Coordenação do Internato Médico MGF
Região de Lisboa e Vale do Tejo
2015
A consulta em MGF
Eunice Carrapiço, Victor Ramos
Médicos de família – Unidade de Saúde Familiar S. João do Estoril (Cascais – Portugal)
Orientadores de Formação
A consulta - MGF
 Como ver e analisar este ato /evento complexo?
 Como estruturá-lo?
 Como torná-lo criativo?
 Como torná-lo efetivo?
 Como torná-lo afetivo?
Fases e passos na consulta: proposta de trabalho
Fase I – Início
 Passo 1 – Preparação
 Passo 2 – Primeiros Minutos
Fase II – Intermédia
 Passo 3 – Exploração
 Passo 4 – Avaliação
 Passo 5 – Plano
Fase III – Final
 Passo 6 – Encerramento
 Passo 7 – Reflexão e Notas Finais
Tempo, duração, episódios, longitudinalidade
• amplitude de duração: 5 a 55 minutos (±97% das consultas)
• média geral : 14 a 21 minutos
Continuidade de cuidados
…….
…….
Episódio de cuidados
* Um problema agudo, por exemplo
Síntese: Visão longitudinal
Consulta: um “fotograma” de um “filme” em contexto ... um grão
de areia num “pluriverso” (multiplicidade de “universos”)
Modelo Clínico Integrado
Sistema de
Saúde
Rede social pessoal
Equipa prof.
alargada
Família
Equipa prof. próxima
Pessoa
Médico
Comunicação
&
Relação M-D
Comunidade e contexto social alargado
A consulta
Vertentes a ter em conta
MGF - Medicina relacional e existencial
Retroalimentação cibernética
Estrutura
Processo
(o que “entra” na
consulta)
Resultados
(o que acontece
na consulta)
(o que “sai” ou os
efeitos da
consulta)
Os resultados ou “consequências” de uma consulta
influenciam e transformam os elementos do estrutura, do
processo e os resultados das consultas seguintes
Abordagem sistémica
Entradas
Processos
Resultados
(o que vem de “fora”)
(o que acontece
“dentro”)
(os efeitos ou
consequências)
• Estrutura física e ambiente
• Sistema de informação
• Equipamentos
• Características e
competências do médico
• Características e
competências do paciente
• Tempo
• Regras do sistema de
saúde e dos serviços
• Cultura e regras sociais
• Experiência de consultas
anteriores,
• Etc.
 Imediatos
 Curto e médio prazo
 Biomédicos
 Longo prazo
 Comunicacionais
 Relacionais
 Informacionais
 Raciocínio e decisão clínica
 Emocionais
 Transacionais (participação,
negociação e acordo)
 Apoio à mudança comportamental
 Gestionários
Objetivos
do
consulente
Objetivos
do
médico
Encontro de pessoas
e de objetivos
Intervenientes, meios e circunstâncias
Tempo
Médico
Família
Consulente
Equipamento e
instrumentos
Conhecimento
Regras e
organização
Processos e competências envolvidos
“O que acontece “dentro”
Biomédicos
Comunicacionais
Cognitivodecisionais
Emocionais
Relacionais
Transacionais
Apoio na mudança
comportamental
Gestionários
Informacionais
Resultados
”Efeitos ou consequências”
IMEDIATOS
• Novo modo de ver os
problemas e situações
(representações e percepções)
• Compreensão das
explicações e do
plano acordado
• Tranquilização
• Satisfação
•………..
CURTO E MÉDIO PRAZO
LONGO PRAZO
• Adesão ao tratamento,
• Redução ou fim do
sofrimento
• Controlo de variáveis e
de factores de risco
• ……….
• Melhoria da qualidade de vida
• Modificação da história natural das
doenças
• Redução do nº de episódios
• Redução de descompensação
• Adaptação a incapacidades
• Superação de incapacidades
• Confiança
•…………….
A consulta - MGF
 Fases
e passos
– uma proposta de trabalho
Fases e passos na consulta: proposta de trabalho
Fase I – Início
 Passo 1 – Preparação
 Passo 2 – Primeiros Minutos
Fase II – Intermédia
 Passo 3 – Exploração
 Passo 4 – Avaliação
 Passo 5 – Plano
Fase III – Final
 Passo 6 – Encerramento
 Passo 7 – Reflexão e Notas Finais
Fase I – Início
Fase III – Final
1. Preparação
7. Reflexão final
2. Primeiros minutos
6. Encerramento
Fase II – Intermédia
3. Exploração
5. Plano
4. Avaliação
Passo 1 - Preparação
Passo 1 – Preparação da consulta
O Médico
O Paciente
 Estou preparado
para passar à
próxima
consulta?
 Quem é?
