Sérgio Atala Dib
Professor Associado – Livre Docente da Disciplina de Endocrinologia
Diretor Clinico do Centro de Diabetes
[email protected]
Declaração de potencial conflito
de interesses
Dr. Sérgio Atala Dib
De acordo com a Norma 1595/2000 do Conselho Federal de
Medicina e a Resolução RDC 102/2000 da Agência de Vigilância
Sanitária, declaro que recebo patrocínio das seguintes empresas
para atividades de pesquisas clínicas, congressos e palestras:
Novartis
Abbott
Sanofi-Aventis
As opiniões emitidas não são influenciadas pelos patrocínios.
2
Comas no Diabetes Melito
CETOACIDOSE CIABÉTICA
ESTADO HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR
HIPOGLICEMIA
UREMIA
ACIDENTE VASCULAR CERBRAL
INFECÇÕES
EMERGÊNCIAS CIRURGICAS
ACIDOSE LATICA
Cetoacidose Diabética e Estado Hiperglicêmico
Hiperosmolar - Considerações Gerais
CAD
EHH
Internações
4–9%
< 1%
Índice de Mortalidade
<5%
15%
NIH publ.no.: 59-1468,1995
Cetoacidose Diabética e
Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar
A cetoacidose diabética(CAD) e o estado
hiperglicemico hiperosmolar(EHH) representam os
pontos opostos da descompensação diabética
máxima e diferem com relação ao tempo de
instalação, grau de desidratação e de cetose.
Relação: Insulina/Glucagon
Precipitating causes of DKA among 164 inner-city minority
patients admitted to a community teaching hospital in
Atlanta, Georgia
First episode of DKA
α - interferon e ribavirin
Treatment of C-hepatite
Insulin PUMP failure
Cocaine and “extasy” use
Recurrent DKA
Randall et al. Diabetes Care 34:1–6, 2011
Razões para suspender a insulina
Economizar 7%
Falta de Apetite 21%
Falta de recursos Financeiros
43%
Má Aderência
14%
Outros
14%
Musey et al, Diabetes Care 1995
Risperidona
57%
21%
Am Fam Physician;71:1723-30,2005.
CAD e EHH: Patogênese ( I )
Redução na concentração efetiva de insulina
circulante.
Aumento concomitante dos hormônios contrareguladores (glucagon, catecolaminas, cortisol
e hormônio do crescimento).
Relação: Insulina/Glucagon
CAD e EHH: Patogênese ( II )
 Glucagon
 Catecholamines
 Cortisol
 Hormônio de Crescimento
Deficiência Absoluta
de Insulina
 Lipolise
 AGL p/Figado
 Cetogenese
 Reserva Alkalina
Cetoacidose
++
Deficiência Relativa
de Insulina
 Proteolise
 Sintese de proteina
Cetogênese ausente
ou minima
 Substrato p/Gliconeogenese
 Utilização de
glicose
 Gliconeogenese
 Glicogenolise
Hiperglicemia
Triacilglicerol
Glicosuria (diurese osmotica)
Hiperlipidemia
Perda de Liquido e Eletrolitos
Hiperosmolaridade
Desidrtatação
Diminuição da Função Renal
CAD
Dimnuição da ingesta
de liquido
EHH
CAD e EHH: Patologia clinica
Disforese
Náuseas, Vomito, Diarréia
Na+
H 2O
Na+
H 2O
Na+
H 2O
Hiperventilação H O
2
Na+
H 2O
Pele
Na+ Diurese osmótica
H 2O
H 2O
Na+ H2O
CAD : Diagnóstico diferencial
 Condições Cetóticas
Jejum
Gestação
Cetoacidose Alcoólica( Glic<; K+, Mg++ e Ca++ diminuídos)
Hipoglicemia cetótica
 Condições de Acidose Metabólica
Lática ( Ac.latico > 5 mmol/L)
Hipercloremia
Uremia
Ingestão de Metanol ou Etileno glicol
Intoxicação por salicilato (Glicemia baixa, Acidose
Metabólica e AG>)
A Cetoacidose, em alguns casos, pode não ser de etiologia
diabética.
