• Não há como se falar do uso de antibióticos
sem falar em infecções cirúrgicas
• Com a introdução da antibiótico terapia em
meados do sec. XX houve uma esperança
no tratamento e na prevenção de infecções
cirúrgicas com quem sabe até sua
eliminação total.
• Porem, a antibioticoterapia tem feito uma
prevenção e um controle de infecções
cirúrgicas mais difíceis.
• Outro fator que tem colaborado para o
aparecimento de infecções mais difíceis são
a performance de mais e maiores
operações, o aumento do numero de
pacientes geriátricos com acompanhamento
crônico ou doença debilitante, novos
procedimentos com implantes de materiais
externos, entre outros fatores.
• As infecções em área cirúrgica (IACs)
envolvem infecções pós-operatórias
presentes em qualquer nível (incisional
superficial, incisional profundo ou
relacionadas
a
órgão)
de
um
procedimento.
• As infecções incisionais são as mais
comuns(60-80%). E IACs relacionadas a
órgãos respondem por 93% das mortes
relacionadas a IACs.*
• A IAC é a infecção hospitalar mais
comum em pacientes cirúrgicos. 38%*
• Três áreas tem sido identificadas
como fatores de risco para IAC:
fatores bacterianos (carga virulenta e
bacteriana), fatores locais da ferida
(quebra de barreira pelo cirurgião),
fatores relacionados ao paciente
(idade, imunossupressão, esteróides,
malignidade, obesidade...)
• O período de estadia pré-operatório,
infecção remota na hora da operação
e duração de procedimentos também
são associados a taxas mais altas de
IACs.
Classificação de ferida cirúrgica de Riscos de IAC
acordo com a contaminação
Limpa
1-5%
Potencialmente contaminada
3-11%
Contaminada
10-17%
Infectada
27%
Fatores de Risco
Nº de fatores de risco
positivos
Risco de IAC
Tempo de procedimento
>75° percentil
0
1,5%
Ferida contaminada ou
suja
1
2,9%
ASA III, IV, V
2
6,8%
3
13%
• Entender os fatores de risco e as
medidas preventivas promovem o melhor
controle com menores taxas de infecção.
• A técnica asséptica e anti-séptica, o uso
profilático
de
antibióticos
e
a
implementação
de
programas
de
vigilância tem provado apresentar um
impacto significativo nas IACs.
• Deve ser feita levando em conta o
equilíbrio entre possíveis benefícios e
malefícios.
• Desvantagens:
• Seleção de cepas resistentes ao antibiótico
• Reações de hipersensibilidade
• Uso prolongado pode mascarar sinais de
infecção, tornando o diagnostico mais difícil.
• Indicação:
• cirurgias limpas com uso de telas ou próteses.
• Cirurgias limpas em pacientes
imunodeprimidos.
• Cirurgias potencialmente contaminadas.
Profilaxia antimicrobiana
• A antibioticoterapia é mais eficaz
quando iniciada préoperatoriamente, e continuada no
período intra operatório.
• Administração:
• Deve ser administrado intravenoso, no
momento da anestesia, com uma dose
única.
• Em cirurgias prolongadas – doses
repetidas, em intervalos de 1 a 2 meias
vidas, da droga escolhida.
• Não e indicado o uso por mais de 12 h.
Profilaxia antimicrobiana
• É normalmente ineficaz em situações
onde ocorre provável infecção continua
como:
• Traqueostomia, ou entubação traqueal
• Cateteres urinários permanentes
• Cateteres venosos permanentes
• Feridas ou drenos torácicos
• Feridas abertas(incluindo queimaduras.
Infecções em feridas locais
• Depende muito das medidas intraoperatórios tai como:
• Manipulação apropriada dos tecidos
• Garantia de suprimento vascular final,
com controle de sangramentos
• Debridamento de tecidos necrosados, e
retirada de corpos estranhos
• Escolha adequada do fio, e do tipo de
sutura.
Infecções em feridas locais
• Curativo:
• O uso de curativo adequado por 48 a
72 h se mostra eficaz diminuindo a
contaminação da ferida.
• No entanto seu uso após esse período
aumenta o numero de bactérias ,
alterando o processo de cicatrização.
Patógenos em infecções
cirúrgicas
• A maior parte destas infecções são
causadas por bactérias endógenas.
• Desta forma temos agentes específicos ,
dependendo do local da cirurgia.
