DOENÇAS SEXUALMENTE
TRANSMISSÍVEIS
(DST)
DST
• FATORES COMPORTAMENTAIS
• ESTADO IMUNOLÓGICO
• N° DE PARCEIROS
• DURAÇÃO DA INFECCIOSIDADE
• GRUPO DE RISCO
DST
AGENTE
DOENÇA
• INFEC. POR CLAMÍDIAS • Chlamydia trachomatis
• GONORRÉIA
• Neisseria gonorrhoeae
• HERPES GENITAL
• VERRUGAS
• Vírus do herpes simples I
e II
• Papilomavírus humano
• TRICOMONÍASE
• Trichomonas vaginalis
• AIDS
• HIV
• CANCRÓIDE
• Haemophilus ducreyi
DST
DOENÇA
• SÍFILIS
• LINFOGRANULOMA
VENÉREO (LGV)
• GRANULOMA
INGUINAL
• CANDIDÍASE
• VAGINOSE
BACTERIANA
AGENTE
• Treponema pallidum
• Chlamydia trachomatis
• Donovania granulomatis
• Candida albicans
• Gardnerella vaginalis
CONTATO E PENETRAÇÃO
• CAMADAS EPITELIAIS MUCOSAS E
ESCAMOSAS DA VAGINA, COLO,
URETRA, RETO OU FARINGE ORAL
• HIV
• DISSEMINAÇÃO E MULTIPLICAÇÃO
DANO
MANIFESTAÇÕES AGUDAS DA DST
• CERVICITE MUCOPURULENTA E URETRITE
(GONORRÉIA E CLAMÍDIA)
• DOENÇA ULCEROSA GENITAL (SÍFILIS,
CANCRO E HERPES GENITAL)
• DISPLASIA E CÂNCER (VERRUGAS
GENITAIS E CÂNCER)
EVOLUÇÃO PARA INFECÇÃO
CRÔNICA
• DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (DIP)
• CÂNCER ANOGENITAL, CERVICAL
• SÍFILIS SECUNDÁRIA E TERCIÁRIA
• INFECÇÕES HERPÉTICAS RECORRENTES
SEQÜELAS
• FIBROSE DAS TROMPAS DE FALÓPIO
• DOENÇAS CONGÊNITAS (SÍFILIS)
• RISCO
• GRAVIDEZ
DE HIV (ÚLCERAS GENITAIS)
GONORRÉIA
• COCOS GRAM-NEGATIVOS, AERÓBIOS
• BLENORRAGIA, PINGADEIRA, GOTA MILITAR,
GOTA MATINAL, ESTRELA DA MANHÃ
• PERÍODO DE INCUBAÇÃO: 2 A 10 DIAS
• CERVICITE E URETRITE
• DIP
• INFECÇÕES GONOCÓCICAS DISSEMINADAS
GONORRÉIA
GONORRÉIA
GONORRÉIA
CONTATO E PENETRAÇÃO
• PATÓGENOS HUMANOS OBRIGATÓRIOS
• PORTADOR ASSINTOMÁTICO
• LIGAÇÃO ÀS CÉLULAS EPITELIAIS
COLUNARES (URETRA E COLO)
• PILI E PROTEÍNAS DE SUPERFÍCIE
(IMUNODOMINANTE)
GONORRÉIA
• DISSEMINAÇÃO E MULTIPLICAÇÃO
• SECREÇÕES GENITAIS
• PRODUZEM PROTEASE (IgA – Fc)
• FIXAÇÃO AS CÉLULAS NÃO-CILIADAS
• ESTASE CILIAR
• MORTE DAS CÉLULAS CILIADAS (LPS)
• INTERNALIZAÇÃO (CÉLULAS NÃOCILIADAS)
DISSEMINAÇÃO E
MULTIPLICAÇÃO
• REPLICAÇÃO INTRACELULAR-PROTEÇÃO
• TRÂNSITO INTRACELULAR (TRANSPORTE
À BASE DAS CÉLULAS NÃO-CILIADAS)
• EXOCITOSE: DESCARREGO DOS
GONOCOCOS NO TEC. CONJUNTIVO
SUBEPITELIAL
DANO
• NÃO SECRETAM EXOTOXINAS
• LPS E PEPTIDEOGLICANO
• LIBERAÇÃO DE TNFα (DESCAMAÇÃO DAS
CÉLULAS CILIADAS DA TROMPA DE FALÓPIO)
• CÉLULAS NÃO-CILIADAS (LISE)
• RESPOSTA INFLAMATÓRIA (DISÚRIA, PUS)
• SECREÇÃO ESPESSA, AMARELO-ESVERDEADA
