O papel do médico






Situação da dengue no Brasil e em São Paulo.
É possível erradicar a dengue no Brasil e no
mundo?
É possível diminuir o número de casos?
É possível reduzir a letalidade (sem
maquiagem)?
Qual é o papel do médico enquanto
profissional de saúde?
Importância dos algoritmos em situações de
epidemia.
Fonte: Divisão Zoonoses CVE/CCD/SES-SP e SINANNET. Dados atualizados em 27.09.2010.
Transmissão do Vírus dA
Dengue pelo Aedes aegypti
Mosquito pica
/ vírus
Transmite
Mosquito pica /
Adquire vírus
Período
de incubação
intrínseco
Período
de incubação
extrínseco
Viremia
Viremia
0
5
Doença
Ser humano 1
8
12
16
20
DIAS
Ser humano 2
24
Doença
28





Quatro sorotipos, cada um proporciona
imunidade permanente específica e imunidade
cruzada em curto prazo
Todos os sorotipos podem causar doenças
graves e fatais
Variação genética dentro de cada sorotipo
Algumas variantes genéticas dentro de cada
sorotipo parecem ser mais virulentas ou ter
maior potencial epidêmico
A circulação sucessiva de diversos sorotipos
aumenta a probabilidade de casos graves.
Fonte: Divisão Zoonoses CVE/CCD/SES-SP e SINANNET. Dados atualizados em 27.09.2010.
Como encaramos o diagnóstico de dengue hoje?
Isolamento
Viral
Sorologia
Diagnóstico
de Dengue
Quadro
clínico
Detecção
antígeno
Detecção
Genoma
Dados
epidemiológicos
Marcadores importantes na infecção por
dengue
NS1
IgG segunda infecção
IgG infecção primária
IgM
Viremia
0
4
6
14-21
>50
Dias
FEBRE HEMORRÁGICA DENGUE –
4 critérios
1.- Febre
2.- Manifestações hemorrágicas
- prova do laço positiva
- petéquias ou equimose
- hemorragia gastrintestinal ou algum outro sangramento
3.- Trombocitopenia (< 100 000 x mm3)
4.- Extravasamento de plasma
- hemoconcentração (diferença > 20% entre hematócrito
maior e menor)
- derrame pleural ou ascite
- hipoproteinemia

Grau 1
Febre e sintomas constitucionais inespecíficos.
 Prova do laço positiva é a única manifestação hemorrágica


Grau 2


Grau 3


Manifestações grau 1 + sangramento espontâneo
Sinais de falência circulatória (pulso rápido/fraco, pressão
de pulso estreita, hipotensão, pele fria/pegajosa)
Grau 4

Choque profundo (pulso e PA indetectáveis)








1) Alterações neurológicas
2) Disfunção cardio-respiratória
3) Insuficiência hepática
4) Plaquetas < 50.000/mm3
5) Hemorragia digestiva
6) Derrames cavitários
7) Leucometria < 1.000/mm3
8) Não preenche critérios para FHD
*Municípios de residência: São José do Rio Preto (6), Guarujá (17), Ribeirão Preto (9), Santos (12), São Vicente (9), Araçatuba (1),
Ilha Bela (1), Mirassol (2), Mirassolândia (1), Panorama (1), Peruibe (1), Praia Grande (7), Campinas (1), Caraguatatuba (1);
Parapuã (1);Piracicaba (1);Tanabi (1); Jaci (1); Guarulhos (1), Ilha Bela (1);Osvaldo Cruz (1);Bertioga (1)
** Municípios de residência: São Vicente (6), Santos (12), Guarujá (12), São José do Rio Preto (4), Mirassol (1), Campinas (2),
Itanhaém (1), Ribeirão Preto (4) e Tabatinga (2), Olimpia (1), Orlândia (1), Praia Grande (2), Santa Barbara D’Oeste (2),
Catanduva (1), Dumont (1); Taquaritinga (1); Penápolis (1); Tupã (1); Paulo de Faria (1); Piracicaba (1); Araçatuba (1);São
Sebastião (1)
Podem ser alteradas:
 Aumento do número de casos
 Vários sorotipos circulantes (o perigo do DEN-4)
 Demora na procura por atendimento médico
(dificuldades durante uma epidemia)
 Deixar de priorizar os casos graves (organização
dos serviços e identificação de sinais de alerta)
 Falta de pessoal e insumos básicos para
atendimento
 Falta de orientação aos pacientes atendidos (sinais
de alerta, riscos da medicação)
Não podem ser alteradas:
 Fatores de risco individuais (extremos de faixa
etária, co-morbidades, gestação)
 Evolução para DCC sem fator predisponente
aparente

