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UNINGÁ – UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ
FACULDADE INGÁ
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA
JACKSON WEIGEL
EFEITOS DA EXPANSÃO RÁPIDA MAXILAR
EM PACIENTES JOVENS COM ATRESIA DA MAXILA
PASSO FUNDO
2010
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JACKSON WEIGEL
EFEITOS DA EXPANSÃO RÁPIDA MAXILAR
EM PACIENTES JOVENS COM ATRESIA DA MAXILA
Monografia apresentada à unidade de Pósgraduação da Faculdade Ingá – UNINGÁ –
Passo Fundo-RS como requisito parcial
para obtenção do título de Especialista em
Ortodontia.
Orientador: Profa. Ms. Anamaria Estacia
PASSO FUNDO
2010
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JACKSON WEIGEL
EFEITOS DA EXPANSÃO RÁPIDA MAXILAR
EM PACIENTES JOVENS COM ATRESIA DA MAXILA
Monografia apresentada à comissão
julgadora da Unidade de Pós-graduação da
Faculdade Ingá – UNINGÁ – Passo FundoRS como requisito parcial para obtenção do
título de Especialista em Ortodontia.
Aprovada em ___/___/______.
BANCA EXAMINADORA:
________________________________________________
Profa. Ms. Anamaria Estacia - Orientadora
________________________________________________
Prof. Dr. Marcel Farret
________________________________________________
Profa. Ms. Andrea Becker de Oliveira
-3-
Dedico este trabalho especialmente aos meus pais, Paulo e Iris,
por serem exemplo de dedicação e amor, que trabalharam
dobrado, sacrificando seus sonhos em favor dos meus,
iluminando meu caminho e me dando condições
para continuar nesta longa e difícil
caminhada profissional.
OBRIGADO!!!
-4-
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Profa Ana, pela paciência com nossa turma em alguns ou vários
momentos, mas especialmente pelo aprendizado, com certeza, vamos embora com
uma bagagem muito boa de conhecimento.
Aos demais Professores, que vinham de outras cidades, tendo que enfrentar
sol e chuva, rodoviárias e aeroportos, pela dedicação e prazer a docência.
Aos meus colegas, Abacaxi, Dieison, Frizzo, Gigio, João e Nasim, pela
amizade e alegria demonstrada nos momentos bons e ruins, e pelas piadinhas sem
graça, contadas de 15 em 15 dias.
Agradeço a minha “patroa” Chris, que tanto amo, por entender minha
ausência em alguns momentos, me apoiando quando eu reclamava dos professores
em casa, me ajudando nas traduções de artigos e corrigindo meu “eçelente”
português, tenho certeza, que estas dificuldades, serviram para consolidar ainda
mais nosso relacionamento, e que teremos um futuro maravilhoso juntos.
-5-
É ridículo limitar a indicação da expansão rápida maxilar por causa de uma
limitação da própria forma de pensar, compreender, ou de utilização da técnica.
(Haas, 1980)
-6-
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 -
Caso inicial: paciente B.F., foto intra-oral, análise frontal.
32
Figura 2 -
Caso inicial: paciente B.F., foto intra-oral, análise lateral
direita.
33
Figura 3 -
Caso inicial: paciente B.F., foto intra-oral, análise lateral
esquerda.
33
Figura 4 -
Caso inicial: paciente B.F., foto intra-oral, análise oclusal.
34
Figura 5 -
Caso inicial: paciente B.F., análise radiográfica.
34
Figura 6 -
Travamento do disjuntor de Haas modificado: paciente B.F.,
foto intra-oral, análise frontal.
36
Figura 7 -
Travamento do disjuntor de Haas modificado: paciente B.F.,
foto intra-oral, análise lateral direita.
36
Figura 8 -
Travamento do disjuntor de Haas modificado: paciente B.F.,
foto intra-oral, análise lateral esquerda.
36
Figura 9 -
Disjuntor de Haas modificado: paciente B.F., parafuso fixado
com amarrilho metálico, análise oclusal.
