FIRST-TRIMESTER ULTRASOUND:
CURRENT USES AND APPLICATIONS
Antonette T. Dulay, MD, and Joshua A. Copel, MD
Seminars in Ultrasound CT MRI 29:121-131 © 2008
THAÍS LANCETTA DAFLON – R3 G.O.
MEDICINA FETAL - HUPE
INTRODUÇÃO

1° Trimestre = 2 sem antes da DUM e 12 sem após

Momento crucial no desenvolvimento

Avanços tecnológicos permitem uso da USG com múltiplos objetivos neste
período da gestação
EMBRIOLOGIA BÁSICA

4 Períodos
ovariano
concepção
embrionário
fetal
EMBRIOLOGIA BÁSICA

Corpo lúteo = forma cística irregular dentro do ovário com “anel de fogo”
ao doppler
GESTAÇÃO NORMAL



TV preferencial no 1°tri
Grande acurácia na visualização embrionária e fetal através deste método
No mínimo:
– Localizar SG
– Localizar vv
– Identificar embrião
– Medir CCN
– Av. n° de fetos
– Av. atividade cardíaca
– Av adicional de útero e anexos
SACO GESTACIONAL

1° marco da gestação

Visível com 5 sem

Cuidado!!! Coleção fluida endometrial- pseudo- saco- acompanha a
gestação ectópica

SG verdadeiro = redondo, na porção média do útero ou próximo ao
fundo, bordas ecogênicas, sinal decidual duplo - 2 linhas concêntricas
ecogênicas circundando o SG
VESÍCULA VITELINA

1° marco dentro do SG

Quando SG>1 cm, vv tem que ser visualizada

TV- 5,5 sem

Redonda, menor que 6mm, periferia ecogênica bem definida

Sua presença descarta a suspeita de pseudo-saco

Importante documentar o n° de vesículas para gestação múltipla (2 não
ocorrem em monozigóticos)

Não é mais detectável ao término do 1° tri
VESÍCULA VITELINA
EMBRIÃO

Espessamento focal na periferia da vv

SG>1.8cm (TV) ou >2.5cm (abd/pélvica) - embrião tem que ser
visualizado

+/- 7 sem
ATIVIDADE CARDÍACA

Embrião com 5mm= BCE+ =7 sem

Varia entre 100bpm com 6 sem até 170bpm com 8 sem
MEMBRANAS E PLACENTA

Corion frondoso- anel ecogênico espesso que envolve o SG e depois
desenvolve uma área focal de espessamento- desenvolverá a palcenta

Inserção placentária do cordão - 8 sem

Av. da corionicidade de gestações múltiplas
IDADE GESTACIONAL

Aumenta a acurácia na av. da IG

Importante precisar data em gestação de alto risco

DUM isoladamente - margem de erro de1-2 sem

DUM e USG concordantes – diferença de até 7 dias

Até 8 sem - pode ser usado o diâmetro médio do saco gestacional = média das
medidas do SG em 3 planos ortogonais

CCN:
– melhor avaliado a partir de 8 sem
– descreve a maior medida visível do embrião
– Método mais seguro de cálculo da IG
DIÂMETRO MÉDIO DO SG
CCN
AVALIAÇÃO DE ÚTERO E ANEXOS

Observar presença de anomalias uterinas

Presença ou não de massas anexiais suspeitas
(principalmente quando dor abdominal +)
ACHADOS USG ANORMAIS

AE= complicação + comum no 1° tri

20% dos abortos - antes de 20 sem

80% desses - antes de 12 sem

Achados USG anormais em pacientes hemodinamicamente estáveis =
repetir USG em 1 a 2 sem

Clínica de ameaça de aborto( sto, dor abdominal) e pouco achado USG
para IG = suspeitar de ectópica
IRREGULARIDADES DO SG E DA VV

Formato irregular

Vesícula calcificada

Reação trofoblástica heterogênea

SG de localização baixa no útero

Crescimento lento do SG - 0.7mm/ d (N- 1.13mm/d)

Não visualizar VV com SG > 1cm
ACHADOS EMBRIONÁRIOS ANORMAIS

Não distinguir embrião após 7 sem

Ausência de atividade cardíaca com embrião>5mm

Bradicardia(<100bpm)

Crescimento embrionário lento

O DMS deve ser no mínimo 10mm maior que o CCN
( maior tx de perda quando a diferença entre o tamanho do SG e o CCN
<4mm)
SANGRAMENTO IU

Penetração do córion frondoso na decídua basal

Implantação

Sangramento subcoriônico

Sto sintomático no 1° tri= 2a 3x mais AE

Hematoma subcoriônico- prognóstico varia com tamanho
– Coleções menores- resolução espontânea
– Coleção que ocupa 25% do SG - risco de AE de 19%
HCG E DESENVOLVIMENTO DO EMBRIÃO


A medida sérica do B-HCG tem correlação com o desenvolvimento
embrionário
Importante para determinar gestação IU ou Ectópica

Se tópica, B-HCG decaindo- mau prognóstico
RASTREAMENTO DE ANEUPLOIDIAS

Período ideal

Inclui análise da TN em conjunto com marcadores séricos

Trissomia do 21 associada com HCG e subunidade B livre + PAPP-A.

