ARTIGO DE MONOGRAFIA APRESENTADO AO PROGRAMA DE RESIDÊNCIA
MÉDICA EM PEDIATRIA DO HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE BRASÍLIA HMIB/SES/DF
Meningite Bacteriana em Crianças
Perfil Epidemiológico, Clínico e Prognóstico
Isadora de Carvalho Trevizoli
Orientador: Dr. Felipe Teixeira de Mello Freitas
www.paulomargoto.com.br
Brasília, 25 de novembro de 2014
INTRODUÇÃO
Importância
Definição
Inflamação das meninges, afetando a pia, aracnóide e
espaço subaracnóideo.
INTRODUÇÃO
Alta
Etiologia
Faixa Etária
morbimortalidade
Bacteriana
Pediátrica
OBJETIVOS
Avaliar
Identificar
• perfil epidemiológico,
• manifestações clínicas,
• tratamento,
• complicações,
• fatores que se associam
com maior chance de
óbito.
• taxa de letalidade.
No Hospital Materno Infantil de Brasília.
MÉTODOS
Delineamento do Estudo:
Estudo de série de casos, transversal, analítico.
População:
Crianças com diagnóstico de meningite bacteriana internadas
no Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB), entre janeiro
de 2011 e julho de 2014.
MÉTODOS
Critérios de Inclusão:
Crianças internadas com meningite bacteriana, confirmada por
análise bioquímica, da citologia e cultura do líquor.
Critérios de Exclusão:
Pacientes com prontuários não localizados ou com análise
bioquímica e citológica do líquor normal.
RESULTADOS
LACEN: 71 culturas
de líquor positivas
04 prontuários não
localizados
67 culturas positivas
(65 pacientes)
29 Pacientes
- cultura positiva
- líquor alterado
36 Pacientes
- cultura positiva
- líquor normal
RESULTADOS: Faixa Etária
Crianças menores de 5 anos: mais vulneráveis (2)
Crianças menores de 1 ano: mais suscetíveis (2)
40%
35%
30%
25%
38%
n
11
Mais comum no período neonatal (3)
27%
20%
21%
n
8
15%
10%
• Maior permeabilidade da
barreira hemato-encefálica
• Deficiência relativa do sistema
imune
n
6
14%
n
4
5%
0%
0%
< 1 mês
1 a 3 meses
3 meses a 1
ano
1 a 2 anos
> 2 anos
Neonatos (até 30 dias): mediana 17 dias (7 dias a 28 dias)
Crianças (> 30 dias): mediana 47 dias (41 dias a 8 anos)
RESULTADOS: Faixa Etária - Neonatal
Termo
Prematuro
n=3
(27%)
Prematuro Extremo
n=1
(9%)
n=4
(37%)
n=6
(55%)
n=3
(27%)
n =1
(9%)
n=4
(36%)
> 2500g
1500 a 2500g
1000 a 1500g
Prematuridade e baixo peso ao nascer são fatores de risco para meningite
neonatal (17).
<1000g
RESULTADOS: Gênero
Geral - 1,07 : 1,00
16
14
15
14
12
Neonatos – 1,75 : 1,00
Crianças – 1,00 : 1,25
10
10
8
8
6
7
Masculino
4
4
Feminino
2
0
Neonatos
Crianças
Total
Predomínio no sexo masculino nos dois grupos etários (5, 6).
RESULTADOS: Local e tempo prévio de internação
16
14
15
12
10
8
6
9
4
2
2
2
1
0
UTIN
PS
Neonatal
UTIP
Pós Neonatal
Neonatos:
Crianças:
• 82% internados há mais de 48
• 17% internados há mais de 48
horas;
• Mediana: 5 dias (0 a 23 dias).
horas;
• Mediana: 63 (45 a 150 dias).
