CURSO DE FISIOLOGIA ENDÓCRINA
ATIVIDADE COMPLEMENTAR
2º ano Medicina
Profa Regina Matsunaga Martin
Médica assistente
Unidade de Doenças Osteometabólicas
Disciplina de Endocrinologia do HC-FMUSP
HIPERPARATIREOIDISMO
PRIMÁRIO
PTH
SECUNDÁRIO
PTH
Ca
PTH
PTH
Ca
1,25(OH)2D
1,25(OH)2D
FISIOPATOLOGIA DO HPP
Vitamina D
PTH
25OH vitamina D
1α-hidroxilase
Ca ↑↑
P ↓ ou normal
Reabsorção óssea
de Ca e P
1,25(OH)2 vitamina D
Reabsorção
tubular de Ca
Excreção de P
Absorção intestinal de
Ca e P
CASO CLÍNICO 1
Identificação
•
AJC, 29 anos, masculino, branco, professor de Educação Física, natural e
procedente de São Paulo.
História pregressa da moléstia atual
•
Paciente previamente hígido relata que há 2 anos passou a apresentar dor
em quadril à D, com piora importante aos esforços. Fratura de úmero D
após queda da própria altura enquanto corria. Dez meses após 1ª fratura,
fratura em úmero E ao se apoiar no membro superior para se erguer de
uma cadeira.
•
Refere emagrecimento de 7 kg no período, acompanhada por astenia e
desânimo, náuseas e vômitos eventuais. Notou ainda, obstipação
intestinal, polidipsia e poliúria há 2 meses. Negava história de cólicas
nefréticas.
CASO CLÍNICO 1
Exame Físico
•
Bom estado geral, corado, hidratado, eupnéico, emagrecido.
•
Peso: 72 kg
Alt: 1,82 m
•
FC: 70 bpm
PA: 13 x 8 cm Hg
•
Região cervical sem massas ou nódulos palpáveis.
•
Avaliação cardiológica: sem alterações dignas de nota.
•
Avaliação pulmonar: sem alterações dignas de nota.
•
Abdome: plano, flácido, indolor, sem visceromegalias.
•
Neurológico e osteomuscular: força muscular preservada, limitação da
movimentação do ombro D.
IMC: 21,7 kg/m2
CASO CLÍNICO 1
Exames laboratoriais
Data
VR
Ca
Ca i
P
Cr
PTH
Ca u
Ca u
(mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) (pg/ml) (mg/24 h) (mg/kg/24 h)
8,6-10,2 4,6-5,3 2,3-4,6 0,6-1,2
11-62
75-300
1,5-4,0
1ª avaliação
14,4
8,8
2,5
1,6
1957
928
6,2
2ª avaliação
13,4
8,1
2,1
1,5
953
634
5,4
ANATOMIA ÓSSEA
CLASSIFICAÇÃO QUANTO À COMPOSIÇÃO E FUNÇÃO
EPÍFISE
OSSO TRABECULAR
DIÁFISE
EPÍFISE
OSSO CORTICAL
AVALIAÇÃO DAS REPERCUSSÕES DO HPP
COMPROMETIMENTO ÓSSEO
Rx simples de mãos: reabsorção subperiosteal na face
medial das falanges médias e distais (local mais evidente).
Padrões de perda óssea nos compartimentos
cortical e trabecular dos ossos longos.
AVALIAÇÃO DAS REPERCUSSÕES DO HPP
COMPROMETIMENTO ÓSSEO
Rx crânio: lesão tipo “sal e pimenta”.
Pré tratamento
Pós tratamento
AVALIAÇÃO DAS REPERCUSSÕES DO HPP
COMPROMETIMENTO ÓSSEO
Cintilografia óssea Tc-MDP (metil difosfonato):
 áreas hipercaptação (remodelação óssea aumentada);
 menor radiação e maior sensibilidade quando comparada ao Rx de esqueleto;
 permite “rastrear” áreas comprometidas.
