Profilaxia e Terapêutica Antibiótica
na Endocardite
Profilaxia e Terapêutica Antibiótica na Endocardite
Objectivos
• Identificar os grupos e procedimentos de risco para profilaxia da endocardite
infecciosa
• Conhecer os princípios gerais da antibioterapia na EI
• Compreender a influência da epidemiologia na antibioterapia da EI
• Localizar as principais recomendações e consensos no tratamento da EI
Profilaxia e Terapêutica Antibiótica na Endocardite
1. Introdução
2. Profilaxia da endocardite baseada na evidência
3. Critérios de diagnóstico
4. Princípios gerais da terapêutica antibiótica
5. Recomendações e consensos
6. Exemplos práticos
7. Key Points
Profilaxia e Terapêutica Antibiótica na Endocardite
O que é a endocardite infecciosa?
• infecção microbiana do endocárdio
Profilaxia e Terapêutica Antibiótica na Endocardite
O que é a endocardite infecciosa?
• infecção microbiana do endocárdio
Profilaxia e Terapêutica Antibiótica na Endocardite
O que é a endocardite infecciosa?
Hill et al. Eur Heart jJ 2007 28 (2): 196.
Profilaxia e Terapêutica Antibiótica na Endocardite
O que é a endocardite infecciosa?
Fontes de bacteriémia
Hill et al. Eur Heart jJ 2007 28 (2): 196.
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O que é a endocardite infecciosa?
Profilaxia e Terapêutica Antibiótica na Endocardite
Epidemiologia
•
•
Morbilidade e mortalidade elevadas
Incidência constante
• Idade de início mais avançada
• Diminuição de factores de risco
clássicos (doença valvular reumática)
• Novos factores de risco
• Próteses valvulares e dispositivos
intracardíacos
• Doença valvular degenerativa
• Drogas EV
• Infecção nosocomial
• Hemodiálise
• Microbiologia
• > S. aureus e Streptococcus bovis
• < Streptococcus viridans
• Multirresistentes (SAMR, VRE,
Streptococcus MR, Enterococcus
resistentes a aminoglicosídeos)
Arch Intern Med 2002;162:90-4
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Profilaxia da EI – quem e quando?
1. Incidência de bacteriémia após procedimentos dentários e actividades da vida
diária
• Risco de EI em doentes com válvula nativa 1:54 000
• > probabilidade de resultar da exposição frequente a bacteriémias
associadas a lavar os dentes!
2. Riscos e benefícios da profilaxia
• 1 EI: 14 000 000 de procedimentos dentários – imenso nº de doentes a tratar
para evitar 1 caso de EI
• Profilaxia protege um nº pequeno
• Riscos dos AB: alergia, emergência de resistências
3. Eficácia da profilaxia sem evidência científica
•
Só estudos observacionais, resultados contraditórios
Doentes de maior risco submetidos a intervenções de maior risco
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Profilaxia da EI – quem e quando?
ESC 2009
Valvulopatia em coração transplantado
AHA 2007
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Profilaxia da EI – quem e quando?
ESC 2009
Aparelho respiratório: biópsia; aparelho GI e GU, pele: doentes com infecção activa
AHA 2007
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Profilaxia da EI – quem e quando?
Amoxicilina 2g oral ou EV, 30-60 minutos antes do procedimento
Alergia: claritromicina 500 mg ou clindamicina 600 mg
Importante: HIGIENE ORAL
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Critérios de Duke modificados para o Diagnóstico da EI
Critérios Major
1. Microbiológicos
• 2 HC + para microorganismo típico de EI
• Bacteriémia persistente por microorganismo consistente com EI
• 1 HC + ou título >1:800 de Coxiella burnetti
2. Evidência de envolvimento do endocárdio
• Insuficiência valvular de novo
• Ecocardiograma positivo
Critérios Minor
1. Factor predisponente (TXD, lesão cardíaca)
2. Febre >38ºC
3. Manifestações imunológicas (glomerulonefrite, nódulos de Osler,
manchas de Roth, FR +)
4. HC + ou serologias que não cumprem critérios major
5. Manifestações vasculares (embolismo, enfartes pulmonares sépticos,
aneurismas micóticos, hemorragia intracraneana, lesões de Janeway)
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Critérios de Duke modificados para o Diagnóstico da EI
Diagnóstico definitivo
Critérios anatomo-patológicos
Critérios clínicos
Presença de 2 critérios major ou
Presença de 1 critério major e 3 critérios minor ou
Presença 5 critérios minor
Diagnóstico possível – Sem critérios para definitivo mas não rejeitado
Diagnóstico rejeitado
Outro diagnóstico explicativo do quadro clínico
Resolução com antibioterapia < 4 dias
Sem evidência anatomo-patológica de endocardite com antibioterapia<4 dias
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Princípios gerais da antibioterapia na EI
1.
