipotensão e convulsões IDOSOS - MAIOR SENSIBILIDADE AOS EFEITOS DOS FÁRMACOS Antipsicóticos: - delírio - síndroma parkinsónica, - arritmias, morte súbita - hipotensão postural discinésia tardia, acatísia Antidepressivos: - hipotensão postural - retenção urinária - sedação - quedas com fractura do colo do fémur têm sido associadas com estes dois grupos Necessidade de: - Doses iniciais reduzidas e administração só imediatamente antes de ir para a cama DIFICULDADES DA TERAPÊUTICA 70-80% dos idosos não cumprem a prescrição: Esquecem-se de tomar a medicação Omitem intencionalmente doses Escolhem uma terapêutica descontínua Maior frequência de reacções adversas Dificuldades com a visão, audição e memória Redução da qualidade de vida Dificuldades económicas Risco elevado de recaídas e re-hospitalização Recomendações para prescrição médica em geriatria Evitar prescrever muitos medicamentos na mesma receita • Considerar os efeitos do envelhecimento fisiológico • Considerar os efeitos farmacológicos próprios e adversos • Ter em atenção as interações medicamentosas • Iniciar o tratamento sempre com a dose mais baixa possível e, se necessário, aumentar progressivamente • Tentar não começar com 2 novos fármacos ao mesmo tempo • Dar as indicações em letra legível e tamanho grande Recomendações para prescrição médica em geriatria Limitar o nº de fármacos e evitar prescrever um medicamento para cada doença, se possível (há fármacos que servem para mais que uma doença) Evitar mediação potencialmente inapropriada (critérios de Beers) Evitar fármacos novos/caros cujo benefício não é bem claro Interrogar o doente sobre a medicação que faz, incluindo a de venda livre e herbanárias Eliminar medicações desnecessárias Simplificar a medicação ao máximo - O menor nº de fármacos e de tomas por dia Se possível utilizar monitorização informática para detectar interacções medicamentosas e com doenças Disciplina de Geriatria Aula teórica 10 Nutrição do idoso Manuel Teixeira Veríssimo Uma adequada alimentação do idoso é fundamental para: Evitar a desnutrição ( morbilidade e mortalidade) Prevenir certas doenças crónicas: -d. cardiovasculares (aterosclerose,HTA) -d. Osteoarticulares (osteoporose, artrose) -d. Metabólicas (diabetes, obesidade, gota) Prevenir doenças agudas (infecciosas) Manutenção da capacidade física e funcional Necessidades nutricionais dos idosos Alterações fisiológicas do envelhecimento que influenciam as necessidades de nutrientes: necessidade de energia Cerca de 600 calorias entre 20 e 80 anos metabolismo basal; massa muscular necessidade de proteínas síntese proteica absorção necessidade de micronutrientes absorção Causas dos problemas nutricionais dos idosos Causas sociais - Recursos económicos - Falta de apoio de familiares e amigos - Falta de apoio das estruturas oficiais Causas psicológicas - A depressão é uma das principais causas de malnutrição nos idosos *isolamento * falta de ocupação *problemas económicos * sensação de inutilidade *doenças crónicas *problemas familiares Causas dos problemas nutricionais dos idosos (cont.) Causas médicas - Polipatologia • - Doenças crónicas e agudas mais frequentes Polifarmacologia Causas culturais • • • • Religião Hábitos tradicionais Alcoolismo Analfabetismo Consequências dos problemas nutricionais dos idosos Obesidade Carência isolada em micronutrientes Desnutrição Consequências dos problemas nutricionais dos idosos Obesidade - Aumento da frequência de: • • • • • • • Diabetes Mellitus tipo2 Hipertensão arterial Enfarte do miocárdio AVC Insuficiência cardíaca Artroses Cancro do cólon e mama Morbilidade Mortalidade Obesidade < Importância nos idosos Consequências dos problemas nutricionais dos idosos Carência isolada em micronutrientes - Vitaminas - Minerais - Ácidos gordos Pode aparecer em idosos aparentemente bem nutridos: - Aumento de doenças infecciosas, mentais, neoplásicas, cardiovasculares Consequências dos problemas nutricionais dos idosos Desnutrição - do risco de doenças