E DOR INTENSA
SOBREVIDA DOS GONOCOCOS
• SORO-RESISTENTES
• LPS (ÁCIDO SIÁLICO)
•
COMPLEMENTO
• DIP (PROTEÍNA IB E FORMAÇÃO DE C5a)
• IGD (LESÕES POSTULARES COM
ARÉOLA VERMELHA, INFLAMAÇÃO DOS
TENDÕES)
GONORRÉIA
GONORRÉIA
GONORRÉIA
• DIAGNÓSTICO
• TRATAMENTO
PENICILINAS E CEFTRIAXONA
• PREVENÇÃO
SÍFILIS
• SINÔNIMO: LUES, CANCRO DURO
• AGENTE ETIOLÓGICO: Treponema pallidum
• HOSPEDEIRO: HOMEM
• VIAS DE TRANSMISSÃO
- TRANSPLACENTÁRIA E SEXUAL
FASES DA SÍFILIS
(3 FASES)
• SÍFILIS PRIMÁRIA
• SÍFILIS SECUNDÁRIA
• SÍFILIS TERCIÁRIA
SÍFILIS PRIMÁRIA
• NEUTRÓFILOS, MACRÓFAGOS E
LINFÓCITOS
• CANCRO SIFILÍTICO
• CANCRO INDOLOR
• CURA ESPONTÂNEA APÓS 26 SEMANAS
SÍFILIS PRIMÁRIA
SÍFILIS SECUNDÁRIA
• TRÊS A SEIS SEMANAS APÓS A CURA DA
ÚLCERA
• 50% DOS INDIVÍDUOS INFECTADOS
• DISSEMINAÇÃO SISTÊMICA DA INFECÇÃO
• REPLICAÇÃO DOS TREPONEMAS
- NÓDULOS LINFÁTICOS, FÍGADO, PELE,
ARTICULAÇÕES, MÚSCULOS, …
SÍFILIS SECUNDÁRIA
SÍFILIS TERCIÁRIA
• DESTRUIÇÃO DO TECIDO CAUSADA PELA
RESPOSTA À PRESENÇA DE ANTÍGENOS
TREPONÊMICOS
• VASCULITE E INFLAMAÇÃO CRÔNICA
• NEUROSSÍFILIS
• PARALISIA DO DOENTE
• LESÕES AÓRTICAS
• INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
SÍFILIS TERCIÁRIA
SÍFILIS CONGÊNITA
• NASCIMENTO PREMATURO
• FALÊNCIA MÚLTIPLA DOS ÓRGÃOS
• 2 ANOS DE IDADE
- DEFORMAÇÕES FACIAIS E DENTES
- SURDEZ, ARTRITE
• PRÉ-NATAL
DIAGNÓSTICO
• VDRL (Veneral Diseases
Plasmática Rápida)
References
• RPR (Reagina Plasmática Rápida)
• FTA (Fluorescent Treponemal Antibody)
TRATAMENTO
• PENICILINA
CLAMÍDIAS
• AGENTE ETIOLÓGICO: Chlamydia trachomatis
• PARASITAS INTRACELULARES OBRIGATÓRIOS
• GRAM-NEGATIVOS, SEM PEPTIDEOGLICANO
• INFECÇÕES ASSINTOMÁTICAS EM MULHERES
CLAMÍDIAS
• CERVICITE E URETRITE DISCRETAS
• EXSUDATO E DOR MÍNIMA
• INFECÇÕES OCULARES
• DST (D-K), TRACOMA (A-C) E
LINFOGRANULOMA VENÉREO (L1-L3)
PENETRAÇÃO, MULTIPLICAÇÃO E
DISSEMINAÇÃO
• PENETRAÇÃO DO CORPÚSCULO
ELEMENTAR (CE) – FORMA TRANSITÓRIA
(EXTERIOR)
• INCORPORADO EM UMA VESÍCULA
ENDOCÍTICA
• IMPEDE FUSÃO COM LISOSSOMAS
• INTRACELULAR (METABOL. ATIVO)
PENETRAÇÃO, MULTIPLICAÇÃO E
DISSEMINAÇÃO
• CORPÚSCULO RETICULAR (CR) –
INTERIOR
• AUMENTO DE CLAMÍDIAS – INCLUSÕES
• TRANSFORMAÇÃO EM CE
• CE LIBERADOS INVADEM AS CÉLULAS
ADJACENTES
CLAMÍDIAS
INFECÇÕES DOS ÓRGÃOS REPRODUTORES
• AGUDAS OU CRÔNICAS
• INAPARENTES
• LONGO PERÍODO DE TEMPO
• RESPOSTA HUMORAL INEFICAZ
• INFLAMAÇÃO E FIBROSE MESMO EM
ASSINTOMÁTICOS (LPS)
