Dan L. Waitzberg
Faculdade de Medicina – USP
GANEP – Nutrição Humana
Desnutrição
• Estado mórbido secundário a deficiência
ou excesso, relativa ou absoluta de um
ou mais nutrientes essenciais
Shikora, JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2005; 29(4):288
Waterlow, Lancet 1973; 14;2(7820):87
Jelliffe, Lancet. 1973; 20;2(7834):905
“Desnutrição
Relacionada à
Inanição”
“Desnutrição
Relacionada à
Doença Crônica”
“Desnutrição
Relacionada à Doença
ou Injúria Aguda”
Fome Crônica,
sem
inflamação.
Inflamação
Crônica de
Grau leve a
moderado.
Inflamação
aguda, Grave.
Jensen GL et al. Clin Nutr. 2010 Apr;29(2):151-3.
CAQUEXIA: NOVAS DEFINIÇÕES
DOENÇA CRÔNICA
(Câncer, Insuficiência Cardíaca, DPOC, etc.
Anorexia
INFLAMAÇÃO
Perda de
Massa
Gorda
Resistência
Insulínica
Hipogonadismo
Anemia
Perda de Massa Muscular
Fraqueza e fadiga.
PERDA DE PESO
Força muscular, VO2 máx e
atividade física
Evans WJ, et al. Clin Nutr. 2008; 27:793–799.
Domínios da Estrutura Conceitual são Inerentes aos
Instrumentos de Avaliação Nutricional Recomendados para
Avaliação do Paciente
1 – Depleção de
Reservas
2 – Limitação da
Ingestão Alimentar
3 – Agentes
Catabólicos
4 – Impacto e
Resultados
Domínios da Estrutura Conceitual são Inerentes aos
Instrumentos de Avaliação Nutricional Recomendados para
Avaliação do Paciente
1 – Depleção de
Reservas
2 – Limitação da
Ingestão Alimentar
3 – Agentes
Catabólicos
Sarcopenia
Desnutrição
Caquexia é desnutrição associada à doença.
Definida em parte pela presença de doenças de base.
4 – Impacto e
Resultados
Domínios da Estrutura Conceitual são Inerentes aos
Instrumentos de Avaliação Nutricional Recomendados para
Avaliação do Paciente
1 – Depleção de
Reservas
2 – Limitação da
Ingestão Alimentar
3 – Agentes
Catabólicos
Ex.:
Ex.:
Ex.:
- Baixo Peso
Corpóreo
- Perda de Peso
Corpóreo
- Perda de Massa
Magra
- Sarcopenia (perda
muscular severa)
Sintomas
Impacto
Nutricional:
- Anorexia
- Disfagia
- Náusea
Social/Psicológic
- Inflamação
- Carga tumoral
- Resistência à
insulina
- Hipogonadismo
- Corticosteróides
- Comorbidades
4 – Impacto e
Resultados
Ex.:
- Função física
- Qualidade de
vida
- Angústia
- Sobrevida
- Resultados do
tratamento
- Custos
Desnutrição Hospitalar
Prevalência
Local
Tipo
Prevalência
Europa
clínico
22 a 30%
Europa
cirúrgico
17 a 50%
EUA
clínico
44 a 48%
EUA
cirúrgico
50 a 65%
Brasil
clínico
57%
EUA
cirúrgico
39 a 53%
Faintuch et al, Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 1979;34
Hill et al, Lancet 1977; 1:689
Bistrian et al, JAMA 1976; 235:1567
Bistrian et al, JAMA 1974; 230:858
Vieira, Waitzberg et al, Nutrition 1996; 12(7-8):491
Coats et al, Am Diet Assoc. 1993; 93(1):27
