CÂNCER COLORRETAL
Dr.Thiago Rego
04.06.2011
Epidemiologia
USA
• É a segunda principal causa de morte
• Em 2010, cerca de 102.900 novos casos de câncer de cólon
• Quarto câncer mais freqüentemente
BRASIL
• Em 2010,cerca de 13.310 casos em homens e 14.800 em
mulheres.
www.inca.gov.br
Fatores de Risco
•
•
•
•
Formas hereditárias de cancer colorretal
História familiar de câncer colorretal ou pólipos.
Doença inflamatória intestinal.
Vários fatores de risco adicionais foram
identificadas principalmente em estudos
observacionais.
2011 UpToDate
Efeito Protetor
• Aspirina
• Antiinflamatórios não-hormonais
• Outros fatores protetores também têm sido
identificados, principalmente em estudos
observacionais, mas a força destas associações é
incerto.
2011 UpToDate
Fisiopatologia
• CCR esporádico (70 %): Sem HF de CCR, início a
partir dos 50 anos.
• CCR “ familiar” (20 – 25 %): Doentes com HF de
CCR, sem critérios de síndromas hereditários.
• CCR hereditário (5 %): Sindromes CCR
hereditários, com risco CCR muito elevado e com
alterações genéticas bem definidas:
Fisiopatologia
Síndromes CCR Hereditário
Síndromes pólipos
Hamartomatosos:
• Peutz-Jeghers
• Polipose Juvenil
Excesso Adenomas:
• Polipose Adenomatosa
Familiar (PAF)
• PAF atenuada
• Síndroma Gardner
• Síndroma Turcot
CCR hereditário sem
excesso de adenomas:
• Carcinoma Colorectal
Hereditário NãoPolipoide (S. Lynch)
Fisiopatologia
Risco CCR população geral vs Síndromes Hereditárias
Fisiopatologia
• PAF (1 % CCR)
Excesso adenomas (> 100)
Idade Média: 16 A.
Risco CCR: 100 %.
Idade Média: 39 A.
Manifestações Extra-Cólicas
diversas: Osteomas ,alterações
na pigmentação da retina,
adenomas do trato digestivo
superior, cistos epidermóides,
tumores desmóides, câncer
gástrico e câncer de tireóide
• Doença autoss dominante,.
Fisiopatologia
• S. Lynch ( 4 - 5 %)
Risco aumentado de tumores extracólicos:
Endométrio (40 %), ovário, estômago, intestino
delgado, pelvis renal, vias biliares
Doença hereditária, transmissão autoss dominante:
Mutação genes MMR: MLH1, MSH2; MLH6.
Sem excesso de adenomas, MAS PROGRESSÃO
PARA CARCINOMA EM 1 -2 ANOS.
Epidemiologia e Fatores de Risco
Pesquisa de Sangue Oculto nas Fezes
• Vantagens:
Acessível
O MAIS Barato
Boa aderência
Sem complicações
• Problemas:
Baixa Sensibilidade (35 –
50 %)
Baixa Especificidade,
Epidemiologia e Factores de Risco
Pesquisa mutações DNA fezes
• Vantagens
Acessível
Relativamente Barato
Sem complicações
Sensibilidade Superior a
PSOF
• Problemas
Sensibilidade:
Carcinoma: 52 %
Pólipos avançados: 18 %
Epidemiologia e Factores de Risco
Sigmoidoscopia
• Até aos 60 cm, ângulo
esplénico.
• Preparação mínima.
• Sem necessidade
sedação.
Epidemiologia e Factores de Risco
Sigmoidoscopia
• Vantagens
Custo: Intermédio
Complicações: Inferiores
às da Colonoscopia
Sem necessidade de
Sedação
Mais acessível.
 Problemas
Sensibilidade: 60 %
Sigmoidoscopia 5/5 Anos a partir dos 50 anos
± PSOF anual
Epidemiologia e Factores de Risco
Colonoscopia Virtual
• Vantagens
Sensibilidade:
Carcinoma: 95 %;
Pólipos avançados: 90 %;
Segura: Raras perfurações
Custo: Intermédio
• Problemas
Sensibilidade:
Pólipos <10 mm: 70 -80 %;
Preparação Cólon
necessária;
Sem demonstração de
redução mortalidade CCR.
CTC 5/5 Anos a partir dos 50 Anos
Epidemiologia e Factores de Risco
Colografia por TC (“Colonoscopia Virtual”)
Epidemiologia e Factores de Risco
Colonoscopia
• Colonoscopia Total
Até ao cego.
