Linha de Cuidados da Gestante e Puérpera e
Rede Cegonha: a integralidade na oferta do
cuidado no Estado de São Paulo
Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo
2012
Karina Barros Calife Batista
Linhas de cuidado
E a integralidade na atenção à saúde
da mulher
KARINA CALIFE
DIRETRIZES POLÍTICAS - ATENÇÃO À SAÚDE
•
Respeito à autonomia das usuárias na tomada de decisões sobre sua vida, em particular
em relação à sua saúde, sua sexualidade e sua reprodução;
•
Garantia de acesso a uma rede integrada de serviços de saúde que propicie abordagem
integral do processo saúde/doença, visando à promoção da saúde, o início precoce do
acompanhamento das patologias e condições referidas, a prevenção, diagnóstico e
tratamento adequado dos problemas que eventualmente venham a ocorrer;
•
Oferta de cuidado sempre referendada por evidências científicas disponíveis;
•
Garantia de adequada infra-estrutura física e tecnológica das diversas unidades de
saúde para atendimento aos usuários;
•
Desenvolvimento contínuo de processos de educação permanente dos profissionais de
saúde;
DOCUMENTOS DE APOIO A IMPLANTAÇÃO DA LINHA DE CUIDADOS DA
GESTANTE E PUÉRPERA
1. Manual Técnico de Atenção ao Pré -natal e Puerpério para
o SUS SP.
2. Documento de Referência da Linha de Cuidado de Atenção
a Gestante e a Puérpera (Quadros Sínteses da Linha de
cuidado)
3. Manual do Gestor - Apoio a Implantação da Linha de
Cuidado de Atenção a Gestante e a Puérpera
4. Cartão da Gestante
ATUAIS DESAFIOS PRESENTES NO SUS EM SP RELACIONADOS À
ATENÇÃO A GESTANTE E A PUÉRPERA
•
•
•
•
Integralidade da assistência
Mortalidade e morbidade materna
Qualidade do pré natal
Atenção ao parto
REDE CEGONHA E LINHA DE CUIDADOS DA GESTANTE E
PUÉRPERA NO SUS SÃO PAULO: LINHA DO TEMPO
• Estado de São Paulo constituiu seu grupo condutor
estadual em outubro de 2011.
• Realizadas 17 oficinas de trabalho para apoio à produção
dos Planos de ação pelas 17 RRAS, desenho aprovado de
forma tripartite para São Paulo.
• Refizemos e propusemos novos parâmetros para o
Estado, haja vista nossa capacidade instalada atualmente
ser maior do que se tem no resto do país, estes novos
parâmetros foram aprovados em deliberação CIB (56).
• O grupo tem trabalhado regularmente, com reuniões
quinzenais inicialmente, tendo passado a mensais que se
antecedem às Bipartites e tem analisado com sucesso os
planos de ação apresentados
•
•
•
•
REDE CEGONHA E LINHA DE CUIDADOS DA GESTANTE E
PUÉRPERA NO SUS SÃO PAULO: LINHA DO TEMPO
Das 17 RRAS no Estado aprovamos 11 planos de ação:
Campinas, ABC, Mananciais, Rota dos Bandeirantes, Bragança
e Jundiaí, Bauru, Alto Tietê e Baixada Santista/ Registro,
Taubaté, Marília, Rio Preto.
Totalizará 11 planos dos 17 esperados para o Estado, mais de
50% das RRAS.
A previsão inicial era de 3 anos para finalização de todas as
RRAS, este desempenho foi possível por alguns motivos:
Trabalho articulado e conjunto entre as três esferas de
governo, trabalho anterior realizado pela Linha de Cuidados
da Gestante e Puérpera no SUS /São Paulo, lançada em 2010.
Os mesmos princípios da rede cegonha: já tínhamos
caminhado em diagnóstico de rede, implantação de novos
exames e protocolos técnicos, oficinas municipais, realização
de trabalhos e eventos que fizeram a discussão da
mortalidade materna no Estado .
Secretaria de Estado da Saúde de
São Paulo
 βHCG sérico é a opção laboratorial mais precisa
para confirmar o diagnóstico de gravidez. Porém,
é necessário que seu resultado não ultrapasse 1
semana.
 Nos municípios em que não for possível realizálo, ou que o resultado não esteja disponível no
prazo desejável, o teste imunológico de gravidez
(TIG) é uma excelente opção, pois pode ser feito
na hora, na unidade de saúde. É necessário que
os profissionais estejam treinados para a correta
realização técnica do TIG.