• Cocos Gram-Positivos:
• Estafilococos
• Coagulase +(S.aureus)- endocardites
em pacientes com uso de drogas
intravenosa
• coagulase – (S. epidermites)-associados
a infecçoes de dispositivos
intravasculares
• Estreptococos
• S.pyogenes, S.pneumoniae,
Enterococus.
• Dificilmente encontrados como
causadore de uma infecção cirúrgica
• Bastonetes Gram-negativos:
• Comuns em infecções cirúrgicas , e
relativamente resistentes à uma
ampla variedade de antibióticos.
• Pseudômonas, acinetobacter.
• causam pneumonias assoc. ao
hospital, infec. No tecido frouxo e
cav. peritoneal.
• Bactérias anaeróbias
• Habitantes mais numerosas do
trato intestinal e boca.
• Importantes causadores de
infecçao, tendo como fonte
principal o trato GI.
• Fungos
• Não são os patógenos mais
presentes, no entanto nota-se um
aumento no nº de infec.
• Gen. Cândida é freqüente em
pacientes que receberam
antibióticos de amplo espectro.
CONSIDERAÇÕES GERAIS
(1) A antibióticoprofilaxia está indicada em cxs
cuja ocorrência de complicações é elevada.
Devem ser utilizadas, de modo geral
cefalosporinas de 1a e 2a geração.
(2) Deve ser inciada 30 min antes da incisão
por via EV
(3) Nível sérico mantido por todo o ato cirúrgico
(4) Geralmente não há vantagem em se manter
a profilaxia além do tempo operatório (*24h *48)
(5) Manter profilaxia com atb em pctes com
drenos e cateteres é errado, pode ocasionar
superinfecções.
(6) Pctes portadores de MRSA devem ser
previamente descolonizados, se não
possível inclua glicopeptídeos na profilaxia
PROFILAXIA:
Cabeça e pescoço
Acesso por mucosa, op. pot contaminada ou pctes. Oncológicos.
CLINDAMICINA (C/ OU S/ GENTAMICINA) OU
AMOXACILINA/CLAVULANATO
Cir. Cardíaca
Todos os pctes. CEFAZOLINA ou (VANCOMICINA ASSOCIADA
COM GENTAMICINA)
Cir. Plástica
CEFAZOLINA
Cir. Torácica
CEFAZOLINA (CLINDAMICINA)
Cir. Vascular
Exceto para vasos dos MM e carótida. CEFAZOLINA
(VANCOMICINA ASS. C/ GENTAMICINA)
Esôfago
Se envolver mucosa. AMOXICILINA/CLAVULANATO
(CLINDAMICINA + GENTAMICINA)
Estômago e
duodeno
Dças malig. ou sangramentos. CEFAZOLINA (CLINDAMICINA +
GENTAMICINA)
Ginecologia
Pot. Contaminadas. CEFAZOLINA (CLINDAMICINA)
Jejuno, íleo, cólon e
reto
METRONIDAZOL ou CLINDAMICINA ASS. GENTAMICINA. Em
contaminações acidentais máx. 24h, em perfurações traumáticas
3 a 5 dias, em apendicite manter atb conforme se desenvolvem
os achados clínicos.
Mama
Não usar em biópsias, resecção de nódulos ou cxs
seguimentares. CEFAZOLINA (CLINDAMICINA)
Neurocirurgia
CEFAZOLINA (VANCOMICINA). Se acesso por mucosa
AMOXICILINA/CLAVUNALATO (CLINDAMICINA)
Oftmalmologia
* PVPI apenas.
Ortopedia
Apenas para colocação de próteses ou fraturas expostas.
CEFAZOLINA (VANCOMICINA + GENTAMICINA).
Otorrinolaringologia
Cxs do ouvido. CEFAZOLINA (CLINDAMICINA)
Urologia
Se urinocultura (+) tratar de acordo com o antibiograma. Se
urinocultura (-) CEFAZOLINA (CIPROFLOXACINA)
Vias Biliares
Pcts. Idosos, icterícia obstrutiva, litíase coledociana, colicistite
aguda. CEFAZOLINA (GENTAMICINA).