AUTOMATICAMENTE:

Pesquisar sinais de alerta:
 CLÍNICOS




Dor abdominal intensa e sustentada
Vômitos incoercíveis
Queda brusca e acentuada da temperatura
Irritabilidade, sonolência ou ambas
 LABORATORIAIS
 Elevação do hematócrito ou queda das plaquetas



PA em duas posições
Prova do laço (ou sangramento espontâneo)
Pedir hemograma


Insuflar o manguito a um ponto médio
entre a pressão sistólica e diastólica
por 5 minutos
Prova positiva: 20 ou mais petéquias
por 1 polegada2 (6,25 cm2)
Organização Pan Americana de Saúde: Dengue e Febre Hemorrágica do
Dengue: Diretrizes para Prevenção e Controle PAHO: Washington,
D.C., 1994: 12.



Aferir a PA na posição sentada/deitada
Aferir a PA na posição em pé
Caso seja constatada redução de 20 mmHg ou
mais na PA sistólica, existe sinal de hipotensão
postural, que pode ser um sinal precoce de
evolução para CHOQUE.
Febre (< 7 dias) e dois ou
mais dos seguintes:

Cefaleia ou Dor Retroorbitária

Mialgia / artralgia

Exantema

Algum sangramento

Leucopenia

AUTOMATICAMENTE:

Pesquisar sinais de alerta:
 CLÍNICOS




Dor abdominal intensa e sustentada
Vômitos incoercíveis
Queda brusca e acentuada da temperatura
Irritabilidade, sonolência ou ambas
 LABORATORIAIS
 Elevação do hematócrito ou queda das plaquetas



PA em duas posições
Prova do laço (ou sangramento espontâneo)
Pedir hemograma

Causas infecciosas:












Influenza
Doenças exantemáticas (sarampo, rubéola, etc.)
Leptospirose
Hepatite infecciosa
Malária
Febre maculosa brasileira
Febre tifoide
Meningococcemia
Sepse por gram-negativos
Febre amarela e outras febres hemorrágicas
Hantavírus
Abdômen agudo (apendicite, colecistite, etc.)

Não infecciosas:
PTI
 PTT
 Doenças auto-imunes
 Doenças malignas (linfomas, p.ex.)
 Reações alérgicas

SÍNDROME
DENGUE
DO CHOQUE
SÍNDROME
SÍNDROME
SÍNDROME
FEBRIL
EXANTEMÁTICA
HEMORRÁGICA
•
MALÁRIA
•
RUBÉOLA
•
MENINGOCOCCEMIA
•
IVAS
•
SARAMPO
•
SEPTICEMIA
•
ROTAVIROSE
•
ESCARLATINA
•
•
INFLUENZA
•
FEBRE MACULOSA
S. HENOCHSHONLEIN
•
HEPATITE VIRAL
•
MONONUCLEOSE
•
PTI
•
LEPTOSPIROSE
•
EXANTEMA SÚBITO
•
FEBRE MACULOSA
•
MENINGITE
•
ENTEROVIROSES
•
FEBRE AMARELA
•
OROPOUCHE
•
ALERGIAS
•
MALÁRIA GRAVE
•
MAYARO
•
LEPTOSPIROSE
•
HANTAVIROSE
Exantema do eritema infeccioso
Exantema da rubéola
Exantema da mononucleose infecciosa
Exantema do sarampo
Exantema da febre maculosa
Meningococcemia

AUTOMATICAMENTE:

Pesquisar sinais de alerta:
 CLÍNICOS




Dor abdominal intensa e sustentada
Vômitos incoercíveis
Queda brusca e acentuada da temperatura
Irritabilidade, sonolência ou ambas
 LABORATORIAIS
 Elevação do hematócrito ou queda das plaquetas