2.
3.
4.
5.
Início
Escolha do antibiótico
Dose
Duração
Internamento/ ambulatório
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Princípios gerais da antibioterapia na EI
1. Início
No momento do diagnóstico: ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA, mas...
1º colher hemoculturas!
1-10 bactérias/ml até início do AB
AB diminui em 35-40% identificação do agente
•
•
3 hemoculturas
• 30-60 minutos de intervalo
• periféricas, locais diferentes
• 10 mL
1 tubo seco para serologia
Weinstein et al 1983, Rev InfectDis 5:35-53)
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Princípios gerais da antibioterapia na EI
1. Início
No momento do diagnóstico: ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA, mas...
1º colher hemoculturas!
1-10 bactérias/ml até início do AB
AB diminui em 35-40% identificação do agente
•
•
3 hemoculturas
• 30-60 minutos de intervalo
• periféricas, locais diferentes
• 10 mL
1 tubo seco para serologia
5-20% EI com HC negativas
•AB prévio
•Microrganismos atípicos ou fastidiosos
•Má técnica de colheita
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Princípios gerais da antibioterapia na EI
2. Escolha do antibiótico
• Antibiótico bactericida
• Via parentérica
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Princípios gerais da antibioterapia na EI
2. Escolha do antibiótico
•Combinações de AB
Aminoglicosídeos – efeito sinérgico
• < duração do tratamento – Streptococcus
• Erradicação de Enterococcus
Rifampicina
• Erradicação de S. aureus de biofilmes
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Princípios gerais da antibioterapia na EI
2. Escolha do antibiótico
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Princípios gerais da antibioterapia na EI
2. Escolha do antibiótico
Antibioterapia empírica  antibioterapia dirigida
•
•
TSA e CIM
- Streptococcus: CIM penicilina
- Staphylococcus: MS vs MR
- Enterococcus: CIM penicilina e resistência ao sinergismo com
aminoglicosídeo
Consensos e recomendações internacionais
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Princípios gerais da antibioterapia na EI
3. Dose
•
Manter concentrações bactericidas durante todo o intervalo entre doses
Níveis séricos > 4x CIM
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Princípios gerais da antibioterapia na EI
4. Duração
•
•
Defeverscência em 3-5 dias (S. aureus 5-7 dias)
Prótese valvular (>= 6 semanas) > válvula nativa (2-4 semanas)
Esterilização da vegetação valvular
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Princípios gerais da antibioterapia na EI
5. Internamento/ ambulatório
A partir das 2 semanas de tratamento
Antibioterapia parentérica em ambulatório
•
Doente estável (válvula nativa)
-
AUSÊNCIA DE: febre, IC, manifestações neurológicas, IR, alt ECG,
complicações ETT/ETE, HC +
•
Educação do doente
•
Avaliação pós-alta regular: monitorização de eficácia e efeitos adversos
-
•
enfermeiro 1x/dia; médico 1x/ semana
Acesso fácil aos cuidados de saúde
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Consensos e Recomendações Internacionais
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Consensos e Recomendações Internacionais
• Terapêutica AHA 2005
http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/111/23/e394
• Profilaxia AHA 2007
http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIRCULATIONAHA.106.183095v1
• Profilaxia e Terapêutica ESC 2009
http://www.escardio.org/guidelines-surveys/escguidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-IE-FT.pdf
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EI com Cultura Negativa
•
AB prévio
•
Microrganismos atípicos ou fastidiosos
•
Má técnica de colheita
ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA
Antibioterapia prévia
Válvula nativa ou prótese (data da cirurgia)
Epidemiologia local
- Resistência
- Incidência da patogénios com cultura negativa
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EI com Cultura Negativa
•
AB prévio
- doente estável: janela AB e repetir culturas
•
Microrganismos atípicos ou fastidiosos
ESC 2009
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EI Nosocomial
• Início > 48h (até 6 meses)
• RR EI em caso de hospitalização: 25 (27/100 000/ano)
• Procedimentos invasivos, infecção de feridas ou outras situações
associadas a bacteriémia
• > 50% associadas a dispositivos intravasculares infectados
• Taxa de mortalidade 24 a >50%
• Atenção: SAMR e outros MR, fungos
Bacteriémias a S. aureus – factores preditivos de EI
-bacteriémia persistente
HC de controlo
-febre persistente
-prótese valvular
HillETT/ETE
et al.