infecciosas - da capacidade funcional - Anemia - Úlceras de pressão - Quedas e fracturas - da mortalidade DESNUTRIÇÃO: Principal problema nutricional dos idosos Desnutrição no Idoso 1 a 15 % ambulatório 25 a 60 % institucionalizados 35 a 65 % hospitalizados Problema de saúde Pública Idoso desnutrido - 2 x mais consultas - 3 x mais inetrnamentos hospitalares - Infecção mais frequente • 2 - 10 x mais que no normonutrido - Mais tempo para a cura - Pior prognóstico Desnutrição: um círculo vicioso Desnutrição Apatia, depressão ￬ capacidade de se alimentar ￬ apetite ￬ mobilidade ￬ força muscular Causas da desnutrição no idoso • • • • • • • • • • • dos recursos económicos Dificuldade no abastecimento Ignorância nutricional Padrão alimentar inadequado Dificuldade na confecção e ingestão Falta de refeições Isolamento social Solidão e viuvez Alcoolismo Depressão Iatrogenia medicamentosa Causas da desnutrição no idoso Alterações funcionais e metabólicas Digestivas • • • • • Dentição Xerostomia Alteração do gosto e cheiro da actividade secretória da absorção intestinal Cardiovasculares Pulmonares Renais Endócrinas Neurológicas Osteoarticulares Anorexia do envelhecimento Causas de desnutrição no idoso • • Alterações funcionais da ingestão e assimilação + Doenças agudas Alterações patológicas Doenças crónicas das necessidades DESNUTRIÇÃO Consequências da desnutrição no idoso Alteração do estado geral Anorexia • Deficiente ingestão crónica • Carência de oligoelementos Astenia Apatia • Carência vitamínica Emagrecimento Consequências da desnutrição no idoso Alterações cardiovasculares - risco cardiovascular • Défice de folatos, Vit B6 e B12 • homocisteína - mortalidade por insuficiência cardíaca Alterações intelectuais e psíquicas - Défice intelectual - Quadros depressivos • Défice de folatos e Vit B12 • homocisteína Consequências da desnutrição no idoso Alterações músculo-esqueléticas - da massa e força muscular • Perturbações do equilíbrio • Quedas - da massa óssea • Osteoporose Alterações da função gastrointestinal Consequências da desnutrição no idos Depressão dos mecanismos imunitários - da imunidade celular • Défice proteico e calórico • Défice de folatos, Vit B6, Vit B12, Zinco, Selénio susceptibilidade às infecções Desnutrição no idoso Desnutrição Défice imunitário Envelhecimento Anorexia Infecção Risco infeccioso Hipercatabolismo Desnutrição Défice imunitário Infecção Cura + difícil Morte Risco infeccioso Desnutrição no idoso incapacidade física Frequentemente Subdiagnosticada qualidade de vida morbilidade Reconhecimento precoce - importante mortalidade Correcção adequada Avaliação nutricional do idoso Baseia-se nos métodos usados para os não idosos, mas com algumas particularidades: - História clínica - Inquérito alimentar - Avaliação antropométrica - Parâmetros bioquímicos Avaliação nutricional do idoso História clínica (dados sugerindo risco de deficiência nutricional) - Sinais/sintomas de carência alimentar - Perda de peso recente (>5kg nos últimos 6 M) - Dieta restritiva (por problemas médicos ou outro motivo) - Problemas psíquicos (depressão, demência) - Problemas sociais (isolamento, dificuldades económicas) - Problemas de mastigação/deglutição - Problemas gastrintestinais (diarreia, malabsorção) - Doença interferindo no apetite (cancro, IRC, etc.) - Alcoolismo - Medicação interferindo com o apetite/nutrientes Avaliação nutricional do idoso Inquérito alimentar -Retrospectivo: 24h do dia anterior; última semana ( não adequado problemas de memória do idoso) -Prospectivo: o mais adequado (registo durante 3-7 dias de todos os alimentos consumidos) -Frequência de consumo (Avalia padrões de consumo durante meses) Avaliação nutricional no idoso Antropometria O índice de massa corporal (peso/altura²m) No idoso o IMC tem limitações: - Sobrevalorizado em relação ao não idoso • Devido à diminuição da altura (1cm por cada 10ª depois dos 40) - Os valores de referência deverão ser diferentes: Normal IMC <18.5 > 18.5 < 25 25<30 30 