FACULDADE DE MEDICINA DE SÃO JOSÉ DO RIO PRETO
FAMERP
DEPARTAMENTO DE ESPECILIDADES CIRÚRGICAS
DISCIPLINA DE UROLOGIA
CLUBE DE REVISTA:
PROFESSOR RESPONSÁVEL:
Dr. CARLOS ABIB CURY
O impacto das margens cirúrgicas positivas sobre mortalidade após a
Prostatectomia Radical durante a era do Antígeno prostático
específico
Stephen A. Boorjian, R. Jeffrey Karnes, Paul L. Crispen, Rachel E.
Carlson,Laureano J. Rangel, Eric J. Bergstralh and Michael L.
Blute*
Do departamento de Urologia Oncológica no Centro de Câncer Fox Chase,
Philadelphia, Pennsylvania, e o departamento de Urologia e Pesquisas em Ciências da
Saúde da Escola Médica de Mayo e a Clínica Mayo, Rochester, Minnesota
THE JOURNAL OF UROLOGY®
Vol. 183, 1003-1009, March 2010
Discente: Maykon Manoel Marques Costa n°51
4ª série médica
Orientador: Dr. Vinicius Nakae
ANATOMIA
Peso de 20 a 30 gramas (adulto jovem)
 Glândula exócrina que faz parte do sistema
reprodutor masculino
 Produção de 10 a 30% do fluido seminal
 Composto por:
 Tecido glandular – 70%
 Tecido fibromuscular – 30%

EPIDEMIOLOGIA

200.000 novos casos/ano nos EUA

BR: 49.530 casos em 2008 ( Ministério da Saúde)
Incidência: 52/100.000

Malignidade não cutânea mais comum em
homens acima de 50 anos
GRÁFICO INCIDÊNCIA E MORTALIDADE
FATORES DE RISCO
Genéticos
Alimentares
Câncer de
Próstata
Hormonais
Ambientais
FATORES GENÉTICOS
 São
relevantes na
gênese desse tumor
 Genes implicados no
CaP: HPC 1, HPC X,
CAPB, HPC 2
 Genes p53 e blc-2:
importantes no CaP
não familiar
No de Parentes de
1º grau com CaP
Elevação do
risco de
ocorrência do
CaP
1
2,5 X
2
5,0 X
3
11,0 X
HISTÓRIA FAMILIAR

Casos familiares NÃO são menos agressivos
que a doença esporádica
Membros de uma mesma
família: CaP de
comportamento biológico
similar
FATORES ALIMENTARES
FATORES ALIMENTARES – ESTUDOS
ANTERIORES
Vit. E
licopeno
Selênio
35% incidência de CaP
FATORES ALIMENTARES – ESTUDOS
RECENTES
Não tem valor preventivo
Selênio
Vit. E
Licopeno
Etminam M, Takkouche B, The role of tomato
products and lycopene inthe prevention of prostate
cancer: a meta- analysis of observacional studies.
Lippman SM, Klein EA. Effect of selenium na vitamin
E on risk of prostate cancer and other cancers.
FATORES HORMONAIS
CaP
Testosterona
Ausência de neoplasia em homens castrados desde a
infância
 Possibilidade de induzir a formação dessa neoplasia
em roedores quando se administra esse hormônio
 Involução do tumor em pacientes com TAD

Testosterona não
não induz
induz
Testosterona
CaP, mas
mas estimula
estimula seu
seu
CaP,
crescimento !!
crescimento
QUADRO CLÍNICO

Estágio inicial: geralmente assintomático

Sintomas miccionais obstrutivos
Hesitação
 Fluxo urinário intermitente
 Jato fraco


Doença avançada
Hematúria
 Hematospermia


Edema de membros inferiores
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1)
Drake,R.; Wayne,V.; Mitchell,A.W. Gray’s Anatomia para
estudantes – Rio de Janeiro: Elsevier 2005
2)
Junqueira e Carneiro, Histologia Básica, 10ªed., Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2004
3)
Goldman, L. & Ausiello, D. Cecil – Tratado de Medicina Interna
23ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010
4)
Sabiston Jr.,D.C., Townsend, M.C. Tratado de Cirurgia 16ª ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003
5)
Urologia Contemporânea. Revista de Educação Continuada da
Escola Superior de Urologia
6)
Ferreira U, Nardi A: Urologia Prática. Ateneu ed., quarta
edição, São Paulo, 1999
7)
Netto Jr. NR, Ferreira U: Protocolo de Uro Oncologia Faculdade
de Ciências Médicas UNICAMP 2004
FACULDADE DE MEDICINA DE SÃO JOSÉ DO RIO PRETO
FAMERP
DEPARTAMENTO DE ESPECILIDADES CIRÚRGICAS
DISCIPLINA DE UROLOGIA
CLUBE DE REVISTA:
PROFESSOR RESPONSÁVEL:
Dr. CARLOS ABIB CURY
O impacto das margens cirúrgicas positivas sobre mortalidade após a
Prostatectomia Radical durante a era do Antígeno prostático
específico
Stephen A. Boorjian, R. Jeffrey Karnes, Paul L. Crispen, Rachel E.
Carlson,Laureano J. Rangel, Eric J. Bergstralh and Michael L.
Blute*
Do departamento de Urologia Oncológica no Centro de Câncer Fox Chase,
Philadelphia, Pennsylvania, e o departamento de Urologia e Pesquisas em Ciências da
Saúde da Escola Médica de Mayo e a Clínica Mayo, Rochester, Minnesota
THE JOURNAL OF UROLOGY®
Vol. 183, 1003-1009, March 2010
Discente: Maykon Manoel Marques Costa n°51
4ª série médica
Orientador: Dr. Vinicius Nakae
FINALIDADE

