Apresentação de Caso Clínico
Sessão de Infectologia
Coordenador: Dr. Roberto Badaró
Residente: Cláudia Machado
Interno: Alberto Alcântara
Apresentação
 ELP, sexo masculino, 59 anos, natural de Amélia Rodrigues
(BA) e procedente de Terra Nova (BA), comerciante
aposentado.
 Informante(s): os filhos.
 Grau de informação: regular.
Admissão (21/01/14)
 QP: Febre, desorientação e dor cervical há 15 dias da
admissão.
 HMA: Há 15 dias da admissão o paciente cursava com febre
(40 °C) diária, contínua, desorientação e dor cervical.
Procurou pronto atendimento, onde foi diagnosticada ITU
devido a alterações em sumário de urina e prescrito
Ciprofloxacino por 05 dias. Evoluiu sem melhora e
procurou médico particular, que suspeitou de meningite e
indicou necessidade de estudo do líquor.
Admissão (21/01/14)
 Paciente se dirigiu ao 5º Centro, onde foi admitido, mas
negada a necessidade de tal exame. Apresentava leucograma
de 26.500 (com desvio até meta) e um SU com piúria,
bacteriúria e cilindros granulosos. Evoluiu com piora do
quadro neurológico, sendo regulado para o C-HUPES no dia
21/01/14. Não havia relato de déficit neurológico focal até o
momento.
 Acompanhante refere acidente com osso de galinha 10 dias
antes da admissão.
Admissão (21/01/14)
 Interrogatório Sistemático:
 Geral: nega perda ponderal. Referem diminuição da ingesta
alimentar.
 Pele: Nega alterações
 Cabeça: Nega cefaleia.
 ACV: Nega dor precordial, palpitação
 AR: Nega dispneia e tosse.
 AGI: sem alterações.
 AGU: relato de hematúria.
Admissão (21/01/14)
 Antecedentes médicos:
 Glaucoma há mais de 30 anos e amaurose bilateral há mais de 07
anos. Nega cirurgias, alergias e internamentos prévios. Relato de
glicemias alteradas no 5º Centro, em uso de metformina. Nega
passado de DM.
 Antecedentes familiares:
 Pai e mãe falecidos por complicações do DM.
 Antecedentes epidemiológicos:
 Refere banho de rio; nega contato com habitações de taipa.
 Hábitos de vida:
 Etilismo importante nos finais de semana (embriaguez). Tabagista
(não soube referir maços por dia). Abstêmio há mais de 30 anos.
Admissão (21/01/14)
 Exame Físico:
 Geral: Paciente estava em regular estado geral, desorientado, em
uso de cateter de O2, hidratado, descorado ++/4, febril
 FC: 122 bpm FR: 22 ipm PA: 124/80 mmHg T: 38.2C
 Cabeça e pescoço: pterígio em ambos olhos.
 AR: Murmúrio vesicular bem distribuído, sem ruídos adventícios
 ACV: Bulhas rítmicas, normofonéticas, sem bulhas extras ou sopros.
 ABD: plano, flácido, Ruídos hidroaéreos presentes, sem
visceromegalias ou massas, não doloroso à palpação superficial e
profunda.
 Extremidade: bem perfundidas, sem edema, pulsos simétricos.
 Neuro: sonolento e desorientado. Rigidez de nuca.
Admissão (21/01/14)
 SD:
 Meningoencefalite?
 CD:
 Colhidos líquor e culturas.
 Solicitados exames laboratoriais.
 Prescrito ceftriaxone.
Evolução na Enf. 4A
 Culturas de sangue e urina: negativas;
 Estudo do líquor (22/01):
 Líquor de aspecto amarelo límpido
 2 cels/mm³ (95% linfócitos e 5% monócitos).
 Gram: ausência de microorganismos.
 Glicose 30,0.
 Proteínas 761.
 Cultura para piogênicos: negativa.
Evolução na Enf. 4A
 Introduzido aciclovir no dia 22/01/14.
 Em 25/01, evoluiu com IRA, mantendo febre e apresentando
piora do nível de consciência (Glasgow 6), sendo transferido
para UTI .
Evolução na UTI
 Na UTI, paciente foi entubado, sondado, e cobertura
antimicrobiana foi ampliada com ampicilina – suspeita de
Lysteria sp. (que viria a ser suspensa dias depois) – e Coxip –
suspeita de BK (que viria, também, a ser suspenso dias
depois).
 USG de beira leito demonstrou bexigoma. Realizada
sondagem vesical com saída de 1,8L de urina com posterior
normalização da função renal.
Evolução na UTI
 Em 26/01 foi colhido novo liquor:
 38 células (linf 61%; neut: 21%; macrof 1%).
 Gram: ausência de microorganismos;
 Proteínas 122.
 Glicose 79.
 Cl 722.
 Reação de Pandy +++.
 BAAR: Negativo.
 LÁTEX: Negativo.
 Tinta da China: Negativo.
Evolução na UTI
 Em 27/01 o paciente ja evoluia melhor hemodinamicamente,
sendo possível a extubação. Chamava atenção, contudo, uma
posição viciosa rígida do pescoço para a direita e massa à
palpação cervival esquerda. Foi solicitada (31/01) uma TC
cervical contrastada.
 Em 03/02 o paciente foi encaminhado à 2B vigil, com paresias
em MSE e MIE, restrito ao leito, disartrico e ainda com períodos
de desorientação (troca de nomes). Mantinha sonda vesical
permanente.