Waitzberg et al, Rev Paul Med. 1983; 101(1):7
• Desnutrição Hospitalar
12,4%
52,4%
transversal, multicêntrico
25 hospitais, 12 estados
rede pública hospitalar (SUS)
35,2%
IBRANUTRI
Nutrido
Desnutrido moderado
Desnutrido grave
•
•
•
•
Idade > 18 anos
Prospectivo, randomizado
Avaliação subjetiva global
Análise de prontuário
IBRANUTRI- DESNUTRIÇÃO, COMPLICAÇÕES E MORTALIDADE
Complicações
Mortalidade
20,3% (142 pacientes)
 7,3% (52 pacientes )
 EN na admissão hospitalar
 EN na admissão hospitalar
p < 0.01 / RR=1.60 / CI= 1.20 - 2.14
p < 0,01 / OR=2.63 / IC= 1.25 - 5.27
Waitzberg DL et al, Nutrition 2001; 17: 573-80
IBRANUTRI
HOSPITALIZAÇÃO
EN NA ADMISSÃO HOSPITALAR - 39 (6,5%)
Desnutridos 13.9 dias (9)
Nutridos 11.9 dias (6)
p<0,01
Correia & Waitzberg Clin Nutr 2003;22:235-9
n. pacientes
90
374 pacientes
80
70
19%
60
45%
50
40
30
20
36%
10
0
doença
hérnia de
TGI
bilioparede
baixo
abdominal pancreática
TGI
alto
não
definido
p < 0,05
Nutrido
Desnutrido moderado
Desnutrido grave
Desnutrição Hospitalar em Cirurgia Digestiva e
Coloproctologia
Avaliação Nutricional Pré-operatória – IMC
90 pacientes
12
Desnutridos
Normal
Sobrepeso
Obeso
Ob. Mórbida
10
8
6
4
4%
5%
36%
30%
2
25%
0
Esôfago
Estômago
VB+Fígado
Cólon
Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo - Coloproctologia- HCFMUSP- 1999
Liga de Metabologia e Nutrição em Cirurgia - CONUSP
Desnutrição em Cirurgia Digestiva e Coloproctologia
 estudo prospectivo
 megaesôfago chagásico
 67% de desnutridos
• estudo prospectivo
• megacólon chagásico
• 63% de desnutridos
Desnutrição em Cirurgia - Etiologia
oferta insuficiente
de macro e
micronutrientes
perdas
desequilíbrio metabólico
alteração da composição
corpórea e funções orgânicas
doença com
hipermetabolismo
e hipercatabolismo
Doente Cirúrgico Eletivo
IBRANUTRI
DESNUTRIÇÃO E CIRURGIA
CONSIDERAÇÕES
Alta prevalência de Desnutrição
Hospitalar
Pior EN:
•Idade > 60 anos,
•Câncer , Infecção,
•Internação prolongada,
• Lesão no tubo GI alto.
Preocupação com EN foi
pouco relevante pela equipe de
saúde com TN sub-indicada
Correia, MI.; Waitzberg , DL, 1998
Doente Crítico Grave
FATORES ADVERSOS PÓS CIRURGIA, TRAUMA E
INFECÇÃO
•
•
•
•
•
•
•
•
Masculino
Insensibilidade a insulina
Redução da massa magra
Diminuição de defesas antioxidantes
Imunossupressão
Estado hiper inflamatório
Idade avançada
Genótipo “inadequado”
Grimble RF. Curr Opin Gastroenterol 2005; 21(2):216-22.
FATORES ADVERSOS PÓS CIRURGIA, TRAUMA E
INFECÇÃO
•
•
•
•
•
•
•
•
Masculino
Insensibilidade a insulina
Redução da massa magra
Diminuição de defesas antioxidantes
Imunossupressão
Estado hiper inflamatório
Idade avançada
Genótipo “inadequado”
Grimble RF. Curr Opin Gastroenterol 2005; 21(2):216-22.