Penicilinas
Dois grupos:
• Estáveis contra penicinilase estafilocócica:
- Estafilococos suscetíveis a meticilina
• Outras:
- Hidrolisadas pela penicilase estafilocócica
*
- Gram-positivos e bastonetes gramnegativos
- Bactérias aeróbicas
Associação com inibidores da Blactamase (ác. Clavulânico, sulbactam):
- Estafilococos
- Gram-negativos*
- Anaeróbico *
- Aeróbicos, resistentes a penicilina devido
B-lactamase *
Cefalosporina
Maior e mais usado grupo de antibióticos
Três gerações:
Primeira:
- Estafilococos suscetíveis à meticilina
- Estreptococos
- (X) enterecocos
Segunda:
- Aumenta a atividade Gram-negativa
- Anaeróbicos
- Usada com a suscetibilidade conhecida e com baixa
resistência. Não é usada empiricamente em hospitais
Terceira:
- Elevada atividade Gram-negativos (bastonetes*)
- Diminui a atividade contra estafilo, estreptococos e
anaeróbicos
- Diferencia entre com e sem ação contra Pseudomonas.
- Desvantagem: aumento da incidência desenvolvimento
de VRE / Resposta séptica por endotoxinas e TNF nos
bastonetes gram-negativos
Monobactâmicos
(Aztreonam)
- Gram negativos (Psudomonas)
- Sem ação contra cocos gram-positivos
e anaeróbicos
Carbapenes
- Cocos gram-positivos, exceto
SARM
- Anaeróbicos
- Bastonetes Gram-negativos
(Pseudomonas, resistência
durante o tratamento)
- Enzima inibidora da cilastatina
(Hidrólise renal e nefrotoxicidade)
Quinolonas
Grupo das Fluoroquinolonas:
(2a. geração)
- Norfloxacina
- aeróbicos, gram-negativos, Pseudomonas
- Infecção do trato urinário
(3a. geração)
Levofloxacina
- aeróbicos, gram-negativos, grampositivos(strepto e pneumococo) e SARM
- Infecções do trato respiratório e urinário.
- Desvantagem: o uso frequente tem levado
a níveis elevados de patógenos
resistentes.
Aminoglicosídeos:
• Boa atividade contra: Bacilos gramnegativos aeróbios.
• Pouca atividade contra: Cocos grampositivos.
• Nenhuma atividade contra: Bactérias
anaeróbias.
• Dificuldade na utilização clínica :
Nefrotoxicidade e ototoxicidade.
• Tratamento empírico de infecções
causadas por gram-negativos ou em
combinação para tratar infecções
complicadas por enterococcus.
Antianaeróbios:
• Droga mais antiga: Cloranfenicol.
• Ativo contra maioria dos anaeróbios
porém pouco usada devido à toxicidade
para a medula óssea.
• Clindamicina: anaeróbios e grampositivos. Usada em combinação para
cobrir bacilos gram-negativos.
• Metronidazol: mais completa atividade
contra anaeróbios. Combinação
necessária devido a sua falta de
atividade contra aeróbios.
Combinação mais eficaz: cefalosporinas
3ª geração ou fluoroquinolonas.
Macrolídeos:
• Eritromicina:
• Boa atividade antianaeróbia e cocos
gram-positivos.
• Utilizada na forma oral em combinação
com aminoglicosídeos para reduzir o
número de bactérias intestinais antes da
realizações de operações no cólon.
• Azitromicina e Claritromicina: aplo
espectro, disponíveis somente na forma
oral.
Tetraciclinas:
• Atividade contra: anaeróbios, bacilos
gram-negativos e cocos gram-positivos.
• Pouco utilização em infecções cirúrgicas.
Glicopeptídeos:
• Vancomicina:
Ativa contra cocos gram-positivos,
especialmente MRSA. Atividade
moderada contra enterococos.
Efetiva contra Clostridium difficile, porém
não devendo ser utilizada no tratamento
da diarréia causada pelo patógeno, devido
ao aumento de resistência de
enterococos.
Oxazolidinonas:
• Linezolide:
Ativa contra quase todas as bactérias
gram-positivas, incluindo a VRE e S.
aureus. Também é ativo contra alguns
anaeróbios.
Disponível na forma oral e parenteral.
Antifúngicos:
• Triazol: atuação na parede celular, inibindo o
citocromo P-450.
• Fluconazol:
Amplo espectro contra: Criptococcus e maioria
das espécies de Cândida.
Uso cirúrgico: tratamento de infecções
sistemicas por cândida e em pacientes de alto
risco.
• Voriconazol: triazol com maior espectro que o
fluconazol, atingindo todas as espécies de
Candida.
• Anfotericina B: Antifúngico com ampla
atividade porém alta toxicidade. Utilizado
apenas em infecções letais.