INSUFICIÊNCIA
CARDÍACA
CONGESTIVA
ICC
Prof. Dra. Eliane de Sá Lopes Lomez
Graduação/2008
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC
A ICC acontece quando o coração é incapaz de bombear o
sangue em uma taxa proporcional às necessidades dos
tecidos metabolizantes ou é capaz disso, apenas com uma
pressão de enchimento elevada.” Robbins - 7ª Ed. 2005


Ela pode ser causada por alteração na capacidade do
músculo cardíaco em se contrair ou por excesso de
trabalho que seja imposto ao coração.

É acompanhada por aumento na volemia.
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC

ORIGEM

Problemas primários – miocardiopatias

Aterosclerose

Cardiopatia valvar

HAS

Eventos agudos

Harrison - 15ª Ed. 2002
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC

CAUSAS PRECIPITANTES










Infecções
Anemia
Tireotoxicose
Gestação
Arritmias
Miocardites
Endocardite infecciosa
Excessos físicos, dietéticos, líquidos, ambientais e emocionais
HAS
Embolia Pulmonar
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC

CAUSAS

A ICC pode ser causada por:
- alteração na capacidade do músculo cardíaco em se
contrair.
- excesso de trabalho imposto ao coração.
- cardiopatia ateroesclerótica, hipertensiva e valvulares.
- miocardiopatia dilatada
- moléstias cardíacas congênitas.





Visão Inotrópica
HIPERTENSÃO
DOENÇA VALVAR
INFARTO DO MIOCÁRDIO
Sobrecarga
Sobrecarga
Disfunção regional com sobrecarga
de
de
de
pressão
Pressão e/ou volume
volume
Trabalho cardíaco
Estresse de parede
Alongamento das células
Hipertrofia e/ou dilatação
Caracterizada por
Tamanho e massa cardíacos
Síntese de proteínas
Indução do programa genético fetal
Proteínas anormais
Fibrose
Vasculatura inadequada
Robbins - 7ª Ed. 2005
Visão Inotrópica
DISFUNÇÃO CARDÍACA
Caracterizada por
Insuficiência cardíaca congestiva
(sistólica/diastólica)
Arritmias
Estimulação neuro-hormonal
Dilatação
NORMAL
Hipertrofia
Robbins - 7ª Ed. 2005
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC


FISIOPATOLOGIA
VISÃO INOTRÓPICA

Falência inotrópica do músculo cardíaco. No coração em falência, uma
vez reduzida a contratilidade, requer um volume maior de distensão da
câmara, e progressivamente dilatação do coração, de modo a garantir a
manutenção do débito cardíaco necessário.

VISÃO HEMODINÂMICA

A complacência miocárdica relaciona-se com o volume/pressão da
câmara cardíaca. Depende de vários fatores, tais como: propriedade
viscoelástica do miocárdio, efeito de contenção no pericárdio,
capacidade de relaxamento ventricular, estado de enchimento da
câmara.

Resultando num aumento das pressões de enchimento que, no lado
esquerdo da circulação, resulta num regime de hipertensão do circuito
pulmonar, e no lado direito, no aumento de pressão das cavas.
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC

FISIOPATOLOGIA

VISÃO CARDIORENAL

A impossibilidade do coração em falência de restaurar a volemia,
resulta, em um estímulo constante para a retenção de sódio e água,
que somada ao regime de hipertensão venocapilar, acarreta o
estado congestivo na ICC.
Visão cardio – renal
IC compensada
A – Normal
B – Lesão aguda, p. ex. IAM
C – Estimulação simpática
D – Retenção de líquidos e recuperação miocárdica
Guyton - 10ª Ed. 2002
Visão cardio – renal
IC descompensada
A – F – Fases da evolução da descompensação cardíaca
Guyton - 10ª Ed. 2002
Visão neurocardio – humoral

Tônus simpático


Aumento da freq. Cardíaca
Estímulo da secreção de renina
Down-regulation de receptores beta-adrenérgicos

Sist. Renina – Angiontensina Aldosterona






Vasoconstrictor poderoso
Aumento da aldosterona
Aumento da endotelina-1 (vasoconstrictor e estimula hipertrofia dos cardiomiócitos)
Sist. Renina Angiotensina tissular, age na remodelação ventricular
Aumenta a ação da ECA  Degrada bradicinina
Penildon - 6ª Ed. 2002
Visão neurocardio – humoral

Vasopressina (pouco importante )