CLAMÍDIAS
TRACOMA
• INFLAMAÇÃO DA CONJUNTIVA
• FIBROSE DA CÓRNEA E CEGUEIRA
LINFOGRANULOMA VENÉREO (LGV)
• PAÍSES EM DESENVOLVIMENTO
• LINFADENOPATIA REGIONAL DO TRATO
GENITAL
CLAMÍDIAS
EXAMES LABORATORIAIS
• CULTIVO CELULAR
• DETECÇÃO DIRETA DOS ANTÍGENOS
• IMUNOFLUORESCÊNCIA DIRETA
TRATAMENTO
• TETRACICLINA E MACROLÍDEOS
Introdução
• O HPV é um vírus causador de infecção
genital.
• Esta infecção é a DST viral mais freqüente na
população sexualmente ativa.
• Os efeitos desse vírus são conhecidos desde a
Antigüidade.
• As infecções pelo HPV chamaram atenção a
partir da década de 80, quando se identificou
a correlação destas com o câncer cervical.
Particularidades do Vírus
• HPV  Papiloma Vírus Humano (Papoviridae)
• Formado por capsídeo protéico de formato
icosaédrico + DNA (vírus não envelopado)
• Mais de 100 subtipos (ou cepas) do vírus já
identificados.
• 30 tipos podem infectar a região anogenital
feminina e masculina.
• As cepas são divididas em categorias:
– Baixo Risco: 6,11,42,43,44
– Médio Risco:31,33,35,51,52
– Alto Risco: 16,18,45...
Particularidades da Doença
• HPV é responsável pelo
desenvolvimento da Papilomatose
(DST);
• Maior incidência entre 20 e 40
anos (pico entre 20 e 24 anos);
• Também é encontrado na infância
e pós-menopausa.
Particularidades da Doença
• Estimativas:
– Acredita-se que 1 em cada 4
mulheres esteja contaminada pelo
HPV;
– 30% da população mundial;
– Acredita-se que uma porcentagem
maior já teve contato com o agente
viral.
Formas de Infecção
•
•
Infectividade Alta
Infecções Anogenitais:
1. Forma Clínica (5%): Formação de
condilomas;
2. Forma Subclínica (10%): Lesões mais
discretas;
3. Forma Latente: Ocorre apenas a
presença do vírus.
Lesão Clínica
Lesão Subclínica
Fatores Complementares
• Baixo estado imunológico;
• Uso de imunossupressores, corticóides
e outros medicamentos que baixem a
resistência do indivíduo;
• Carência de vitaminas A, B e C;
• Tabagismo;
• Uso de hormônios esteróides.
Fatores Complementares
• Gravidez  baixa imunidade  piora
das lesões.
• HIV  alteração da imunidade celular e
facilitação da oncogênese  aumento
na agressividade e na velocidade de
evolução das lesões.
Lesões
• Verrugas genitais (couve-flor).
• Lesões Múltiplas  freqüentes nas
mulheres;
• Lesões Únicas  homens.
Topografia das Lesões
• Na Mulher:
– Vulva (30% a 70%);
– Períneo (20% a 30%);
– Vagina (15%);
– Colo do útero (6% a 8%).