IBRANUTRI – CÂNCER E ESTADO NUTRICIONAL
794 PACIENTES AVALIADOS – 19,9% COM CÂNCER
45,1%
p < 0,01
Desn Grave
23,3%
Desn Mod
Waitzberg DL et al, Nutrition 2001; 17: 573-80
TIPOS DE CÂNCER E EVOLUÇÃO NUTRICIONAL (EN)
IBRANUTRI
Desnutridos
Tipo Câncer
Total
Nutridos
Moderados
Graves
Aparelho digestivo
187
28 (15%)
88 (47%)
71 (38%)
Trato respiratório
44
16
21
7
Trato geniturinário
88
40
32
16
Linfomas e
leucemias
69
19
39
11
Cabeça e Pescoço
13
4
8
1
Mama e partes
moles
57
28
25
4
Waitzberg DL, Caiaffa WT, Correia ITD Rev Bras Nutr Clin 2004;19(3):28-131
INCIDÊNCIA GERAL DE DESNUTRIÇÃO NO CÂNCER
Tipo de Tumor
Incidência de Desnutrição
Testículos
25%
Mama
36%
Sarcoma
39- 66%
Cólon
54- 60%
Próstata
56%
Pulmão
60- 66%
Esôfago
79%
Gástrico
83%
Pâncreas
83%
Cabeça e pescoço
72%
Linfoma difuso
55%
Laviano A & Meguid MM 1996. Nutrition 12: 358-371
PERDA DE PESO EM DIVERSOS TIPOS DE CÂNCER
% pacientes com perda de peso
Cólon
0%
Céls
Gástrico
Próstata Pulmão não peq
Não
Gástrico
Pâncreas
pulmão
mensurado mensurado
-20%
-40%
5-10%
>10% Perda de peso nos últimos 6 meses
DeWys et al.,Am J Med. 1980;69:491
INSTITUTO DO CÂNCER DE SÃO PAULO - ICESP
% DE RISCO NUTRICIONAL GERAL DE PACIENTES
INTERNADOS NO ICESP
CAUSAS DA PERDA DE PESO NO CÂNCER
Anorexia
REDUÇÃO DE INGESTÃO
DE NUTRIENTES
Assimilação de
nutrientes
Fatores
relacionados ao
tratamento
Fatores
Mecânicos
Perdas anormais
Desnutrição
Competição
Tumor/hospedeiro
VIAS METABÓLICAS ALTERADAS
Busby, Steinberg Surg Clin North Am 61:1981
ETIOLOGIA DA DESNUTRIÇÃO NO CÂNCER
A própria doença
Anorexia por hormônios e citocinas
Problemas psicológicos – Depressão
Aversão aos alimentos– Pós quimioterapia
Alterações do paladar ( RT, QT)
Dietas hospitalares
Falta de consciência médica
Condições sócio-econômicas
Idosos
Doenças crônicas
Argilés & López-Soriano. Nestlé Nutrition Workshop, 2000; 4: 146-65
IMPACTO DA DESNUTRIÇÃO E CAQUEXIA NO CÂNCER
22% das mortes em pacientes com câncer
hospitalizados são causadas pela caquexia
2/3 dos
pacientes
apresentam
caquexia na
morte
Resposta à
quimioterapia e
radioterapia
Slides aula rita
Morbimortalidade
em pacientes
cirúrgicos
Incidência de
complicações
Perda de peso > 2,75%/mês é indicador de
prognóstico independente para redução da
sobrevida
Inagaki et al. Cancer 1974;33:568-73;
Andreyev et al; Eur J Cancer 1998; 34:503-9;
Tan & Fearon. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008; 11:400–407.