Cintilografia óssea normal
Cintilografia óssea de paciente com HPP e doença óssea
AVALIAÇÃO DAS REPERCUSSÕES DO HPP
COMPROMETIMENTO ÓSSEO
Cintilografia óssea x RX esqueleto: crânio e tórax
AVALIAÇÃO DAS REPERCUSSÕES DO HPP
COMPROMETIMENTO ÓSSEO
Cintilografia óssea x RX esqueleto: MMSS e mãos
AVALIAÇÃO DAS REPERCUSSÕES DO HPP
COMPROMETIMENTO ÓSSEO
Cintilografia óssea x RX esqueleto: MMII
AVALIAÇÃO DAS REPERCUSSÕES DO HPP
COMPROMETIMENTO ÓSSEO
Cintilografia óssea x RX esqueleto: MMII
AVALIAÇÃO DAS REPERCUSSÕES DO HPP
COMPROMETIMENTO ÓSSEO
Cintilografia óssea x RX esqueleto: MMII
AVALIAÇÃO DAS REPERCUSSÕES DO HPP
COMPROMETIMENTO ÓSSEO
Ação do PTH nos ossos
• Efeito anabólico (osso trabecular): fisiológico
• Efeito catabólico (osso cortical): PTH em excesso = HPP
Coluna lombar L1-L4
(osso trabecular)
Fêmur proximal: colo e total
(osso cortical > trabecular)
1/3 distal antebraço
(osso cortical)
Regiões mais sujeitas a fraturas de fragilidade
AVALIAÇÃO DAS REPERCUSSÕES DO HPP
COMPROMETIMENTO ÓSSEO
Densitometria óssea (DXA)
Coluna lombar L1-L4
(osso trabecular)
Fêmur proximal: colo e total
(osso cortical > trabecular)
1/3 distal antebraço: rádio + ulna
(osso cortical)
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA OSTEOPOROSE
COM BASE NO BMD (OMS, 1994)
CATEGORIA
CRITÉRIO
Normal
BMD acima de -1 DP (T-score)
Osteopenia
BMD entre -1 DP e -2,5 DP (T-score)
Osteoporose
BMD abaixo de -2,5 DP (T-score)
Osteoporose
estabelecida
BMD abaixo de -2,5 DP (T-score) +
fratura de fragilidade
CASO CLÍNICO 1
Densitometria óssea
Sítios analisados
BMD
T
Z
L1-L4
0,922
-1,53
-1,53
Colo fêmur
0,360
-5,63
-5,27
Fêmur total
0,380
-5,32
-5,12
1/3 distal do antebraço
0,537
-5,01
-4,94
NEFROLITÍASE e NEFROCALCINOSE
Calcificação
intersticial
Cálculo intratubular:
“móvel”, migra dependendo do
tamanho
Cálculo intersticial (placas
de Randall): “aderido” ao
sistema coletor
AVALIAÇÃO DAS REPERCUSSÕES DO HPP
COMPROMETIMENTO RENAL
Nefrolitíase e Nefrocalcinose
Rx simples de abdome
TC de abdome
CASO CLÍNICO 1
USG de rins e vias urinárias
•
•
•
•
•
Rim D mede 12,1 x 5,2 x 4,8 cm; espessura à D: 1,9 cm;
Rim E mede 11,0 x 7,5 x 5,3 cm; espessura à E: 2,5 cm;
Camada córtico-medular com ecogenicidade e espessura
normais, notando-se hiperecogenicidade das pirâmides renais
bilateralmente, com imagens sugestivas de microcalcificações;
Sem evidências de hidronefrose ou litíase urinária.
Conclusão: sinais de nefrocalcinose bilateralmente.
ANATOMIA DAS PARATIREOIDES
CASO CLÍNICO 1
Ultrassom cervical
• Ausência de lesões focais em
tireoide;
• imagem nodular em
topografia de paratireoide,
medindo 2,0 x 3,7 x 1,4 cm
em região posterior e abaixo
do pólo inferior E da
tireoide.
Cintilografia de paratireoides
com MIBI 99mTc
CASO CLÍNICO 2
•
Homem de 38 anos deu entrada em Serviço de Emergência com parestesias faciais
e câimbras nos membros superiores.
•
Seus sintomas foram progressivos, tendo início com parestesias discretas no 1º PO
com intensificação dos sintomas nas últimas 24 horas.
•
Histórico de diagnóstico de carcinoma papilífero de tireoide, motivo pelo qual foi
submetido a uma tireoidectomia total há 2 dias.
