Núcleo Perinatal
HUPE - UERJ
Nilson Ramires de Jesús
Chefe de Clínica Obstétrica do Núcleo Perinatal
Diabetes
&
Gravidez
Diabetes & Gravidez
Histórico
# 1922  Insulina
# Década 30
melhora da fertilidade
diminuição dos abortos
morte fetal súbita
aumento de cesarianas
prematuridade iatrogênica
# Década 50
# 2006 nos USA
sobrevida fetal de 85%
4,2% dos nascidos vivos
Martin et al., 2009
Diabetes & Gravidez
Classificação
Classe
Diagnóstico
Glicemia de
jejum
Pós-prandial (2h)
Tratamento
A1
Gestação
< 105mg/dL
< 120mg/dL
Dieta
A2
Gestação
> 105mg/dL
> 120mg/dL
Insulina
Duração
Vasculopatia
Tratamento
Classe Idade no diag.
(anos)
(anos)
B
> 20
< 10
Ausente
Insulina
C
10 a 19
10 a 19
Ausente
Insulina
D
< 10
> 20
Retinopatia benig.
Insulina
F
Indiferente
Indiferente
Nefropatia
Insulina
R
Indiferente
Indiferente
Retinopatia prolif.
Insulina
H
Indiferente
Indiferente
Cardiopatia
Insulina
ACOG - 1986 - Modificada de Priscilla White
Diabetes & Gravidez
Classificação
Tipo I: Insulinodependente
Súbta e absoluta insulinopenia
Predisposição genética
Infecção viral
Doença autoimune
33% gêmeos MZ
Tipo II: Não Insulinodependente
Insidiosa redução da sensibilidade e
da resposta insulínica
Doença familiar
obesidade
“diabesity ”
58 a 100% gêmeos MZ
Gravidez: diag. prévio x diag. gravidez
Diabetes & Gravidez
Classificação
Intolerância à glicose iniciada ou
identificada pela primeira vez
durante a gravidez.
Diabetes Care, 1998
Diabetes diagnosticado durante a
gravidez é classificado como
prévio ou gestacional
Diabetes Care, 2010
Diabetes & Gravidez
Diabetes Gestacional
# Intolerância aos carboidratos de severidade
variável, com instalação e seu primeiro
reconhecimento durante a gravidez
# Exacerbação da alteração fisiológica do
metabolismo glicídico
# 90% das gestações complicadas por
diabetes
Diabetes & Gravidez
Diabetes Gestacional
# Glicemia de jejum > 126 mg/dl
DM prévio
# > 50% das mulheres com DMG serão
portadoras de DM em 20 anos
# Filhos de mulheres com DMG
hipertensão arterial e DM II
obesidade,
# Não há aumento de malformação ou morte
súbita
Diabetes & Gravidez
Diabetes Gestacional - RASTREAMENTO
#
Universal x Seletivo
WHO - ADA - ACOG
#
Teste de sobrecarga glicêmica - ADA e ACOG
Realizar entre 24-28 semanas
Pacientes normoglicêmicas (jejum <126mg/dl)
Dextrosol 50g
Dosar glicemia com 1 hora
> 130mg/dl ou > 140mg/dl
Diagnóstico
> 180 mg/dl = DMG
Diabetes & Gravidez
Diabetes Gestacional - RASTREAMENTO
Fatores de risco










idade superior a 25 anos;
obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual;
deposição central excessiva de gordura corporal;
história familiar de diabetes em parentes de primeiro grau;
baixa estatura (< 1,5m)
pernas curtas
gestantes que nasceram com baixo peso
SOP
crescimento fetal excessivo, poliidrâmnio, hipertensão ou
pré-eclâmpsia na gravidez atual;
antecedentes obstétricos de abortos de repetição, de
malformações congênitas fetais, de morte fetal ou neonatal,
de macrossomia ou de diabetes gestacional.