Mínimo 6 consultas programadas (na ausência de
intercorrências)
 1 no 1º. Trimestre ( até 12 semanas)
 2 no 2º. Trimestre
 3 no 3º. Trimestre


Adicionais conforme necessidade
Adicionais até 40 semanas
 Tipagem Sanguínea
 Hemoglobina e Hematócrito
 Protoparasitológico
 Urina tipo I
 Urocultura e antibiograma (1º. e 3º. trimestres)
 Sorologia para Sífilis (1º. e 3ºtrimestres. Se +, teste treponêmico na
mesma amostra)
 Sorologia para HIV (1º. e 3º. trimestres)
 Sorologia para Toxoplasmose (3 trimestres)
 Sorologia para Hepatite B
 Glicemia de jejum (e teste oral de tolerância a glicose)
 Exame colpocitológico
 Ultrassonografia obstétrica
◦ Pelo menos 1 – entre 20 e 24 semanas
◦ Se possível 2, sendo a primeira
 entre 10 e13 semanas para avaliação de translucência
nucal, como rastreamento de cromossomopatias.
 Cultura para estreptococo do grupo B com
coleta anovaginal entre 35-37semanas, quando
possível.
 Bacterioscopia da secreção vaginal –para
pacientes com antecedente de prematuridade,
possibilitando a detecção e o tratamento precoce
da vaginose bacteriana,
idealmente antes da 20ª semana.
 LEITURA DA FITA REAGENTE PARA PROTEINÚRIA
 Idealmente, a triagem de proteinúria deve ser
feita em toda consulta pré-natal de todas
as gestantes.
 Quando isso não for possível, priorizar as
gestantes com maior risco de pré-eclâmpsia.
 Atualização terapêutica →Reavaliação de alguns dos
medicamentos da “ farmácia básica”,
 Regularidade do fornecimento de Ácido Fólico,
 Introdução de medicamentos estratégicos :
◦ Tratamento da Toxoplasmose
◦ Disponibilidade da Imunoglobulina Anti D
• Avaliação da mulher na primeira semana pós parto
– Visita domiciliar
– Consulta médica
• Consulta médica entre 30º. E 42º. dia
Situação da Mortalidade Materna no mundo em 2010
Fonte: WHO, UNICEF, The World Bank. Trends in Maternal Mortality. Genebra: WHO, 2012.
Razão de Mortalidade Materna corrigida, Brasil 1990 a 2008
Razão de Mortalidade Materna
(/100 mil NV)
160
140
120
100
80
60
40
20
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
0
ANO
Fonte: MS, DATASUS, RIPSA. IDB 2010.
Razão de Mortalidade Materna específica por causas (por 100 mil NV),
Brasil, triênios 1996-2000, 2002-2006 e 2007-2008, 2010.
Causas
Período
1996 -2000
2002-2006
2007-08,2010
Hipertensão/Eclâmpsia
13,6
13,1
11,8
Hemorragia
7,6
6,9
8,9
Infeccção Puerperal
4,1
3,9
2,9
3
3
2,6
12,3
10,2
11,6
Aborto
C. Obstétricas Indiretas
Fonte:Ministério da Saúde. Datasus. SIM, SINASC.Tabnet [acesso em 25/7/2012]. Dados processados pela autora.
Série Histórica de Mortalidade Materna, município de São Paulo,
interior e Estado de São Paulo, 1960-2002
200.0
180.0
160.0
Capital
140.0
Interior (2)
Estado
120.0
100.0
80.0
60.0
40.0
20.0
ANO
0.0
Fonte: 1960 a 1969 - Laurenti, Ret all: Maternal Mortality in Latin America Urban Areas: The Case of São Paulo - Brazil. Bulletin of PAHO, 27(3): 205-14,
1993. 1970 a 2002 - Fundação SEADE / Grupo Técnico de Informações de Saúde - CIS
Obs: A partir de 1996 as informações passaram a ser corrigidas pelos Comitês de Mortalidade.
(*) Óbitos não corrigidos pelo Comitê de Mortalidade
(1) Dados Preliminares (2) Todos os municípios ,exceto capital
Razãode Mortalidade Materna
(/100 mil NV)
Razão Bruta de Mortalidade Materna, Estado de São Paulo, 2000 a 2010.
60.0
Base Unificada
50.0
40.0
Epidemia
Influenza
30.0
AH1N1
20.0
10.0
0.0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
ANO
Fonte: MS, DATASUS, SIM, Tabnet. Acesso em 23/7/2012.
Sífilis em Gestantes
O acesso precoce ao diagnóstico e o tratamento adequado da sífilis
nas gestantes são momentos fundamentais para a prevenção da
sífilis congênita.