OMS - 1998 Classificação Desnutrição Normal Pré-obesidade Obesidade Idoso IMC < 21 21<25 25 <30 > 30 Classificação Desnutrição Risco desnutrição Normal Obesidade Ferrry e Alix - 2002 Avaliação nutricional no idoso Antropometria Pregas cutâneas - Mais usadas: tricipital, bicipital, supraescapular, suprailíaca - Menos interesse nos idosos por reflectirem mal a gordura corporal total (deslocação centrípeta da gordura com o envelhec.) - Não existem tabelas fiáveis para idosos Perímetros - usados como parâmetros de -Perímetro bicipital desnutrição -Perímetro muscular braquial (PMB) - Existem critérios para (PMB=Perímetro bicipital-prega tricipital x 3.14) diagnóstico de -Perímetro da barriga da perna desnutrição Avaliação nutricional no idoso Parâmetros bioquímicos de desnutrição Albumina Transferrina Pré-albumina desnutrição: <3.5g/dl os mais “ <200mg/dl usados “ <14mg/dl Proteína ligadora do retinol Fibronectina 3-Metilhistidinúria boa precisão > dificuldade técnica pouco usados Avaliação nutricional no idoso Parâmetros bioquímicos de desnutrição Hemoglobina (anemia) Linfócitos (<1500/mm3) Colesterol (<150mg/dl) T3 baixa - Baixa especificidade - Sem interesse nos idosos Teste de anergia cutânea Índice creatinina/altura (problemas da altura) Testes de triagem de desnutrição Necessidade de métodos que de uma forma - Rápida - Simples - Barata Identifiquem na prática o risco de desnutrição nos idosos Mini Nutritional Assessment Mini Nutritional Assessment (MNA) Instrumento validado que permite dum modo rápido e simples fazer a avaliação nutricional do idoso. Objectivo: avaliar o risco de desnutrição, de modo a poder haver uma intervenção precoce, sem necessidade de técnicos especializados. Duração: <10 min Permite classificar em: *Bem nutrido *Em risco de desnutrição *Desnutrido Máximo 30 pontos ≥ 24: bem nutrido ≥ 17 < 24: em risco de desnutrição < 17: desnutrição MNA – versão curta 1. Índice de massa corporal (kg/m2) 2. Perda de peso nos últimos 3 meses 3. Doença aguda ou stress major nos últimos 3 meses 4. Mobilidade 5. Demência ou depressão 6. Apetite e diminuição da ingestão alimentar nos últimos 3 meses Máximo 14 pontos ≥ 12: normal ≤ 11: possível desnutrição Fazer MNA completo Rubenstein LZ et al., J Gerontol 2001;56:M366-M372 Alimentação aconselhada ao idoso Assenta nas bases da alimentação saudável com algumas particularidades Deve ser: - Energeticamente suficiente (quantidade de calorias) - Equilibrada nos seus constituintes • Proteínas – 15%; Lípidos – 25-30%; Glícidos – 55-60% - Variada • Quanto mais variada menor o risco de carência em micronutrientes - Adaptada ao gosto e eventuais limitações devido a doenças concomitantes e envelhecimento Regras gerais para a alimentação do idoso Boa distribuição das refeições - 3 principais (pequeno almoço, almoço e jantar) - 3 colações (meio manhã, lanche, ceia) Intervalo entre refeições não superiores a 3.30-4h Jejum nocturno não superior a 10 h Refeições pouco volumosas Fáceis de digerir Servidas de forma agradável e à temperatura adequada Regras gerais para a alimentação do idoso Carne uma vez por dia - De preferência magra (frango, perú, coelho) - Não comer as gorduras visíveis das outras carnes (porco, vaca, etc.) Peixe uma vez por dia - Alternando com a carne 3 ovos por semana - Pode substituir carne ou peixe Ter cuidado com os produtos de charcutaria Regras gerais para a alimentação do idoso Consumo regular de legumes/hortaliças - Sopa diariamente (pode ser enriquecida se necessário) - Arroz de legumes, esparragado, jardineira, etc. (Alguns idosos toleram mal as saladas cruas e legumes cozidos) Preferir pão e massas pouco refinadas - O pão torrado é mais fácil de digerir 2 a 3 peças de fruta por dia Consumo moderado de leguminosas secas - De acordo com os hábitos (feijão, grão, etc.) Preferir os produtos lácteos meio-gordos/magros Regras gerais para a alimentação do idoso Bebidas Bebidas alcoólicas - Preferível o vinho tinto (não mais que 250 cc/dia) Chá e café - Efeito protector, mas efeito estimulante sem excessos Infusões - Tília, hipericão, funcho, limonete Leite - 500 ml/dia de preferência magro ou meio gordo ÁGUA: 1.5 L/dia Sob várias formas: Água, leite, vinho, infusão, etc. Cuidados alimentares no idoso Confecção dos alimentos - Pouca gordura • Retirar as gorduras visíveis da carne • Preferir o azeite - Preferir: cozidos, grelhados, assados sem molho, estufados com pouca gordura - Evitar: fritos, guisados, refogados, assados gordos - Pouco ou nenhum sal • Usar ervas aromáticas e especiarias - Preferir alimentos frescos ou congelados em vez dos processados e conservados (fumeiro e conservas) Cuidados alimentares no idoso Problemas de mastigação - Bater com varinha mágica os vegetais - Ralar as frutas mais duras - Picar a carne - Puré de fruta madura é mais nutritivo que fruta assada / cozida - Peixe ou carne picada é mais adaptado do que bife - Sopa passada de vegetais é melhor tolerada que vegetais crús / cozidos Conclusões O principal problema nutricional do idoso é a desnutrição, sendo importante a sua prevenção. O rastreio do estado nutricional deve ser feito regularmente através do MNA, devendo as situações de desnutrição ser precocemente identificadas e corrigidas. Na alimentação variada e adequada ao gosto e necessidades do idoso está a pedra angular da prevenção dos problemas nutricionais dos idosos. Disciplina de Geriatria Aula teórica 11 Actividade física no idoso Manuel Teixeira Veríssimo Exercício físico e composição corporal Os estudos transversais mostram que os idosos exercitados têm mais massa magra e menos massa gorda Estudos em idosos ex-atletas que continuaram a praticar desporto ao longo da vida mostram que a perda de massa magra e o ganho de massa gorda é mínimo Saúde e exercício físico no idoso Em 1995, a OMS lançou um novo programa para os idosos onde destacou a importância da actividade física na manutenção da saúde neste escalão etário De facto, definindo-se saúde como “ bem estar físico, mental e social” talvez nenhuma outra medida possa contribuir de um modo tão global para este fim como a actividade física Como é que o exercício físico pode contribuir para a saúde dos idosos? Atrasando a involução dos vários aparelhos e sistemas: *Estudos demonstram que a diminuição das capacidades de alguns aparelhos é mais devida ao desuso do que ao envelhecimento em si Prevenindo doenças agudas e crónicas Promovendo a independência e bem estar Benefícios da actividade física nos idosos A nível físico *Composição corporal *Ingestão alimentar *Respiratório *Locomotor *Neurológico *Imunológico *Cardiovascular *Digestivo *Sistema endócrino-metabólico A nível mental *Cognição *Bem estar psicológico A nível social *Combate ao isolamento A nível da capacidade funcional e bem-estar A nível da longevidade e mortalidade Composição Corporal Efeito do envelhecimento Diminuição da massa magra -Água -Músculo -Osso -Vísceras Aumento da massa gorda, com predominância da gordura abdominal Composição Corporal Consequências do envelhecimento - Desidratação mais fácil e perigosa - Excesso de gordura abdominal (diabetes,HTA, aterosclerose, gota) - Osteoporose ( do risco de fracturas) - capacidade muscular * rendimento do trabalho muscular * capacidade funcional * independência e autonomia Composição Corporal Efeito do exercício físico Aumento da massa muscular Aumento da água corporal Prevenção da perda de massa óssea Diminuição da gordura corporal *Aumento do consumo energético *Aumento do metabolismo basal gordura abdominal Aparelho Locomotor Efeitos do envelhecimento densidade óssea Degeneração da cartilagem articular elasticidade das cápsulas e tendões massa muscular força muscular Aparelho locomotor Efeitos do exercício físico Previne a osteoporose “ as artroses “ a perda de massa e força musculares Fundamental para a manutenção da capacidade funcional, autonomia e independência dos idosos Aparelho Cardiovascular Efeitos do envelhecimento sobre o aparelho cardiovascular: Diminuição da elasticidade das artérias Desenvolvimento de aterosclerose Maior estimulação beta- adrenérgia Aumento da pressão arterial (sistólica) Fibrose do miocárdio Aparelho Cardiovascular Consequências clínicas do envelhecimento HTA (sistólica) Insuficiência cardíaca Acidentes vasculares - Enfarte do miocárdio - AVC - Isquémia periférica Aparelho Cardiovascular Efeitos do exercício físico Diminuição da pressão arterial Manutenção da função do músculo cardíaco Controlo dos factores de risco de aterosclerose -HTA -Dislipidemias -Obesidade -Hiperglicémia -Hiperinsulinémia Controlo dos factores de risco trombogénico (Prevenção do acidente isquémico agudo) -fibrinogénio -factor VII - agregregação plaquetar -PAI-1 -viscosidade plasmática Exercício físico no tratamento das doenças cardiovasculares no idoso HTA Cardiopatia isquémica - Reabilitação - Controlo dos factores de risco AVC - Reabilitação - Controlo dos factores de risco Insuficiência cardíaca - Benefícios nas classes I-III da NYHA Aparelho Respiratório Com o envelhecimento verifica-se Alterações da parede - Cifose, calcificação das cartilagens condrocostais, perda de eficacia dos músculos respiratórios etc. Alterações dos brônquios - Aumento do nº e tamanho das glândulas mucosas - Diminuição da função ciliar - Maior facilidade de colapso brônquico (menos cartilagem) Alterações dos pulmões - Perda de elasticidade Alterações da circulação pulmonar - Aumento de pressão; espessamento capilar Aparelho Respiratório Consequências das alterações do envelhecimento compliance pulmonar volume residual Capacidade vital VEMS Capacidade de trocas gasosas Maior limitação ao esforço Maior susceptibilidade às infecções Aparelho Respiratório Efeito do exercício físico Melhoria da ventilação com repermeabilização das bases -Mantêm a eficácia dos músculos respiratórios -Mantêm a expansibilidade da caixa torácica Atrasa os efeitos negativos a nível dos valores espirométricos Melhoria das trocas gasosas Melhoria da limpeza da árvore tráqueo-brônquica Melhor oxigenação dos tecidos Aparelho Digestivo Efeitos do envelhecimento Problemas de mastigação Problemas de deglutição secreções digestivas motilidade intestinal - Obstipação Diverticulose Maior incidência de cancro Aparelho Digestivo Efeitos do exercício físico secreções digestivas motilidade intestinal Importante em certas patologias do envelhecimento *Obstipação *Diverticulose *Cancro *Má absorção Sistema Imunológico O sistema imunológico envelhece com a idade, principalmente a imunidade celular - Diminuição dos linfócitos T • Principalmente CD8 • Manutenção do nº de D4 • Manutenção ou ligeiro aumento de NK - Manutenção do nº de linfócitos B - Diminuição da capacidade funcional linfocitária Sistema Imunológico Consequências clínicas do envelhecimento Imunológico: Maior susceptibilidade a: - Infecções - Neoplasias - Doenças auto-imunes Efeito do exercício físico Os idosos que praticam exercício mostram menor grau de imuno-senescência do que os sedentários Sistema Nervoso Efeitos do envelhecimento Morte celular Diminuição da perfusão cerebral Diminuição da secreção de neuromediadores Modificação da sensibilidade aos neuromediadores Sistema Nervoso Consequências clínicas do envelhecimento Lentificação das funções cerebrais Aterações cognitivas Coordenação neuro-muscular Perda de reflexos Perturbações do equilíbrio Sistema Nervoso Efeitos do exercício físico Beneficia a coordenação neuro- muscular Mantem os reflexos Melhora o equilíbrio Importante na reabilitação do AVC outras patologias neurológicas Saúde mental Problemas frequentes no idosos Cognitivos Imagem corporal Auto-estima Auto-eficácia Satisfação Ansiedade Depressão Saúde mental Efeito do exercício físico Estudos recentes mostram efeito positivo: - Na manutenção das capacidades cognitivas - Na imagem corporal - Na auto-estima - Na auto-eficácia - Na satisfação - Na ansiedade - Na depressão O efeito não é só do aspecto lúdico Actividade física e longevidade no idoso Alguns