-sem porta de entrada evidente
Profilaxia e Terapêutica Antibiótica na Endocardite
•
-
Caso Clínico 1
H, 54 anos
Prolapso da válvula mitral com
regurgitação
Último procedimento dentário 1 ano
antes – profilaxia
Febre 2 semanas
ABs empíricos em ambulatório
ETT/ ETE
HC: Streptococcus viridans
Profilaxia e Terapêutica Antibiótica na Endocardite
•
-
Caso Clínico 1
H, 54 anos
Prolapso da válvula mitral com
regurgitação
Último procedimento dentário 1 ano
antes – profilaxia
Febre 2 semanas
ABs empíricos em ambulatório
ETT/ ETE
HC: Streptococcus viridans
AB dirigida
Penicilina G + gentamicina x2S
Profilaxia e Terapêutica Antibiótica na Endocardite
•
-
Caso Clínico 2
H, 75 anos
Internamento por cirurgia de neoplasia da
bexiga
Várias infecções nosocomiais a
organismos MR
HC: Staphylococcus aureus MR
AVC: instalação de hemiparésia esq
ETE: vegetação válvula mitral
Profilaxia e Terapêutica Antibiótica na Endocardite
•
-
Caso Clínico 2
H, 75 anos
Internamento por cirurgia de neoplasia da
bexiga
Várias infecções nosocomiais a
organismos MR
HC: Staphylococcus aureus MR
AVC: instalação de hemiparésia esq
ETE: vegetação válvula mitral
AB dirigida
Vancomicina + gentamicina x6S
Profilaxia e Terapêutica Antibiótica na Endocardite
• Caso Clínico 3
- H, 81 anos
- DM tipo 2, portador de PM
- Febre
- HC: Staphylococcus aureus MS
- ETT/ETE
AB dirigida
Flucloxacilina + rifampicina x4S
- Febre
- HC: Staphylococcus aureus MS
Profilaxia e Terapêutica Antibiótica na Endocardite
• Caso Clínico 3
- H, 81 anos
- DM tipo 2, portador de PM
- Febre
- HC: Staphylococcus aureus MS
- ETT/ETE
AB dirigida
Flucloxacilina + rifampicina x4S
- Febre
- HC: Staphylococcus aureus MS
Remoção do pacemaker
AB dirigida
Flucloxacilina x4S
Profilaxia e Terapêutica Antibiótica na Endocardite
Key Points
• Reduzir profilaxia, aumentar a prevenção
• Para poder tratar... Diagnosticar!
• Importância das hemoculturas e do ecocardiograma
• Antibioterapia empírica
• Enquanto se aguarda a identificação do agente
• Na EI com HC negativas
• Antibioterapia dirigida assim que possível
• Primeiras 2 semanas em internamento
Antibióticos bactericidas por via parentérica
Efeito sinérgico
Aplicação de guidelines de acordo com epidemiologia local