RESULTADOS: Uso de Dispositivos e Comorbidades
72%
80%
70%
60%
50%
36%
40%
22%
30%
Neonatos
22%
9%
20%
17%
Crianças
10%
0%
Acesso Venoso
Central
Ventilação
Mecânica
Neonatos (27%):
Hidrocefalia (1);
Mielomeningocele + hidrocefalia (1);
Cardiopatia (1).
Derivação
Ventrículo
Peritoneal
Crianças (38%):
Hidrocefalia (3);
Megacólon congênito (3);
Astrocitoma pilocítico de fossa
posterior (1).
RESULTADOS: Etiologia nos Neonatos
Agentes Etiológicos
Pacientes
(n)
Enterococcus faecalis
2
Staphylococcus epidermidis
2
Sensíveis à ampicilina e à vancomicina.
Staphylococcus
aureus
1
Resistentes
à oxacilina, sensíveis à vancomicina.
Proteus mirabilis
Sensíveis à oxacilina e à vancomicina.1
Klebsiella pneumoniae
1
Enterobacter cloacae
1
Pseudomonas luteola
1
Pseudomonas aeruginosa
1
Serratia marcescens
1
Gram Negativo: Sensíveis à cefepime e ao meropenem.
DISCUSSÃO: Etiologia nos Neonatos
Instalação precoce (até 7 dias)
Streptococcus do Grupo B,
E. Coli,
Listeria monocytogenes.
Instalação tardia (> 7 dias)
Gram negativos,
Estafilococos (7).
Relacionada a assistência hospitalar (9):
Pseudomonas spp.,
Acinetobacter spp.,
Escherichia coli,
Klebsiella pneumoniae,
Staphylococcus aureus e coagulase negativos.
RESULTADOS: Etiologia - 1 a 3 meses
Agentes Etiológicos
Pacientes
(n)
Klebsiella pneumoniae
2
Acinetobacter baumannii
2
Streptococcus agalactiae (Grupo B)
1
Neisseria meningitidis C
1
Morganella morganii
1
Staphylococcus aureus
1
Streptococcus do Grupo B,
Bacilos gram negativos,
Streptococcus pneumoniae,
Neisseria meningitidis.
RESULTADOS: Etiologia > 3 meses
Agentes Etiológicos
Pacientes
(n)
3 meses a 3 anos:
- Streptococcus
Streptococcus pneumoniae
1
Neisseria meningitidis C
1
Pseudomonas aeruginosa
1
Klebsiella pneumoniae
1
Acinetobacter baumannii
1
Streptococcus bovis
1
Proteus mirabilis + Enterococcus raffinosus
1
Staphylococcus warneri
1
> 3 anos:
Staphylococcus epidermidis
1
- Streptococcus
Staphylococcus hominis
1
pneumoniae,
pneumoniae,
- N. Meningitidis,
- Streptococcus do
grupo B,
- gram negativos
- N. Meningitidis.
DISCUSSÃO: Etiologia em crianças
S. aureus ou
1999:
coagulase
Anti-Haemophilus
negativo;
Gram negativos
como E. coli,
Klebsiella (10).
DVP:
4
Agentes
típicos:
4
Infecção
Hospitalar
3
Mudança no perfil epidemiológico?
Contaminação?
do tipo B
2010: antipneumocócica e
meningo C
RESULTADOS: Etiologia em crianças
7 sensíveis ao cefepime e ao meropenem
Gram negativos (9)
1 resistente ao cefepime, sensível ao meropenem
1 resistente a ambos
S. coagulase negativos (3):
2 resistentes a oxacilina e sensíveis a vancomicina
1 resistente a ambos
S. pneumoniae: resistente à penicilina e intermediário para ceftriaxona
S. agalactiae e bovis: sensíveis à penicilina
S. aureus: sensível a oxacilina e à vancomicina
Enterococcus raffinosus: resistente a ampicilina e sensível a vancomicina
RESULTADOS: Manifestações Clínicas em Neonatos
Febre
5 (54%)
Inapetência
Febre - 60%
Irritabilidade - 60%
3 (27%)
Vômitos e Inapetência Irritabilidade ou Hipoatividade
3 (27%)
Insuficiência Respiratória
3 (27%)
Má Perfusão
50%
Desconforto
respiratório - 30 a 50%
2 (18%)
Crises convulsivas - 20 a
Vômitos
2 (18%)
Outros
2 (18%)
0
1
2
3
Um (9%) apresentava fontanela abaulada.