TC CERVICAL COM CONTRASTE
(04/02)
 Coleções em região paravertebral esquerda e pré-vertebral,
por vezes coalescentes, com realce periférico ao meio de
contraste, medindo em conjunto cerca de 3,7 x 2,9 cm nos
maiores eixos, predominando na altura de C2. Nota-se
insinuação para o canal vertebral onde assume aspecto de
coleções epidurais predominando no contorno anterior, com
espessura de 0,8cm, comprimindo o estejo dural e
supostamente exercendo impressão sobre a medula.
Evolução na Enfermaria 2B
 Optado por manter ceftriaxone e aciclovir. Solicitada
consulta com a neurocirurgia.
 Avaliado pelo neurocirurgião dr. Carlos Bastos (10/02), que
suspeitou de abscesso cervical e indicou RNM cervical para
orientar conduta (punção x biópsia)  considerava-se a
possiblidade de uma neoplasia cervical complicada com
abscesso.
Evolução na Enfermaria 2B
 Paciente manteve uso de Ceftriaxone e aciclovir, sem relato de
febre.
 Em 10/03, foi avaliado pela psiquiatria devido ao paciente
apresentar alternância de períodos de desorientação e lucidez:
prescritos quetiapina, mirtazapina e haloperidol.
 Aguardava realização de RNM de região cervical.
 Mantinha bexiga neurogênica, com uso de sonda de alívio.
Evolução na Enfermaria 2B
 Até 14/03 manteve quadro clínico.
 Tentada realização de RNM sem sucesso devido a agitação de
paciente.
 Realizado novo estudo do líquor (12/03) e nova TC cervical
contrastada (14/03) para avaliação da evolução do quadro, que
evidenciaram:
Evolução na Enfermaria 2B
 Estudo do líquor (13/03):
 Incolor e límpido antes e depois da centrifugação.
 19 células/mm³ (87% linfócitos; 11% monócitos).
 Glicose 49.
 Proteínas 1426.
 Cultura para piogênicos: negativos.
2ª TC CERVICAL CONTRASTADA
(14/03)
 Importante redução das coleções paravertebrais, a maior à
esquerda à altura de C2, a qual mede atualmente cerca de 1,0 X
0,6cm. Não mais se visualiza a coleção em região pré-vertebral,
presente em estudo anterior. Parece ter havido leve aumento do
componente intracanal epidural, sobretudo por maior
espessamento meningeo, predominantes no contorno anterior,
agora com espessura de até 0,9cm, mantendo importante
compressão do estojo dural e supostamente da medula.
Evolução na Enfermaria 2B
 Introduzida clindamicina (14/03) para tratamento empírico –
logo trocada por metronidazol (devido a diarreia) – pela
evidência de abscesso e possibilidade de osteomielite associada.
 Introduzida oxacilina dia 19/03, substituída por vancomicina dia
20/03.
 Paciente evoluiu estável em uso de ceftriaxone + vancomicina +
metronidazol, no aguardo de agendamento RNM cervical.
Evolução na Enfermaria 2B
 Realizado PPD em 27/03. Resultado 16,5mm.
 Realizado novo estudo de líquor dia 28/03:
 Incolor e límpido antes e depois da centrifugação.
 13
células/mm³ (92% linfócitos/ 8% monócitos);
hemácias/mm³; algumas hemácias em degeneração.
 Glicose 54.
 Proteínas 784.
 Cultura para piogênicos: negativa.
4
Evolução na Enfermaria 2B
 No dia 02/03, considerando-se a conjuntura arrastada do quadro
e PPD, foi decidido, em visita, retirada do esquema anterior de
ATB e introduzido Coxip 4 comprimidos por dia.
Evolução na Enfermaria 2B
 Apresentou picos febris e dor supra-púbica nos dias 01, 02 e 03
de abril. Solicitadas culturas (sangue e urina) e SU.
 Hemocultura sem alteração;
 SU com leveduras.
 Urocultura: Candida spp.
 Iniciado tratamento com fluconazol no dia 03/04, com melhora de
quadro febril e dor supra-púbica.
Evolução na Enfermaria 2B
 Realizada RNM com sedação no dia 08/04/14:
 Material amorfo com intenso realce pós-contraste acometendo o espaço
discal de C2-C3 (que se encontra alargado), as partes moles prévertebrais, bem como o plano gorduroso entre C1-C2 e o clivus,
associando-se irregularidade/remodelamento ósseo dos platôs vertebrais
de C2 e C3, e realce do canal vertebral à esquerda neste nível,
promovendo leve deslocamento da medula espinhal para a direita. Tais
achados favorecem a possibilidade de alterações inflamatórias/infecciosas
de etiologia a esclarecer. Em particular, não há evidências de coleções ou
comprometimento ósseo infeccioso (osteomielite) em atividade no
presente estudo.
 Espondilose cervical.
 Discopatia degenerativa multissegmenter associada a extrusão discal em
C3-C4 com contato medular e protusões discais em C4-C5 e C5-C6, sem
repercussões neurais.
Evolução na Enfermaria 2B
 Atualmente, paciente se encontra restrito ao leito, mantendo
flutuações de nível de orientação. Diurese presente com sonda de
alívio, com episódios ocasionais de perda espontânea desde
27/03. Mantém postura e rigidez cervicais, mas com melhora da
dor. Fala lentificada, com disartria. Sono preservado.