PA em duas posições
Prova do laço (ou sangramento espontâneo)
Pedir hemograma
10.000 pessoas
são infectadas
9.000 assintomáticos
1.000 com doença
500 síndrome viral
400 dengue clássica
100 formas graves
50 DCC
50 FHD
48 FHD até Grau III
2 SCD
DEN GUE
FEBRE
DENGUE
Com
ou
Sem
Sangramentos
FEBRE HEMORRÁGICA
DENGUE
Com
ou
Sem
Choque (SCD)
Dengue é uma doença só
SUBCLÍNICA
Febre
Dengue
clássico
FHD
6
4
VIREMIA
log/ml
2
41
40
39
38
37
TEMPERAT.
( C)
Choque
20480
5100
IH
Anticorpos
120
20
-2 -1 0 1 2 3 4 5 6
7 8 9 10
11
12 13
21
23
25
28
Dias

AUTOMATICAMENTE:

Pesquisar sinais de alerta:
 CLÍNICOS




Dor abdominal intensa e sustentada
Vômitos incoercíveis
Queda brusca e acentuada da temperatura
Irritabilidade, sonolência ou ambas
 LABORATORIAIS
 Elevação do hematócrito ou queda das plaquetas



PA em duas posições
Prova do laço (ou sangramento espontâneo)
Pedir hemograma
QUADRO CLINICO
0 - 48 horas:
Febre
Cefaleia
Dor “atrás dos olhos”
Dor em músculos e articulações
Exantema (50%)
Discreta dor abdominal
Diarreia (infrequente)
AO FINAL DO 2° DIA OU
COMEÇO DO 3oDIA:
Petéquias
Epistaxe
Gengivorragia
Vômitos com algum sangramento
Sangramento por punção venosa
Hematúria
Prova do laço positiva
Dengue
Dengue em criança
Dengue em criança
Dengue em criança
Dengue
Manifestações hemorrágicas
Foto: corteria da Dra. S. Zagne, Niteroi, RJ, Brasil
Dengue em criança
ETAPA “CRÍTICA”
(3o - 5o dia, crianças)
(3o – 6o dia, adultos)
Queda da febre
Dor abdominal
Derrame pleural
Ascite
Vômitos (mais frequentes)
Elevação do hematócrito
ETAPA “CRITICA”
(3o – 5o. dia)
Estreitamento da pressão de pulso
Hipotensão
Choque
Hematêmese
Hemorragia pulmonar
CHOQUE RECORRENTE OU
PROLONGADO
(> 12 - 24 HORAS)
DESCONFORTO RESPIRATÓRIO
Rx Tórax:
Edema pulmonar
intersticial
ETAPAS CLÍNICAS DA DENGUE HEMORRÁGICA
ETAPA FEBRIL
Manifestações Gerais
Sangramentos menores
SINAIS DE ALERTA
ETAPA CRÍTICA
CHOQUE
HEMATÊMESE
ETAPA DE RECUPERAÇÃO
Com ou sem
superinfecção bacteriana
Derrame Pleural, ascite
Pneumonia
bacteriana
Sangramento
Alcalose
Acidose

AUTOMATICAMENTE:

Pesquisar sinais de alerta:
 CLÍNICOS




Dor abdominal intensa e sustentada
Vômitos incoercíveis
Queda brusca e acentuada da temperatura
Irritabilidade, sonolência ou ambas
 LABORATORIAIS
 Elevação do hematócrito ou queda das plaquetas



PA em duas posições
Prova do laço (ou sangramento espontâneo)
Pedir hemograma




Para classificação de risco
Para embasar a organização de serviço
Para determinar a conduta a ser adotada com
cada paciente
Para determinar necessidade de internação
Somente quatro perguntas para classificar o
paciente:




Apenas suspeita de dengue, sem mais nada:
grupo A.
Suspeita de dengue com sangramento induzido
(prova do laço) ou espontâneo (petéquias,
p.ex.): grupo B.
Suspeita de dengue com sinais de alerta: grupo
C.
Suspeita de dengue com sinais de hipotensão:
grupo D.
Resultados de laboratório clínico: pode-se notar redução
do número de leucócitos, com bastonetes, e também
linfócitos atípicos. Esta leucopenia é mais frequente e
intensa na febre por dengue e não é constante na FHD,
podendo ser encontrados leucócitos em número normal ou
elevado.
SOMENTE QUATRO PERGUNTAS PARA
CLASSIFICAR O DOENTE DURANTE A
EPIDEMIA
Tem Dengue ?
Tem sangramento ?

