DESENVOLVIMENTO E REGIONALIZAÇÃO
NOVAS PERSPECTIVAS
PARA A ORGANIZAÇÃO
POLÍTICO-TERRITORIAL
DO SISTEMA ÚNICO DE
SAÚDE (SUS)
Luciana Dias de Lima
Ciclos Temáticos 2011 - Território, Desenvolvimento e Saúde
Ensp/Fiocruz
Agosto de 2011
Equipe da pesquisa
Coordenação geral
Ana Luiza d`Ávila Viana (DMP/FMUSP)
Sub-coordenação
Luciana Dias de Lima (DAPS/ENSP/FIOCRUZ)
Equipe permanente
Cristiani Vieira Machado
João Henrique Gurtler Scatena
Mariana Vercesi de Albuquerque
Roberta Gondim de Oliveira
Fabíola Lana Iozzi
Guilherme Arantes Mello
Adelyne Maria Mendes Pereira
Ana Paula Santana Coelho
Processamento e análise dos dados
quantitativos
Maria Paula Ferreira
Nádia P. Dini
Maria Luiza Levi
Renata Vianna
Desenvolvimento do sistema
Jasmil A. Oliveira
Márcio B. Mello
Viviane Akamine
Apoio administrativo
Christiane Martins
Camila Silva
Desenvolvimento, saúde e
território
“As sociedades são consideradas desenvolvidas à medida que nelas o
homem logra satisfazer suas necessidades e renovar suas aspirações”.
(Celso Furtado, 2000)

Principais implicações:
 Rejeição a uma visão restrita que associa o desenvolvimento apenas a processos
de modernização e crescimento econômico.
O
desenvolvimento requer um enfoque integrado entre políticas que embasem um
projeto nacional de enfrentamento das desigualdades sociais e construção de uma
cidadania plena.

O desenvolvimento nos obriga a pensar um projeto genuinamente brasileiro.
Desenvolvimento, saúde e
território
 A saúde
ocupa um papel central no desenvolvimento em sua expressão
geral e territorial:
 Nexos causais entre desenvolvimento e saúde; saúde como elemento constitutivo
do desenvolvimento.

Saúde como locus privilegiado de inovação, modernização, investimento, emprego e
renda, mas também de geração de bem-estar, equidade e inclusão social .
Dimensão
econômica, social e política da saúde associada a movimentos
contraditórios e conflituosos de acumulação de capital, desmercantilização do acesso
e mercantilização da oferta.

Papel dos serviços de saúde na organização de redes urbanas (capacidade de
polarização e articulação de cidades) e configuração regional em função de suas
características e modo de uso.
Regionalização na saúde

Processo político que envolve:
–
a distribuição de poder e o estabelecimento de um sistema de inter-relações
entre diferentes atores sociais (governos, organizações públicas e privadas,
cidadãos) no espaço geográfico;
–
o planejamento, integração, coordenação, regulação e financiamento de
uma rede de ações e serviços de saúde no território.
–
a incorporação dos elementos de diferenciação e diversidade espacial
(traduzida por dinâmicas territoriais específicas), do desenvolvimento e da
articulação dos diversos campos da atenção à saúde no território.
Regionalização na saúde
 Objeto da regionalização: “regiões geográficas”
 Duplo sentido das regiões geográficas na saúde:
1- base territorial cujos elementos (objetos e ações) engendram o
planejamento de uma rede de atenção integral à saúde, os
processos de incorporação tecnológica, qualificação e alocação de
recursos humanos, de modo a garantir a auto-suficiência do sistema
em áreas específicas e responder às necessidades de saúde de uma
população.
2- espaço geográfico vinculado à condução político-administrativa das
ações e serviços de saúde no território.
6
Regionalização na saúde