50% (7, 11).
4
5
6
Sinal tardio e raro (4).
Sinais e sintomas
inespecíficos
Quadro indistinguível de
sepse
Importância da punção
lombar!
RESULTADOS: Manifestações Clínicas em Crianças
Febre
Vômitos
Crise convulsiva
Inapetência ou Aumento do RG
Irritabiliade ou Hipoatividade
Cefaléia
Redução do Nível de Consciência
Insuficiência Respiratória
Má Perfusão
Petéquias
17 (94%)
6 (33%)
4 (22%)
3 (17%)
3 (17%)
2 (11%)
2 (11%)
2 (11%)
2 (11%)
1 (5,5%)
0
2
4
6
8
Rigidez de nuca ou sinais meníngeos: 17%
75% em maiores de 2 anos
10
Crise convulsiva 20% (12)
12
14
16
18
60 a 80% (13)
Caso suspeito: febre, cefaleia, vômitos, rigidez de nuca, sinais de irritação
meníngea (sinais de Kerning ou Brudzinski), convulsões ou petéquias (2).
RESULTADOS: Tratamento em Neonatos
Antibiótico
Vancomicina
Cefepime
Amicacina
Meropenem
Ampicilina
Gentamicina
Oxacilina
Piperacilina-Tazobactam
Polimixina
Anfotericina B
Pacientes
(n)
9
7
5
3
3
3
2
1
1
1
DISCUSSÃO: Tratamento em Neonatos
Comunitária
Ampicilina +
aminoglicosídeo
e cefotaxima
Sepse tardia
Hospitalar
Vancomicina +
amicacina
Punção lombar:
Cefotaxima
RESULTADOS: Tratamento em Neonatos
Antibiótico
Vancomicina
Cefepime
Amicacina
Meropenem
Ampicilina
Gentamicina
Oxacilina
Piperacilina-Tazobactam
Polimixina
Anfotericina B
Pacientes
(n)
9
7
5
3
3
3
2
1
1
1
Duração
Média (dias)
8
7
1,5
14
3
3
17,5
2
14
5
RESULTADOS: Tratamento em Crianças
Antibiótico
Ceftriaxona
Vancomicina
Cefepime
Meropenem
Ampicilina
Gentamicina
Polimixina
Amicacina
Anfotericina B
Ceftazidima
Penicilina
Pacientes
(n)
10
6
5
5
4
2
2
2
1
1
1
Duração
Média (dias)
7
9,5
9,5
19
5
4,5
14,5
1,5
38
29
1
Monoterapia
n=4
Ceftriaxona ou
n=1
cefotaxima
1 a 3 meses:
associar
ampicilina.
DVP: associar
vancomicina(10).
RESULTADOS: Intervalo entre início dos sintomas e o tratamento
Neonatos
Crianças
Início dos sintomas até a
50% dos pacientes levaram mais
antibioticoterapia: 6 horas (30
de 48 horas para iniciar a
minutos a 30 horas).
antibioticoterapia.
Boa
assistência
hospitalar
Início dos sintomas até a procura
ao hospital: 2 dias (1 a 7 dias).
Admissão hospitalar e inicio da
Dificuldade
no acesso à
saúde?
antibioticoterapia: 3 horas (30
minutos e 29 horas).