Análise conjunta da PAPPA-A, BHCG livre e TN- melhor em predizer
aneuploidias (85,82 e 87% de detecção da trissomia do 21 nas 11,12 e13ª
sem, respectivamente)

Rastreamento deve ser feito entre 10sem+3d e 13sem e 6d ou CCN entre
38 e 84mm ( 45 e 79mm)
TRANSLUSCÊNCIA NUCAL

Refere-se a um espaço subcutâneo fluido entre a parte posterior do
pescoço fetal e a pele

Causa desconhecida

Definição- máxima espessura entre o eco linear da pele e a borda dorsal
do pescoço fetal em corte sagital

Maior prev de aneuploidias, pp Down, com valor>3mm

>4mm- não há vantagem em aguardar marcadores séricos para oferecer
dx invasivo

Associada ainda com trissomia do 18 e cardiopatia congênita
TRANSLUSCÊNCIA NUCAL

TN alterada - pode ser oferecido método dx invasivo no 1 ou 2° tri,
pesquisa anatômica direcionada e eco fetal no 2° tri

Em gestação múltipla:
– Uso viável da TN
– gêmeos dicoriônicos- rastreamento com desempenho semelhante à
gestação simples
– Monocoriônicos- maior prev de TN > percentil 95 em comparação à di
– Mono - qdo têm TN diferentes, fazer a média das medidas, pois o risco
de aneuploidias é igual
HIGROMA CÍSTICO

Um ou múltiplos cistos congênitos do sist. linfático com ou sem septações
internas

Mais comumente dentro dos tecidos moles da região cervical do feto

Desenv atrasado ou ausente dos linf. Jugulares que drenam v jugular
interna

Obstrução completa- hidropsia fetal não imune fatal

Sobreviventes podem possuir um pescoço alado ou pele redundante
na região do pescoço

Pode ser associado à Síndrome de Turner, e outras

Deve
ter
diagnóstico
pré-natal
invasivo
à
disposição
HIGROMA CÍSTICO
OSSO NASAL

Avaliação do osso nasal no 1° tri envolve a determinação da sua presença
ou ausência

Estudos recentes têm mostrado que a ausência do osso nasal é um
marcador altamente sensível e específico para Trissomia 21

Ausência tb foi aasociada a Tri do 13 e18 e Turner

Dados se aplicam a populações de alto risco (>35 a)

Uso em população de baixo risco não é bem definido

Necessita de operadores bem qualificados
OSSO NASAL

DUCTO VENOSO E DOPPLER DA
TRICÚSPIDE

Av de feto com tri 21- grande associação com regurgitação tricúspide e
fluxo reverso no ducto venoso

Operadores
precisão
altamente
qualificados
são
necessários
para
DIAGNÓSTICO INVASIVO

Amniocentese ou biopsia de vilo

Amniocentese:
– Após 16sem
– Antes14 sem- risco de morte fetal
– Antes de 10 sem – redução do LA e pé torto

Biopsia de vilo:
– Transvaginal e transabdominal- entre 11e 13 semanas
– Antes está associado com defeitos nos membros
– Complicações-
perda
fetal(3%),
hemorragia,
infecção,
ruptura de membranas, alfa-fetoproteína no 2°tri, e sensibilização Rh
ANÁLISE ANATÔMICA DIRECIONADA

Malformações maiores podem ser detectadas no 1° tri

2° tri- período ideal para identificação de anomalias fetais

Atentar para situações normais que podem simular anomalias
– 7a 9 sem- desenv do robencefalo - cisto posterior no crânio = Dandy-
Walker ou hidrocefalia
– 8 a 11sem- hérnia intestinal fisiológica= Def da parede anterior

Malformações detectadas no 1° tri:
– Acrania
– Holoprosencefalia
– Ventrículo único
– Anomalias renais maiores
ACRANIA
ECO FETAL NO 1° TRI

Um TN mostrou associação com cardiopatias em populações de baixo e
alto risco- indicação para o eco fetal no 2° tri

Pode ser possível detectar cardiopatia congênita no primeiro trimestre

Anomalias estruturais foram diagnosticadas já na 10ª sem
DOPPLER DAS UTERINAS NO
RASTREAMENTO DE EVENTOS ADVERSOS

Pode auxiliar na identificação de uma parcela da
em risco de pré-eclâmpsia grave ou restrição de crescimento

A impedância do fluxo nas artérias uterinas com o da IG

Mal funcionamento da placenta = elevada resistência vascular é mantida

Doppler anormal da uterina = desenv.de doenças obstétricas como PE
população
DOPPLER DAS UTERINAS NO
RASTREAMENTO DE EVENTOS ADVERSOS

11a 14 semanas - elevado índice de pulsatilidade e incisura bilateral

Com avançar da gestação, há
uterina e na prev.de incisura

2° tri- 80 a 90% em predizer PE grave; 1° tri tem detecção menor

Mulheres com índices de resistência da artéria uterina > percentil 75 no
1° tri = 5,5 x risco para CIUR
no índice de pulsatilidade média da
DOPPLER DAS UTERINAS
CONCLUSÃO

Com o avanço na tecnologia e o uso preferencial da via TV, proporcionou
a melhor caracterização da viabilidade da gestação

O desenvolvimento dos métodos de rastreio no 1° tri, permite suspeita e
diagnóstico invasivo de aneuploidias, favorecendo ainda a detecção de
outras anomalias