Três grandes questões para a gestão pública:
 Como institucionalizar uma rede de ações e serviços respeitando a
diversidade territorial e superando as desigualdades injustas?
 Como formalizar a responsabilidade pública com participação e
envolvimento da sociedade civil e dos diversos agentes que
compõem o sistema de saúde no território?
 Como garantir a regulação centralizada com a manutenção da
autonomia dos governos locais?
A regionalização na política de
saúde brasileira

Diretriz antiga estando presente em várias experiências de organização
do sistema de saúde nos municípios e estados brasileiros.
Entretanto,
é somente na CF 88 que, articulada à descentralização,
assume papel estratégico na configuração político-territorial do
sistema nacional de saúde (SUS), com o objetivo de:
 expandir o acesso às ações e serviços de saúde (universalidade e
integralidade);
 atender às necessidades loco-regionais;
 ampliar a participação social;
 melhorar a eficiência na gestão dos recursos.
8
Peculiaridade da implementação
do SUS (1990 a 2006)
 Dissociação (descolamento) entre as estratégias de
descentralização e regionalização, que se evidencia por:
natureza finalística e não-complementar da descentralização
(ênfase nos municípios sem um enfoque regional e sistêmico);
 destaque tardio da regionalização na política nacional de saúde
(anos 2000: NOAS e Pacto pela Saúde);
fragilidade de experiências combinadas de regionalização e
descentralização.
Algumas hipóteses explicativas
Fatores
Justificativas
Sentido político-ideológico da descentralização e
força do discurso descentralizador.
Oposição ao regime militar e ao autoritarismo,
associado à ampliação da democracia e maior
eficiência governamental.
Contexto político-econômico da década de
1990.
Possibilidade de acomodação da
descentralização aos projetos de enxugamento
do Estado brasileiro e de estabilização
macroeconômica.
Fragilidade da lógica territorial na formulação de
políticas públicas.
Baixa tradição da formulação de políticas
nacionais (e estaduais) de desenvolvimento
regional;ênfase na escala local (localismo).
Características do pacto federativo brasileiro
pós-1988.
Tradição centralista e força do Executivo
Nacional; ênfase nas instâncias municipais com
indefinições quanto ao papel dos governos
estaduais; exacerbação de conflitos e
dificuldades para a coordenação e cooperação
intergovernamental.
Resultados do modelo de
descentralização implantado no SUS
 Embora avanços possam ser observados, permanecem problemas
relativos à iniqüidade, à intensa fragmentação e à desorganização de
serviços de saúde devido aos milhares de “sistemas locais isolados”
existentes.
A regionalização é fundamental para ampliar a concepção da
descentralização, para reduzir as desigualdades e para consolidação
nacional do sistema público de saúde.
11
O Pacto pela Saúde:
início de um novo ciclo?
 Destaque da regionalização, da negociação e pactuação
intergovernamental nos processos de organização político-territorial
do SUS.
 Atualização dos instrumentos de planejamento da NOAS e ampliação
da visão da regionalização para além da assistência à saúde.
 Incorporação da diversidade territorial, com ênfase na condução e
adaptação estadual nos processos de descentralização e
regionalização do SUS.
 Criação de novas instâncias de coordenação federativa nos estados
(Colegiados de Gestão Regional - CGR).
12
Questões de investigação
• A importância adquirida pelas instâncias estaduais no contexto do
Pacto pela Saúde, associada à diversidade territorial do Brasil sugerem
as seguintes questões de investigação:
1.
Que fatores condicionantes da regionalização em curso nos
estados explicam a diversidade de situações encontradas?
2. Considerando a variedade de contextos, é possível a identificação de
estágios diferenciados da regionalização nos estados brasileiros?
3. Existem características comuns entre estados que apresentam
estágios avançados da regionalização na saúde?
4. Que fatores explicam as dificuldades para a regionalização em
alguns estados ?
Objetivo