RESULTADOS: Evolução
Neonatos
Crianças
Tempo de Internação: 25 dias (1
Tempo de Internação: 18 dias (1
a 153 dias)
a 137 dias)
100% com necessidade de UTI
55% com necessidade de UTI
72% precisaram de ventilação
33% precisaram de ventilação
mecânica
mecânica
36% precisaram de drogas
16% precisaram de drogas
vasoativas
vasoativas
RESULTADOS: Complicações Precoces
Neonatos
Crianças
Crise Convulsiva – 27%
Hidrocefalia – 5%
Hidrocefalia – 9%
Crise Convulsiva – 5%
Artrite reativa, pneumonia,
derrame pleural e derrame
pericárdico – 5%
RESULTADOS: Letalidade
8 pacientes foram a óbito – 27,5%
Países desenvolvidos: 10% (4)
4 neonatos – 36%
< 72h de antibioticoterapia
4 crianças – 22%
50% < 72h de antibioticoterapia
Letalidade 15% (16)
50% > 21 dias de uso de ATB
Países em desenvolvimento: 40 a 58%
RESULTADOS: Fatores de risco para o óbito neonatal
Óbito
Vivo
Total
n (%)
n (%)
n (%)
Sim
3 (43%)
4 (57%)
7 (100%)
Não
1 (25%)
3 (75%)
4 (100%
Óbito
Vivo
Total
n (%)
n (%)
n (%)
Sim
2 (67%)
1 (33%)
3 (100%)
Não
2 (25%)
6 (75%)
8 (100%)
Prematuros e
Baixo Peso
Convulsão Neonatos
RESULTADOS: Fatores de risco para o óbito neonatal
Uso de Drogas
Vasoativas em
Neonatos
Óbito
Vivo
Total
n (%)
n (%)
n (%)
Sim
4 (100%)
0 (0%)
4 (100%)
Não
0 (0%)
7 (100%)
7 (100%)
Óbito
Vivo
Total
n (%)
n (%)
n (%)
Sim
3 (33%)
6 (67%)
9 (100%)
Não
1 (50%)
1 (50%)
2 (100%)
Infecção
Hospitalar Neonatos
RESULTADOS: Fatores de risco para o óbito em crianças
Infecção
Hospitalar Crianças
Óbito
Vivo
Total
n (%)
n (%)
n (%)
Sim
2 (67%)
1 (33%)
3 (100%)
Não
2 (13%)
13 (87%)
15 (100%)
Óbito
Vivo
Total
n (%)
n (%)
n (%)
Sim
3 (42%)
4 (58%)
7 (100%)
Não
1 (9%)
10 (91%)
11 (100%)
Comorbidades
RESULTADOS: Fatores de risco para o óbito em crianças
Má Perfusão
Periférica em
Crianças
Óbito
Vivo
Total
n (%)
n (%)
n (%)
Sim
1 (50%)
1 (50%)
2 (100%)
Não
3 (23%)
13 (77%)
16 (100%)
Óbito
Vivo
Total
n (%)
n (%)
n (%)
Sim
1 (50%)
1 (50%)
2 (100%)
Não
3 (23%)
13 (77%)
16 (100%)
Redução do
Nível de
Consciência
RESULTADOS: Fatores de risco para o óbito em crianças
Óbito
Vivo
Total
n (%)
n (%)
n (%)
Sim
1 (20%)
4 (80%)
5 (100%)
Não
3 (23%)
10 (77%)
13 (100%)
Convulsão
Óbito
Vivo
Total
n (%)
n (%)
n (%)
Sim
3 (22%)
11 (78%)
14 (100%)
Não
1 (25%)
3 (75%)
4 (100%)
Idade < 1 ano
RESULTADOS: Fatores de risco para o óbito em crianças
Total: 18
Início Precoce
de
Antibióticos: 9
Infecção
adquirida na
comunidade: 6
Óbitos
n=0
Início Tardio
de
Antibióticos: 9
Comorbidades
e Infecção
Hospitalar: 3
Óbitos
n=2
Óbitos
n=2
LIMITAÇÕES
n da pesquisa X análise estatística
Uso prévio de antibióticos
Técnica de coleta e qualidade do serviço de
microbiologia da SES
CONCLUSÕES
Atenção especial deve ser voltada para os casos de
meningite neonatal pela maior morbimortalidade e
pela inespecificidade dos sintomas;
Importância da meningite como uma infecção
relacionada a assistência à saúde no período neonatal;
À despeito dos avanços na medicina, persiste uma
doença com elevada morbimortalidade. Por isso, é
necessário a identificação de fatores de risco para
complicações e óbito.