Avaliação do impacto do status da margem sobre:
 risco de rescidiva bioquímica
 rescidiva local
 necessidade de tratamento de resgate,
 progressão sistêmica
 morte específica por câncer
 mortalidade global
MATERIAIS E MÉTODOS
14093 pacientes da Mayo Clinic
submetidos a RRP entre 1990 e 2006
Pacientes excluidos da pesquisa (2364)
Recusa na
liberação dos
registros
(152)
Sem dados
no registro
(2)
Receberam
tratamento
antes da
RRP (1550)
Pacientes
estrangeiros
(660)
Pacientes
incluídos
na
pesquisa
(11729)
MATERIAIS E MÉTODOS
Termos utilizados:
A. Margem positiva
B. Terapia adjuvante
C. Tratamento de socorro
D. Recorrência bioquímica (BCR)
E. Recorrência local
F. Progressão sistêmica
G. Tumor avançado
 Pacientes divididos no tempo em:
I. Era antiga da RRP
II. Era intermediária da RRP
III. Era recente da RRP

RESULTADOS
3651 homens com margem positiva – 31,1%
 72%  margem positiva única
 28%  2 ou mais sítios de margem positiva
 Tumores de órgão confinado  23,4% de margem +
 Doença não confinada ao órgão  55,1% de margem +
 Local mais comum  ápice ( aprox. 55%)
 Diminuição das margens positivas no decorrer das
Eras relacionadas ao PSA de 41,1% (Era antiga) para
19,6% (Era recente)

RESULTADOS
Acompanhamento pós-operatório médio de 8,2
anos
 Relação comprovada na análise multivariada de:
 recorrência bioquímica (p<0.0001)
 recorrência local (p<0.0001)
 recepção de terapia de resgate (p<0.0001)
 Relação não significativa para:
 progressão sistêmica (p=0.95)
 morte específica por câncer (p=0.15)
 mortalidade global (p=0.16)

DISCUSSÃO
Diminuição da incidência de margens cirúrgicas
positivas no decorrer das eras
 Fatores q influenciam a taxa de margens:
 estágio do tumor
 pontuação de Gleason
 PSA pré-operatório
 volume do tumor
 Índice de massa corporal

CONCLUSÃO

A presença de uma margem positiva aumenta o
risco de reincidência bioquímica, recorrência local
e a necessidade de tratamento de salvação, mas
não está independentemente associada a
progressão sistêmica, morte específica por câncer
ou mortalidade global.
COMENTÁRIOS EDITORIAIS