Analisar os processos de regionalização da
saúde nos estados brasileiros, identificando os
contextos e condicionantes e as mudanças
institucionais introduzidas nos sistemas de
saúde.
Referencial teórico-metodológico
O estudo se apoiou no referencial da análise de políticas públicas
que tem como objeto o curso da ação proposta por um ator ou grupo de
atores, seus determinantes, suas finalidades, seus processos e suas
conseqüências (Ham e Hill, 1993).
 A pesquisa também valorizou a influência da trajetória histórica nos
desdobramentos das políticas, as regras que regem a atuação dos
governos e condicionam as escolhas políticas, os atores mobilizados e
os aspectos políticos nas articulações intergovernamentais
(institucionalismo histórico) (Thelen e Steinmo, 1992; Pierson, 2004).
 2 dimensões foram privilegiadas para aferir os estágios da
regionalização da saúde nos estados (tipologia da regionalização):
institucionalidade e governança.
15
Referencial teórico-metodológico
Institucionalidade e governança da regionalização nos estados
Institucionalidade
Existência de normas, processos e estratégias que
regularizam, modelam e influenciam comportamentos
sociais
• Regras formais e informais integrantes de processo regulatório.
•Construções cognitivas.
Trajetória histórica da regionalização no estado.
Governança
Capacidade dos atores construírem um quadro institucional
estável que favoreça:
• A participação dos atores com influência na regionalização.
• O estabelecimento de uma ação coordenada, direção ou rumo
voltado para a consecução de objetivos definidos e acordados.
• A administração de conflitos e o estabelecimento de relações
cooperativas entre governos, organizações e cidadãos.
Marco analítico
Nacional
Institucionalidade da política social e da regionalização
Estadual
Contexto
Direcionalidade
Processo
Histórico-estrutural
Político- institucional
Conjuntural
Orientações
Objeto
Atores
Estratégias
Instrumentos
Institucionalidade
Governança
Impactos e inovações
institucionais
Loco-regionais
Perfil sócio-econômico e
características do sistema de
saúde
Recursos financeiros
disponíveis e condições de
financiamento público em saúde
Dinâmica dos complexos
regionais (relações públicoprivadas)
Estratégias metodológicas
 Abordagem qualitativa, que privilegiou o período de 2007 a 2010, apoiando-se em
métodos qualitativos e quantitativos:
 Visitas por dupla de pesquisadores em 24 estados (TO e MA não foram investigados).
 Análise documental.
 91 entrevistas com 103 dirigentes e técnicos das Secretarias de Estado de Saúde e
COSEMS.
 Observação participante de reuniões das CIB nos estados.
 Elaboração de base de indicadores e aplicação do modelo de análise fatorial e de
agrupamentos (cluster analysis) para diferenciação das regiões de saúde (CGR
formalmente constituídos até janeiro de 2010).
 Análise dos gastos públicos em saúde nos estados com base no SIOPS.
Resultados
(métodos quantitativos)
Tipologia das regiões de
saúde (CGR): perfil
socioeconômico e
características da rede de
serviços de saúde
Desenho esquemático dos componentes
da tipologia das “regiões de saúde” (CGR)
Características
Socioeconômicas
Condições de
Saúde
da População
Grupos
Socioeconômicos
5 grupos
Complexidade do
Sistema de Saúde
Tipologia de CGR
15 tipos
Produção
ambulatorial
Perfil do prestador
do SUS
3 grupos
Capacidade
instalada
Universo do estudo: 397 CGRs constituidos até janeiro de 2010, que agregam 5071 municípios e 173
milhões de habitantes (não foram incluídos os estados do AC, AM, RR, MA e parte do PI).
Distribuição dos CGR segundo os Cinco Grupos Socioeconômicos
Agrupamentos
0
Divisão não disponível
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Grupo 4
Grupo 5
400
800
1,200
Kilometers
Grupos
1
2
3
4
5
Desenvolviment
o econômico
Baixo
Baixo
Baixo
Alto
Médio
Desenvolvimento
Humano
Baixo
Alto
Médio
Alto
Alto
Complexidade
do sistema de saúde
Menos complexo
Mais complexo
Menos complexo
Mais complexo
Mais complexo
Principais características dos agrupamentos socioeconômicos de CGR
Características
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Grupo 4
Grupo 5
Total
183
78
62
27
47
397
% no total de CGR
46,1%
19,6%
15,6%
6,8%
11,8%
100,0%
Municípios
2.047
1.041
1.080
328
575
5.071
% no total de municípios
40,4%
20,5%
21,3%
6,5%
11,3%
100,0%
41.513.911
20.067.424
18.914.174
63.543.00
1
29.564.292
173.602.802
23,9%
11,6%
10,9%
36,6%
17,%
100,0%
11
13
17
12
12
13
20.280
19.277
17.513
193.729
51.416
34.234
Beneficiários de planos de saúde na
população (%)
3,6
16,3
9,6
35,6
32,2
22,3
População cadastrada no PSF (%)
72,5
52,2
58,3
30,7
29,2
45,9
Médicos por mil habitantes
