CASO CLÍNICO
REVISTA PORTUGUESA
DE
CIÊNCIAS VETERINÁRIAS
Pseudoquisto renal subcapsular a propósito de dois casos clínicos em gato
Subcapsular renal pseudocysts: two clinical cases in cats
José Paulo Sales Luis, Cláudia Vieira, Ana Paula Carvalho, Mariana Melo
Faculdade de Medicina Veterinária de Lisboa - Cirurgia, Polo Universitário do Alto da Ajuda, R. Prof. Cid dos Santos, 1300-477 Lisboa, Portugal
Resumo: O pseudoquisto renal subcapsular é uma situação relativamente rara em gatos, mas está descrita nesta espécie como
uma entidade diferenciável dos rins poliquísticos. Constata-se
uma acumulação de fluido entre o rim e a sua cápsula, não
havendo protecção por camada de epitélio. Os Autores reportamse a dois casos clínicos em gato, um com acumulação bilateral
de fluido caracterizado como transudado, e outro com acumulação unilateral de fluido de tipo urinífero infectado.
Summary: Subcapsular renal pseudocysts are rare situations
described in cats, being different from policystic kidneys. The
acumulated fluid lies between the kidney and its capsule and the
cyst is not protected by an epitelium wall. Two clinical cases are
described, one being bilateral with transudate accumulation of
fluid, and the other being unilateral with an infected urineferous
type of fluid.
Introdução
O pseudoquisto renal subcapsular (PQRS) (Figura1),
também designado por pseudoquisto ou quisto perirenal, quisto renal capsular ou capsulogénico, hidronefrose capsular, ou pseudohidronefrose (Ticer, 1963;
Birchard e Sherding, 1994; Lemire et al., 1998) é definido como uma acumulação de fluido entre o parênquima renal e a sua cápsula, sem que haja protecção
do quisto por camada epitelial (Birchard e Sherding,
1994; Lemire et al., 1998; Beck et al., 2000). Nalgumas situações está descrita a constituição de um verdadeiro saco fibroso perirenal a envolver o quisto (Polzin
et al., 1989).
É a inexistência de envolvimento por uma camada
epitelial que não permite considerar o PQRS como
verdadeiro quisto (Birchard e Sherding, 1994; Lemire
et al., 1998; Beck et al., 2000). Esta entidade diferencia-se dos rins poliquísticos (Figuras 2 e 3), quer pela
inexistência do referido epitélio, quer pela localização
exclusiva perirenal (Beck et al., 2000). No entanto está
descrita a associação de ambas as entidades (Chetboul,
2001).
Etiologia / fisiopatologia
É uma situação não associada aos canídeos e considerada relativamente rara em felinos (Polzin et al.,
1989; Beck et al., 2000). Num estudo de 26 casos
(Beck et al., 2000) os PQRS foram referidos em gatos
com idades compreendidas entre os 4 e os 18 anos,
sendo em média de 11 anos. Embora nesse estudo
houvesse maior prevalência de machos, e particularmente de machos castrados, ele não apresentou
significância estatística para afirmar poder haver predisposição de sexo, ou que a castração seja também
predisponente.
Ao contrário de outras lesões renais que têm origem
tubular como o síndrome de Fanconi (Polzin et al.,
1989), ou outras lesões consideradas hereditárias
como os rins quísticos e poliquísticos nos gatos de
pêlo comprido, particularmente nos Persas, e nos
cães de raça Cairn Terrier, não se reconhece a origem
tubular para os PQRS, nem há segurança em considerar esta afecção como hereditária (Polzin et al., 1989;
Birchard e Sherding, 1994). A tentativa de considerar
poder haver predisposição hereditária para esta patologia se manifestar pressupõe que necessita de outras
etiologias concorrentes tais como urina ou linfa heterotópica, hematomas (secundários a cirurgias, transplantes, discrasias sanguíneas, rupturas aneurismais,
neoplasias e congestão renal), lesão traumática do rim,
cálculos renais ou uretrais, hipertrofia prostática, obstrução congénita do aparelho urinário (hidronefrose
fetal) e causas idiopáticas (Lemire et al., 1998). No
mesmo estudo (Beck et al., 2000) em 50% dos casos
o processo foi bilateral e em 88% dos casos envolveu
gatos comuns de pêlo curto, não havendo paralelismo
com o que se passa com os rins poliquísticos em gatos
de pêlo comprido.