No AUTOMÁTICO:
 Perguntar ao paciente sobre sangramento gengival após
escovar os dentes, sangue na urina ou nas fezes,
sangramento nasal, aumento anormal do fluxo
menstrual, vômitos ou escarro com sangue.
 Observar presença de petéquias ou hematomas no
exame físico (não esquecendo conjuntivas e mucosa
oral)
 NA AUSÊNCIA (E SOMENTE NA AUSÊNCIA) DE
SANGRAMENTO ESPONTÂNEO, VERIFICAR
SANGRAMENTO INDUZIDO PELA PROVA DO
LAÇO
SOMENTE QUATRO PERGUNTAS PARA
CLASSIFICAR O DOENTE DURANTE A
EPIDEMIA
Tem Dengue ?
Tem sangramento ?
Apresenta sinais de alerta ?
. Dor abdominal intensa e sustentada.
. Vômitos muito frequentes e abundantes.
. Queda brusca da temperatura, até
hipotermia, com abatimento excessivo,
às vezes lipotímia.
. Irritabilidade, sonolência ou ambos.
. Hematócrito com aumento progressivo.
. Plaquetas em queda progressiva.
Dor
abdominal
intensa
e
sustentada ou outro sinal de
alerta significa o início da piora
clínica do doente com dengue. É
o
momento
para
iniciar
reidratação vigorosa IV e salvar
a sua vida.
A presença de sinais de alerta citada pela familia
foi considerada importante e os sinais mais
frequentes concordam com o descrito na
epidemia cubana, com grande importância dada
à ocorrência de dor abdominal e à baixa
frequência de manifestações hemorrágicas.
0 PREVISIVEL E 0 PREVENIVEL: MORTES POR DENGUE NA EPIDEMIA CARIOCA
AZEVEDO, M. B. ET AL
REVISTA SAUDE EM FOCO/INFORME EPIDEMIOLOGICO EM SAUDE COLETIVA
No 24 DEZEMBRO 2002 ISSN 1519-5600
O hematócrito começa normal e vai
subindo
à
medida
radiológicos
de
que
os
tórax
estudos
ou
a
ultrassonografia abdominal apresentam
ascite ou derrame pleural direito ou
bilateral.
A
máxima
elevação
hematócrito coincide com o choque.
do
Não existe diferença estatisticamente significativa
quanto à incidência de sangramentos em pacientes
com dengue e trombocitopenia em relação aos
que não apresentam trombocitopenia.
A
trombocitopenia
progressiva
é
melhor
indicador
para
prever
choque
do
que
Plaquetas (mil x mm3)
o
as
hemorragias
Antes
Choque
Depois
500 contagens plaquetárias em 200 crianças com FHD/SCD
O tratamento com soluções IV deve ser iniciado
no local onde forem diagnosticados os sinais de
alerta.
Mesmo
quando
se
opta
pelo
encaminhamento do paciente a um centro
hospitalar com mais condições, não se deve
perder
tempo
hidratação IV.
para
a
administração
de
SOMENTE
QUATRO
PARA CLASSIFICAR
DURANTE A EPIDEMIA
PERGUNTAS
O
DOENTE
Tem Dengue ?
Tem sangramento ?
Apresenta sinais de alerta ?
Está em choque ?
Todo paciente internado por dengue deve ser objeto de
observação
e
anotar
seus
sinais
vitais
(PA,
freqüência
respiratória, freqüência cardíaca) assim como a presença de
extremidades frias, cianose e outros sinais que expressem evolução
desfavorável para choque. Isto deve ser repetido de hora em hora.
A principal complicação do dengue grave é o quadro de
choque, que ocorre por aumento da permeabilidade
vascular, com extravasamento de plasma; em sua fase
inicial pode ser revertido por uma agressiva administraçäo
de líquidos, porém, uma vez instalado, raramente é
reversível, principalmente entre os adultos. Não é rara a