0,54
1,29
0,92
2,10
1,74
1,45
Médicos SUS no total de médicos (%)
92,2
85,4
87,0
70,0
74,3
75,7
CGR com faculdades de medicina (%)
4,4
29,5
14,5
85,2
51,1
21,9
Leitos por mil habitantes
1,8
2,3
1,9
2,0
1,8
1,9
Leitos SUS no total de leitos (%)
87,4
75,2
75,4
63,9
68,3
71,5
Despesas totais em saúde por habitante (R$
2008)
240
315
282
324
332
300
Transferência SUS por habitante (R$ 2008)
120
116
106
138
112
123
Transferência SUS na despesa total em saúde
(%)
49,8
36,8
37,8
42,5
33,7
41,0
CGR
População (projeção 2008)
% no total da população
Média de municípios por CGR
Média da população por município
Fonte: Datasus. Elaboração dos autores.
Nota: Exclusive os estados do Acre, Amazonas, Roraima, Maranhão e parte do Piauí.
Distribuição dos CGR segundo Tipos de Prestador SUS
Perfil do prestador SUS
0
Divisão não disponível
Prredominantemente público
Prredominantemente privado
Situação intermediário
1,200
800
400
Kilometers
Resultados
(métodos qualitativos)
Contexto, direcionalidade
e características do
processo de
regionalização
Resultados
Contexto
Direcionalidade
Processo
Histórico-estrutural
Político- institucional
Conjuntural
Orientações
Objeto
Atores
Estratégias
Instrumentos
Institucionalidade
Governança
Impactos e
inovações
institucionais
Contexto da regionalização em saúde
nos estados
Dimensão Detalhamento
(principais aspectos considerados)
Histórico- •Histórico de conformação do estado
estrutural e de suas regiões (antiguidade do
processo, presença de identidade
regional)
•Dinâmica sócio-econômica e
características geopolíticas do estado
(extensão territorial, importância na
federação, características dos
municípios)
• Importância das desigualdades
regionais
Influência
predominante
•Favorável
•Desfavorável
•Indefinido
Contexto da regionalização em saúde
nos estados
Dimensão
Detalhamento
(principais aspectos considerados)
Político•Trajetória da política de saúde no
institucional estado (legado de políticas prévias e
aprendizado institucional)
•Modo de funcionamento das instituições
e regras da saúde (incluindo cultura de
negociação intergovernamental)
•Perfil da rede de serviços (peso do
privado)
•Papel desempenhado pelos atores no
sistema de saúde (SES, SMS, COSEMS,
CIB, CES)
Influência
predominante
•Favorável
•Desfavorável
•Indefinido
Contexto da regionalização em saúde
nos estados
Dimensão
Conjuntural
Detalhamento
(principais aspectos considerados)
•Prioridade da regionalização na
agenda do governo e da Secretaria de
Estado de Saúde
•Conjuntura político-econômica do
estado
•Perfil e trajetória dos atores
institucionais
• Dinâmica das relações
intergovernamentais
Influência
predominante
•Favorável
•Desfavorável
•Indefinido
Contexto da regionalização em saúde nos estados segundo macrorregiões - Brasil, 2007 a 2009
Dimensões
Estados
Região Norte
AC
AP
AM
PA
RO
RR
TO
Região Nordeste
AL
BA
CE
MA
PB
PE
PI
RN
SE
Região Sudeste
ES
MG
RJ
SP
Região Sul
PR
RS
SC
Região Centro-Oeste
GO
MT
MS
Histórico-estrutural
Político-institucional
Conjuntural
D
D
D
D
D
D
NI
D
D
D
D
D
D
NI
F
I
I
I
I
I
NI
D
D
D
NI
D
D
D
D
F
D
D
F
NI
D
D
F
D
F
I
F
F
NI
I
F
F
I
F
F
F
D
F
F
F
D
F
F
F
I
F
F
F
F
F
F
D
F
F
F
F
F
F
D
F
F
I
F
F
Nota: F: favorável;D: desfavorável;I: indefinido;NI: não investigado.
Direcionalidade da regionalização em
saúde nos estados
Eixos de
análise
Detalhamento
(elementos predominantes)
Orientações
•Gerencial: modernização e ampliação da capacidade políticopredominantes institucional do Estado para atuação na área da saúde; foco na
produtividade e avaliação de resultados.
•Democrático-participativa: ampliação da participação social;
ampliação das instâncias colegiadas na gestão do sistema de saúde.
•Equidade: melhoria das condições de saúde, ampliação do acesso,
redução de desigualdades e integralidade
•Determinantes sociais: articulação de políticas sociais voltadas para
a promoção da saúde
•Desenvolvimentismo: articulação de políticas sociais e econômicas
voltadas para crescimento, modernização e bem-estar.
•Mercado: ampliação do setor privado no financiamento e prestação
de serviços com retração do papel do Estado
Número de estados
Orientações predominantes do processo de
regionalização em saúde nos estados
segundo macrorregiões - Brasil, 2007 a 2009
Objeto do processo de regionalização em
saúde nos estados - Brasil, 2007 a 2009
1 estado do SE
1 estado do N
1 estado do NE
Direcionalidade da regionalização em
saúde nos estados
Atores, estratégias e instrumentos
–
Em todos os estados estudados (24) observam-se:
predomínio dos governos subnacionais e importância das instâncias colegiadas em âmbito
estadual (CIB e COSEMS);