A patogénese e fisiopatologia do PQRS está ainda
pouco esclarecida embora seguramente os quistos não
tenham origem tubular (Polzin et al., 1989; Lemire et
al., 1998). A natureza do líquido encontrado no quisto
não é constante. Na maioria dos casos é um transudado. A frequente associação do PQRS com uma
alteração difusa crónica do parênquima renal faz pressupor um aumento da pressão hidrostática ou oncótica
a nível renal com extravasamento de fluido causado
pela fibrose do parênquima renal (Ticer, 1963; Lemire
et al., 1998; Polzin et al., 1989; Beck et al., 2000).
Alguns autores questionam-se sobre se a origem do
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Luis, J.P.S. et al.
Figura 1 – Exame ecográfico de pseudoquisto subcapsular em gato.
Notar presença de líquido sob a forma de imagem anecogénica envolvendo o rim
líquido será parênquimatosa ou capsular, por deficiente
drenagem venosa (Beck et al., 2000). Noutros casos
o líquido é urinífero, o que pressupõe dificuldade
na drenagem da urina formada, dando origem a um
designado urinoma (Polzin et al., 1989; Lemire et al.,
1998; Beck et al., 2000). Nos urinomas exuberantes
pode haver transvasamento de líquido urinoso para
a cavidade abdominal por lesão da cápsula determinando, na maior parte dos casos, lipólise da gordura e
tecido adiposo perirrenal e formação de uma cápsula
fibrosa que tende a localizar o processo (Lemire et al.,
1998; Beck et al., 2000). Noutros casos, embora mais
raramente, podem-se encontrar hematomas perirrenais,
relacionados com traumatismos, alteração da coagulação, congestão renal ou neoplasia (Polzin et al., 1989;
Lemire et al., 1998). Finalmente estão também descritos linfocelos, em que o fluido acumulado é linfa, relacionáveis com obstrução linfática a nível do hilo renal
ou associados a processos de transplante renal (Polzin
et al., 1989; Lemire et al., 1998).
Quadro clínico / diagnóstico
Na maior parte dos casos, a primeira evidência clínica resume-se a grande e progressiva distensão abdominal por renomegália, que um exame ultrasonográfico
permite imediatamente caracterizar como resultante de
acumulação de líquido uni ou bilateral a nível perirenal
e subcapsular (Polzin et al., 1989; Birchard e Sherding, 1994). A dor, quando existente, é quase sempre
relacionável com a existência de hemorragia, infecção
ou ruptura da cápsula, mais do que com a quantidade
de líquido acumulado (Polzin et al., 1989).
A função renal pode estar comprometida, embora
numa fase inicial não seja comum. No entanto, há
tendência para o desenvolvimento de uma insuficiência
renal crónica relacionável com uma nefrite intersticial
crónica, com valores de ureia e creatinina elevados e
baixa densidade da urina (Ticer, 1963; Polzin et al.,
1989; Beck et al., 2000; Hill et al., 2000).
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Figura 2 – Exame ecográfico de rim poliquístico em gato persa. Notar
que além de múltiplos, os quitos invadem o parênquima renal
O estudo ultrasonográfico é o meio complementar de
diagnóstico ideal pois permite esclarecer de imediato
a justificação para a renomegália apresentada. Além da
constatação da presença de líquido subcapsular (Polzin
et al., 1989; Birchard e Sherding, 1994; Lemire et al.,
1998; Beck et al., 2000), estão descritas várias alterações ecográficas do parênquima renal que tendem
a associar-se com a nefrite intersticial. O contorno
irregular da cortical (Polzin et al., 1989) e a demarcação pouco óbvia entre medular e cortical (Beck et
al., 2000; Hill et al., 2000) são as principais alterações
encontradas.
Outros exames como uma urografia descendente ou
biópsia podem ser equacionados (Polzin et al., 1989).
A biópsia ou exame histopatológico destes rins revela
frequentemente alterações definidas como fibrose
intersticial com infiltração leucocitária particularmente linfoplasmocitária, atrofia e necrose tubular,
glomerulonefrite membrano-proliferativa (Ticer, 1963;
Lemire et al., 1998; Hill et al., 2000). Numa fase inicial a nefroesclerose, as nefrites intersticiais crónicas,
a necrose tubular e as glomerulonefrites associáveis a
estes pseudoquistos são ecograficamente caracterizáveis por hiperecogenicidade cortical e aumento da definição do limite cortico-medular (Nantrup et al., 2000;
Chetboul, 2001). O progressivo agravamento destas
nefropatias induz geralmente um aumento da hiperecogenecidade cortical com eventual espessamento
desta, perda de volume do rim e perda da evidência da
delimitação cortico-medular. Pode ser encontrada uma
linha muito hiperecogénica na medular externa, paralela à junção cortico-medular, que se traduz por calcificação dos túbulos distais e canais colectores (Nantrup
et al., 2000; Chetboul, 2001).