dados apontam para que o exercício físico atrase o envelhecimento e aumente a duração da vida: O alto nível de actividade física foi o factor comum encontrado em 3 comunidades com grande longevidade (Paquistão, Geórgia, Equador) Ex-atletas que continuaram a praticar desporto até à 3ª idade mostram melhor capacidade funcional e maior longevidade que os sedentários Vários estudos mostram menor mortalidade e maior longevidade nos idosos fisicamente activos Actividade Física e Mortalidade no idoso Aerobics Center Longitudinal Study • Avaliados 6878 homens e 2054 mulheres • Idade > 50A no início do estudo • Classificados à entrada em 3 níveis de capacidade física: Baixo, Moderado e Alto, sendo seguidos posteriormente Conclusão A taxa de mortalidade geral foi inversamente proporcional ao nível de capacidade física verificado à entrada Actividade Física e Mortalidade no idoso Harvard Alumni study Avaliação, durante 16A, de 16936 antigos alunos de Harvard com 35-70A à entrada para o estudo O nível de actividade física foi medido no início e periodicamente durante o estudo Conclusões A mortalidade nos que dispendiam mais de 2000 cal/sem. em exercício foi 25-30% menor do que nos sedentários Os que iniciaram a prática de exercício depois da entrada no estudo, apresentaram menor taxa de mortalidade geral do que os sedentários Actividade física e mortalidade no idoso Alameda County Study - 6928 adultos - Seguidos de 1965-1985 Conclusão A baixa actividade física associou-se a um aumento da mortalidade a partir dos 70 anos Actividade física e mortalidade no idoso Adventist Mortality Study - 9484 indivíduos - Seguidos durante 26 anos Conclusão - A idade média da morte foi de 76.3 anos para os que tinham um baixo nível de actividade física e de 79.1 para os que tinham elevado nível (+2,8 A) Actividade física aconselhada Inserida na vida quotidiana De forma organizada - Exercício programado - Desporto O importante é que seja: - Praticada com regularidade - Adaptada à capacidade física e disponibilidade de cada um - Praticada com prazer Actividade física quotidiana Utilizar as escadas em vez do elevador Deslocar- se para o trabalho, compras, café, etc.. a pé Quando for necessário utilizar transporte, parar antes e ir a pé até ao destino Fazer trabalhos manuais *Jardinagem *Horticultura *”Bricolage” *Limpezas Criar o hábito de passear Actividade física de forma organizada Exercício organizado - Orientado por Prof. Educação Física - Praticado autonomamente (necessário cuidados) Sob a forma de desporto - Modalidades mais aconselhadas: *Marcha *Corrida *Ciclismo *Golfe *Natação *Remo *Dança *Ginástica Características do exercício físico Frequência: 3-5 sessões/semana Duração: 30-60 min Intensidade: 60-80% da frequência cardíaca máxima * A duração deverá ser inversamente proporcional à intensidade Regras gerais para a prática de exercício físico no idoso Exame médico prévio e observação regular Mínimo de regularidade e intensidade Exercício aeróbico adequado a cada idoso Evitar os desportos de contacto físico Desporto sem fim competitivo (excepto o golf) Não treinar com frio ou calor excessivos Boa hidratação e usar equipamento adequado Parar ao mínimo sinal de alarme: *Cansaço *Tontura*Dor torácica*Dispneia*Perturbação visual Conselhos práticos Ser capaz de conversar durante o exercício. Ter a sensação que pode continuar por mais tempo sem sacrifício. Fazer alguns minutos de aquecimento antes do exercício e alguns de arrefecimento depois. Para os sedentários começar com intensidade baixa aumentando depois progressivamente. Preferir maior quantidade em vez de maior intensidade. Conclusão Actividade física e envelhecimento têm efeitos antagónicos. Os seus benefícios no atraso do envelhecimento, na prevenção de doenças e na manutenção da qualidade de vida está bem demonstrado. Assim, como forma de manter a saúde e bem-estar, o exercício físico deverá ser estimulado em todos os idosos.
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