Associação de paralisia cerebral com escore de
Apgar em recém-nascidos de peso baixo e normal:
estudo de coorte
populacional
ASSOCIATION OF CEREBRAL PALSY WITH APGAR SCORE IN LOW AND NORMAL BIRTHWEIGHT
INFANTS: POPULATION BASED COHORT STUDY
Kari Kveim Lie, senior researcher, Else-Karin Groholt, senior
researcher, Anne Eskild, professor
Apresentação: Gabrielle Câmara, Rafael Rezek, Stela Matos
Coordenação:Paulo R. Margotto
Escola Superior de Ciências da Saúde/ESCS/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 2 de novembro de 2010
(Artigo disponível em Texto Integral )
Association of cerebral palsy with Apgar score in low
and normal birthweight infants: population based
cohort study.
Lie KK, Grøholt EK, Eskild A.
BMJ. 2010 Oct 6;341:c4990. doi:
10.1136/bmj.c4990.PMID: 20929920 [PubMed indexed for MEDLINE]Free PMC ArticleFree text
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Ddos Rafael, Stela e Gabrielle
Introdução
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No ocidente 2-3:1000 nascidos vivos têm paralisia
cerebral (PC);
O diagnóstico é clínico e definido por um grupo de
alterações permanentes no desenvolvimento dos
movimentos e da postura, causando limitações das
atividades, atribuídas a distúrbios não-progressivos
ocorridos no desenvolvimento fetal ou infantil do
cérebro;
Previamente a hipóxia era considerada a principal
causa de PC, mas atualmente sabe-se que as causas
pré-natais são as mais importantes.
Introdução


O Apgar é uma medida de vitalidade do recémnascido (RN). Sua associação com PC foi descrita em
1981 e desde então vem sendo debatida;
Estudos recentes mostram forte associação entre PC e
Apgar baixo em RN termos ou adequados para a
idade gestacional (AIG), mas a associação entre PC
e Apgar baixo em RN de baixo peso ou prematuros
é incerta;
Introdução

Não existem estudos associando Apgar baixo com PC
independente do peso de nascimento. O
conhecimento desta associação pode ajudar
desvendar os diferentes fatores causais da PC entre
os diferentes subgrupos da doença.
Objetivos

Estimar a associação do escore de Apgar aos 5
minutos de nascimento com PC em crianças com pesos
adequados e baixos ao nascimento e a associação
entre ambos e os subgrupos de PC espástica:
quadriplegia, diplegia e hemiplegia.
Métodos

Estudo de Coorte populacional ligando os dados
dos seguintes registros Noruegueses: Registro
Médico de Nascimento, Registro de Causa de Morte
e o Registro de PC em crianças nascidas entre
1986-1995;
Métodos
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Incluiu todas as crianças nascidas na Noruega de
1986-95 e que sobreviveram ao primeiro ano de
vida (n=581.360);
Excluiu nascidos de gestações múltiplas (n=14.533),
com malformações congênitas(n=17.766), ou sem
dados de Apgar e peso ao nascer (n=6.413(1%));
A amostra consistiu em 543.064 crianças.
Métodos
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Na Noruega, é obrigatório o registro de todo nascimento
após 16 semanas de gestação;
O registro de PC foi obtido a partir deste diagnóstico em
crianças menores de 5 anos de todos os hospitais pediátricos
da Noruega de 1988-2001 e foi montado um único registro
nacional que descartou duplicidades;
Todos os diagnósticos de PC foram feitos por neurologistas
pediátricos de acordo com o CID10 (G.80.0-9) e os subgrupos
hemiplegia(343.1), diplegia (343.0), e quadriplegia(343.2),
de acordo com o CID9.
Crianças com PC originada pós-parto não foram incluídas;
Métodos
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
A associação entre PC com Apgar e peso de
nascimento foi estimado pela diferença da
prevalência (%) e Odds ratio (OR) com intervalo de
confiança de 95% usando análise de regressão
logística;
Foram estratificados os grupos de menos de
1500g, 1500-2499g e mais de 2500g;
Foi feita análise separada para cada subgrupo de
PC;
Foi usada a versão 17.0 do SPSS para análise de
dados.
Resultados
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

