CASO CLÍNICO:
HIDRONEFROSE GIGANTE
COM RUPTURA DA PELVE RENAL ESQUERDA
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Brasília, DF. 03 de agosto de 2012
www.paulomargotto.com.br
Paciente masculino, filho de TPS, mãe
procedente de Formosa – GO;
 IG: 30 semanas;
 Rotura prematura de membranas;
 Parto espontâneo com bolsa rota há 9
horas;
 Peso: 2580g; Estatura: 46cm; PC: 31cm;
 RNPT/AIG

2
G3P2(vaginais)A0;
 4 consultas no pré-natal, tendo iniciado
no 2º trimestre;
 Sorologias do 2º trimestre não reagentes;
 Tipagem sanguínea materna: O positivo;
 US gestacional: Feto com hidronefrose
gigante em rim esquerdo e leve em rim
direito.

3
Período expulsivo muito prolongado, com
precedência de mãos e circular frouxa de
cordão, desfeita durante o parto;
 Recebido em campo estéril, colocado em
berço desligado e aspiradas vias aéreas
superiores;
 Bradicárdico, sendo intubado com TOT 3,
feito VPP por 30 segundos, reagindo com
FC de 100bpm. Não assumiu respiração;
 Abdome
extremamente
globoso,
(bexigoma?). ACV: RCR em 2T, sem sopros;

4
Apgar 1’: 1;
 Apgar 5’: 3;
 Apgar10’: 4.

5
Foi diagnosticado com hidronefrose e
suspeitada sepse neonatal. Então foi
iniciado ampicilina com sulbactam,
solicitado
TORCHS
e
estudo
da
placenta, além de pedido de UTIN;
 Com 4 horas de vida apresentava
cianose generalizada e expansibilidade
torácica ausente, aumentaram-se então
os parâmetros respiratórios;

6





Obteve melhora da ventilação ficando
corado, parecendo-se com um bebê
Arlequim, mas da cintura pra cima
vermelho e para baixo pálido. Máscara
cianótica importante;
Anúrico mesmo com sonda vesigal e após
duas fases rápidas. Sonda orogástrica
drenando sangue vivo;
Permanecia hiporreativo;
Abdome parecia não ter musculatura de
parede abdominal (Prune Belly?);
Edema em genitália e não há testículos em
bolsa escrotal;
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Gasometria: pH 6,99 / PO2 164,5 / PCO2
28,8 / HCO3 7,7 / BE -24,7 / SpO2 98,6%;
 Hb 8,6 / Ht 24,9 / Glicemia 47
(glicosimetro);
 Realizada paracentese com saída de
liquido sanguinolento num volume de
aproximadamente 80mL, não esboçou
nenhuma reação à manipulação, nem
alteração de frequência cardíaca,
apesar de não estar sedado;

8

Análise
do
líquido
retirado
na
paracentese: hemorrágico, levemente
turvo; hemácias 46.000, leucócitos 250 PMN 20% / MNN 80%, glicose 14mg/dl,
cloro 101 mg/dl, proteínas 0,4 g/dl;
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Paciente apresentou-se sincrônico com
o respirador, com boa expansibilidade,
porém
com
palidez
cutânea,
hipocorado
(++/4+)
e
perfusão
periférica algo lentificada;
 Bastante distensão abdominal;
 Evoluiu com a primeira PCR com 10
horas de vida, respondendo ao uso de
adrenalina;

10

Grande quantidade de líquido livre no
interior
da
cavidade
abdominal.
Pequena dilatação pielocalicial à
direita.
Acentuada
dilatação
pielocalicial à esquerda com sinais de
ruptura. Bexiga vazia com sonda vesical.
Sem
outros
achados.
CONCLUSÃO: Ruptura de pelve renal
esquerda;estenose
da
junção
ureteropélvica(JUP?); Estenose da JUP à
direita (?)
11
12
13

Pulmões expandidos. Cateter umbilical
bem localizado. TOT ok.
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Foi submetido a punção de subclávia
para melhor controle hemodinâmico;
 Com 12 horas de vida evoluiu com
hematoma abdominal e área extensa
de sangramento no colchão em local
de punção de subclávia direita, além
de sangramento vivo pela SOG;

15
16

Radiografia pós-punção de subclávia
direita
evidenciou
pneumotórax
volumoso,
TOT
em
T2
e
boa
expansibilidade torácica à esquerda;
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