FATORES ASSOCIADOS AO RISCO DE MORTE EM
PACIENTES COM CÂNCER
Sobrevida após admissão
(n=S49)
HR
9S% C
P-value
Performance status (por 1
ponto de aumento)
1.4
1.3-1.6
<0.001
Genero (M/F)
1.3
1.1-1.6
0.012
Disfagia (S/N)
1.3
1.0-1.6
0.05
Saciedade precoce (S/N)
1.3
1.1-1.5
0.01
Walsh D et al, Support Care Cancer 10:385-388, 2002
PERDA DE PESO E MORTALIDADE
EM PACIENTES COM CÂNCER
PERDA DE PESO NO CÂNCER E CAQUEXIA
Perda de Peso
Normal
Caquexia
Leve
Morte
Caquexia
Moderada
Caquexia
Grave
Tan & Fearon. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008; 11:400–407.
NOVOS CONCEITOS DE CAQUEXIA NO CÂNCER
Pré Caquexia
Caquexia
Caquexia
Refratária
Morte
Normal
- Perda de Peso <5%
- Anorexia
- Mudanças Metabólicas
Grau variável
- Perda de Peso
De Caquexia.
>5%
- Doença Câncer, ambos
- Ou IMC <20 e
pró-catabólicos e
perda de peso >2%
não responsável pelo
- Ou sarcopenia e
perda de peso >2% tratamento anti-câncer
- Pontuação de baixa
- Freqüente
performance, sobrevida
redução na
esperada <3 meses
ingestão alimentar
-Inflamação
-sistêmica
Fearon K, Baracos V et al. Lancet 2011; 10: 70218-7.
DESNUTRIÇÃO NO PACIENTE COM CÂNCER
RISCO NUTRICIONAL CONFORME LOCALIZAÇÃO TUMORAL
RISCO NUTRICIONAL
BAIXO
•Tórax, pulmão
e mama
•SNC
•Ossos e
muscular
•Próstata
•Melanomas
MÉDIO
ALTO
•Cabeça e
•Cabeça e
pescoço,
pescoço, boca,
parótidas,
faringe,
maxilares,
esôfago, GI
•Adbome e
•Hematologia
pelve, hepático,
•Transplante de
biliar, renal,
medula
ovário, genitais
Marín Caro et al, Nutr Hosp. 2008;23(5):458-468
INCIDÊNCIA DAS CAUSAS DE DESNUTRIÇÃO NO CÂNCER
Alteração
do
Paladar
22%
Perda de
Peso
46%
Perda de
Apetite
53%
Prevalência
dos
Sintomas
(n=25.075)
Vômitos
20%
Fadiga
74%
Saciedade
Precoce
23%
Teunissen SC, et al. J Pain Symptom Manage 2007; 34:94–104.
CONSEQUÊNCIAS CLÍNICAS DA PERDA DE PESO NO PACIENTE
HOSPITALIZADO
AUMENTO
• Tempo de internação hospitalar
• Hospitalização não planejada
• Complicações / Infecções
DIMINUIÇÃO
• Qualidade de vida
• Estado funcional
• Reposta a terapia
• Imagem corporal
Alta
Nenhuma
EVOLUÇÃO NUTRICONAL E RISCO DE MORTALIDADE NO CÂNCER
Alto
Baixo
PERDA DE PESO
IMC
RISCO DE MORTE
0
1
2
1
2
3
2
3
4
Perda de peso e redução do IMC:
RR de Morte
IMC > 25Kg/m² pode “mascarar” importante
perda de massa magra.
Auguste Rodin (1840-1917)
FERRAMENTAS DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
AN para pacientes:
• Boa reprodutibilidade
• Capacidade de predizer complicações
• Boa sensibilidade e especificidade
QUAL MELHOR MÉTODO?
MNA-SF
ASG
BeC
ASG-PP
MUST
FERRAMENTAS DE AN
Evidências Clínicas
FERRAMENTAS AN
AN de pacientes até
48 horas de
admissão no pronto
atendimento do
Hospital das
Clínicas de SP.