A análise do líquido drenado do próprio quisto pode
corresponder a vários tipos e ajudar na tentativa de
definição do processo fisiopatológico em curso. Mais
frequentemente é um transudado com baixa celularidade, com possibilidade de presença de algumas células mononucleadas, baixa densidade e concentração
proteica inferior a 25 g/dL (Ticer, 1963; Beck et al.,
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2000). Noutros casos aproxima-se de um líquido urinoso e eventualmente infectado. A presença de sangue
é relacionável com trauma, neoplasias e discrasias sanguíneas.
Terapêutica
A intervenção terapêutica passa sistematicamente
pela necessidade de drenagem do líquido contido no
ou nos quistos. Nalguns casos em que haja infecção
notória do conteúdo quístico a utilização de cobertura
antibiótica é premente. Preferem-se os antibióticos
liposolúveis como por exemplo o cloranfenicol, a clindamicina, as tetraciclinas, a eritromicina ou a associação de sulfamida com trimetropin (Polzin et al., 1989).
A drenagem por punção per cutânea está descrita
como medida provisória ou sugerida como intervenção
repetida periodicamente (Beck et al., 2000). De facto,
a recidiva com nova acumulação de líquido é quase
uma constante e pode acontecer poucos dias depois
até aproximadamente 12 semanas (Beck et al., 2000).
Nessa perspectiva opta-se pela intervenção cirúrgica
que visa uma mais definitiva resolução do problema.
O acesso faz-se pela linha branca com incisão centrada
na cicatriz umbilical. Está descrita a drenagem cirúrgica do quisto com ressecção quase total da cápsula,
deixando apenas cerca de um centímetro de margem
de cápsula para além da inserção desta no parênquima
renal (Polzin et al., 1989; Birchard e Sherding, 1994;
Beck et al., 2000). A produção de líquido continua,
sendo este disperso pela cavidade abdominal com a
hipótese de absorção peritoneal, sem grandes inconvenientes, sobretudo quando se trata de um transudado.
A eventual contribuição da cápsula na produção do
líquido por estase venosa sugere a sua parcial remoção
(Beck et al., 2000). O risco de ascite é em qualquer
caso apreciável. Outra solução apontada corresponde
à omentalização dos quistos envolvidos, em que se
propõe a associação desta técnica com a remoção
parcial da cápsula deixando 2 cm de margem capsular
para organizar a sutura da cápsula ao omento (Hill et
Figura 3 – Exame ecográfico de rim poliquístico em gato persa. Neste
estado avançado a função renal está seriamente comprometida
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al., 2000). O omento vai ocupar o espaço perirenal e
é suturado à margem da cápsula com uma sutura continua. A nefropexia por fixação em dois pontos pode
ser utilizada como técnica complementar apenas para
diminuir a excessiva mobilidade renal adquirida (Beck
et al., 2000).
Os resultados parecem bons a curto/médio prazo
(Polzin et al., 1989; Beck et al, 2000; Hill et al., 2000),
mas quase constantemente não são impeditivos de um
progressivo aparecimento a médio/longo prazo de
nefroesclerose com correspondente insuficiência renal
comprováveis por um crescente aumento da creatinina
(Ticer, 1963; Polzin et al., 1989; Lemire et al., 1998;
Beck et al., 2000).
Casos clínicos
Apresentam-se dois casos de felinos em que foi
diagnosticada uma situação de pseudoquisto renal
subcasular. O primeiro consta de um processo bilateral
com grande acumulação de líquido definido como transudado e o segundo de um processo unilateral, em que
o líquido foi definido como de tipo urinoso e infectado.
A distensão abdominal foi o elemento preponderante
da história clínica, embora no segundo caso existisse
uma história de hipertermia associada. Realizou-se
estudo ecográfico e ambos os casos foram sujeitos a
drenagem cirúrgica dos quistos.
Caso clínico I
Um felino de sexo masculino, inteiro, cruzado de
siamês e persa, com nove anos de idade, foi avaliado
em Novembro de 2001 por grande aumento e distensão
abdominal e por apresentar anorexia. A dona referia
aumento progressivo do volume abdominal há pelo
menos dois meses, atribuindo-o inicialmente a obesidade. À observação clínica o abdómen revelou-se distendido, tenso, mas apesar de tudo indolor (Figura 4).
