ACIDENTES DE TRABALHO:
CONCEPÇÕES E ANÁLISE
ACIDENTE DE TRABALHO
ACIDENTE: acontecimento súbito, imprevisível,
inesperado e indesejado.
ACIDENTE DE TRABALHO: acidente que ocorre
durante o trabalho.
ANALISAR UM AT É COMO ABRIR
UMA CAIXA PRETA
INDIVÍDUOS
ATIVIDADE
MATERIAIS
AMBIENTE FÍSICO
AMBIENTE SOCIAL
AT FATAL NA CONSTRUÇÃO CIVIL
Obra: ampliação das instalações de uma confecção
com área nova de 2.500m2
Acidentado: pedreiro aposentado de 68 anos, na função
de mestre de obras
Soterramento: muro tomba sobre região dorsal do
trabalhador
Lesões: fraturas de costelas e hemorragia pulmonar,
além de contusões e escoriações
DESCRIÇÃO DO ACIDENTE
1 - ATIVIDADE EM EXECUÇÃO
“Tiraroonível
Tirar
nível”
para
para
fazer
fazer
uma
uma
broca
broca
dede
concreto
concreto
nana
fundação
fundação
dodo
prédio
2 – SITUAÇÃO IMEDIATAMENTE ANTES DO ACIDENTE
Acidentado dentro de uma vala, junto aà um
extremidade
muro de 2,0m
de muro
de de
2,0m, rente
altura,
renteao
aoqual
qualhá
háum
umtalude
taludeade
prumo
1,80m.
com
Percebe
1,80m que
de altura.
o muro
Acidentado
está
cedendo.
percebe
Grita para
que o muro
ajudante
estásecedendo,
afastar, egrita
começa
para ao sair
ajudante
da
vala. Osemuro
afastar,
tomba
e começa
sobre ele.
a sair da vala, quando o muro
tomba sobre ele.
3 – DESCRIÇÃO DOS FATORES ENVOLVIDOS NO ACIDENTE
Local modificado após
retirada do corpo do
acidentado e antes da
chegada da polícia técnica
Parte do muro não demolido
Localização da parte do muro
que caiu e esmagou o tórax
do trabalhador
Muro demolido com retroescavadeira para dar acesso
ao terreno
Acesso: demolição parcial do muro para dar passagem a
veículos e trabalhadores, feita com retro-escavadeira, sem
supervisão técnica. Passagem de veículos: vibrações
Período chuvoso.
Muro com fundação
rasa, sem brocas.
Muro com 2.0m de altura
Talude com 1,80m
Parte do muro que não ruiu
DESTROÇOS REMOVIDOS
IMEDIATAMENTE APÓS O AT
3. DESCRIÇÃO DOS ASPECTOS ORGANIZACIONAIS
1. Obra clandestina  sem alvará de construção / sem
recolhimento de Anotação de Responsabilidade Técnica)
2. Responsável pelo projeto: arquiteta de São Paulo. Não havia
engenheiro responsável
3. Inexistência de diário da obra  impossibilidade de verificar
se arquiteta estava ou não acompanhando a obra
4. Administradora da obra  a própria direção da confecção
5. Construtoras envolvidas  quatro localizadas fora de
Botucatu e possuindo engenheiros (desconhecidos dos
trabalhadores)
3. DESCRIÇÃO DOS ASPECTOS ORGANIZACIONAIS
6. Empresa diretamente envolvida no AT  sub-contrata o
acidentado (que “contrata” três pedreiros p/ trabalhar c/ ele)
7. Ausência de coordenação entre as empresas contratadas
8. Ausência de supervisão de engenharia
9. Acidentado percebe situação de risco e procura empresa que
o contratou (Z)  precisa escorar
10. Contrato da empresa Z com proprietária da obra não prevê
escoramento  quem vai pagar o escoramento?
11. OBRA CONTINUA SEM ESCORAMENTO
COMPONENTES DA CAIXA PRETA
1. INDIVÍDUO  pedreiro / mestre de obra; reconheceu o
perigo e solicitou escoramento.
2. ATIVIDADE  construção da fundação de um prédio
3. AMBIENTE FÍSICO  descrito, inclusive mudanças
4. AMBIENTE SOCIAL  envolvimento de cinco empresas,
sem coordenação, sem responsável técnico (descrito
em aspectos organizacionais)
5. MATERIAIS  equipamento de verificação de nível
ACIDENTES DO TRABALHO
1. Acontecimentos súbitos que envolvem liberação de energia
2. Fenômenos complexos, gerados pela interação de numerosos
fatores, vários deles presentes na situação de trabalho muito
antes da ocorrência do AT
3. Previsíveis, embora não se saiba:
 quando ocorrerão
 quantos e, ou quais trabalhadores serão atingidos ...