Hemoglobina: 4,2 g/dL
Hematócrito: 13,9 %
Leucócitos: 2,0 (NT 42% Mono 6% Linf51%)
Plaquetas: 34000
TGP: 45U/L
TGO: 279U/L
Sódio: 107mEq/L
Magnésio: 2,2mg/dL
Calcio: 12,7mg/dl
DHL: 1840U/L
Creatinina: 1,2mg/dL
CKMB: 1930U/L
18

Com 13 horas de vida teve nova PCR
que apesar 3 doses de adrenalina e
manobras de reanimação não foi
revertida.
19
20

Realizada no dia 05/07/2012 pelo
patologista do HRAS, Dr. Marcos EA
Segura
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Rim direito com hidronefrose
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Seta aponta onde havia o rim
esquerdo
27

Choque hipovolêmico
 Ruptura
total de pelve
esquerda
• Hidronefrose gigante
renal
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Jaisa Maria M. Moura
(Assistência do Recém-Nascido de Risco, Paulo R. Margotto,
3ª Edição, 2013 (em preparação)
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Hidronefrose é definida como a
dilatação da pelve e cálices renais;
 50% das anomalias urogenitais;
 Malformação mais identificada durante
o pré-natal;
 Mais comum em meninos que meninas
(4:1)
 O lado esquerdo é, em geral, mais
acometido que o direito.

Assistência ao Recém-Nascido de Risco, editado por Paulo R.
Margotto, 3a Edição, em preparação
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Feito pela US obstétrica, que utiliza
como parâmetros o diâmetro ânteroposterior da pelve renal, a relação DAP
pelve/DAP rim e a presença de
caliectasia;
 O objetivo é a preservação da função
renal, a prevenção de infecção urinária
e o tratamento da obstrução do trato
urinário.

Assistência ao Recém-Nascido de Risco, editado por Paulo R.
Margotto, 3a Edição, em preparação
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
Ultrassonografia pré-natal
 15 semanas: bexiga fetal
 17 semanas: rins
 20 semanas: anatomia genital
 parênquima renal, pelve renal, grau
de hidronefrose, ureteres, bexiga,
uretra e genitália.
Assistência ao Recém-Nascido de Risco, editado por Paulo R.
Margotto, 3a Edição, em preparação
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
Grau 0: sem dilatação
Assistência ao Recém-Nascido de Risco, editado por Paulo R.
Margotto, 3a Edição, em preparação
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
Grau I: somente
visibilizada
Assistência ao Recém-Nascido de Risco, editado por Paulo R.
Margotto, 3a Edição, em preparação
a
pelve
renal
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é

Grau II: visibilizada pelve renal e alguns
cálices
Assistência ao Recém-Nascido de Risco, editado por Paulo R.
Margotto, 3a Edição, em preparação
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
Grau III: hidronefrose com quase todos
os cálices visualizados
Assistência ao Recém-Nascido de Risco, editado por Paulo R.
Margotto, 3a Edição, em preparação
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
Grau IV: hidronefrose com quase todos
os cálices visualizados, acompanhada
de atrofia do parênquima renal
Assistência ao Recém-Nascido de Risco, editado por Paulo R.
Margotto, 3a Edição, em preparação
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








Funcionais
Estenose da junção ureteropélvica (JUP)
Refluxo vesicoureteral (RVU)
Válvula de uretra posterior (VUP)
Estenose da junção ureterovesical (JUV)
Rim multicístico
Megaureter obstrutivo primário
Síndrome de Prune-Belly
Ureteroceles com ou sem duplicação
renal.
Assistência ao Recém-Nascido de Risco, editado por Paulo R.
Margotto, 3a Edição, em preparação
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Antibioticoprofilaxia:
dilatação
significativa do trato urinário
 US (ultrassom) pós-natal 72 horas após o
parto: oligúria transitória do recémnascido
 Acompanhamento
pela
nefrologia/cirurgia pediátrica

Assistência ao Recém-Nascido de Risco, editado por Paulo R.
Margotto, 3a Edição, em preparação
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HIDRONEFROSES GRAU I e II
(ultrassonografia pós-natal)






Seguimento pode ser feito apenas com a pediatria.
Pode ser mantido sem antibioticoprofilaxia se
cistouretrografia miccional (CUM), realizada com 4 a 6
semanas de vida for normal.
A CUM, deve ser solicitada, com base em estudos que
indicaram que dentre os pacientes com RVU, 40 a 70%
apresentavam exames ultrassonográficos normais ou com
dilatação piélica leve.
Repetir ultrassonografia com 4 a 6 semanas.
Acompanhamento pela pediatria, uroculturas de 3/3
meses no primeiro ano enquanto a ultrassonografia de
controle mostrar alteração.
Caso haja no seguimento episódio de infecção do trato
urinário – completar a investigação do trato urinário.
HIDRONEFROSES
GRAU I e II
Antibiótico profilático e
CUM após 4 a 6 semanas
+
RVU
- RVU
Mantém antibiótico- profilaxia
Suspender antibioticoprofilaxia
Acompanhamento na
urologia/cirurgia pediátrica
Acompanhamento pela pediatria
Urocultura 3/3 meses até 1 ano, enquanto
US mostrar alteração
Assistência ao Recém-Nascido de Risco, editado por Paulo R.
Margotto, 3a Edição, em preparação
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HIDRONEFROSES GRAU III e IV
(ultrassonografia pós-natal)
-Unilateral