No estudo, 988 crianças de 543 064 incluídas
foram diagnosticadas com paralisia cerebral antes
dos 5 anos de idade;
Um total de 677 crianças foram subclassificadas de
acordo com o CID 9:
Quadriplegia: 127 (19%);
Diplegia: 214 (32%);
Hemiplegia: 222 (33%);
Outra paralisia cerebral ou mais de um
subdiagnóstico: 114 (17%).
Resultados

O escore de Apgar foi fortemente associado com
paralisia cerebral
No total,11% (39/369) de crianças c/ Apgar < 3
foram diagnosticadas com paralisia cerebral,
comparados com apenas 0,1 % (162/ 179 515)
de crianças com Apgar 10;
OR: 131 ( 95 % IC: 91 a 189)*
*Após ajuste para o peso: OR : 53 (95 % IC: 35-80).
Resultados
Resultados
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
Baixo peso ao nascer foi fortemente associado com
paralisia cerebral;
Dos RN com peso menor que 1000 g, 9% (60/670)
foram diagnosticados com PC. Já dos com peso
entre 3500-3999 g, apenas 0,1% apresentaram
paralisia cerebral.
OR:107 (IC 95%: 79-144).
Resultados


Após ajuste para peso ao nascer, o Apgar
manteve-se fortemente relacionado à PC, apesar
da associação ter sido atenuada (OR 53, IC 95%
de 35 a 80, para Apgar <3 vs Apgar 10);
O ajuste para o Apgar também atenuou a relação
entre peso ao nascer e PC (OR 21, IC 95% de 15 a
29, para peso ao nascer < 1000g vs 35003999g).
Resultados
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
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

Peso ao nascer associou-se tanto com Apgar quanto
com paralisia cerebral.
PESO X APGAR
50 % dos RN com Peso < 1500 g tiveram um
Apgar < 9, comparado com 4 % dos que
apresentaram Peso >2500g.
PESO X PARALISIA CEREBRAL
Associação de 7% de Paralisia cerebral se
Peso <1500g contra 0,1% se Peso>2500 g.
Resultados
Associação entre APGAR/PESO/PC X
SUBCLASSIFICAÇÃO DE PC
 Apgar baixo demonstrou uma forte associação com
quadriplegia;
 OR de Apgar < 4 comparado com Apgar > 8 e
quadriplegia foi de 137 (IC 95 % 77 a 244).;
 OR correspondente para diplegia e hemiplegia foi
de 22 (IC 95% 12 a 41) e 10
(IC 95% 4 a 26), respectivamente.

Resultados



Baixo peso ao nascer esteve mais fortemente
associado à diplegia;
O OR do grupo Peso < 1500 comparado a do
grupo Peso> 2500g com diplegia foi de 62 (IC
95% 42 a 92), após ajuste para o Apgar;
Para quadriplegia o OR foi de 11 ( IC=95% 7 a
18) e para hemiplegia foi de 16 (IC95% 10 a 26).
Resultados


Finalmente deve-se destacar que aproximadamente
90% dos RN com Apgar < 4 não desenvolveram
paralisia cerebral;
No entanto, 80 % dos RN com paralisia cerebral
apresentaram ao nascimento Apgar < 6.
Discussão


Apgar baixo aos 5 minutos de nascimento,
independente do peso ao nascer, foi fortemente
associado ao posterior diagnóstico de paralisia
cerebral;
Apgar < 4 foi associado a prevalência de 10 a
17% de PC em todos os grupos de pesos ao nascer.
Discussão



