Fluxograma dos exames de
imagem no trauma
abdominal aberto e fechado
e interpretação dos achados
radiográficos relevantes
Universidade Federal de Viçosa
Liga Acadêmica de Radiologia e Diagnóstico por Imagem – ALARA –
UFV
Coordenador: Prof. Flávio Duarte
Introdução
• Acidentes são principal causa de morte < 45 anos
• Mecanismos de trauma:
• Trauma contuso: compressão, colisão  deformação ou ruptura de vísceras sólidas e ocas.
Órgão mais lesado: baço
Spleen
40.6%
Colorectal
3.5%
Liver
18.9%
Diaphragm
3.1%
Retroperitoneum
9.3%
Pancreas
1.6%
Small Bowel
7.2%
Duodenum
1.4%
Kidneys
6.3%
Stomach
1.3%
Bladder
5.7%
Biliary Tract
1.1%
Rosen: Emergency
Medicine (1998)
• Trauma penetrante:
• Facada: baixa energia, causa lacerações
• Arma de fogo: transferência de energia cinética, gerando cavitações, desarranjo e fragmentações
ATLS
• Não é consenso pleno, no entanto continua a ser usado na maioria dos centros
• Propósito: sistematizar, acelerar e tornar eficiente o cuidado a pacientes vítimas de
trauma através do estabelecimento de prioridades no atendimento, diminuindo a
morbimortalidade
• Usado pelos cirurgiões para saber as indicações dos exames de imagem
• Faz com que os integrantes da equipe de trauma “falem a mesma língua”
Kool e Blickman, 2007
• Três premissas básicas:
1) Tratar as maiores ameaças à vida primeiro;
2) Aplicar tratamento indicado mesmo sem diagnóstico estabelecido;
3) A história detalhada não é necessária para início da avaliação e tratamento.
• Atendimento é dividido em exames primário e secundário
• Primário: identificação e tratamento de lesões potencialmente fatais. ABCDE.
Exames de imagem não devem interferir ou adiar.
• Exame secundário: todas as outras lesões. “Da cabeça aos pés”.
Kool e Blickman, 2007
ATLS
• Exames de imagens podem ser muito úteis, mas devem ser usado de forma criteriosa e
não interromper ou adiar a estabilização do doente
• Complementares ao exame primário:
- Rx de tórax, pelve e coluna cervical
- FAST
• Complementares ao exame secundário:
- TC, estudos contrastados
- Rx de colunas torácica e lombar e de extremidades:
* Exames de imagem (pcp TC) são muito pouco valorizados pelo ATLS tradicional, ao contrário do que ocorre
na prática
Kool e Blickman, 2007
ATLS – trauma penetrante
• Abdome:
• Hemodinamicamente instável: laparotomia imediata
• Hemodinamicamente estável:
• Rx de abdome: pneumoperitôneo (ar sob cúpula, sinal de Rigler, sinal da bola de futebol)
Kool e Blickman, 2007
ATLS - Trauma Contuso
• Radiografia de tórax: posição do tubo, hemo/pneumotórax (FAST)
• Rx de pelve: quando o mecanismo do trauma ou exame clínico levantam suspeita de
fratura (TC é mais sensível, mas...)
• Abdome:
• FAST: indicar pacientes que precisam de laparotomia imediata.
• TC: é mais sensível para lesão vasculares e viscerais, mas só deve ser feita depois do paciente
estabilizado (TCMD?)