 Contexto familiar
 Resumo da história clínica
e lista de problemas
 Aspectos a ter em conta
(dependendo da idade, sexo,
problemas)
 Aspectos pendentes da
última consulta
O Contexto
 Ambiente (temperatura,
luminosidade, arrumação)
 Arejamento
 Preparação de
material específico para
próxima consulta
Passo 2 – Primeiros minutos
Passo 2 – Primeiros minutos
Porque é que o doente veio consultar-me, hoje?
 Chamada, cumprimento,
acolhimento
 Comunicação inicial
 Ideias e expectativas para
 Indícios detectáveis
esta consulta
 Perguntas abertas
 Perguntas diretas do médico
 Esgotar a “agenda” do doente
sobre algo identificado no
 Acordar a “ordem de
Passo 1
trabalhos” da consulta
 Motivo latente ou oculto?
 Resumir e clarificar
Passo 3 - Exploração
Passo 3 – Exploração
Anamnese
+
Exame objectivo
 Valor diagnóstico
 Completo
 Valor terapêutico
 Focalizado
+
Contextualização
 Aspectos biomédicos,
psicossociais e
sócioculturais
Exploração de percepções, “crenças”, preocupações do doente
Tentar compreender como explica a sua situação
“O que pensa que isso seja?”
“A que atribui? Por que acha que surgiu esse problema?
“Tem alguma explicação sua para o que acabou de descrever?”
Passo 4 - Avaliação
Passo 4 – Avaliação
Integração da informação e conhecimento obtido na exploração
Síntese da situação geral da saúde do paciente
Lista e, eventualmente, Mapa de Problemas
Valorizar e hierarquizar os problemas tendo em conta a
perspectiva do doente
“O que mais o preocupa neste momento?”
Devolução de uma explicação clara e tecnicamente correta, de
forma a que faça sentido para o paciente
 Balanço sucinto / análise “SWOT”*
* SWOT (“strenghts”; “weaknesses”; opportunities”; “threats”)
Passo 5 - Plano
Passo 5 – Plano
Que fazer?
Para quê?
- Quando?
- Quem?
- Onde?
- Como?
- Quanto?
Participação e
envolvimento
do paciente
Exames
complementares
Efeitos
Secundários
Outra
informação
Comunicação
transparente
e persuasiva
Processos de
acordo e
compromisso
Plano
Terapêutico
Como acordar
objectivos
SMART *?
Aspetos
motivacionais
Recapitular
Objectivos e Plano
Fui esclarecedor? Incentivei a participação/o empoderamento do doente?
É aceitável e oportuno fazer ou propor alguma prevenção oportunista?
* SMART ( specific; measurable; achievable; relevant; time limited)
Passo 6 - Encerramento
Passo 6 – Encerramento da consulta
“Ficaram dúvidas? Algum aspecto menos claro?”
“Está mais tranquilo, menos apreensivo/ansioso?”
“Precisa de mais alguma coisa? Algo de que não tenhamos falado?”
Passo 7 – Reflexão final
Passo 7 – Reflexão e notas finais
Analisar e
completar
registos clínicos
Reflexão sobre:
Pontos fortes
Pontos fracos
Aspectos a salientar
ou a ter em conta na
próxima consulta
Lacunas no conhecimento
científico a colmatar
Passo 7 – Reflexão e notas finais
… algumas perguntas-chave
O que há de mais importante a reter desta consulta?
Que aprendi com este doente? O que é que ele me ensinou?
Que novos aspectos fiquei a saber sobre ele?
O que é que correu especialmente bem e me satisfez?
O que é que não correu tão bem e devo procurar melhorar?
Que devo rever ou estudar melhor?
Alguma coisa a lembrar ou a fazer na próxima consulta?
Sugestões bibliográficas
Ramos V. A Consulta em 7 Passos. VFBM Comunicação, Lda, 1.ª Edição: Lisboa, 2008.
- Ver mais referências nas páginas 107 a 110 deste livro
Ramos V. A consulta em 7 passos – Execução e análise crítica de consultas em medicina geral e
familiar. Revista Portuguesa de Clínica Geral 2009;25:208-20.
Pendleton D, Schofield T, Tate P, Havelock P. A nova consulta – Desenvolvendo a comunicação
entre médico e paciente (tradução para língua portuguesa). Porto Alegre (Brasil): Artmed, 2011.
Balint E, Norell JS. Seis minutos para o doente: interações na consulta de clínica geral. 2.ª ed.
Lisboa: Climepsi Editores, 2004.
Nunes JM. Comunicação em contexto clínico. Lisboa: Bayer, 2007.
Mota Cardoso R. Competências clínicas de comunicação. Porto: Faculdade de Medicina da
Universidade do Porto, 2012.
Carrapiço E, Ramos V. A comunicação na consulta – Uma proposta para o seu aperfeiçoamento
contínuo. Revista Portuguesa de Clínica Geral 2012;28:212-22.