•
Exames físico: cicatriz cervical; sinal de Chvostek +; sinal de Trousseau +
•
Exames laboratoriais:
o
Ca total = 5,8 mg/dL (VR: 8,4 a 10,3 mg/dL)
o
Ca i = 3,36 mg/dL (VR: 4,48 a 5,28 mg/dL)
o
P = 6,6 mg/dL (VR: 2,7 a 4,5 mg/dL)
o
PTH = indosável (VR: 15 a 65 pg/mL)
o
Cr = 0,9 mg/dL (VR: 0,7 a 1,2 mg/dL)
CÁLCIO TOTAL x CÁLCIO IÔNICO
Pseudo-hipocalcemia
CONDIÇÕES
FISIOLÓGICAS
HIPOALBUMINEMIA
(em fase inicial)
HIPOALBUMINEMIA
(resultado final)
 PTH
Ca ligado a proteínas
transportadoras (albumina)
 Proteína → Cai
Cai normaliza →  Ca total
Ca iônico
Ca total
Ca corrigido = Ca total dosado + [(4,0 – albumina) x 0,8]
Ca total (VR): 8,8 a 10,2 mg/dL
Ca total = 7,8 mg/dL  Ca corrigido = 9,0 mg/dL
Albumina = 2,5 mg/dL
CÁLCIO TOTAL x CÁLCIO IÔNICO
Pseudo-hipercalcemia
HIPERPROTEINEMIA
(resultado final)
HIPERPROTEINEMIA
(em fase inicial)
CONDIÇÕES
FISIOLÓGICAS
PTH
Ca ligado a proteínas
transportadoras (albumina)
 Proteína →  Cai
Cai normaliza →  Ca total
Ca iônico
Ca total
Ca corrigido = Ca total dosado + [(4,0 – albumina) x 0,8]
Ca total (VR): 8,8 a 10,2 mg/dL
Ca total = 10,6 mg/dL  Ca corrigido = 9,0 mg/dL
Albumina = 6 mg/dL
HOMEOSTASE DO CÁLCIO
acidose
[Ca++] + [ Alb ]
[Ca-Alb]
alcalose
 pH: ligação Ca-Alb,  Ca++ com consequente  PTH
[Ca-Alb]
acidose
[Ca++] + [ Alb ]
alcalose
 pH: dissociação Ca-Alb,  Ca++ com consequente  PTH
DISSOCIAÇÃO ENTRE VALORES DE CÁLCIO
TOTAL E CÁLCIO IONIZÁVEL
VR
Paciente
Caso clínico 3
Ca (mg/dL)
8,6-10,2
10,0
Ca i (mg/dL)
4,6-5,3
4,7
P (mg/dL)
2,3-4,6
3,5
PTH (pg/mL)
11-62
162
HCO3
Até 23
41
ileostomia + perda de eletrólitos;
reposição através de sais à base de
óxidos.
↓
Formação de HCO3↓
Alcalose metabólica
acidose
[Ca++] + [ Alb ]
[Ca-Alb]
alcalose
 pH: ligação Ca-Alb,  Ca++ com consequente  PTH
ALCALOSE METABÓLICA
CONDIÇÕES
FISIOLÓGICAS
ALCALOSE
(resultado final)
ALCALOSE
(em fase inicial)
PTH
Ca ligado a proteínas
transportadoras (albumina)
Ca iônico
Ca total
 pH →  Cai
Cai normaliza →  Ca total
DISSOCIAÇÃO ENTRE VALORES DE CÁLCIO
TOTAL E CÁLCIO IONIZÁVEL
VR
Paciente
Ca (mg/dL)
8,6-10,2
8,4
Ca i (mg/dL)
4,6-5,3
5,3
P (mg/dL)
2,3-4,6
2,0
PTH (pg/mL)
11-62
50
HCO3
Até 23
14,6
Caso clínico 4
perda de eletrólitos por ATR
↓
Excreção de HCO3↓
Acidose metabólica
acidose
[Ca++] + [ Alb ]
[Ca-Alb]
alcalose
↓ pH: ligação Ca-Alb,  Ca++ com consequente  PTH
ACIDOSE METABÓLICA
CONDIÇÕES
FISIOLÓGICAS
ACIDOSE
(em fase inicial)
ACIDOSE
(resultado final)
 PTH
Ca ligado a proteínas
transportadoras (albumina)
Ca iônico
Ca total
 pH → Cai
Cai normaliza →  Ca total