Redução da supressão no centro vasomotor na ICC leva a secreção hipofisária de ADH, que tb
é facilitada pelo aumento de catecolaminas e angiotensina II

Endotelina 1

Diminuição na produção de NO

Citocinas

Aumento de TNF-alfa (aumento do tônus vascular e diminuição do NO)

PNA e PNC

Diminui a secreção de aldosterona, faz vasodilatação e promove natriurese. Na ICC seu efeito é
minimizado
Penildon - 6ª Ed. 2002
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC

FISIOPATOLOGIA

VISÃO NEUROCARDIO-HUMORAL

Diversos sistemas são ativados no desenvolvimento do quadro de
ICC. Alguns com ação final vasoconstritora e outros com ação final
vasodilatadora.

Ocorre um predomínio da atividade simpática causado pela
desregulação dos barorreceptores aórticos, pulmonares e cavitários.

Ação adrenérgica - há o predomínio da atividade simpática
sobre o centro de vasoregulação medular, ocasionando aumento da
freqüência cardíaca, estímulo à secreção da renina renal,
vasopressina pela hipófise e uma menor expressão em células
miocárdicas e de receptores beta-adrenérgicos, disso resulta um
menor efeito adrenérgico na contratilidade miocárdica.

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC

FISIOPATOLOGIA

SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA(SRA) NA ICC
A ativação plasmática do SRA, tem como conseqüência a
retenção renal de sódio na medida em que o volume
plasmático se eleva (aumento AngII, aumento de
aldosterona).


A ação da ECA, causa uma degradação maior de
bradicinina, reduzindo assim o efeito vasodilatador desta
substância.
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC

FISIOPATOLOGIA

AUMENTO DA VASOPRESSINA, ENDOTELINA E CITOCINA

Um aumento da secreção hipofisária de hormônio ADH, vasopressina,
é significante mas não parece ser tão importante quanto aos demais.


Uma disfunção endotelial ocasionada pela capacidade de geração de
óxido nítrico, poderoso vasodilatador natural, devido a uma ativação
deficiente da NO-sintetase, possivelmente pelo efeito inibidor das
citocinas, que estão aumentadas na ICC.


O fator de necrose tumoral (TNF), elevado na ICC, regula o tônus
vascular periférico, reduzindo a produção de óxido nítrico.
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC


CLASSIFICAÇÃO FUNCIONAL
Capacidade funcional I
habituais
Sem limitações para as atividades

Capacidade funcional II
Limitações para as atividades habituais

Capacidade funcional III
Dispnéia aos pequenos esforços

Capacidade funcional IV
Dispnéia em repouso
As limitações se referem a dispneía ou fadiga excessiva face às solicitações
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC

l
ETIOLOGIA
Etiologia da Insuficiência cardíaca congestiva
¤ cardiopatia isquêmica
¤ cardiopatia hipertensiva
¤ valvulopaias reumática degenerativa
¤ miocardiopatia
¤ outras
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC

Epidemiologia

O maior problema de saúde dos EUA. Em torno de 5 milhões de pessoas
tem ICC

500.000 novos casos a cada ano

300.000 pessoas morrem por ano devido a ICC ou devido a contribuição
dessa patologia

6% a 10% das pessoas com 65 anos ou mais possuem ICC
American College of Cardiology/American Heart Association - Guidelines for the Evaluation and
Management of Chronic Heart Failure in the Adult, 2001
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC

ETIOLOGIA

A freqüência de distribuição etiológica da ICC depende
da população, sendo a cardiopatia isquêmica decorrente
de aterosclerose coronariana a causa mais freqüente,
seguida da doença cardiovascular hipertensiva.


Na medida em que a média da idade das populações
aumenta, os portadores de doenças cardiovasculares tem
sua sobrevida aumentada pelas intervenções hoje
disponíveis.
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC


SINTOMATOLOGIA
Depende do ventrículo afetado pela doença:

Falência cardíaca esquerda
congestão pulmonar e
dispnéia progressiva, tosse e crepitações pulmonares.

