EMERGÊNCIAS EM
ONCOLOGIA PEDIATRICA
Núcleo Oncologia Hematologia Pediátrica
HBDF / HAB
www.paulomargotto.com.br
29/4/2008
Carlos Henrique 61 9979 5786
2007
EMERGÊNCIAS ONCOLÓGICAS
MORTALIDADE PRECOCE vs TARDIA
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Infecciosas – Leucopenia febril
Cardiotorácicas – SVCS e SMS, leucostase
Abdominais
Genitourinárias
Metabólicas – Lise tumoral
SNC - Leucostase
Outras
Carlos Henrique
»
»
»
»
»
»
»
CÂNCER INFANTIL
SNC
19%
Leucemia
30%
Linfoma
13%
Fígado
1%
Outros
8%
Osso
5%
Wilms
6%
Tecido mole Sarcoma
7%
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Neuroblastoma
13%
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Retinoblastoma
3%
SÍNDROME DE LISE TUMORAL - CONCEITO
» Série de distúrbios bioquímicos decorrentes de lise celular
tumoral espontânea ou relacionadas ao tratamento que
podem levar a disfunção múltipla de órgãos.
» Liberação de conteúdo intracelular mais rapidamente
que o organismo pode eliminar.
» Alta morbidade, podendo progredir para falência de
múltiplos órgãos e morte
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» Acarretando:
HIPERURICEMIA,
HIPERPOTASSEMIA,
HIPERFOSFATEMIA, hipocalcemia e insuficiência renal
aguda.
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» Distúrbio metabólico agudo decorrente principalmente
da liberação de ácidos nucléicos e íons intracelulares
para o compartimento extracelular;
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Síndrome de
Lise Tumoral
SÍNDROME DE LISE TUMORAL
LIC
Fosfato
0,6 mMol/L
17 mMol/L
Potássio
4 mMol/L
150 mMol/L
H+
40 mMol/L
100 a 150 mMol/L
» Lise de células blásticas liberação de:
purinas – HIPERURICEMIA
fosfato
potássio
hidrogênio - ACIDOSE
IRA
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LEC
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» Composição Eletrolítica
SÍNDROME DE LISE TUMORAL
» Metabolismo das purinas
Xantina - oxidase
Purinas
Hipoxantina
Xantina
Ácido
úrico
Ácido úrico
Nefropatia
IRA
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Alopurinol
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Ácidos
Nucléicos
HIPERPOTASSEMIA
» K- íon intracelular
» Gradiente através da membrana celular – ATPase
Na/K
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» 2 pico - lise tumoral
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» 1 pico-  ATPase
- stress celular associado a QT / RT / Corticóide
- K fora do tumor antes da lise completa
HIPERPOTASSEMIA
» Letargia
» Fraqueza muscular
» Parestesia
» Alterações ECG
(alargamento QRS, onda T apiculada)
» Óbito
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» Arritmia cardíaca
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» Bradicardia
HIPERURICEMIA
» Lise celular -  metabólitos dos nucleotídeos - 
urato
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» Ácido úrico 13x mais solúvel em pH 7,0 que em
pH 5,0
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» Manejo renal:
- Filtração livre no glomérulo
- Reabsorção tubular proximal parcial
- Secreção tubular distal.
HIPERURICEMIA
» Clereance de urato- altamente dependente do
fluxo filtração glomerular
» Desidratação
-  índice de filtração glomerular
-  clereance de urato
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» Deposição patológica de cristais de urato no
túbulo renal distal - nefropatia úrica da SLT
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» Acidose -  cristalização do ácido úrico
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Carlos Henrique
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Achados laboratoriais
Hiperpotassemia
6-72 horas
>6 mEq/l
Hiperfosfatemia
24-48 horas
>10 mg/dl
Hipocalcemia
24-48 horas
<6 mg/dl
Hiperuricemia
24-48 horas
>10 mg/dl
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Tempo
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Anormalidade
 Acidose
 Organomegalia
importante
 Quimiossensibilidade
do tumor
 Hiperleucocitose
 Depleção de volume
 ácido úrico e DHL prétratamento
 Urina ácida
 Baixo débito urinário
 Disfunção renal préexistente
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 Massa tumoral grande
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SLT FATORES PREDISPONENTES
PACIENTES DE RISCO
 Linfomas: (1952 crianças - BFM)
- Linfoma de Burkitt e LLA-B - 9% (1/4- IRA)
- DHL > 10.00U/l- 19%
- DHL 500-1.000 U/l- 13 %
- DHL < 500 U/l- 1%
Wossman et al., Ann Hematol (2003) 82:160-165
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- Raro nos demais
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- Linfomas T- 2%
SLT PREVENÇÃO
 Identificar pacientes de risco SLT - detecção e
manejo precoce
 Avaliação inicial: hemograma, eletrólitos (Na, K,
Ca, P, Cl), gasometria, uréia, creatinina, DHL,
ácido úrico, EAS, Rx tórax, USG abdome
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 Medidas iniciadas antes da terapia para o
tumor - 48-72 hs.