ocorrência de óbito por choque sem manifestações
hemorrágicas e sem critérios para classificação do caso
como Febre Hemorrágica do Dengue.
0 PREVISIVEL E 0 PREVENIVEL: MORTES POR DENGUE NA EPIDEMIA CARIOCA
AZEVEDO, M. B. ET AL
REVISTA SAUDE EM FOCO/INFORME EPIDEMIOLOGICO EM SAUDE COLETIVA
No 24 DEZEMBRO 2002 ISSN 1519-5600
No. de pacientes
70
O choque se apresenta com uma
60
frequência 4 ou 5 vezes maior no
50
momento da queda da febre ou nas
40
primeiras
30
desaparecimento
20
durante a etapa febril.
24
horas
desta
10
23,5%
76,5%
0
FEBRE
SEM FEBRE
do
do
que
Entre os sinais de choque, o primeiro é o pinçamento da pressão
de pulso, ou seja, a pressão arterial diferencial menor do que 20
mm Hg. Este dado clínico pode preceder os outros, como
extremidades frias, retardo do enchimento capilar ou cianose.
Posteriormente, o quadro clínico de choque será mais fácil de
diagnosticar
e a
hipotensão arterial, taquicardia,
taquisfigmia e taquipneia estarão evidentes, mas então se terá
perdido um tempo precioso para o tratamento.
SÍNDROME DE CHOQUE POR DENGUE -PRESSÃO ARTERIAL
160
140
120
PA
100
80
60
40
20
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15
Dias
Sistólica
Diastólica
Durante o choque podem
aparecer
as
hematêmese,
grandes
a
hemorragia pulmonar ou
outros
maiores.
sangramentos
Na etapa inicial do choque, o médico deverá
prescrever sem medo a quantidade
necessária de líquidos para recuperar o
equilíbrio hemodinâmico do paciente.
As soluções cristalóides são
as de escolha no tratamento
de choque por DENGUE.
A pergunta decisiva que o médico deve responder
é quando iniciar o tratamento antichoque, mais
importante do que a pergunta de como fazer isso.
A quantidade de líquido será de 400 ml/m²
de superfície corporal ou 20 ml/Kg de peso
nos primeiros 20 minutos, podendo repetir
até 3 vezes; às vezes não chega a receber
toda esta quantidade, porque o paciente se
recupera do choque inicial antes desse
tempo, o que ocorre com frequência.
A utilidade da transfusão de
plaquetas não foi demonstrada.
A tendência atual é a de utilizar
cada
vez
menos
essas
transfusões. NÃO DEVE
USADA
PARA
CORRIGIR
NÚMERO DE PLAQUETAS
SER
O
CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO (QUALQUER UM):
-
Manifestações hemorrágicas, independentemente do número
de plaquetas.
-
Hemoconcentração.
-
Vômitos frequentes.
-
Sudorese profusa, lipotímia, hipotensão arterial, extremidades
frias.
-
Dor abdominal intensa ou outro sinal de alerta.
-
Dor torácica, dificuldade respiratória, redução do murmúrio
vesicular ou qualquer sinal que indique comprometimento
ventilatório.
-
Cianose, que sempre indica gravidade.
CRITÉRIOS DE ALTA (TODOS)
1.
Ausência de febre durante 48 horas.
2.
Melhora evidente do quadro clínico.
3.
Hematócrito estável.
4.
Período de três dias depois da recuperação do
choque.
5.
Número crescente de plaquetas, sempre superior a
50 000/mm³.
6.
Ausência de desconforto respiratório secundário a
derrame pleural ou ascite.

Divisão de Zoonoses do CVE
Dr. Eric Martinez
Dr. Luiz Menegueti
Coordenação de Dengue do MS

Contatos:





Divisão de Zoonoses: (11) 3066-8292 (Ana Angélica,
Elisa e Ruth)
Ruth: [email protected]