•População:
NRS 2002
MNA- SF
MUST
ASG B e C
n-= 705 pacientes
•23% pacientes com
câncer (n=104 )
• Tratamento:
•47% Cirúrgico
( 337 pacientes)
•52,1% Não cirúrgico
•(368 pacientes)
Raslan M, Wiatzberg DL, et al. Clin Nutr. 2011; 30:49-53
FERRAMENTAS DE AN
Evidências Clínicas
RISCO NUTRICIONAL CONFORME NRS 2002, MNA-SF E MUST
27,9% - NRS 2002
RISCO NUTRICIONAL 73,2% - MNA-SF
36,9% - MUST
DESNUTRIÇÃO CONFORME ASG B e C
38,9% - ASG B e C
Raslan M, Wiatzberg DL, et al. Clin Nutr. 2011; 30:49-53
FERRAMENTAS DE AN
Evidências Clínicas
NNT: Número Necessário para Tratar
< NNS= melhor teste para identificar desfechos clínicos negativos:
•Tempo internação Prolongado
RISCO NUTRICIONAL
TEMPO INTERNAÇÃO
LONGO
NNT
NRS 2002
21
ASG B
10
ASG C
4
NRS 2002+ ASG B
6
NRS 2002+ ASG C
3
Raslan M, Wiatzberg DL, et al. Clin Nutr. 2011; 30:49-53
FERRAMENTAS DE AN
Evidências Clínicas
NNT: Número Necessário para Tratar
< NNS= melhor teste para identificar desfechos clínicos negativos:
•Mortalidade
RISCO NUTRICIONAL
MORTALIDADE
NNT
NRS 2002
46
ASG B
53
ASG C
46
NRS 2002+ ASG B
11
NRS 2002+ ASG C
10
Raslan M, Wiatzberg DL, et al. Clin Nutr. 2011; 30:49-53
INSTITUTO DO CÂNCER DE SÃO PAULO - ICESP
• Número de pacientes avaliados: 3.140
• Classificação do Estado Nutricional (EN) por ASG
• Pacientes desnutridos: 974 (31%)
ASG A
ASG B
ASG C
46 (7,7%)*
266 (33,0%)**
84 (50,0%)***
67 (11,2%)*
210 (26,1%)**
52 (30,9%)**
200 (33,6%)*
498 (61,8%)**
139 (82,7%)***
107 (17,9%)*
291 (36,1%)**
66 (39,3%)**
Diarréia
22 (3,7%)*
67 (8,3%)**
15 (8,9%)**
Perda muscular
moderada + grave
41#(6,9%)*
498 (61,8%)**
154 (91,7%)**
596
806
168
Disfagia
Vômito
Todos
associados
com o EN Anorexia
p<0,05
Náusea
TOTAL
# Não há perda grave
EVOLUÇÃO NUTRICIONAL E PROGNÓSTICO DO PACIENTE
DESNUTRIDO
Desnutrição
É
Frequente
Aumenta a
morbimortalidade
, tempo de
internação
e custos do
paciente
internado
Desnutrição
tem
repercussão
no
prognóstico
clínico
EVOLUÇÃO NUTRICIONAL E PROGNÓSTICO DO PACIENTE
DESNUTRIDO
TRIAGEM
• PRÁTICA
OBRIGATÓRIA
RISCO NUTRICIONAL
ADEQUAR EN
• AVALIAÇÃO
• EVITAR A
NUTRICIONAL
DESNUTRIÇÃO
TORNA-SE
HOSPITALAR
MANDATÓRIA
INTERVIR NO PACIENTE DESNUTRIDO
• EQUIPE MULTIDISCIPLINAR CAPACITADA
• TERAPIA NUTRICIONAL ESPECIALIZADA
Correia e Waitzberg. Clin Nutr 2003;22:235–9; Amaral et al. J Hum www.themegallery.com
Nutr Diet.2008;21,575–583.
O Homem não pode descobrir novos oceanos
enquanto não tiver coragem de perder de
vista a praia.
www.ganepeducacao.com.br
Obrigado, por sua atenção!
"A mente que se abre a uma nova
idéia jamais voltará ao seu
tamanho original."
Albert Einstein