Acompanhamento de 10 a 15 anos  melhor análise
da sobrevida ligada ao câncer e sobrevida global
Importância da inclusão das estratégias de terapia
adjuvante e residual na análise estatística
Se margens cirúrgicas não tiverem um impacto na
sobrevida, o tratamento, que está relacionado a
morbidades, é indicado?
Se a presença de câncer residual em pacientes não
afeta a sobrevida, é possível que o câncer não iria ter
afetado a sobrevida, antes do tumor ser removido?
O status de margem deve ser incluído em
nomogramas prognósticos?
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Chang SS and Cookson MS: Impact of positive surgical margins after radical prostatectomy.Urology 2006; 68: 249.
2. Eastham JA, Kattan MW, Riedel E et al: Variations among individual surgeons in the rate of positive surgical margins in radical prostatectomy specimens. J Urol 2003; 170: 2292.
3. Touijer K, Kuroiwa K, Eastham JA et al: Riskadjusted analysis of positive surgical margins following laparoscopic and retropubic radical prostatectomy. Eur Urol 2007; 52: 1090.
4. Cooperberg MR, Lubeck DP, Mehta SS et al: Time trends in clinical risk stratification for prostate cancer: implications for outcomes (data from CaPSURE). J Urol 2003; 170: S21.
5. Epstein JI: Incidence and significance of positive margins in radical prostatectomy specimens. Urol Clin North Am 1996; 23: 651.
6. Blute ML, Bostwick DG, Bergstralh EJ et al: Anatomic site-specific positive margins in organconfined prostate cancer and its impact on outcome after radical prostatectomy.
Urology 1997; 50: 733.
7. Grossfeld GD, Chang JJ, Broering JM et al: Impact of positive surgical margins on prostate cancer recurrence and the use of secondary cancer treatment: data from the CaPSURE
database. J Urol 2000; 163: 1171.
8. Blute ML, Bergstralh EJ, Iocca A et al: Use of Gleason score, prostate specific antigen, seminal vesicle and margin status to predict biochemical failure after radical prostatectomy.
J Urol 2001; 165: 119.
9. Mann MJ, DeCastro GJ, Desai M et al: Predictive significance of surgical margin status after prostatectomy for prostate cancer during the PSA era. Urology 2008; 72: 1203.
10. Hull GW, Rabbani F, Abbas F et al: Cancer control with radical prostatectomy alone in 1,000 consecutive patients. J Urol 2002; 167: 528.
11. Swindle P, Eastham JA, Ohori M et al: Do margins matter? The prognostic significance of positive surgical margins in radical prostatectomy specimens. J Urol 2005; 174: 903.
12. Karakiewicz PI, Eastham JA, Graefen M et al: Prognostic impact of positive surgical margins in surgically treated prostate cancer: multi-institutional assessment of 5831 patients.
Urology 2005; 66: 1245.
13. Vis AN, Schröder FH and Van der Kwast TH: The actual value of the surgical margin status as a predictor of disease progression in men with early prostate cancer. Eur Urol 2006;
50: 258.
14. Simon MA, Kim S and Soloway MS: Prostate specific antigen recurrence rates are low after radical retropubic prostatectomy and positive margins. J Urol 2006; 175: 140.
15. Eastham JA, Kuroiwa K, Ohori M et al: Prognostic significance of location of positive margins in radical prostatectomy specimens. Urology 2007; 70: 965.
16. Pfitzenmaier J, Pahernik S, Tremmel T et al: Positive surgical margins after radical prostatectomy: do they have an impact on biochemical or clinical progression? BJU Int 2008;
102: 1413.
17. Stephenson AJ, Scardino PT, Eastham JA et al: Postoperative nomogram predicting the 10-year probability of prostate cancer recurrence after radical prostatectomy. J Clin Oncol
2005; 23: 7005.
18. Bolla M, van Poppel H, Collette L et al: Postoperative radiotherapy after radical prostatectomy: a randomized controlled trial (EORTC trial 22911). Lancet 2005; 366: 572.
19. Thompson IM, Tangen CM, Paradelo J et al: Adjuvant radiotherapy for pathologically advanced prostate cancer. JAMA 2006; 296: 2329.
20. Ward JF, Blute ML, Slezak J et al: The long-term clinical impact of biochemical recurrence of prostate cancer 5 or more years after radical prostatectomy. J Urol 2003; 170: 1872.
21. Roehl KA, Han M, Ramos CG et al: Cancer progression and survival rates following anatomical radical retropubic prostatectomy in 3,478 consecutive patients: long-term results. J
Urol 2004; 172: 910.
22. Freedland SJ, Humphreys EB, Mangold LA et al: Risk of prostate cancer-specific mortality following biochemical recurrence after radical prostatectomy. JAMA 2005; 294: 433.
23. Albertsen PC, Hanley JA, Gleason DF et al: Competing risk analysis of men aged 55 to 74 years at diagnosis managed conservatively for clinically localized prostate cancer. JAMA
1998; 280: 975.
24. Bostwick DG, Myers RP and Oesterling JE: Staging of prostate cancer. Semin Surg Oncol 1994; 10: 60.
25. Wieder JA and Soloway MS: Incidence, etiology, location, prevention and treatment of positive surgical margins after radical prostatectomy for prostate cancer. J Urol 1998; 160:
299.
26. Trock BJ, Han M, Freedland SJ et al: Prostate cancer-specific survival following salvage radiotherapy vs observation in men with biochemical recurrence after radical
prostatectomy. JAMA 2008; 299: 2760.
27. Van der Kwast TH, Bolla M, Van Poppel H et al: Identification of patients with prostate cancer who benefit from immediate postoperative radiotherapy: EORTC 22911. J Clin
Oncol 2007; 25: 4178.
28. Stephenson AJ, Shariat SF, Zelefsky MJ et al: Salvage radiotherapy for recurrent prostate cancer after radical prostatectomy. JAMA 2004; 291: 1325.
29. Smith JA Jr, Chan RC, Change SS et al: A comparison of the incidence and location of positive surgical margins in robotic assisted laparoscopic radical prostatectomy and open
retropubic radical prostatectomy. J Urol 2007; 178: 2385.
30. Thompson IM, Tangen CM, Paradelo J et al: Adjuvant radiotherapy for pathological T3N0M0 prostate cancer significantly reduces risk of metastases and improves survival: longterm followup of a randomized clinical trial. J Urol 2009; 181: 956.
“ Comece fazendo o necessário, depois o que
é possível, e de repente você estará
fazendo o impossível”
São Francisco de Assis
Muito obrigado!