introdução de estratégias voltadas para a criação e revisão de instrumentos;

fragilidade dos instrumentos de regulação da assistência.
Na maioria dos estados (22) verificam-se estratégias de implantação e
fortalecimento de estruturas de pactuação e coordenação regional (CGR e CIB
regionais), incluindo a revisão do papel das estruturas regionais das SES previamente
constituídas.
–
Em grande parte dos estados (11) a participação de agentes privados é significativa
e em alguns (8) observam-se como estratégia a ampliação dos recursos financeiros
atrelados a investimentos.
–
Características do processo de
regionalização em saúde nos estados
Dimensões
Institucionalidade
da regionalização
Detalhamento
(variáveis/indicadores-chave)
•Histórico da regionalização da saúde e
robustez/conteúdo do desenho da
regionalização
•Implantação de estratégias de planejamento
e regulação voltadas para coordenação de
ações, serviços e intervenções sanitárias em
âmbito regional
• Implantação de mecanismos de
financiamento/investimentos voltados para a
regionalização
•Atuação da SES na condução da
regionalização: estruturas de coordenação
definidas, existência de estratégias políticas,
importância da regionalização na agenda
governamental
Tipos
•Avançada
•Intermediária
•Incipiente
Características do processo de
regionalização em saúde nos estados
Dimensões
Detalhamento
Tipos
(variáveis/indicadores-chave)
Governança da •Composição e definição de
•Coordenada/cooperativa
regionalização atribuições entre os atores com •Cooperativa
influência na regionalização
•Coordenada/conflitiva
•Existência de mecanismos de
•Conflitiva
coordenação das políticas e
•Indefinida
ações no plano regional
•Natureza das relações entre
os atores governamentais
•Importância da CIB na
regionalização
Tipologia do processo de regionalização em
saúde nos estados - Brasil, 2007 a 2010
Institucionalidade da
regionalização
Governança da
regionalização
Coordenada/cooperativa
Cooperativa
Coordenada/conflitiva
Conflitiva
Indefinida
Avançada Intermediária Incipiente
SP, MG
SE, CE
PR
MT
PI
ES
RS
MS
AC
RN
SC
RO
PE
PA
BA
RJ
GO
AP
AL
AM,RR
PB
Impactos e inovações institucionais do
processo de regionalização em saúde nos
estados - Brasil, 2007 a 2010
Discussão