CAD e EHH: Exame Físico
Nível de Consciência
Estado de Hidratação
Condições hemodinâmicas(CV e Renal)
Permeabilidade de Vias aéreas
Fonte de Infecção
Outras condições associadas
CAD e EHH: Avaliação do Grau de
Desidratação
Clínica
Grau de Desidratação
Turgor TCSC Diminuído
5%
Taquicardia Ortostática
10 % (2 L)
TO + Hipotensão Postural
Hipotensão supina
15 a 20% (3 a 4L)
> 20 %
Joslin’s Diabetes Mellitus 14th Edition.p892. .2005
Admission Mental Status in 144 Patients with DKA
Coma
13%
Torpor
39%
Consciente
48%
Umpierrez et al, Arch Int Med 157:669-675, 1997
CAD e EHH: Perdas Hidroeletrolíticas
CAD
EHH
Água (litros)
6
9
Água (ml/kg)
100
100 - 200
Na+(mEq/kg)
7-10
5-13
Cl- (mEq/kg)
3-5
5-15
K+ (mEql/kg)
3-5
4-6
PO4- (mmol/kg)
5-7
3-7
Mg++(mEq/kg)
1-2
1-2
Ca++(mEq/kg)
1-2
1-2
Diabetes Care 24:131-161, 2001
CAD : Diagnóstico laboratorial
Glicemia
Cetonuria
Uréia
Creatinina
Cloreto
Cetonemia
Cálcio / Fósforo
pH e HCO3
Magnésio
Sódio e Potássio
Pesquisa do Fator Precipitante
(HCG, TSH, culturas)
CAD : Diagnóstico Clínico-Laboratorial
Leve
Moderada
Grave
Glicemia(mg/dl)
> 250
>250
>250
pH arterial
7.25 - 7.30
7.24 – 7.00
<7.00
HCO3(mEq/L)
18 - 15
15 - 10
<10
Cetonúria/Cetonemia
Pos.
Pos.
Pos.
Osmolalidade
(mOsm/Kg)
Var.
Var.
Var.
Anion Gap (mEq/L)
> 10
>12
>12
Nível de Consciência
NL
NL/S
Torpor/Coma
CAD e EHH: Tratamento
1. Hidratação
2. Reposição de Insulina
3. Correção da Potassemia e Suplementação de
Fosfato
4. Correção da Acidose
5. Correção do Fator Precipitante
CAD e EHH: Hidratação
Choque hipovolêmico
Choque Cardiogênico
Desidratação leve/moderada
NaCl 0,9% IV
1000 ml/h
Monitoração
hemodinâmica
Avaliação do Na+ corrigido
Elevado
1. Grau de Desidratação
2. Eletrólitos(Na+ e K+)
3. Debito Urinário
Na Cl 0,45%
4 – 14 ml/kg/h
Normal Baixo
Na Cl 0,9%
4 – 14 ml / kg/ h
Glicemia de 180 mg/dL
SG5% + NaCl 0,9% 150-250ml/h e Insulina IV ou SC
CAD e EEH: Reposição de volume sugerida
Hora
Volume
½ a 1a.
2ª
3ª a 5ª
Total nas 1ª 5
6ª – 12ª
1L
1L
500 m L - 1L
3,5 a 5 L
250 a 500 mL / h
(ajuste do volume para idosos, ICC e IR)
Redução da Osmolaridade
inferior a 3 mmol/Kg/hora
Joslin’s Diabetes Mellitus 14th Edition.p892. .2005
CAD e EHH: Insulinoterapia
Via endovenosa
Via subcutânea ou intramuscular
Insulina R / UR
0,15U/kg em bolus
Insulina R / UR bolus 0,2U/kg IV e
0,2U / kg SC / IM
0,1U/kg / h
Infusão contínua
0,1U/ Kg / h SC / IM
Glicemia não reduzir
50 - 70 mg / dl na 1ª hora
Glicemia não reduzir
50 - 70 mg / dl na 1ª hora
Aumentar a infusão até que
ocorra queda de 50 -70mg /dl /hora
10U IV em bolus / h
Glicemia = 180 mg/dl
SG5% + NaCl 0,9% 150- 250ml/h e Insulina R/UR IV ou SC Insulina R / UR
0,05U/kg/h IV ou 5 - 10U SC a cada 2h até a estabilização metabólica
Therapy in DKA
Normal Saline + potassium
Bolus: 0.1 U/kg, + drip at 0.1 U/kg/h
Glucose
mg/dl
Decrease drip at 0.05 U/kg/h
Change to D5%1/2 NS + KCl
Hours of Treatment
CAD e EHH: Reposição de potássio
K+ < 3,3 mEq/l
40mEq/h EV no SF
até valores > 3,3
(2/3 KCl e 1/3KPO4)
K+  5,5 mEq/l
3,3  K+ <5,5
Não iniciar K+
Verificação a cada 2h
20 - 30 mEq K+ em
cada litro de fluido IV
Manter K+ entre 4,0 – 5,0mEq/l
Verificar o fluxo urinário
Diabetes Care 24:131-161, 2001
CAD e EHH: Correção da Acidose /
Reposição de Bicarbonato
pH 7,0
pH < 7,0
Reavaliar pH após primeiro
frasco de hidratação
pH
pH < 7
NaHCO3
2 mEq/kg IV em
NaCl 0,45% em 1h
pH > 7
Não administrar
NaHCO3
Administrar NaHCO3 e verificar após 2 h
até pH >7,0
Monitorar K+ 2/2 horas
Diabetes Care 24:131-161, 2001.