Foi submetido a exame ecográfico em que se constatou grande acumulação bilateral de fluido hipo/anecogénico a nível perirenal e estrictamente subcapsular.
Os rins apresentavam hiperecogenecidade cortical e
demarcação cortico-medular notória (Figura 5). Apesar
da anorexia o estado geral do paciente revelou-se bom.
Foi proposto laparotomia no sentido de drenar os
quistos e proceder a biópsia do rim. A anestesia foi
obtida pela associação de 90 mg de quetamina (Imalgène 1000) e de 4 mg de xilazina (Rompum 2%).
Após laparotomia mediana verificou-se que ambas as
cápsulas renais, principalmente a direita, apresentavam
grande dilatação condicionada pela presença de líquido
perirrenal (Figuras 6 e 7). Procedeu-se à drenagem do
líquido, inicialmente através de catéter e depois por
abertura da cápsula, e foi enviada amostra para estudo
laboratorial. O aspecto era de um líquido não muito
denso, não viscoso, límpido. Após drenagem do líquido
e abertura da cápsula foi possível visualizar os rins que
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Figura 4 – Distensão abdominal causada por presença de pseudoquisto
subcapsular bilateral em gato (caso clínico I)
apresentavam estrutura macroscópica alterada sendo
de pequenas dimensões, de coloração clara, superfície
ligeiramente irregular e de densidade aumentada sugerindo nefroesclerose (Figura 8). Procedeu-se então à
colheita para biópsia de um pequeno fragmento do rim
direito. Optou-se por manter a cápsula renal aberta mas
sem a eliminar parcialmente. Procedemos a lavagem
cirúrgica da cavidade peritoneal com soro fisiológico
amornado e encerramos rotineiramente a cavidade
abdominal. O paciente foi medicado com 75 mg/dia de
amoxicilina (Clamoxyl), medicação que foi prolongada
por dez dias. A persistência da anorexia durante alguns
dias levou à administração de fluido parenteral até
recuperação do estado geral e apetite. A função renal
foi avaliada através do doseamento de ureia e creatinina que se encontravam dentro de valores normais. A
pesquisa de FIV e FeLV foi também feita e negativa. A
recuperação acabou por ser considerada total ao fim de
aproximadamente quinze dias.
A análise do fluido drenado revelou tratar-se de um
transudado de baixa celularidade.
O estudo histopatológico justificava a alteração
do aspecto macroscópico ao revelar lesões focais de
nefrite intersticial, infiltração inflamatória por células
mononucleadas e lesão glomerular (Figura 9).
O paciente regressou novamente à consulta cerca de
dois meses depois da cirurgia, com perda de apetite e
aumento da cavidade abdominal. Nova ecografia revelou nova acumulação de fluido bilateralmente, embora
Figura 6 – Aspecto intraoperatório dos rins com pseudoquisto subcapsular bilateral (caso clínico I)
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Figura 5 – Exame ecográfico de pseudoquisto renal subcapsular em gato
(Caso clínico I). Notar presença de líquido a envolver o rim. Este apresenta ecogenecidade alterada associável a nefrite intersticial crónica
em menor quantidade do que na primeira situação.
A recidiva dos quistos pressupunha o encerramento
espontâneo das cápsulas e propôs-se assim nova abordagem cirúrgica para drenagem e remoção parcial das
cápsulas. Respeitou-se um centímetro de margem na
transição para o parênquima renal e procedeu-se à
ablação da restante cápsula. O paciente acabou por
falecer na sequência da própria cirurgia o que justificámos por complicações associáveis à insuficiência renal.
A não ablação parcial da cápsula na primeira intervenção foi considerada como determinante na recidiva.
Caso clínico II
Em maio de 2002 foi-nos referido a exame ecográfico abdominal um gato macho de raça siamês, de 2
anos de idade, que tinha sido observado na véspera
com massa abdominal dolorosa à palpação e com
hipertermia (39,4 ºC). A ecografia identificou a massa
como correspondendo ao rim direito que se apresentava muito volumoso devido à presença de líquido
subcapsular sob a forma ecográfica de material hipo/
anecogénio (Figura 10). A hipertermia registada inicialmente manteve-se durante mais uma semana ocurrendo também simultaneamente anorexia e prostração.