Vulva
Colo Uterino
Topografia das Lesões
• No Homem:
– Prepúcio interno (60% a 90%);
– Corpo do pênis (8% a 55%);
– Glande (1% a 20%);
– Bolsa escrotal (5% a 20%).
Glande e Corpo do Pênis
Ânus
Sintomatologia
• Aparecimento de verrugas (lesão
clínica);
• Corrimento, dor, mau cheiro e sinais
inflamatórios  estágio avançado, com
infecção bacteriana secundária;
• Nas fases iniciais de desenvolvimento
das lesões há prurido;
• Dor e sangramento durante as relações
sexuais também são citados.
Transmissão
• As vias de transmissão do HPV
são:
– Sexual (grande maioria dos casos);
– Não-Sexual (família ou por fomito –
improvável);
– Materno-fetal.
Transmissão Materno-Fetal
• A infecção pelo HPV é maior em
gestantes que na população em geral.
• A transmissão do vírus ao neonato pode
ocorrer:
– Através da presença de lesões verrucosas
no intróito vaginal;
– Pela deglutição de líquido amniótico ou
secreção vaginal;
– Via transplacentária e deglutição de sangue
materno (discutível).
Transmissão Materno-Fetal
• Pode ocorrer alta contaminação
inicial sem resultar em infecção.
• Parto Cesário x Parto Vaginal em
pacientes infectadas por HPV.
Prevenção
• A maioria das medidas preventivas
envolve o combate à transmissão
pela via sexual:
– Evitar promiscuidade sexual;
– Utilizar preservativos em todas as
relações sexuais;
– Evitar contato com as lesões do
doente.
Prevenção
• Vacina  Estão sendo testadas. As
pesquisas mais avançadas estão em
fase II, procurando a dose mais
adequada para o desenvolvimento de
anticorpos específicos.
• O imunizante é criado através de uma
partícula semelhante ao HPV, a VLP, que
não apresenta efeito nocivo.
Particularidades do Colo
Uterino
• Epitélio pavimentoso estratificado: compreendendo
de 15 a 20 camadas de células que são submetidas
a maturação desde a profundidade até a superfície.
As camadas histológicas são: basal, parabasal,
intermediária e superficial. Este tipo de tecido reveste
a exocérvice.
• Epitélio cilíndrico: compreende uma única camada de
células de núcleo arredondado e basal, cujo pólo
apical é cheio de muco. A endocérvice é revestida
por este tipo de epitélio.
Histologia Normal do Colo
Particularidades do Colo
Uterino
• O ponto de encontro desses 2 epitélios é
denominado Junção Escamo Colunar (JEC). Esta
junção pode estar acima, ao nível ou abaixo do
orifício externo, de acordo com as várias fases da
vida da mulher.
• A coincidência entre orifício externo e JEC é rara.
Quando esta encontra-se exteriorizada sobre a
exocérvice, fala-se de ectopia ou ectrópio. Este fato,
entretanto, não deve ser considerado uma lesão, e
sim um aspecto anatômico temporário.
Particularidades do Colo
Uterino
• Este processo de transformação que
freqüentemente acontece no colo
uterino é denominado metaplasia
pavimentosa do epitélio glandular,
enquanto o novo epitélio formado
denomina-se epitélio metaplásico do
colo. Esse fenômeno apresenta uma
grande importância na gênese das
lesões displásicas.
Metaplasia Pavimentosa do
Epitélio Glandular
Zona de Transformação
Normal
NIC
• Relação íntima com o HPV (97% dos casos
apresenta a partícula viral nas lesões)
• Diferentemente do câncer do ovário, afeta mulheres
jovens
• A NIC inicia-se na zona de transformação
• A presença da NIC é detectada por:
–
–
–
–
exame citológico
colposcopia: para visualizar as lesões subclínicas
biópsia
testes de biologia molecular
Considerações Básicas
• Atipia: alterações epiteliais em graus diversos
de anormalidade
• Displasia ou Neoplasia: alterações nucleares
e celulares
– NIC-I: mitoses anômalas ocorrem no 1/3 inferior
– NIC-II: mitoses anômalas ocorrem até o 1/3 médio
– NIC-III: mitoses anômalas ocorrem em todo o
epitélio pavimentoso
Considerações Básicas
• Carcinoma in situ: não ocorre invasão do
estroma
• Aneuploidia: quantidades anormais de DNAnuclear
• NIC-I: relacionado ao HPV 6-11
• NIC-II/III: relacionado ao HPV 31-16-18
• LIEDBG: lesão intra-epitelial escamosa de
baixo grau (NIC-I)
• LIEDBA: lesão intra-epitelial escamosa de
alto grau (NIC-II/III)
Fases do Ciclo Viral
• Fase produtiva: os vírus são produzidos
no núcleo da célula infectada e
reinfectam células hospedeiras.