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 Minimizar ou eliminar qualquer fator de risco
modificável
TRATAMENTO
 Hiperhidratação - 3-5 l/m2/dia (2-4x manutenção)
• Diluir soluto intravascular (urato e PO4)
• Aumentar fluxo sanguíneo renal e filtração
glomerular
 Monitorização intensiva - em casos específicos
considerar monitorização PVC
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 Complicações: sobrecarga CV, hiponatremia,
edema pulmonar e cerebral
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• Desobstruir solutos precipitados no túbulo renal
TRATAMENTO
 Débito urinário - > 90 a 100 ml/m2/hora em
pacientes recebendo 3 l/m2/dia (ou >3ml/Kg/h)
 Retenção de fluído máxima/dia- 600 ml / m2
Diuréticos podem ser necessários
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- Furosemida - 1-2 mg/Kg q 6-8 hs
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- Manitol - 0,5 g/Kg - 6/6 hs
TRATAMENTO
•  reabsorção do HCO3- pelo túbulo proximal
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• Considerar acetazolamida 150 mg/m2 q6-8
horas se HCO3- sérico > 30 mEq/L com urina
não alcalina
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 Alcalinização da urina:
• NaHCO3 - 20-40 mEq/L do volume EV
planejado
• Manter pH urinário entre 6,5-7,3
• Se HCO3 >30 ou pH urinário >7,3- diminuir
HCO3 - pH>7,3
- precipitação de fosfato de cálcio nos
túbulos renais e outros orgãos
TRATAMENTO
 Hiperuricemia
• Alopurinol - 100-500 mg/m2/dia- 8/8 hs (máximo
800 mg/dia) - dose reduzida se IR.
• Urato oxidase
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- Rasburicase - 0,15-0,2 mg/Kg em 30 min q24hs -5
dias
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- Uricase-100 U/Kg EV por 30 min q 12-24h - 5dias
MECANISMO DE AÇÃO
* final do metabolismo das purinas em humanos
** excretado por alguns mamíferos, répteis e moluscos
Catabolismo das purinas (A/G)
Hipoxantina
uratooxidase
Alantoína**
alopurinol
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Ácido úrico*
xantinooxidase
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Xantina
TRATAMENTO
 Recombinante (Rasburicase) - menos
alergênica
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 Purificada do Aspergillus flavus (Uricase)
• Reações alérgicas severas 5% dos casosurticária, broncoespamo, hipoxemia
• Metahemoglobinemia e anemia hemolítica
em pacientes com deficiência de G6PD
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 Urato oxidase - converte ácido úrico em
alantoína
- 5-10x mais solúvel que o ácido úrico
- Início mais precoce
TRATAMENTO
Lise tumoral maciça
 Urato oxidase - melhor opção
• Incidência de diálise menor em linfomas de
Burkitt avançado e LLA-B - 20% vs 2%
Goldman et al., Blood (2001), 97:2998
Annemans et al., Support Care Cancer (2003), 11:249
Wosmann et al., Ann Hematol (2003), 82:160
Navolanic et al., Leukemia (2003), 17:499
Carlos Henrique
Pui et al., J Clin Oncol (2001), 19:697
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• Controle mais rápido e menores níveis de ácido
úrico em crianças com alto risco de SLT
TRATAMENTO
 Hiperpotassemia -  aporte K no soro e dieta
• Kayexalate 1-2 g/dia VO q6h ou enema de
retenção
 Se alterações ECG:
• NaHCO3 - 0,5 mEq/Kg EV em bolus
• Outros: salbutamol (aerosol ou EV), diurético
de alça
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• 0,5 g/Kg glicose 10% EV com 0,3 U de insulina
simples por grama de glicose
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• Gluconato de Cálcio 10% - 0,5 ml/Kg - 10-30
min
TRATAMENTO
 Hiperfosfatemia
• Com Ca normal ou alto - Hidróxido de
Alumínio- 50-150 mg/Kg/dia- q6h
• Administração de Ca - precipitação de
fosfato de Ca nos tecidos (CaxP>80mg/dl)
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• Quelantes da absorção intestinal de fosfato
(Sevelamer - 500-1800 mg/dia -q4-8 hs)
TRATAMENTO
 Diálise: indicação individualizada
• Oligúria não responsiva a hidratação e diuréticos
 Leucocitaferese, exsanguíneotransfusão - controversos
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• Hipocalcemia sintomática refratária com
hiperfosfatemia
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• Oligúria persistente com a ácido úrico
> que 15 e ou fosfato > que dez
ALGORÍTMO PARA O CONTROLE DA SÍNDROME DE LISE TUMORAL
• Hidratação
• Alcalinização
• Alopurinol
Sem oligúria
Oligúria
QT
Ác. úrico
fósforo ALT
Uréia e Creat.
normais
Ur. e c. 
