“EMERGÊNCIAS” CIRÚRGICAS
NEONATAIS
Curso de Atualização em Medicina da
Criança e do Adolescente
Módulo de Neonatologia
Mauricia Cammarota
Sinais de alarme


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


Diagnóstico pré-natal.
Salivação excessiva ou dificuldade de
progressão da SOG/SNG
Vômitos
Distensão abdominal
Ausência ou eliminação tardia de mecônio
Oligúria, bexigoma
Atresia de esôfago
Introdução e epidemiologia




“Interrupção na continuidade do esôfago,
com ou sem fístula”
Incidência: 1:4500
Discreta predominância no sexo masculino
Origem embriológica: 4ª. semana
Epidemiologia



Associação de anomalias congênitas: em
40 a 60% dos casos;
Defeito presente em mais de 18 síndromes
descritas;
Associação mais comum: VACTERL
Classificação
Manejo neonatal




Diagnóstico pré-natal ou nas primeiras
horas de vida;
Aspiração do coto esofágico superior
(sonda de Replogue);
Cabeceira elevada para as atresias com
fístula;
Tratamento cirúrgico
Tratamento cirúrgico



Ideal: anastomose primária dos cotos
esofágicos.
Ligadura da fístula tráqueo-esofágica
Desafio:

Tratamento dos defeitos com longa
distância entre os cotos
Tratamento cirúrgico

Para os pacientes distância entre os
cotos maior que 2 corpos vertebrais:



Gastrostomia no período neonatal
Tratamento definitivo: interposição de
segmento digestivo para reconstrução
esofágica
Novas técnicas
Atresias intestinais
Atresias duodenais
Atresias jejunais e ileais
Diagnóstico e tratamento


Vômitos biliosos precoces ou tardios
Diagnóstico simples:


Radiografia simples de abdome
Tratamento:


Indicação cirúrgica imediata após
estabilização clínica
Ideal: anastomose primária
Diagnóstico diferencial
Megacólon congênito
Hérnia diafragmática
congênita
Anatomia

Hérnia de Bochdalek

Hérnia clássica
 Eventração diafragmática
 Hérnia de Morgagni



3 a 5% de todos os defeitos
Diagnóstico mais tardio
oligossintomática
Diagnóstico
Diagnóstico
Diagnóstico pré-natal

Baseado em:



Desvio do mediastino
Ausência da bolha gástrica
Programação do parto:

Não há evidência sobre a superioridade de
um tipo de parto em relação a mortalidade.
Tratamento cirúrgico
Tratamento cirúrgico
Desafios

A mortalidade e a morbidade permanecem
elevadas, apesar de todas as modalidades
de tratamento disponíveis



Abordagem pré-natal e cuidados perinatais
Estabelecimento do momento operatório
Manejo da hipoplasia pulmonar.
Momento operatório
Late versus early surgical correction for congenital
diaphragmatic hernia in newborn infants
Moyer V, Moya F, Tibboel R, Losty P, Nagaya M, Lally KP
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2,
2007. Oxford: Update Software.

Ausência de evidências em favor da superioridade do
tratamento precoce ou tardio em relação à
mortalidade ou indicação de ECMO, sendo
necessários estudos multicêntricos.
Pós operatório


Entendimento do fim do período de “lua
de mel” como um evento cardíaco, e não
pulmonar (ênfase na função ventricular
direita)
ONi:

Estudos randomizados não mostram
impacto na mortalidade;
Diretrizes no tratamento







Evitar a hipóxia
Evitar o barotrauma (1a. causa de óbito)
Saturação pré-ductal >90%
Indicação cirúrgica após estabilização
ECMO para hipóxia/hipertensão pulmonar grave
ON + inotrópicos de acordo com
acompanhamento ecocardiográfico para
hipertensão pulmonar
Atenção particular a função do VD
Risco x volume pulmonar





VP
VP
VP
VP
VP
>25%
Baixo risco
entre 20 e 25% Risco intermediário
entre 15 e 20% Alto risco
entre 10 e 15% Risco extremo
< 10%
Hipoxia letal
Eventração



Necessário diagnóstico diferencial
Possibilidade de correção fora do período
neonatal.
Observação do comportamento clínico e
respiratório do paciente
Gastrosquise e onfalocele
Epidemiologia




Incidência combinada de onfalocele e
gastrosquise 1:2000
Distribuição semelhante entre os sexos
 onfalocele 1,5:1
Distribuição geográfica e racial semelhante
Incidência de anomalias associadas a
onfalocele varia de 35 a 81%
O que é crucial?

Diagnóstico pré-natal da gastrosquise




Grau de inflamação e comprometimento intestinal
Suspeita de atresia intestinal associada
Referência para um centro com equipe
treinada
Onfalocele: diagnóstico adequado das
anomalias associadas.
Manejo neonatal



Atendimento ao RN evitando
contaminação
Proteção das alças com compressas
úmidas aquecidas estéreis e filme
plástico
Onfalocele: proteção semelhante
Manejo neonatal
Manejo neonatal



Posicionamento precoce de um SOG
grossa
Taxa hídrica elevada até a correção
cirúrgica 150ml/Kg
Correção idealmente com 4 a 6 horas
de vida para a gastrosquise
Tratamento cirúrgico
Tratamento cirúrgico
Tratamento cirúrgico
Pós-operatório gastrosquise



Restrição do uso de antibióticos
Estimulação intestinal precoce
Nos pacientes com silo:



Redução programada do silo a cada 48h
Objetivo: parede fechada em 1 semana a
10 dias.
Mesmos princípios de preservação do coto.
Resultado
Anomalias anorretais
Diagnóstico


Ao nascimento
Observação do períneo:




Presença de uma fístula
Presença de mecônio na urina (menino)
Palpação do sacro
Observação dos glúteos
Observação do períneo
Anomalias no sexo masculino
Anomalias no sexo masculino
Anomalias no sexo feminino
Anomalias baixas
Anomalias intermediárias
Anomalias altas
Diagnóstico inicial
Quem precisa
de uma colostomia?

“Qualquer anomalia
que não seja uma
fístula perineal ...”
Como tratar?




Menino:
Fístula perineal
correção neonatal
Períneo chato ou mecônio na urina:
evidência de anomalia alta: colostomia
Casos de dúvida: radiografia


<1 cm: correção neonatal
>1 cm: colostomia
Como tratar?




Menina:
Fístula perineal
correção neonatal
Qualquer outra fístula ou cloaca: evidência de
anomalia intermediária ou alta: colostomia
Casos de dúvida: ausência de fístula (radiografia)


<1 cm: correção neonatal
>1 cm: colostomia
Tratamento
Tratamento