– Conseqüência: morte celular .
Fases do Ciclo Viral
• Fase não-produtiva: o DNA-HPV
incorpora-se ao genoma da célula
hospedeira
– Conseqüências:
• Produção de proteínas virais: E6, E7;
• Acoplamento de E6 e E7 à proteínas
antitumorais do hospedeiro, p53 e Rb,
respectivamente;
• célula hospedeira acumula mutações e dividese aleatoriamente.
Observações
• A transformação direta para neoplasia da
célula infectada pelo HPV é rara;
• DNA epissomal: encontrado nas lesões de
baixo grau;
• DNA integrado: encontrado nas displasias
graves e cânceres;
• A evolução de uma lesão de baixo grau para
alto grau tem como fator contribuinte a queda
imunológica (transplante de órgãos, infecção
por HIV).
NIP
• Dúvida na relação HPV e NIP
• Associação com o HPV-16 e o câncer de
pênis
• Países desenvolvidos: a NIP é rara (0,4%
dos tumores do homem)
• Países em desenvolvimento:
– Uganda:
12%
– Brasil: 1% a 4% no Sul e Sudeste
5% a 15% no Norte e Nordeste
Câncer de Pênis
Câncer de Pênis
Evolução
• Estágio 0: é o carcinoma in situ.
• Estágio 1: doença confinada ao colo
uterino.
• Estágio 2: invade além do colo, mas
não passa da parede pélvica.
• Estágio 3: invade a pelve.
• Estágio 4: o tumor alcança além da
pelve verdadeira.
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
Métodos de Diagnóstico
• Citologia ou Preventivo do Câncer
Ginecológico.
– OBS: Dr. George N. Papanicolaou
desenvolveu o teste ao examinar lâminas
em seu laboratório.
Dr. George Papanicolaou
Diagnóstico
• Colposcopia:
– Exames realizados com auxílio de lentes
de aumento acopladas a uma fonte de luz
(colposcópio)
Colposcopia
Diagnóstico
• Histologia:
– É o estudo do fragmento recolhido por
biópsia das áreas sugestivas de lesão.
Biópsia por CAF
Diagnóstico
• Biologia Molecular:
– Diagnostica e orienta a conduta a ser
tomada em paciente com infecção genital
pelo Papilomavírus humano.
• Hibridização molecular in situ (HIS)
• Captura Híbrida
• PRC - Reação em cadeia de polimerase
Diagnóstico
• Os recentes estudos mostram que:
– 1 - a persistência de infecção por HPV de grande
potencial oncogênico (HPV 16,18,31,45,e outros)
é fator de risco para o desenvolvimento do câncer
cervical;
– 2 - nenhuma progressão é observada quando a
mulher não tem o vírus ou quando estão
presentes vírus não-oncogênicos;
– 3 - cinco a 10% das mulheres com mais de 35
anos apresentam infecção persistente por vírus
de alto risco;
Diagnóstico
– 4 - pacientes com citologia negativa e com
presença de vírus não-oncogênico não
evoluem para lesão de alto grau;
– 5 - mulheres com citologia normal e
presença de vírus oncogênico têm chance
116 vezes maior de evoluir para lesão de
alto grau.
Diagnóstico
• Imunohistoquímica:
– Pode detectar o revestimento protéico das
partículas virais do HPV que se encontram
nas lesões vistas na microscopia óptica.
Diagnóstico
• Microscopia Eletrônica:
– Restrito a protocolos investigativos.
Tratamento
• O objetivo do tratamento é reduzir,
remover, ou destruir as lesões clínicas
ou subclínicas, além de prevenir a
transmissão do HPV, pois não estão
disponíveis medidas capazes de
erradicar o vírus do trato genital inferior.