4. Na grande maioria dos casos, preveníveis
5. Apresentando resultados:
 inesperados
 Indesejados
6. INDICAM MAU FUNCIONAMENTO DO SISTEMA
CONDUÇÃO DA ANÁLISE
Normalmente não ocorrem acidentes
Para acontecer  algo não habitual aconteceu.
COMO EFETUAR A ANÁLISE?
 Obtendo a descrição da atividade habitual e REAL em execução
 No local em que o AT aconteceu
 Entrevistando o maior número possível de pessoas 
compreensão abrangente do AT
 Documentando: fotos, registros escritos, atas de CIPA etc.
CONDUÇÃO DA ANÁLISE
Abrir a caixa preta
Identificar mudanças em cada componente  sem AT e com AT
Situação real de
trabalho sem AT
Situação real de
trabalho com AT
MUDANÇAS
OU
VARIAÇÕES
ORIGENS
SITUAÇÕES FRÁGEIS
O próprio acidentado pode não saber o que mudou em
relação à execução habitual de seu trabalho.
Situações de trabalho nas quais as exigências da atividade
ultrapassam as capacidades humanas do trabalhador
ABORDAGEM
CONCEPÇÕES DE ACIDENTES
REDE DE
FATORES EM
INTERAÇÃO
SÓCIO-TÉCNICA
IMEDIAÇÕES DO
POSTO DE TRAB.
INDIVÍDUO
Monteau & Pham, 1990
MULTICAUSAL
UNICAUSAL
“ESTRUTURA CAUSAL” DOS AT
SUB-SISTEMA TÉCNICO
•Ambiente
•Máquinas
•Produtos
•Etc
PRODUÇÃO
ZONA INTERAÇÕES
DE
INCERTEZAS
POSITIVAS
SUB-SISTEMA SOCIAL
•Trabalhadores
•Qualificações
•Cultura da emp.
•Relações pessoais
e hierárquicas ...
NEGATIVAS
SISTEMA SÓCIO-TÉCNICO
PERTURBAÇÕES
•Panes
•Acidentes
•Atrasos ...
COMPORTAMENTO DO ACIDENTADO
 Último fator precedendo o AT: geralmente fator referido
como comportamento do acidentado
 Atuar sobre esse comportamento geralmente é
irrelevante para a prevenção de novos AT
PARA A PREVENÇÃO interessa buscar as origens do
comportamento do acidentado e identificar as fragilidades
do sistema. O AT revela que as capacidades de controle do
sistema foram excedidas.
ERRO HUMANO
A análise centrada no erro humano não explica as
relações entre o erro e o ambiente social no qual ele
ocorreu, sob influência e, mesmo, condicionado por
tal ambiente.
O erro não é tanto causa de um acidente, mas
conseqüência de outros fatores presentes na
organização, geralmente distantes e diversos
daqueles diretamente envolvidos no acidente.
OBJETIVOS DA ANÁLISE
Melhorar o conhecimento dos riscos
na situação de trabalho e identificar
suas origens, visando eliminá-los ou
neutralizá-los.
A PREVENÇÃO
CULTURA DE PREVENÇÃO
DE CIMA PARA BAIXO NA HIERARQUIA
Respeitar e exigir respeito às normas legais, SEMPRE
Informar os trabalhadores sobre os riscos, TODOS
Capacitar os trabalhadores p/ trabalhar com segurança SEMPRE
Capacitar os trabalhadores na identificação de riscos
Não punir falhas ou erros
Manter relações humanas cordiais
PREVENÇÃO: ETAPAS
 Listar medidas de prevenção
 Selecionar medidas listadas (critérios)
 Implantar medidas selecionadas
 Avaliar impacto das medidas implantadas
MEDIDAS: CRITÉRIOS
 neutralizar / eliminar risco(s);
 não criar novo(s) risco(s);
 ter estabilidade ao longo do tempo;
 ser aplicável a várias situações;
 não aumentar as exigências para o operador;
 não interferir com a produtividade;
 ter prazo de implantação compatível com o risco;
 apresentar relação custo / benefício adequada.
PREVENÇÃO: RESULTADOS
DIMINUIÇÃO DA INCIDÊNCIA/TAXA DE
FREQÜÊNCIA DOS ACIDENTES
MUDANÇA NO PERFIL (TIPOLOGIA)
DOS ACIDENTES
MUITO
OBRIGADA.