Falência cardíaca direita
hepática e edema periférico.
estase jugular, congestão
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Farmacologia da ICC
Agentes Inotrópicos
Agentes Diuréticos
Agentes Vasodilatadores
Outros
Penildon - 6ª Ed. 2002
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC

TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO
¤
Reduzir o consumo de sal de cozinha.
Reduzir a ingestão de álcool.
Parar de fumar.
Atividades físicas moderadas, sob orientação.
Consumo de preferencial de carnes magras e brancas,
verduras e frutas.
Profilaticamente vacinar contra gripe todos os anos e contra a
pneumonia a cada 3 anos.
Tratamento adequado da doença de base, quando esta
desencadeou a ICC.
¤
¤
¤
¤
¤
¤
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

A finalidade terapêutica é o aumento no débito cardíaco.
A redução da sintomatologia e prolongamento da vida,
tem-se mostrado efetivas, três classes de fármacos:
¤
Agentes inotrópicos
¤
Agentes diuréticos
¤
Vasodilatadores
¤
Outros
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC

TRATAMENTO
AGENTES INOTRÓPICOS

Finalidade - aumento da contratilidade miocárdica.
 Classificação
• Digitálicos e
‚ Não-digitálicos:

• Digitálicos os mais utilizados são a digoxina e digitoxina.
l
Mecanismo de ação:
 - proporcionam uma maior disponibilidade de Ca junto às
proteínas contráteis
Digitálicos
Glicosídeos esteróides cardioativos. Extraídos de plantas como Digitalis
lanata
Ação – Inibe a Na+ – K+ – ATPase, impede a retirada do Na+, favorecendo
indiretamente o acúmulo de Ca++ intracelular no miócito. Além disso
promove alentecimento da condução átrio ventricular.
Na ICC, ajuda o enchimento ventricular, fortalece o coração e ajuda na
inibição da fibrilação atrial
Ex. DIGOXINA
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC
TRATAMENTO

AGENTES INOTRÓPICOS
• Digitálicos Glicosídeos esteróides cardioativos. Extraídos de plantas
como Digitalis lanata
l
Mecanismo de ação:

-Aumento do Ca+2 - Ação – Inibe a Na+ – K+ – ATPase, impede a retirada
do Na+, favorecendo indiretamente o acúmulo de Ca++ intracelular no
miócito. Além disso promove alentecimento da condução átrio ventricular.
- abertura de canais lentos de Ca +2

- redução na captação reticulo sarcoplasmática de Ca +2

Sua ação no controle da freqüência ventricular, permite um melhor
enchimento diastólico ventricular. Fortalece o coração e ajuda na inibição
da fibrilação atrial
l


Na ICC, ajuda o enchimento ventricular, Posologia:
0,8 a 2,0  g/l
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

‚



TRATAMENTO
AGENTES INOTRÓPICOS
Não-digitálicos:
Os mais usados são os agonistas 1 (dopamina e dobutamina) e os
inibidores da fosfodiesterase (amrinona e milrinona).
O estímulo 1-cardíaco via proteína Gs ativa adenilil ciclase
aumentando o AMPc e as reações de fosforilação que ativam a
chegada de Ca +2 e assim estimulando a contratilidade cardíaca.
Os inibidores da fosfodiesterase impedem a ação de degradação
do AMPc aumentando assim sua concentração intracelular e
consequentemente a contratilidade cardíaca.
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

‚
l




TRATAMENTO
AGENTES INOTRÓPICOS
Não-digitálicos:
Mecanismo de ação:
A dopamina e a dobutamina - tem ação no miocárdio e periférica
através de estimulos adrenérgicos e dopaminérgicos.
-A dopamina IV 2 g/Kg/min tem ação em D1 e D2 vasodilatação e coronariana mesentérica e aumento do fluxo
plasmático renal.
-A dopamina com dose de 2- 5  g/Kg/min aumenta o
inotropismo sem modificar a RVP ou causar taquicardia
-A dobutamina - tem efeitos 1, 2 e  adrenérgico e não ativa
receptores dopaminérgicos. No miocárdio, aumenta a
contratilidade se aumento da RVP. Por via IV 5-10  g/Kg/min
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

‚
l
TRATAMENTO
AGENTES INOTRÓPICOS
Não-digitálicos:
Mecanismo de ação:

-A anrinona inibe a fosfodiesterase III promovendo uma ação
inotrópica e vasodilatadora periférica. Por via IV 5-10  g/Kg/min

-A milrinona ação semelhante a anrinona sendo mais potente.
Infusão em bolus 50  g/Kg seguido de manutenção 0,375 - 0,750
 g/Kg/min
l
Uso:
-choque cardiogênico, pós-operatório de cirurgia cardíaca ou
manutenção de paciente pré-transplante cardíaco

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

TRATAMENTO
DIURÉTICOS

Controlam os sintomas da ICC e são usados principalmente
quando há edema.