Tipos de Lesões
• Lesões acuminadas
• Lesões planas
• Ambos os tipos
Obs: Ressalta-se que devido ao alto potencial
de transmissão das lesões acuminadas, seu
tratamento é sempre recomendado. Em
relação às lesões planas, o tratamento deve
ser coerente e concomitante com o
tratamento do(a) parceiro(a).
Métodos de Tratamento
• Os métodos disponíveis para o
tratamento da infecção pelo HPV são
divididos em:
– Químicos;
– Cirúrgicos;
– Estimuladores de imunidade.
Métodos de Tratamento
• Obs: A escolha do método depende de diversos fatores,
já que nenhum deles é considerado ideal:
– do número, tamanho e localizações das lesões;
– da aceitação pelo paciente do método proposto;
– do estado imunológico do paciente;
– da disponibilidade de recursos;
– da eficácia e dos efeitos adversos;
– da experiência e capacidade técnica do médico.
Tratamento Químico
• Ácido tricloroacético: Esse método é indicado em
lesões clínicas e subclínicas, vulvares ou penianas.
É mais efetivo em lesões recentes com pouca
queratinização (áreas úmidas).
• 5- Fluouracil (5FU): Pode associar-se à vitamina A,
cuja finalidade é aumentar a imunidade local. Tem
efeito anti-metabólico, interferindo na síntese de DNA
e RNA. Seu uso pode ocasionar manchas
hipercrômicas na pele vulvar ou peniana, que
desaparecem lentamente.
Tratamento Químico
• Podofilina: Utilizada na pele vulvar ou peniana sendo
contra-indicada na gestação. Também é contraindicada a aplicação na uretra. Apresenta
desvantagem pela presença de dos mutagênicos
(quercetin e kanferol) que podem causar alterações
displásicas.
• Isoprinosine: Esse método aumenta o poder de
fagocitose, o número de linfócitos T auxiliadores e a
produção de mediadores clínicos dos linfócitos T
(interferon, linfocina, interleucina-2) e estimula os
linfócitos T citotóxicos.
Tratamento Químico
• Interferon:
– Glicoproteína de ação endógena e intracelular s
refratárias à infecção
– Ação antivirótica
– Ação antiproliferativa
– Ação imunomoduladora
– São divididos em 2 tipos:
• Tipo I  INF alfa e beta (Ação antiviral e
antiproliferativa)
• Tipo II  INF gama (Incrementam a atividade
imunológica)
Relação Dose-Ação
• Altas doses: Ação antiviral e antiproliferativa
• Baixas doses: Ação imunomoduladora
(Aumento da atividade das células natural
killers  Ciclos de tratamento)
• O uso de INF é recomendado após remoção
cirúrgica de lesões visíveis.
• Formas de Uso: Tópico (Creme); Intralesional
e Sistêmico.
• Efeitos adversos: “Flu Like Syndrome”
Imunoterapia
• Imiquimod:
– Substância usada p/ tratamento de
verrugas externas.
– Indutor do interferon alfa, fator de necrose
tumoral alfa e interleucina-6
– Age aumentando a resposta imunológica
Imunoterapia
• Retinóides:
– Acidos transretinóicos; Ácido 13-cisretinóico; Retinóicos
aromáticos.
– Relacionam-se à vitamina A, possuindo imensa aplicabilidade
clínica em termos de terapia dermatológica
– Eficientes no tratamento e prevenção de cânceres invasivos e de
pré-câncer de pele, cérvix e vulva, relacionados à infecção pelo
HPV.
– Efeitos: Proliferação da epiderme; diferenciação da queratina.
– Boa atividade imunomoduladora (Efeito similar aos interferons)
– Tratamento com retinóides não cura pacientes com
imunosupressão
Tratamento Cirúrgico
•
•
•
•
Curetagem dermatológica
Excisão com tesoura
Excisão por bisturi
Excisão com alça de cirurgia de alta
freqüência (LEEP)
• LASER
• Crioterapia
Aparelho de CAF
Excisão Através de CAF
Nitrogênio Líquido para
Crioterapia
Outras Modalidades de
Tratamento
• Homeopatia  Thuya occidentalis
• Acupuntura