Faculdade de Medicina de Santo Amaro
Disciplina de Cirurgia Geral
Discussão de Caso
Acadêmica Carolina de Moraes Pellegrino
Entrada 08/09/2013 as 01h34
• Identificação
• A.V.O 41 anos, procedente de São Paulo.
• QD
• FAB abdominal há 1 hora
Exame físico de entrada
A – Vias aéreas pérvias sem colar cervical
B – MV presentes bilateralmente SRA FR 20 sat o2 99%
C – Instável hemodinamicamente descorado 2+/4+ PA 80X40 FC
110
D – ECG 15 PIFR
E - Lesão subxifoideana com pertuito em direção ao redondo
abdominal sem sangramento ativo
AIS = 4
ISS = 16
ETR = 7,10
TRISS = 97% de sobrevida
Injury severity score (ISS)
Escores
Regiões
1-Menor (Leve)
Cabeça/Pescoço
2-Moderado
Face
3-Severo
(Grave
ameaça de vida
sem
• Utiliza como base a AIS
(ABREVIATE INJURY
SCALE)
Toráx
• Valores 3 – 75
4-Severo-ameaça à vida Abdome /Pelve
Extremidades/
5-Crítico-sobrevida incerta
Pelve Óssea
6-Não sobrevivente
• 16 = mortalidade de
14,3%
Geral/ Externa
Baker SP; O'Neill B. The injury severity score: an update. J Trauma, 1976 Nov, 16:11, 882-5
Escore de Trauma Revisado (ETR)
Glasgow Coma Scale
Systolic Blood
Pressure
Respiratory Rate
(GCS)
(SBP)
(RR)
13-15
>89
10-29
4
9-12
76-89
>29
3
6-8
50-75
6-9
2
4-5
1-49
1-5
1
3
0
0
0
Coded Value
RTS = 0.9368 GCS + 0.7326 SBP + 0.2908 RR
www.trauma.org/archive/scores/iss.html
Escore de Trauma Revisado
www.trauma.org/archive/scores/iss.html
TRISS
• O TRISS estima a probabilidade de sobrevida,
levando em conta o RTS, ISS, a idade do
paciente e o mecanismo de lesão.
• TRISS = Prob. of Survival: 97%
CONDUTA NO PS
• MONITORIZAÇÃO
• ACESSO CALIBROSO COM INFUSÃO DE
2000ML DE S.F 0,9 % AQUECIDO
• MASCARA DE O2
• SOLICITAÇÃO DE HB E HT
• SOLICITAÇAO DE CONCENTRADO DE
HEMACIAS
• ENCAMINHAMENTO AO CENTRO CIRURGICO
CENTRO CIRURGICO
• INICIO DA ANESTESIA 2H20
• INICIO DA CIRURGIA 2H40
• ADMINISTRAÇÃO DO PRIMEIRO CONCENTRADO
AS 2H50 EM UM TOTAL DE 3 CONCENTRADOS
• TEMPO TOTAL DA CIRURGIA 4HORAS
• REPOSIÇAO VOLEMICA NO INTRA OPERATORIO
6000 ML DE S.F 0,9 % AQUECIDO
• NECESSITOU DE NOR EM BIC 16ML HORA
• BH AO FIM DA CIRURGIA + 2260ML
Descrição cirúrgica
• Incisão xifopubica
• Grande quantidade de sangue em toda
cavidade abdominal proveniente
aparentemente de loja hepática, realizado
tamponamento hepático com múltiplas
compressas, assim como baço, goteiras
parietocolicas e fundo de saco.
• Observado laceração em seguimento IVB
transfixando para IVA com sangramento ativo.
• Laceração em lobo hepático direito logo
abaixo do ligamentoredondo,com posterior
hemostasia com eletrocautério nos
seguimentos hepáticos com sucesso.
• Realizado soltura do lobo hepático esquerdo e
secção do ligamento triangular.
• Observado hematoma em retroperitônio sem
expansão, acessado retroperitônio, sem
sangramento evidente. Pâncreas com
hematoma, duodeno e hilo hepático íntegros.
• Drenagem com dreno de tórax 28 para vigiar
sangramento uma vez que não havia no
centro cirúrgico drenos abdominais
adequados.
Mecanismo da Lesão
American Association for the Surgery
of Trauma
www.trauma.org
Score PATI
• Cada orgão abdominal é associado a um fator de risco e as
lesões são graduadas de 1 a 5 . Este número era multiplicado
por um 2° fator baseado na severidade da lesão, segundo
base na gravidade das lesões isoladas de cada órgão
verificadas na literatura. A soma de todos escores
correlaciona-se com complicações.
• PATI = 3
Admissão na UTI as 15hs
• Admitido na UTI sedado com Ramsay 6,
pupilas mióticas.
• Instavel hemodinamicamente FC 115 PA
80x40 em uso de 16ml/h de NOR e
oligoanúrico. Descorado 2+/4+ , TEC > 4s
• IOT em VMI modo PCV peep 8 FIO2 70 %
EVOLUÇAO:
Chart Title
12
10
8
6
4
2
0
20
15
10
5
0
8-Sep 9-Sep 10-Sep11-Sep12-Sep13-Sep14-Sep15-Sep16-Sep17-Sep18-Sep
8-Sep 9-Sep 9-Sep
HB 10.4
NOR 0
6.9
16
10
5
10Sep
7.8
2
11Sep
8.5
0
12Sep
9.1
0
13Sep
8.6
10
14Sep
8.2
10
15Sep
7.8
7
16Sep
9
0
17Sep
9.2
0
18Sep
9
0
Balanço Hídrico
-2000
-4000
4.3
3
2
1
0
5.3
3
3.7
4
3
4
1.8
-1369
-1000
-3000
900
-600
0
mL/dL
1823
657
1000
-3438
mL
2000
1647
5
2272
3000
4.2
4000
5.4
5.5
6
4.1
5000
6.3
7
5224
5184
6000
Creatinina
Débito do Dreno
1200
1100
1090
1000
1070
970
800
mL
730
600
620
550
510
Débito do Dreno
400
200
0
10
0
Evolução Laboratorial
38000
38700
29300
22300
21200
14200
Leucocitose
PCR
9400
8500
8400
8400
228.7
345
410.4
520.29
467.7
486
442
438
436
326
9/9/2013
8400
9/10/2013
8400
9/11/2013
9400
9/12/2013
8500
9/13/2013
14200
9/14/2013
22300
9/15/2013
21200
9/16/2013
29300
9/17/2013
38000
9/18/2013
38700
228.7
345
410.4
520.29
467.7
486
442
438
436
326
PaO2/ FiO2
PICOS FEBRIS
400
18-Sep
350
16-Sep
300
250
14-Sep
200
PaO2/ FiO2
150
100
PICOS
FEBRIS
12-Sep
10-Sep
50
8-Sep
17-Sep
15-Sep
13-Sep
11-Sep
9-Sep
0
0
2
4
Axis Title
6
TC DE TORAX 13/09
CPRE 18/09
CAUSA DA MORTE
• PAVM
• 23/09 – CULTURA DE SECREÇÃO TRAQUEAL
COM 100.000 COLONIAS DE STAFILOCOCCUS
AUREUS
• ANTIBIOGRAMA: SENSÍVEL A GENTAMICINA E
VANCOMICINA
OBRIGADA!!!!!!!!!