Estudo de 2004, a prevalência de sífilis em gestantes foi de 1,6%,
cerca de quatro vezes maior que a infecção pelo HIV no mesmo grupo,
estimando-se um total de 48.425 gestantes infectadas naquele ano.
Comparando o dado estimado em 2004 com o dado notificado em
2005 (1.863), calcula-se que a vigilância só alcançou 3,8% dos casos
esperados. Considerando o total de casos notificados de sífilis em
gestantes em 2011 (14.321), pode-se dizer que esse aumento,
possivelmente, é conseqüência dos esforços
de fortalecimento dos serviços de pré-natal, com a realização de
diagnóstico precoce e tratamento.
BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO MS
Definição de caso de sífilis na
gestação:
Gestante que durante o pré-natal apresente
evidência clínica de sífilis e/ou sorologia não
treponêmica reagente, com teste
treponêmico positivo ou não realizado.
Eliminação da Sífilis Congênita (OPAS)
É prevenível
•Existe uma intervenção definida, barata e efetiva.
•Afeta uma grande parcela dos nascidos na Região das
Américas a cada ano.
•Reflete uma debilidade nos programas e serviços de
controle de DTS e dos serviços de atenção pré-natal.
•Precisa de um esforço coordenado dos serviços.
•Pode contribuir para o alcance das Metas do Milênio.
Sífilis: doença infecto-contagiosa, de evolução sistêmica,
ocorrendo por transmissão sexual e contatos íntimos. Pode ser
transmitida da mãe para o feto ou por contato da criança com as
lesões maternas durante o parto.
Período de incubação: 10 a 90 dias, após o contato, em média 21
dias.
Agente etiológico: Teponema pallidum. É uma bactéria
espiroqueta que não cresce em meios de cultivo artificiais e é
sensível ao calor, a detergentes e não sobrevive em ambientes
secos. É um patógeno exclusivo do ser humano.
Sífilis pode causar:
Abortamento espontâneo;
Óbito fetal;
Prematuridade;
Hidropsia fetal;
Recém-nascido sintomático;
Recém-nascido assintomático
SÍFILIS CONGÊNITA
Classificação da sífilis
Sífilis
Tempo de evolução
fase
Adquirida recente
< 1 ano
primária, secundária e
latente recente
Adquirida tardia
> 1 ano
latente tardia e terciária
Congênita recente
diagnóstico até o 2º ano
de vida
Congênita tardia
diagnóstico após o 2º
ano de vida
História natural da doença:
-Sífilis primária - cancro duro: úlcera indolor, de bordas
endurecidas e fundo limpo, geralmente única e acompanhada de
adenite satélite, que desaparece em aproximadamente 4
semanas.
-Sífilis secundária – também denominada roséola sifilítica:
caracterizada por rash cutâneo, maculopapular róseo, de limites
imprecisos, que acomete o tronco e as raízes dos membros e pode
ser acompanhado de febre, fadiga, adenopatia, lesões papulosas
palmo plantares, alopecia e lesões genitais extensas, os
condilomas planos.
- Sífilis latente – sem manifestações clínicas
- Recente: tempo evolução inferior a 1 ano
-Tardia: tempo de evolução superior a 1 ano.
ENFRENTAMENTO DESIGUAL DA TRANSMISSÃO
VERTICAL DO HIV E DA SÍFILIS
Incidência de SC, Brasil, 1998-2005
Casos Notificados AIDS por TV, Brasil, 19832005
Período de 2001 a 2006, em casos notificados
de Sífilis Congênita:
76,3% das pacientes fizeram pré-natal;
59,1% foi realizado o tratamento da
mãe;
13% dos casos o parceiro foi tratado.
Isso reforça a necessidade de melhorar a qualidade da
atenção á saúde da gestante.
Conduta diante dos resultados:
• VDRL reagente (baixos títulos, <1/8) e FTA-Abs, ELISA ou MHATP negativos – - Deve-se investigar doenças do colágeno ou outra
possibilidade de reação cruzada;
-Na dúvida diagnóstica, realizar novo VDRL e, se este apresentar
elevação na titulagem, a gestante e seu parceiro sexual devem ser
imediatamente tratados.
-• VDRL reagente e FTA-Abs, ELISA ou MHA-TP positivos – - Caso
de sífilis. O tratamento adequado deve ser prescrito. - Nos casos
em que o VDRL apresentar títulos baixos (<1/8), a história for
conhecida e o tratamento adequado, considerar como cicatriz
sorológica ou memória imunológica; mas, com VDRL
apresentando elevação na titulagem, considerar a possibilidade
de uma reinfecção ou falha terapêutica e tratamento tem de ser
recomeçado.