Os diuréticos aliviam a congestão pulmonar e o edema periférico.
São úteis na redução dos sintomas de sobrecarga de volume.

Os
diuréticos
diminuem
o
volume
plasmático,
e
conseqüentemente o retorno venoso ao coração (pré-carga),
diminuindo o trabalho cardíaco e a demanda de oxigênio.
Diminuem também, a pós-carga e a pressão sanguínea.
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TRATAMENTO
 DIURÉTICOS
• Tiazídicos:
 Mecanismo de Ação:
+
 Diuréticos leves agem impedindo a reabsorção de Na causando
leve diurese, úteis no tratamento da ICC leve ou juntamente com
os diuréticos de alça. Não são úteis na ICC refratária.
 Principais efeitos colaterais:
 -hipocalemia e hipomagnesemia podendo se usado junto com os
digitálicos potencializar o aparecimento de arritmias
 -retenção de cálcio
 -intolerância a glicose e alteração do perfil lipídico com aumento
do colesterol total
 -ativação do SRA
 Posologia:

-hidroclortiazida e clortalidona 25-50 mg/dia por via VO

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC
TRATAMENTO
 DIURÉTICOS
‚ Diuréticos de Alça
 Mecanismo de Ação:
 São dose dependentes e são os mais potentes.usados nas formas
mais intensas de ICC. A droga mais usada é a furosemida.
 Usada no edema agudo de pulmão.
 Pode ser usada por via VO e IV por VO 40 - 80 mg em 1 ou 2
tomadas ao dia. IV em casos agudos ou estados edematosos mais
pronunciados e ou resistentes.


ƒ Diuréticos Poupadores de Potássio
 Dentre os diuréticos poupadores de potássio, os mais usados são a
amilorida e a espironolactona.
 -Amilorida - pouco potente tem como vantagem quando associado
ao tiazídico promover retenção de K+ e Mg+2
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC
TRATAMENTO
 DIURÉTICOS
ƒ Diuréticos Poupadores de Potássio
 -Espironolactona - é mais eficaz como diurético em situações em
que se associam um aumento de aldosterona como nas ascites
associadas a hepatopatias. Tem um efeito diurético coadjuvante ao
uso de diuréticos de alça, e é usada com a finalidade de poupar K+
 Mecanismo de Ação:
 Parece bloquear a ação da aldosterona em receptores específicos
de fibroblastos reduzindo a produção de colágeno do tipo I o que
favoreceria a remodelagem miocárdica que ocorre na ICC
 Efeitos Colaterais:
 -ginecomastia
+
 - elevação do K sérico
 Posologia:
 Espironolactona 25 - 100 mg/dia

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
TRATAMENTO
VASODILATADORES
Promovem alívio sintomático, são empregados em todos os
graus da ICC.
De acordo com seu mecanismo predominante de ação, são
classificados em:
•venosos,
‚ arteriolares e
ƒ mistos.


INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC

TRATAMENTO
De acordo com seu mecanismo predominante de ação, são
classificados em:
• venosos,
‚ arteriolares e
ƒ mistos.



Venosos
Mistos
Fentolamina
Nitroprussiato de Na

Hidralazina
IECA

Minoxidil
Antagonistas de Ca

Nitratos
Arteriolares
 -bloqueadores

adrenérgico.
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
TRATAMENTO

VASODILATADORES
•Vasodilatadores Venoso
 - Tem ação predominante no sistema venoso, reduzindo acúmulo de sangue
na circulação central e aliviando a dispnéia.
 - Os nitratos podem ser administrados por via oral, transdérmica ou
sublingual.
 - Seu emprego se restringe a pacientes que não apresentam a resposta
desejada com o uso de IECA.
 - seus efeitos colaterais se relacionam com a cefaleia e hipotensão postural
‚ Vasodilatadores Arteriolares
 -Tem ação predominantemente arteriolar, podendo seu uso resultar em
congestão pulmonar e sendo indicado para tratamento complementar ao uso
de IECA.
 A hidralazina e o dinitrato de isossorbida são as drogas mais usadas.
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC

TRATAMENTO

VASODILATADORES
ƒ Vasodilatadores Misto



São vasodilatadores de ação arteriolar e venosa.
São classificados em: Nitroprussiato de Na, IECA,
antagonistas de Ca e  -bloqueadores adrenérgico.