Apesar disso o hemograma era normal e a urocultura
Figura 7 – Aspecto intraoperatório do rim direito com pseudoquisto subcapsular (caso clínico I)
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Figura 8 – Aspecto do rim após abertura da cápsula e drenagem do
líquido. Notar dimenção reduzida do rim e tonalidade clara do seu cortex
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do quisto apresentava um aspecto hemopurulento e
moderadamente viscoso. Foi feita capsulotomia, drenagem do quisto e eliminada parte da sua parede. O
conteúdo séptico do quisto levou-nos a não o deixar
aberto para a cavidade peritoneal e a procedermos ao
seu encerramento parcial associado a protecção com
omento da abertura mantida.
A recuperação foi boa tendo sido mantida fluidoterapia e cobertura antibiótica com 200 mg de cefoxitina
sódica (Mefoxin) no pós operatório. Oito meses depois
a situação mantém-se equilibrada e a função renal estabilizada, sem recidiva do pseudoquisto.
A análise do líquido identifica-o como líquido muito
turvo de cor castanho escuro, com presença de eritrócitos (> 300/campo 400X), com presença não muito
abundante de leucócitos (15/campo/400X), e com a
presença de flora microbiana (cocos móveis). A amostra rica em células, com características inflamatórias,
com inúmeros neutrófilos degenerados e não degenerados além de abundantes eritrócitos, sugere infecção e
inflamação possívelmente associado a trauma com presença de sangue. Este tipo de fluído é compatível com
a sua inclusão num tipo de fluído urinífero, embora
possa ser só considerado como liquído inflamatório
infectado.
Discussão
Figura 9 – Aspecto histopatológico de rim associado a pseucdoquisto
subcapsular (caso clínico I). Apresenta lesões de nefrite intersticial com
fibrose do estroma e infiltração celular inflamatória por células mononucleadas. Os glomérulos exibem espessamento da cápsula de Bowman,
deformação do tufo vascular e espessamento do mesângio (HeF, 400x)
negativa. A ureia e creatinina estavam moderadamente
elevadas (ureia 67 mg/dL; creatinina 2,06 mg/dL). Foi
submetido a terapêutica com 50 mg de cefalexina BID
(Ceporex) associado a 25 mg de enrofloxacina SID
(Baytrill) e fluidoterapia endovenosa.
Depois de controlada esta situação foi submetido a
laparotomia no sentido de drenar o quisto. O conteúdo
Figura 10 – Exame ecográfico de pseudoquisto renal subcapsular (caso
clínico II)
Embora a casuística seja diminuta, crê-se que esta
experiência própria sobreposta ao conhecimento concretizado na pesquisa bibliográfica nos permite levantar algumas questões sobre este tema.
A diferenciação dos pseudoquistos em relação aos
rins poliquísticos parece ser absoluta.
A prevalência da patologia não parece ser grande não
havendo senão pontualmente referência a esta situação.
A excepção é representada pelos 26 casos apresentados num trabalho respeitante ao continente Australiano
(Beck et al., 2000). Neste estudo não se considera
haver predisposição rácica ou de sexo significativa e a
etiologia genética para a situação não é equacionada. A
concentração particular de casuística num determinado
contexto e o facto dos nossos dois casos se reportarem
a um siamês e a um filho de persa e siamês podem
sugerir a necessidade de rever este conceito.
O trabalho de Beck et al. (2000) sugere, sem significância estatística, uma maior prevalência de casos em
gatos machos. Curiosamente os nossos dois casos são
representados por gatos machos. Este será outro conceito a manter em estudo.
A terapêutica cirúrgica, qualquer que seja a etiologia
representada, parece estar indicada. A necessidade de
drenagem do quisto é implícita. A noção de recidiva do
processo deve também ser considerada à priori embora
provavelmente será menos frequente em processos de
natureza traumática. A técnica cirúrgica deve prever
este condicionalismo. É imperioso drenar o quisto e
eliminar parcialmente a cápsula. Pode-se optar por
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deixar o pseudoquisto aberto para a cavidade abdominal ou, sobretudo com liquído de natureza urinosa ou
infectado declaradamente, optar pela omentalização do
pseudoquisto.
Para além do sucesso na drenagem e manutenção
desta situação no pseuquisto, é importante ter a noção
de que este processo está associado a uma nefrite
intersticial crónica progressiva que, sendo bilateral,
vai posteriormente comprometer a sobrevivência do
paciente.
Agradecimentos
Agradecemos a colaboração do Centro Veterinário
do Montijo e da Secção de Anatomia Patológica da
Faculdade de Medicina Veterinária de Lisboa.
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Bibliografia
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