Conduta diante dos resultados:
• VDRL reagente (qualquer titulagem) e teste treponêmico não
disponível
– se a história for ignorada, considerar como sífilis latente de
duração indeterminada e efetuar o tratamento da gestante e
do parceiro sexual com seguimento sorológico.
Seguimento e controle de cura na gestação: VDRL mensal.
Cura sorológica – queda dos títulos no VDRL: duas diluições ou
diminuição de quatro vezes os títulos; por exemplo, de 1/8
para 1/2; ou 1/128 para 1/32.
Tratamento da gestante:
• Sífilis primária Penicilina G benzatina 2,4 milhões UI, via intramuscular,
em dose única (1,2 milhões, IM, em cada glúteo).
• Sífilis secundária e latente recente (menos de 1 ano de evolução)
Penicilina G benzatina 2,4 milhões UI, via intramuscular, repetida após 1
semana. Dose total de 4,8 milhões UI.
• Sífilis latente tardia, terciária ou evolução com tempo indeterminado
ou desconhecido Penicilina G benzatina 2,4 milhões UI, via intramuscular,
semanal, por 3 semanas. Dose total de 7,2 milhões UI.
Recomendações:
1. O parceiro sexual deve sempre ser testado e tratado, se necessário.
2. As gestantes com história comprovada de alergia à penicilina devem
ser encaminhadas para ambiente hospitalar para a dessensibilização. Na
maioria dos casos a penicilina poderá ser administrada. Já na
impossibilidade, deve ser administrada a eritromicina na forma de
estearato, 500 mg, VO, de 6 em 6horas por 15 dias, para sífilis recente, e
por 30 dias, para sífilis tardia. O uso dessa droga exige estreita vigilância,
pela menor eficácia, e o feto não deve ser considerado como tratado,
sendo necessário o registro dessa informação no cartão da gestante.
3- É necessário intervalo de 30 dias entre o tratamento e o parto para o
caso ser considerado adequadamente tratado.
4- O uso do preservativo deve ser orientado durante e após o
tratamento do casal.
Critérios para considerar tratamento
adequado de sífilis na gestante.
1.Tratamento completo conforme o estágio da
doença, feito com penicilina benzatina.
2.Tratamento finalizado em até 30 dias antes
do parto.
3. Parceiro tratado concomitantemente.
Notificação Compulsória
2004: Gestante com sífilis - estado de São Paulo –
Resolução SS-59 de 22/07/2004 .
2005: Gestante com Sífilis – Ministério da Saúde Portaria 33 de 14/07/2005.
NOTIFICAR TODO CASO DE SÍFILIS NA GESTAÇÃO...
META
Eliminar a sífilis congênita como problema de
saúde pública ( até 0.5 caso/1000 NV) através
do diagnóstico precoce e da assistência
adequada à 100% das gestantes e seus
parceiros.
A prevenção e o controle da SÍFILIS CONGÊNITA
na Região Metropolitana do Estado de São
Paulo
Meta do Estado de São Paulo 0,5 caso/1000 nasc. Vivos em 2015
Evento marcador da qualidade de
assistência à saúde materno-fetal
2005 a jun/2011
OMS considera a doença eliminada
8119 casos notificados
5,5% (ABORTOS, NATIMORTOS E ÓBITOS)
Perfil das mães: mulheres jovens ( entre 15 e 19 anos)
com menor percentual de pré-natal realizado (menos de 7 consultas)
Curso de Atenção à Gestante e Puérpera no
SUS SP
LINHAS DE CUIDADO – Gestante e Puérpera
Capacitação de médicos e enfermeiros obstetras
Qualificação de 600 profissionais médicos e enfermeiros que atuam
nas unidades básicas de saúde no Estado de São Paulo, por meio de
curso envolvendo as Linhas de Cuidado para a Gestante e puérpera
no SUS/SP, cujos materiais técnicos já foram produzidos e divulgados
em 2010.
CONVÊNIO SES-SP-USP
CURSO À DISTÂNCIA
TOTAL DE PROFISSIONAIS CAPACITADOS NA REDE
Curso de formação de multiplicadores do teste
rápido sífilis, HIV, Hepatites
Parceria com o CRT 3 Fases:
• Autonomia dos Municípios 140
• Formação de 200 multiplicadores
• Formação de 4000 profissionais aptos a
testagem
SÍFILIS CONGÊNITA
Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de
São Paulo - 2010
Quando o teste (VDRL) é feito durante a internação para o
parto, além de interromper a evolução da infecção e suas
seqüelas irreversíveis, possibilita o tratamento precoce da
criança.