l





Nitroprussiato de Sódio
Mecanismo de Ação:
Tem ação quase que imediata, sendo usado por infusão venosa lenta na dose de
0,5 - 10 g/Kg/min nos casos de ICC aguda em UTI (é fotossensível).
Efeitos colaterais:
- hipotensão arterial grave
-astenia, rash cutâneo, cefaléia desorientação, psicoses agudas, convulsões, e
coma por acumulo de tiocianato e cianeto
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC

TRATAMENTO

VASODILATADORES







Alfa-bloqueador Adrenérgico
O  bloqueador adrenérgico mais utilizado no passado, foi a
prazosina, que, embora com alguma eficácia.
Antagonistas de Cálcio
O antagonista de Ca+2, mais comumente usado é a nifedipina.
Usado na ICC do tipo sistólica. Apresentam menor ação depressora
da contratilidade miocárdica.
Segunda geração de fármacos - amlodipina, a felodipina e a
lacidipina, apresentam maior seletividade de ação vascular.
Efeitos colaterais:
hipotensão postural, cefaléia, rubor facial e edema de membros
superiores.
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC

















TRATAMENTO
Inibidores Da Enzima Conversora De Angiotensina (IECA)
São as drogas vasodilatadoras mais importantes para o tratamento da ICC.
Mecanismo de Ação:
Inibição da ECA e redução da Ang II com aumento da bradicinina (BK).
Ação hemodinâmica
- redução da pré
- redução da pós carga
Ação neuro-humoral:
- redução de Ang II
- redução da atividade simpática
- aumento da bradicinina
-redução vasopressina
- redução aldosterona,
- redução endotelina
- redução do inibidor do ativador de plasminogênio (PAI-1)
Ação trófica
Sistema Renina – Angiotensina - Aldosterona
Renina
ECA
Ang I
Ang II
Angiotensinogênio
Penildon - 6ª Ed. 2002
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC

TRATAMENTO

VASODILATADORES










Inibidores Da Enzima Conversora De Angiotensina (IECA)
Mecanismo de Ação:
Ação neuro-humoral:
- redução de Ang II - reduz a ação vasoconstritora arteriolar e venosa e sua
ação trófica no miocárdio.
Reduz:
a ação facilitadora da atividade simpática, a liberação de vasopressina, leva a
uma redução na produção de NO e do inibidor do ativador de plasminogênio
(PAI-1)
Como resultado temos um aumento da atividade parassimpática e redução da
trombogenicidade.
Efeitos Colaterais:
-A tosse seca (acumulo de BK pulmonar)
pode reduzir a função renal
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC

OUTROS:

Beta bloqueadores

Leva a uma melhora dos sintomas em alguns casos.

Efeitos:

-redução da freqüência cardíaca

-controle da PA

-controle de arritmias

-diminuição de renina

-maior expressão de beta receptores

-proteção miocárdica contra os efeitos tóxicos da ativação simpática
exarcebada

-melhor utilização do substrato energético
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC








OUTROS:
Antagonistas da Ang II
Efeitos:
-Inibição do SRA
-bloqueio seletivo do receptor AT1, desta forma impedindo
todos os efeitos da Ang II
-protótipo Losartan, tendo também o valsartan e o
ibersatan
-o perfil hemodinâmico se assemelha muito ao dos IECA.
- sem acumulo de BK não causa tosse
American College of Cardiology/American Heart Association - Guidelines for
the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult, 2001
Emergências da ICC

Edema agudo de Pulmão

Choque cardiogênico

Arritmias
Edema agudo de pulmão

Fisiopatologia
Guyton - 10ª Ed. 2002
Edema agudo de pulmão
Terapêutica
Suplementação de O2
Nitroglicerina sublingual
Furosemida 20 a 80 mg intravenosa (se houver pressão > 90 a 100
mmHg)
Avaliar pressão sempre
Oxímetro de pulso e gasometria arterial
Acidose – Intuba e ventila mecanicamente
Remoção da causa e ECG, Raio – X, enzimas e ecocardiograma
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC

COMO PREVENIR A ICC

CONTROLANDO OS FATORES DE RISCOS:

- Pressão alta

- Colesterol e triglicérides elevados

- Diabetes

- Tabagismo

- Sedentarismo

- Obesidade

* Seguir as orientações médicas
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

HARVEY, Richard A; CHAMPE, Pamela C. Farmacologia ilustrada.
2ªed. Porto Alegre: Artmed Editora, 1998.


SILVA,
Penildon.
Farmacologia.
Janeiro:GuanabaraKoogan, 2002.


Http : //www.scielo.com.br
6ªed.
Rio
de