Alta hospitalar com uso de antibioticoprofilaxia.
Urocultura mensal até esclarecimento do diagnóstico
(depois a critério clínico).
Cistouretrografia miccional (CUM), após 4 a 6 semanas.
- Repetir ultrassonografia após 6 a 8 semanas.
- Solicitar cintilografia estática com ácido
dimercaptosuccínico (DMSA) / cintilografia dinâmica com
ácido dietilenotriaminopentacético (DTPA) ou com
MAG3. Realizadas sempre com sonda vesical, após 4 a 6
semanas.
-A critério médico solicitar outros exames
complementares (Urografia excretora, Tomografia etc.).
Ultrassonografia
Grau III e IV
Unilateral
antibioticoprofilaxia
CUM- após 4 a 6 semanas
US- após 6 a 8 semanas
Cintilografia DMSA/ DTPA após 4 a 6 semanas
Assistência ao Recém-Nascido de Risco, editado por Paulo R.
Margotto, 3a Edição, em preparação
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-Bilateral ou rim único
Conduta instituída ainda no hospital, antes da alta
• antibioticoprofilaxia;
• CUM (cistouretrografia miccional) no hospital;
• Função renal após 72h de vida;
• Cintilografia com MAG3, SE NECESSÁRIO
Se VUP: sondagem vesical antes da alta.
o Se função renal muito alterada: considerar derivação
urinária antes da alta e/ou diálise conforme indicação
clínica,
acompanhamento
concomitante
do
nefrologista pediátrico
o
Assistência ao Recém-Nascido de Risco, editado por Paulo R.
Margotto, 3a Edição, em preparação
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-Bilateral ou rim único:
Conduta após a alta
• Função renal com maior periodicidade;
• Uroculturas mensais;
• Repetir US após 6 a 8 semanas;
• Solicitar cintilografia com DMSA ou DPTA ou MAG3
com sonda vesical ,após 4 a 6 semanas;
• Solicitar outros exames complementares a critério
médico(urografia excretora, tomografia)
Assistência ao Recém-Nascido de Risco, editado por Paulo R.
Margotto, 3a Edição, em preparação
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Ultrassonografia Graus III e IV
Bilateral ou rim único
antibioticoprofilaxia
Função renal – após 72 horas
CUM (+)
VUP – sondagem vesical
RVU
Função renal alterada – considerar derivação urinária e
acompanhamento com nefrologista
Função renal normal – acompanhamento com urologia
pediátrica
CUM (-)
Função renal alterada – considerar derivação urinária
e acompanhamento c/ nefrologia
Função renal normal – acompanhamento com
urologia pediátrica
Consultem também:
Hidronefrose: Conduta no período neonatal
Autor(es): Jaisa Maria M Moura
A hidronefrose é a malformação mais identificada durante o
pré-natal, uma em cada 100 gestações apresenta dilatação do
trato urinário, entretanto apenas uma em cada 500 terá
problemas urológicos significativos.
 A identificação pré-natal da dilatação do trato urinário não
significa presença de obstrução. Muitos casos de hidronefrose
diagnosticada no pré-natal se resolverão espontaneamente ou
sem qualquer intervenção cirúrgica. Entretanto, o diagnóstico
deve ser claramente explicado aos pais e o acompanhamento
pós-natal adequadamente realizado. Os benefícios do
diagnóstico precoce da hidronefrose fetal são: a preservação
da função renal, a prevenção de infecção urinária e o
tratamento da obstrução do trato urinário.
 A nefrogênese está completa ao nascimento no recém-nascido
(RN) a termo, mas a formação de néfrons continua após o
nascimento nos prematuros. Ao final do segundo ano, quando
o ritmo de filtração glomerular atinge os valores de adulto, é
que a maturação renal se completa.

Dda. Renata Souza de Almeida, Ddo Leonardo Beltrão Dantes, Dr. Paulo R.
Margotto e Dda Bárbara Gomes dos Santos
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