É considerado o “goldstandard” contra o qual
as outras técnicas são
comparadas
Epidemiologia e Factores de Risco
Colonoscopia
• Vantagens
Sensibilidade:
Carcinoma: 95 %
Pólipos avançados: 92 %
Pólipos < 10 mm: 80 -85 %
Rasteio e terapêutica ao
mesmo tempo
• Problemas
Custo: Elevado
Perfuração 1/1000 exames.
Necessidade preparação e
sedação.
Prevenção eficaz pólipos
avançados/Ca (↓ 50 – 75 %)
MAS não há demonstração
de diminuição de
mortalidade CCR...
Colonoscopia Total 10/10 Anos a partir dos 50 A
Epidemiologia e Factores de Risco
FDG-PET
• Detecção de metástases hepática foi em
geral melhor para TC v FDG-PET (80% v 65%).
• FDG-PET melhora detecção de doença extrahepática.
J Clin Oncol. 2002 Jan 15;20(2):388-95.
Epidemiologia e Factores de Risco
USG INTRA-OPERATÓRIA DO FÍGADO, NA CIRURGIA
• O pequeno aumento na detecção de metástases
ocultas no fígado não garante seu uso em todos os
pacientes com câncer colorretal.
• Uso seletivo nos pacientes T3 ou T4 ou recidivado
aumentou o ganho incremental na detecção.
• A freqüência observada de metástases em pacientes
com T3, N0 (Estadio Ii) é suficiente para impactar os
resultados dos ensaios de quimioterapia adjuvante.
Arch surg. 1994 apr;129(4):431-5; discussion 435-6.
Manifestações Clínicas, Diagnóstico e
Estadiamento
• Dor abominal: 44 %
• Alteração Trânsito GI
(cólon esquerdo): 43 %;
• Hematoquezias (cólon
esquerdo): 40 %
• Astenia: 20 %
• Invasão Orgão Vizinho
• Febre Origem
Desconhecida
• Anemia ferropénica sem
perdas ginecológicas:
Perda GI até prova em
contrário (neoplasias
cólon direito).
• Bacteriemia/Endocardite
a Streptococcus bovis
TNM
• Tis: carcinoma in situ: intraepitelial
ou com invasão de lâmina própria;
• T1: tumor infiltra a submucosa;
• T2: tumor infiltra a muscular
própria;
• T3: tumor infiltra através da
muscular própria até os tecidos
pericolorretais
• T4a: tumor penetra a superfície do
peritônio visceral;
• T4b: tumor invade diretamente ou
está aderido a outros órgãos ou
N1: metástases em 1 a 3
linfonodos regionais;
• N1c: depósito de tumor (DT) na
subserosa, no mesentério, ou nos
tecidos
pericólicos
não
peritonizados ou perirretais, sem
metástases linfonodais regionais.
• N2: metástases em 4 ou mais
linfonodos regionais;;
• M1: metástases à distância;.
TRATAMENTO
• Estadio I: Cirurgia Isolada.
• Estadio II: Cirurgia Isolada ou
Cirurgia + QT adjuvante(
tumores primários perfurados
ou obstruídos, com células em
anel de sinete, aneuploides,
pobremente diferenciados, com
invasão
linfovascular
ou
perineural, ou com deleção do
cromossomo 18q, com menos
de 12 linfonodos regionais
analisados
no
espécime
cirúrgico)
• Estadio III:
Adjuvante.
Cirurgia
• Estadio IV: QT paliativa
Ann Surg Oncol. 2009 Nov;16(11):3080-6. Epub 2009 Jul 28.
Lancet. 2007 Dec 15;370(9604):2020-9.
+
QT
PRINCÍPIOS GERAIS DE CIRURGIA
• Neoplasia Cego, Ascendente, Hepático:
Hemicolectomia Direita.
• Neoplasia Transverso: Hemicolectomia Direita
Alargada ou Ressecção Segmentar do Transverso.
• Neoplasia Descendente, Sigmóide Proximal:
Hemicolectomia Esquerda.
• Neoplasia Sigmóide: Ressecção Segmentar da
Sigmóide.
PRINCÍPIOS GERAIS DE CIRURGIA
• Única terapêutica curativa para câncer de cólon
localizado.
• Opção potencialmente curativo para pacientes
selecionados com doença metastática limitada no
fígado e / ou pulmonar.
• Pacientes que não são candidatos à ressecção
curativa podem beneficiar de cuidados paliativos
cirúrgicos para os sintomas de obstrução e
sangramento do tumor primário.
UpToDate
2011
A avaliação pré-operatória
•
•
•
•
•
•
•
•
•
hemograma completo,
eletrólitos,
enzimas hepáticas,
Antígeno carcinoembrionário
urinálise,
coagulação,
eletrocardiograma,
radiografia de tórax
tomografia computadorizada
(TC) do abdômen e da pelve.