A regionalização em saúde nos estados brasileiros evidencia mudanças
importantes no exercício de poder no interior da política de saúde, que se
traduz por:
–
–
–
–
–
introdução de novos atores (governamentais e não governamentais), objetos,
regras e processos, orientados por diferentes concepções e ideologias;
relevância das SES na condução da regionalização, revalorização e
fortalecimento das suas instâncias de representação regional;
criação de novas instâncias de pactuação e coordenação federativa no plano
regional (CGR) com incorporação de municípios, maior comprometimento dos
municípios pólo e dos representantes regionais das SES;
revisão das formas de organização e representatividade dos COSEMS e das
CIB;
revisão dos acordos intergovernamentais estabelecidos no processo de
descentralização.

Desafios relacionados à atuação do Estado orientada pela lógica dos
interesses coletivos no espaço regional.
Discussão

Os resultados sugerem ganhos de institucionalidade em contextos
histórico-estruturais e político-institucionais desfavoráveis,
entretanto, tais dificuldades comprometem maiores avanços e a
sustentabilidade da política desenvolvida em muitas regiões.

Há necessidade de fortalecimento do enfoque territorial no
planejamento governamental de modo a integrar os investimentos
(federais, estaduais e municipais) na atenção à saúde, às ações
de fomento ao complexo industrial da saúde e à política de ciência
e tecnologia no SUS.

A preponderância da lógica organizativa (redes e fluxos) e setorial
enquanto objeto central da regionalização sugere certo
reducionismo da concepção de “regiões de saúde”.

Há necessidade de promover um enfoque mais integrado das
políticas sociais e econômicas e de articulação dos diversos
campos da atenção à saúde no território.
Discussão
Observa-se diversidade dos condicionantes e dos modelos de
regionalização nos estados, associada à fragilidade de alguns resultados.
 Há necessidade de atualização e criação de novas estratégias e
instrumentos de indução e coordenação nacional e estadual da
regionalização, que envolvem, entre outros:

-
as estruturas de negociação e pactuação federativa em âmbito
nacional e estadual previamente constituídas (ex: CIT; CIB; Conass;
Conasems; Cosems);
-
a criação de novos mecanismos de apoio aos processos;
-
o modelo de financiamento do SUS (custeio e investimentos);
-
a construção de abordagens diferenciadas segundo os estágios e
modelos de regionalização identificados nos estados;
-
o fortalecimento do planejamento e da regulação nas diferentes
esferas de governo e no âmbito regional (estruturas regionais das
SES, CGR).
Sítio na Internet:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/descentralizacao/cibs/index.php
Artigo:
Viana AL, Lima LD, Ferreira MP. Condicionantes estruturais da
regionalização na saúde: tipologia dos Colegiados de Gestão
Regional. Ciência e Saúde Coletiva, v.15, n.5, p. 2317-2326, 2010.
Livros:
Viana AL, Ibañez N, Elias PEM (Organizadores). Saúde,
desenvolvimento e território. São Paulo: Hucitec, 2009.
Viana AL, Lima LD (Organizadores). Regionalização e relações
federativas na política de saúde do Brasil. Rio de Janeiro:
Contra Capa, 2011.
Obrigada!