Para o controle de cura, indica-se a realização
do VDRL após 30 dias do término do
tratamento.
Nas gestantes, o VDRL de seguimento deve ser
realizado mensalmente e a duração da
gestação pode não ser suficiente para a
negativação.
Cura sorológica – queda dos títulos
no VDRL: duas diluições ou
diminuição de quatro
vezes os títulos; por exemplo, de
1/8 para 1/2; ou 1/128 para 1/32.
SÍFILIS CONGÊNITA
Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de
São Paulo - 2010
Tratamento da gestante:
• Sífilis primária – penicilina benzatina 2,4 milhões UI, via intramuscular,
em dose única
(1,2 milhões, IM, em cada glúteo).
• Sífilis secundária e latente recente (menos de 1 ano de evolução) –
penicilina benzatina (2,4 milhões UI, via intramuscular, repetida após 1
semana. Dose total de 4,8 milhões UI).
• Sífilis latente tardia, terciária ou evolução com tempo indeterminado ou
desconhecido
– penicilina benzatina 2,4 milhões UI, via intramuscular, semanal, por 3
semanas. (Dose total de 7,2 milhões UI).
Ações da Assessoria Técnica em Saúde da Mulher
Capacitação de médicos e enfermeiros obstetras
Articulado ao projeto de melhoria da assistência ao pré-natal e
puerpério, houve um investimento na qualificação dos profissionais
para a melhoria da assistência ao parto, com a realização de 20
cursos ALSO (Advanced Life Support in Obstetrics), capacitando, em
torno de 1994 profissionais de saúde, entre médicos e enfermeiros.
Foram também realizados 3 cursos de Reanimação Neonatal nos
três departamentos regionais de saúde prioritários.
PROPOSTAS
Redução da Mortalidade Materna
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•
•
•
Definir a implantação da Linha de Cuidado da Gestante como um dos Eixos prioritários do
processo de regionalização da atenção à saúde no estado de São Paulo;
Pactuar nos Colegiados de Gestão Regional a implantação da Linha de Cuidado da
Gestante;
Elaborar, em parceria com as instâncias afins da SESSP e municípios, um plano para
adequar os serviços de saúde/pontos de atenção à gestante, no que se refere à estrutura,
à tecnologia necessária e à organização do trabalho;
Qualificar maternidades estratégicas para atenção às gestações/médio risco em todos os
CGR, e adequar a oferta regional de leitos de atenção às gestações de alto risco
Manter o compromisso assumido pela SESP de fornecimento contínuo de medicamentos e
insumos para o acompanhamento pré natal, bem como dos cartões da gestante
Atualizar os documentos técnicos de apoio à implantação da Linha de Cuidado e elaborar
manual técnico para assistência ao parto e às emergências obstétricas
Manter as ações de educação permanente para a qualificação de médicos e enfermeiros
para a atenção pré- natal, ao parto e às emergências obstétricas
PLANO DE AÇÃO PARA O ENFRENTAMENTO DA VIOLÊNCIA
CONTRA À MULHER NO ESTADO DE SÃO PAULO
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Criação do Guia de serviços da saúde para atenção a meninas e mulheres em situação de
violência do Estado de São Paulo: guia de cidadania estadual em parceria com a faculdade
de medicina da USP/OPAs e Cealag, migrando os dados existentes, ampliando as informações
e qualificando, para facilitar o acesso das mulheres e profissionais de saúde.
Criar um marco legal, junto com o Dr. Mapelli, para todos os nossos serviços que prestam
atenção obstétrica no estado de São Paulo e articular com a secretaria de segurança pública/
MP a possibilidade de que os atendimentos realizados pelos serviços de saúde sirvam de
laudo e contraprovas.
Criar uma rede de centros de referência no Estado a partir do referido mapeamento,
escolhendo 05 dos 12 serviços que realizam todas as ações assistenciais incluindo a
interrupção da gravidez prevista por lei, (investir R$100.000,00 para reforma, adequação e
compra de equipamentos).
Investir no núcleo de violência do HPB, com reforma melhoria do espaço físico e IML, além
de investimentos nos recursos humanos, com a contratação de 14 pediatras e 7
ginecologistas /obstetras ligados ao núcleo de violência. Os pediatras depois poderiam ser
lotados nos centros de referência da criança( Darcy e Candido).
Implantar a ficha de notificação de vigilância às violências do Ministério da Saúde a qual é
utilizada em nossos serviços.
OBRIGADA!
KARINA CALIFE
[email protected]
[email protected]
11- 30668575