2011 UpToDate
PRINCÍPIOS GERAIS DE CIRURGIA
• Em bloco
• Vascular
• Drenagem linfática
2011 UpToDate
PRINCÍPIOS GERAIS DE
CIRURGIA
• Preparo intestinal mecânico pré-operatório (PAM) reduz o conteúdo fecal e a
contagem de bactérias no cólon
• O uso de PAM em conjunto com antibioticoterapia profilática foi relatado para
diminuir a incidência de infecção de ferida operatória e abscessos intra-abdominais
após a cirurgia colo-retal em alguns estudos
• Quatro litros de Manitol na manhã do dia anterior à cirurgia
• Anastomose primária. Ao executar uma anastomose, não deve haver tensão na
anastomose.
2011
.
PRINCÍPIOS GERAIS DE CIRURGIA
•
revisão sistemática de estudos randomizados
de Preparo pré-operatório
•
1592 pacientes (nove ensaios) submetidos a
cirurgia colorretal eletiva
•
Não houve diferença significativa na taxa de
deiscência de anastomose entre os pacientes
que tinham versus não têm PAM (2,9 versus
1,6)
2011 UpToDate
PRINCÍPIOS GERAIS DE CIRURGIA
• Margens de ressecção proximal e distal deve ter
pelo menos 5 cm do tumor
• A excisão completa mesocólon e ligadura venosa
central tem sido relatada para remover mais
linfonodos
• 12 linfonodos ser avaliados para estadiamento
adequado
• Lesões primárias Localmente avançado –
ressecção multivisceral com uma margem
negativa da estrutura adjacente
2011 UpToDate
Fechamento da Colostomia
• Resolução dos eventos (por exemplo,
perfuração, peritonite generalizada, obstrução e
instabilidade cardiovascular)
• Se a quimioterapia adjuvante está sendo
administrado. o fechamento deve ser adiada
• Se uma anastomose primária foi realizada, deve
ser estudado para a integridade e
permeabilidade antes do fechamento do
estômato.
2011 UpToDate
Revisão de 4.711 pacientes submetidos a colectomia
aberta com anastomose primária por cirurgiao
experiente
•
•
•
•
•
Íleo prolongado (7,5%),
Pneumonia (6,2 %),
Falência de desmame do ventilador (5,7 %)
Infecção do trato urinário (5%).
Mortalidade hospitalar de trinta dias foi de( 5,7 %).
Dis Colon Rectum 2000; 43:83.
CIRURGIA DE PACIENTES IDOSOS
•
•
•
•
Revisão sistemática de 28 estudos
Doença em estágio mais avançado,
Cirurgia de emergência
Ressecção nao curativa quando comparados a
pacientes mais jovens .
• As taxas de sobrevida para pacientes <65, 65-74, 75
a 84 e> 85 anos foram 89, 85, 85 e 78 por cento,
respectivamente.
Lancet. 2000;356(9234):968.
Manejo dos Pólipos
• O potencial maligno de um adenoma depende de
seu tamanho, histologia e grau de displasia
• Adenomas benignos, assim como aqueles com
displasia ou carcinoma in situ – polipectomia com
margens de ressecção livres.
• A colonoscopia deve ser repetido em três a seis
meses
2011 UpToDate
Manejo dos Pólipos
• A presença de qualquer um dos seguintes fatores devem
levar à cirurgia radical:
• histológico pouco diferenciado
• invasão linfática
• Câncer na margem de ressecção
• Invasão na muscular própria da parede intestinal (lesão T2)
• Carcinoma invasivo provenientes de pólipos sésseis
• O carcinoma invasivo com polipectomia incompleto
2011 UpToDate
CIRURGIA PARA DOENÇA LOCALMENTE
RECORRENTE
• 3-12 % dos pacientes que se submeteram à cirurgia de
câncer de cólon, com intenção curativa
• Os locais mais comuns de recorrência são perianastomótica,
na bacial, e no peritônio.
• Fatores associados com maiores taxas de recorrência :
Perfuração, Fistulização e T em estágio avançado [86].
• Reestadiamento : Tomografia computadorizada do tórax,
abdome e pelve, e uma colonoscopia.
• Devido à sua maior sensibilidade para a doença metastática
distante, um exame PET é indicada se a TC são negativos.
2011
UpToDate
Terapêutica
Cirurgia Ressecção Hepática
• Ressecáveis se:
> 40 % tecido hepático
restante.
Ø contacto porta, 2
suprahepáticas.
2-3 segmentos hepáticos.
.
Terapêutica
Quimioterapia Paliativa no Cólon
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meses.
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Anti- VEGF:Bevacizumab
Anti- EGF: Cetuximab.
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