Vol. Urin. 
Oligúria
Aumentar volume
DIÁLISE
QT
QT
Carlos Henrique
Ác. úrico
fósforo NL
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Manter volume
Introduzir diuréticos
- furosemide
- manitol
- dopamina
- dobutamina
Aumentar volume
Emergências Oncológicas
Oncologia - Hematologia Pediátrica
2007
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Síndrome de Veia Cava
Superior/Mediastinal Superior
CONCEITOS
» Síndrome da Veia Cava Superior
conjunto de sinais e sintomas decorrentes da compressão,
obstrução ou trombose da VCS
» Síndrome Mediastinal Superior
conjunto de sinais e sintomas decorrentes da compressão
traqueal
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Na oncologia pediátrica a causa mais comum são os
tumores de mediastino
FATORES DE RISCO
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LLA com massa mediastinal
LNH de mediastino T
Neuroblastoma
TCG
Sarcomas
Raros: Hodgkin
LMA
Tu de Wilms
Carlos Henrique
»
»
»
»
»
»
SINAIS E SINTOMAS
» Dispnéia, tosse, disfagia, ortopnéia, edema
facial, dor torácica
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EVOLUÇÃO RÁPIDA, É UMA EMERGÊNCIA
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» Cianose em face, pletora da face e pescoço,
congestão
venosa
cervical,
sufusões
hemorrágicas na conjuntiva e face, estridor
AVALIAÇÃO INICIAL
» Rápida e eficaz
» Rx de tórax ( massa mediastinal, derrame pleural
e pericárdico, via aérea, infecções associadas)
» Ponderar sobre CT de tórax e uso de contraste
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» Avaliar necessidade de ecocardiograma, USG
abdome
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» Hemograma, avaliação para SLT, coagulação,
gasometria arterial ou oximetria de pulso
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Carlos Henrique
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AVALIAÇÃO INICIAL
» Leucostase e SLT
» Diagnóstico etiológico – não é a primeira
medida!
» Preferencialmente por método não invasivo
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» ATENÇÃO para biópsia por agulha
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» ATENÇÃO para anestesia geral e sedação
Carlos Henrique
» Medidas para SLT e hiperleucocitose
» QT urgência: corticóide e ciclofosfamida SÓ
APÓS medidas diagnóstica e rim funcionando
» Boa experiência inicial com VPNI
» CONTRA-INDICADO procedimento vascular nos
mmss
» Dreno de tórax
» Punção/drenagem de pericárdio
» Atenção para SVCS “tardia” - trombose
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TRATAMENTO
Emergências Oncológicas
Oncologia - Hematologia Pediátrica
2007
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Hiperleucocitose/Leucostase
DEFINIÇÃO
» Definição arbitrária > 100.000 células/mm3
» Mais comum LMC, LLA, LMA
» Tamanho do blasto: mielóide até 2X > linfóide
» Deformidade
» Citoquinas e lesão endotelial
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» Repercussão clínica > 200.000 LMA e 300.000 LLA
Carlos Henrique
» Moléculas de superfície de adesão – CD56
GRANDE RISCO
Carlos Henrique
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LEUCEMIAS MONOCÍTICAS AGUDAS
LMA M4 e M5 > 200.000
Carlos Henrique
» Hiperleucocitose sintomática
» Pulmão: hipoxemia
» Cerebral: alteração de consciência
hemorragia/trombose do SNC
atenção para coleta de LCR
» Comorbidades: infecção, pneumonia, sepse,
SLT, SVCS/SMS
» Cefaléia,
alterações
visuais,
convulsões,
papiledema
» Dispnéia, cianose, tosse seca
» Priapismo, dactilite
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LEUCOSTASE
AVALIAÇÃO
» Rx de tórax, avaliação SLT, gasometria arterial
ou oximetria de pulso, coagulação
» Cintilografia ventilação/perfusão
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» Perfusão cerebral
TRATAMENTO
Carlos Henrique
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» Hiperidratação para todos
» Atenção para diuréticos
» Transfusões: Hb até 6-7 ***
Plaquetas 20.000
» Medidas para SLT
» EST ou leucoaférese – distúrbios metabólicos e
cateter
» Tratamento citorredutor
» Antigamente: radioterapia profilática do crânio