Diabetes & Gravidez
Diabetes Gestacional
Rastreamento
Diagnóstico
Glicemia de jejum
TOTG 75g
TOTG 50g
TOTG 100g
TOTG 75g
Diabetes & Gravidez
Diabetes Gestacional
Primeira visita pré
natal
GJ ou A1c ou glicemia randômica
em todas as gestantes ou apenas nas de alto risco
GJ ≥ 126ou
GJ≥ 92 e < 126
GJ < 92
A1c ≥ 6,5% ou
Randômica ≥ 200
DMG
TOTG 24-28
semanas
DM pré
gestacional
GJ ≥ 126 = DM
GJ ≥ 92 ou G1 h ≥180 ou G 2 h ≥ 153 = DMG
Diabetes & Gravidez
Diabetes Gestacional - TRATAMENTO
# Dieta - fracionada em 4-6 refeições
55% carboidratos, 20% proteinas
e 25% gorduras (<10% saturada)
30 – 35 kcal/kg/d
# Adoçantes – sem ciclamato e sacarina
# Exercícios físicos
Diabetes & Gravidez
Diabetes Gestacional - TRATAMENTO
# Ganho de peso adequado ao IMC pré-gravídico
IMC
Ganho total (kg)
Ganho sem.(g)
19,8
12,5 - 18
500
19,8-26
11,5 - 16
400
26-29
7 - 11,5
300
29
6,8
-
Diabetes & Gravidez
Diabetes Gestacional - TRATAMENTO
# Objetivo
jejum < 95mg/dl
pós-prandial: 1ª hora < 140mg/dl ou
2ª hora < 120 mg/dl
# Falha
Avaliação após 2 semanas:
jejum  105 mg/dl
pós-prandial  130 mg/dl
Diabetes & Gravidez
Diabetes Gestacional - TRATAMENTO
# Insulinoterapia
Dose inicial – 0,5U/Kg/dia
2/3 da dose de NPH e 1/3 de regular
NPH é dividida em:
2/3 manhã e 1/3 noite
# Hipoglicemiantes orais
- Hawthorne G.- Metformin use and diabetic pregnancy-has its
time come? Diabet Med, 2006
- Rowan JA et al.- Metformin versus Insulin for the treatment of
Gestational Diabetes. N Engl J Med, 2008
- Maymone AC et al.- Oral hypoglycemic agents for gestational
diabetes mellitus? Expert Opin Drug Saf, 2011
Diabetes & Gravidez
Diabetes Gestacional – CONDUTA
OBSTÉTRICA
# Não necessitam de antecipação do parto
ou de outras intervenções
# Cesariana eletiva não reduz a incidência
de lesão do plexo braquial
# Indução do parto pode reduzir a incidência
de distócia de espáduas
# Testes anteparto para monitoração fetal ?
Diabetes & Gravidez
Diabetes Prévio
# Prognósticos materno e fetal
controle glicêmico
complicações cardiovasculares e renais
# Aumento de PE: 11% B; 22% C
21% D ; 36% F e R
# Mortalidade perinatal: 2 - 4%
# Causas: malformação e morte súbita
Diabetes & Gravidez
Diabetes Prévio
# Aborto espontâneo: HbA >12%
glicemia jejum > 120mg/dl
# Prematuridade - Sibai (2000):
TP antes 35 sem
9% x 4,5%
antecipação
7% x 2%
# Malformações: 5% bom controle
9% sem controle
50% das mortes perinatais
Diabetes & Gravidez
Diabetes Prévio - CONDUTA
# Bom controle glicêmico pré-concepcional
# Glicemia de jejum: 70-100mg/dl
# Glicemia pós-prandial: 140mg/dl
# Hb A: NORMAL (<10%)
# Suspender hipoglicemiante oral
malformação e hiperinsulinemia fetal ?
Diabetes & Gravidez
Diabetes Prévio - CONDUTA
Primeiro Trimestre
# Controle glicêmico  internação?
# Suspender hipoglicemiante oral
# Dieta: 30-35 kcal/kg peso ideal
3 refeições e 3 lanches
(evitando perda peso e cetoacidose)
# Exercícios condicionamento cardiovascular
# Insulina : glicemia de jejum > 105 mg/dl
20-30 UI/dia  2/3 NPH e 1/3 REG
Diabetes & Gravidez
Diabetes Prévio - CONDUTA
Parto e Pós-parto
# Suspender insulina de longa duração
# Iniciar insulina regular
# Glicemia capilar a cada 1 ou 2 horas
# Hidratação e glicose
# Cesariana 50 a 80%
# Necessidade insulínica reduz drasticamente
# Infecção – diagnóstico precoce e tratamento
Diabetes
&
Gravidez