Cetoacidose Diabética
Critérios de Resolução
I.
Glicemia < 200 mg/dl
II.
Bicarbonato Sérico > 18 mEq/L
III.
pH venoso > 7,3
IV.
ß-hidroxibutirato sérico < 1,5 mmol/L
V.
Anion gap calculado < 12 mEq/L
CAD e EHH: Complicações durante
a terapêutica
 Alterações circulatórias
Hipotensão: hipovolemia / acidose
Insuficiência cardíaca: hipervolemia
Parada cardíaca: hipocalemia
 Broncopneumonia aspirativa




Infecções (manobras invasivas)
Insuficiência renal (pré-renal)
Edema cerebral ( pCO2 bx , U elev.e Tx c/HCO3)
Trombose (TVP, CIVD e EP)
CAD e EHH: Fatores Relacionados a
Mortalidade
 Idade
 Nível de consciência
 Grau de acidose
 Grau de hiperosmolaridade
 Grau da uremia
 Complicações crônicas
 Cuidados gerais
CAD e EHH: Conduta pós compensação
imediata
 Diabetes Prévio
Dose de insulina igual a prédescompensação + ajustes no esquema de
múltiplas doses
 Diabetes de Diagnóstico Recente
~ 0,6U/kg/dia de insulina total (insulina de
ação intermediária + rápida ou ultra-rápida)
dividida três vezes ao dia.
Transition to Subcutaneous Insulin
Give first dose of
SC insulin 1-2 hours
prior to D/C IV insulin
800
SC Insulin Dose:
(0.6 U/kg day)
2/3 a.m., 1/3 p.m.
2/3 NPH and 1/3 regular
600
Glucose
mg/dl
SC Insulin Dose:
(0.6 U/kg day)
½ Lantus once daily
½ rapid-acting insulin A.C.
400
200
0
Hours of Treatment
Hipoglicemia Grave no Diabetes Melito
 Glicose plasmática < 40mg/dL.
 Classificação:
 Sintomática: quando o evento necessita
assistência de outra pessoa para administrar
o tratamento :
coma, convulsões, deficiência motora,
distúrbios de conduta, eventos
cardiovasculares, óbito.
 Assintomática
Hipoglicemia no paciente com DM
1 - Alteração na rotina do paciente com diabetes;
dose de insulina superior a necessidade
ingestão de alimentos inferior a necessidade
atividade física excessiva
distúrbios gastrintestinais que interferem com absorção
(alimentação rica em gordura reduzindo velocidade)
melhora de situações que agravam o diabetes (infecção,
cirurgia, pós-parto)
mudança no tipo de insulina, substituições ou associação
de insulinas
uso de álcool
Hipoglicemia no paciente com DM
2 - Uso de drogas orais:
sulfoniluréias (sobretudo efeito prolongado)
glinidas
metformina, glitazonas, acarbose
inibidores do DPP-4
miméticos e análogos do GLP-1
combinação com insulina
Demais drogas como pentamidina, quinino e salicilatos
Hipoglicemia no paciente com DM
3 - Doenças e Complicações Associadas:
Insuficiência Renal (clearance de insulina
reduzido)
Neuropatia autonômica com gastroparesia
Doenças endócrinas (Addison, hipopituitarismo,
deficiência de GH, hipotireoidismo)
Sepsis
Hipoglicemia no paciente com DM
4 - Fatores de risco para hipoglicemia
história prévia de hipoglicemia grave
diabetes de longa duração
nível baixo de A1c recente
altas doses de insulina
hipoglicemia sem alerta (unawareness)
Hipoglicemia no paciente com DM
Sintomas:
neurogênicos (SNA –simpático e parassimpático) que
liberam epinefrina, noradrenalina e acetilcolina, que
causam fome, sudorese, taquicardia, palpitações,
tremores ansiedade e parestesias.
neuroglicopênicos : redução da função motora, disfasia,
visão embasada, hipotermia, dificuldade de
concentração, sonolência, confusão e comportamento
anormal.
Hipoglicemia no paciente com DM
5 - Tratamento
Grave: 20-50ml de glicose 50% (10-25g) EV em 1-3
minutos. Não recuperou: Infusão contínua EV.
Corticoide
Glucagon (em casa): 1mg SC (criança <2 anos
0,5mg) resposta máxima em 15 minutos com pico
entre 20-60 minutos. Náuseas e vômitos pós
glucagon.
Hipoglicemia no paciente com DM
6 - Complicações da hipoglicemia grave
Hipoglicemia pode causar morbidade física,
psicossocial e morte (4% em DM-1).
Manifestações neurológicas de hemiplegia,
convulsão focal ou generalizada, ou coma.
Obrigado pela atenção