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Kim, K. S. (2010). "Acute bacterial meningitis in infants and children." Lancet Infect Dis 10(1): 32-42.
BRASIL; Ministério da Saúde. Guia de Vigilância Epidemiológica: Normas e Manuais Técnicos. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 7ª edição, 2009.
Wenger, J. D., et al. (1990). "Bacterial meningitis in the United States, 1986: report of a multistate surveillance study. The Bacterial Meningitis
Study Group." J Infect Dis 162(6): 1316-1323.
Furyk, J. S., et al. (2011). "Systematic review: neonatal meningitis in the developing world." Trop Med Int Health 16(6): 672-679
Antoniuk, S. A., et al. (2011). "Childhood acute bacterial meningitis: risk factors for acute neurological complications and neurological sequelae." J
Pediatr (Rio J) 87(6): 535-540.
Kavuncuoglu, S., et al. (2013). "Neonatal bacterial meningitis in Turkey: epidemiology, risk factors, and prognosis." J Infect Dev Ctries 7(2): 73-81.6
Heath, P. T., et al. (2011). "Neonatal meningitis: can we do better?" Adv Exp Med Biol 719: 11-24.
Shattuck, K. E. and T. Chonmaitree (1992). "The changing spectrum of neonatal meningitis over a fifteen-year period." Clin Pediatr (Phila) 31(3):
130-136
Bardak-Ozcem, S. and O. R. Sipahi (2014). "An updated approach to healthcare-associated meningitis." Expert Rev Anti Infect Ther 12(3): 333-342.
Tunkel, A. R., et al. (2004). "Practice guidelines for the management of bacterial meningitis." Clin Infect Dis 39(9): 1267-1284.
Pong, A. and J. S. Bradley (1999). "Bacterial meningitis and the newborn infant." Infect Dis Clin North Am 13(3): 711-733, viii.
Kim KS. Bacterial meningitis beyond the neonatal period. In: Feigin and Cherry’s Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 7th, Cherry JD,
Harrision GJ, Kaplan SL, et al. (Eds), Elsevier Saunders, Philadelphia 2014. p.425
Saez-Llorens, X. and G. H. McCracken, Jr. (2003). "Bacterial meningitis in children." Lancet 361(9375): 2139-2148.
Albanyan, E. A. and C. J. Baker (1998). "Is lumbar puncture necessary to exclude meningitis in neonates and young infants: lessons from the group
B streptococcus cellulitis- adenitis syndrome." Pediatrics 102(4 Pt 1): 985-986.
Kanegaye, J. T., et al. (2001). "Lumbar puncture in pediatric bacterial meningitis: defining the time interval for recovery of cerebrospinal fluid
pathogens after parenteral antibiotic pretreatment." Pediatrics 108(5): 1169-1174.
Thigpen, M. C., et al. (2011). "Bacterial meningitis in the United States, 1998-2007." N Engl J Med 364(21): 2016-2025.
Fanaroff, A. A., et al. (1998). "Incidence, presenting features, risk factors and significance of late onset septicemia in very low birth weight infants.
The National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network." Pediatr Infect Dis J 17(7): 593-598.
Namami, S., et al. (2013). “A prospective study of risk factors for neurological complications in childhood bacterial meningitis.” Jornal de Pediatria
89 (3): 256-262.
Roine, I., et al. (2008). "Influence of admission findings on death and neurological outcome from childhood bacterial meningitis." Clin Infect Dis
46(8): 1248-1252
Tyler, K. L. (2010). "Chapter 28: a history of bacterial meningitis." Handb Clin Neurol 95: 417-433.