O baixo Apgar pode ser interpretado como indicador de
lesão cerebral ocorrida intra-útero ou durante o parto;
Tal interpretação sugere que crianças com baixo Apgar têm
o mesmo risco de desenvolver PC independente do peso ao
nascer, o que está de acordo com os resultados do estudo;
O baixo Apgar pode ser considerado um marcador da
ocorrência de fatores causais da PC.
Discussão


Em RN com baixo peso ao nascer, a prevalência de
PC e de Apgar < 9 foi maior do que em RN com
peso normal. Isto pode ocorrer em parte devido à
imaturidade;
A prevalência de PC em RN com Apgar baixo foi
maior em RN com baixo peso ao nascer. Tal fato é
importante para o follow-up clínico destes RN.
Discussão


Crianças com PC nascidas com peso normal tiveram
maior proporção de baixo Apgar ao nascer do que
as nascidas com baixo peso (28% vs 71% tiveram
Apgar < 9);
Esta diferença sugere que fatores não aferidos
pelo Apgar têm maior importância na gênese da
PC em RN com peso normal do que em RN de
baixo peso.
Discussão


Em 50% das crianças com paralisia cerebral não
houve associação nem com baixo peso (<2500g)
nem com Apgar < 7;
Esse achado confirma o fato de que a PC é uma
desordem multifatorial.
Discussão


A prevalência de PC no estudo, assim como a
distribuição dos subgrupos de PC, mostraram-se de
acordo com os resultados de outros estudos
noruegueses;
Devido à dificuldade do diagnóstico de PC em
menores de 1 ano e à maior importância de tal
diagnóstico para as crianças que permanecem
vivas, foram excluídas do estudo as crianças com
óbito antes de 1 ano de vida.
Discussão



Não havia estudos anteriores que associassem baixo Apgar
com PC ajustando para o peso ao nascer;
A forte associação entre baixo Apgar e PC foi só um pouco
atenuada após o ajuste, sugerindo que a vitalidade após o
nascimento tem forte correlação com PC;
A força da associação caiu acentuadamente com a queda
do peso de nascimento;
Discussão


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Estudos recentes encontraram forte associação entre
entre PC e baixo Apgar em RN termo, bem como
em muito prematuros;
Outros estudos encontraram resultados não
significativos ou de fraca associação entre Apgar e
PC nos RN com baixo peso ao nascer ou pré-termo;
Contudo, a maioria dos estudos prévios foram sem
seguimento adequado ou com baixo poder
estatístico.
Discussão


Muitos estudos anteriores incluíram crianças que morreram
antes do 1º ano de vida. Isto pode ter subestimado a
associação do Apgar com PC;
Quando se inclui neste estudo crianças que morreram no 1º
ano de vida, a associação entre Apgar e PC não é
significativa nos RN com P<1500g ao nascer, já que 81%
destas crianças com Apgar menor que 4 morreram. Se
tivessem sobrevivido teriam grande chance de ser
diagnosticados com PC, logo a associação teria sido mais
forte;
Discussão

Alguns estudos sugeriam que a quadriplegia
espástica era a única PC associada com baixo
Apgar, porém o estudo mostrou forte associação
com os 3 tipos de PC. Contudo, a associação foi
muito mais forte com a quadriplegia;
Conclusão
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Há uma forte associação entre Apgar (5 min) e
diagnóstico posterior de paralisia cerebral;
Apgar baixo também está associado com peso
baixo ao nascimento;
Embora a associação entre Apgar baixo e paralisia
cerebral seja forte, 90% dos RN com Apgar < 4
não desenvolveram paralisia cerebral.
Referências (em forma de links)
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Goldsmith JP, Guinsburg R, Hazinski MF, Morley C, Richmond
S, Simon WM, Singhal N, Szyld E, Tamura M, Velaphi S;
Neonatal Resuscitation Chapter Collaborators.
Circulation. 2010 Oct 19;122(16 Suppl 2):S516-38. No
abstract available.

OBRIGADO
Ddos Rafael, Stela, Danielle e Dr. Paulo R. Margotto