*Suspeita de ruptura diafragmática: Rx com contraste VO, TC
Kool e Blickman, 2007
Exame primário:
A
B
C
Airway
Breathing
Circulation
Hemodinamicamente instável
Hemodinamicamente estável
- FAST
- Rx de pelve
D
E
Disability
Exposure
Exame secundário: TC de abdome, estudos contrastados
Kool e Blickman, 2007
Triagem:
Emergência:
Estável = “estar atento e monitorar continuamente o paciente”
Instável = atitude imediata
• Hemodinamicamente instável (pacientes de alto risco):
• LPD: + se hemac > 100.000, leuc > 5000, presença de bile ou material alimentar/fecal. Tendência em
ser substituído pelo FAST
• FAST
• Rx de pelve
• Hemodinamicamente estável:
• TC : moderada ou alta suspeita de lesão intrabdominal
• FAST ou acompanhamento clínico para pacientes com baixa suspeição clínica
Jeffrey, Manaster
FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma)
• Objetivo: identificar fluido na cavidade peritoneal. Pode-se também fazer avaliação de
hematoma em órgão sólido. Boa E e S
Consenso sobre utilização do FAST. J Trauma, 1999
*Paciente grave: líquido em 3 recessos (~ 1000 ml)
Flato, 2010
4 pontos
• Espaço de Morison (hepatorrenal)
• Recesso esplenorrenal e espaço periesplênico
Flato, 2010
Fundo de saco de Douglas
• Ponto mais baixo da cavidade peritoneal
Flato, 2010
Cavidade pericárdica
Flato, 2010
FAST estendido (EFAST)
• Amplia avaliação para cavidade torácica
• Pneumotórax
• Hemotórax
• Ruptura diafragmática
• Indicações: trauma cardíaco penetrante e fechado, trauma abdominal fechado,
trauma torácico, pneumotórax, hemotórax, hipotensão não esclarecida
Flato, 2010
Flato, 2010
Linha axilar direita anterior (transição fígado-pulmão-diafragma)
Flato, 2010
Linha hemiclavicular anterior direita entre o 3º e o 5º espaço intercostal
• Avaliação anterior do hemitórax direito
Flato, 2010
FAST
Vantagens
•
•
•
•
•
Ø contraste ou radiação
Resultado rápido
Portátil
Não-invasivo
Desvantagens
• Não é bom em perfuração de
víscera oca
• Não visualiza retroperitôneo
• Operador dependente
Possibilidade de repetição constante
Flato, 2010
Vale lembrar
• A coleção liquida pode ser de pequeno volume  importância do rastreamento metódico e
cuidadoso, apesar da urgência e pressa na realização do exame.
• A coleção líquida pode se localizar somente na pelve, apesar da ruptura estar em órgão do
abdome superior.
• Acidentes automobilísticos:
“Pensar na hipótese de o paciente estar alcoolizado, depois de ingerir muita cerveja. Com isso, sua
bexiga deveria estar cheia. Se o ultra-sonografista não visualizar a bexiga ou, visualizar uma bexiga
pequena ou ainda, líquido livre na pelve, pensar na hipótese de ruptura vesical devido ao trauma
direto na bexiga cheia na hora do acidente. Nestes casos, provavelmente não há choque
hipovolêmico iminente, mas a ruptura da bexiga também sangra e deve ser preocupante. Porém a
maior quantidade de liquido livre neste caso, deve ser de urina”.
• Líquido livre intra-abdominal em pequena quantidade é encontrado em 2% dos pacientes, sem
nenhuma história de trauma abdominal.
• Geralmente o sangue intra-peritoneal é reabsorvido sem nenhuma seqüela
TC: DD fluido abdominal
• Líquido intraperitoneal com baixa atenuação (< 15 UH):
• Traumático: ruptura de bexiga, perfuração de alça com fluido
• Não traumático: ascite, líquido dialítico, peritonite (por TB), ruptura de cisto ovariano.
• Líquido intraperitoneal com alta atenuação (> 30 UH):
• Hemoperitôneo: sangue livre (30 – 45 UH) ou coagulado (45 – 60 UH)
• Contraste oral extravasado (> 100 UH)
• Sangramento arterial ativo (> 150 UH)
Jeffrey, Manaster
Anatomia cavidade peritoneal
Baço
Trauma esplênico
• Def.: lesão do parênquima esplênico com ou sem ruptura da cápsula
• Aspecto: região de baixa atenuação. Pode haver sangramento ativo, que terá
alta atenuação
•
•
•
•
Laceração: linear ou bordos irregulares que não realça (hematoma)
Fratura: laceração que se estende do córtex externo até o hilo
Hematoma subcapsular: promove contorno achatado do parênquima
Suspeitar: dor, fratura de arcos costais, hemo/pneumotórax
Melhor exame:
TC com contraste
Sangramento ativo: linear = veia jorrando; arredondada =
arterial (pseudoaneurisma)
Hematoma/coágulo sentinela: sangue com maior densidade
em volta do baço na TC sem contraste. Pode apresentar
“camadas” quando há sangramento intermitente
Hematoma subcapsular: compressão da margem lateral
do parênquima
DD
Tratamento
•
•
•
•
Conservador em 91%
Clínico expectante – lesões esplênicas isoladas grau I a III
Esplenorrafia
Esplenectomia
Valle, 2009