37
Figura 10 - Radiografia oclusal: paciente B.F., realizada após 17 dias da
fixação do parafuso expansor do disjuntor de Haas
modificado.
37
Figura 11- Telerradiografia de perfil e Cefalometria inicial: paciente B. F.
38
Figura 12 - Telerradiografia de perfil e cefalometria: paciente B. F.
realizado após 9 meses de contenção.
39
Figura 13 - Momento clínico da remoção do disjuntor de Haas
modificado: paciente B.F., foto intra-oral, análise frontal.
39
Figura 14 - Momento clínico da remoção do disjuntor de Haas
modificado: paciente B.F., foto intra-oral, análise lateral
direita.
40
Figura 15 - Momento clínico da remoção do disjuntor de Haas
modificado: paciente B.F., foto intra-oral, análise lateral
esquerda.
40
Figura 16 - Momento clínico da remoção do disjuntor de Haas
modificado: paciente B.F., foto intra-oral, análise oclusal.
41
-7-
Figura 17 - Radiografia oclusal: paciente B.F., realizada após 9 meses de
contenção.
41
Figura 18 - Caso inicial: paciente T.K., foto intra-oral, análise frontal.
42
Figura 19 - Caso inicial: paciente T.K., foto intra-oral, análise lateral
direita.
43
Figura 20 - Caso inicial: paciente T.K., foto intra-oral, análise lateral
esquerda.
43
Figura 21 - Caso inicial: paciente T.K. , foto intra-oral, análise oclusal.
44
Figura 22 - Caso inicial: paciente T.K., análise radiográfica.
44
Figura 23 - Travamento do disjuntor de Hyrax: paciente T.K., foto intraoral, análise frontal.
46
Figura 24 - Travamento do disjuntor de Hyrax: paciente T.K., foto intraoral, análise lateral direita.
46
Figura 25 - Travamento do disjuntor de Hyrax: paciente T.K., foto intraoral, análise lateral esquerda.
46
Figura 26 - Disjuntor de Hyrax: paciente T.K., parafuso fixado com
amarrilho metálico, análise oclusal.
47
Figura 27 - Radiografia oclusal: paciente T.K., realizada após 17 dias da
fixação do parafuso expansor do disjuntor de Hyrax.
47
Figura 28 – Telerradiografia de perfil e Cefalometria inicial: paciente T. K.
48
Figura 29 - Telerradiografia de perfil e cefalometria: paciente T. K.
realizado após 9 meses de contenção.
49
Figura 30 - Momento clínico da remoção do disjuntor de Hyrax: paciente
T.K., foto intra-oral, análise frontal.
49
Figura 31 - Momento clínico da remoção do disjuntor de Hyrax: paciente
T.K., foto intra-oral, análise lateral direita.
50
Figura 32 - Momento clínico da remoção do disjuntor de Hyrax: paciente
T.K., foto intra-oral, análise lateral esquerda.
50
Figura 33 - Momento clínico da remoção do disjuntor de Hyrax: paciente
T.K., foto intra-oral, análise oclusal.
51
Figura 34 - Radiografia oclusal: paciente T.K., realizada após 9 meses de
contenção.
51
-8-
RESUMO
O tratamento ortodôntico fundamentado em diagnóstico completo, considerando as
deficiências maxilares transversais, aliado a um plano de tratamento baseado em
evidências e executado com competência produz resultados bem sucedidos e,
principalmente, estabilidade em longo prazo. Essa deformidade observada em
pacientes que buscam tratamento ortodôntico manifesta-se algumas vezes pela
mordida cruzada posterior unilateral ou bilateral, sendo estas alterações as que mais
sequelas podem causar na região crâniofacial. No entanto, a atresia maxilar
transversal é a que melhor se responde às correções ortopédicas e funcionais
realizadas com a expansão rápida maxilar. Essa modalidade de tratamento produz
alterações esqueléticas na sutura palatina e estruturas anexas possibilitando maior
estabilidade ao tratamento ortodôntico. A presente revisão de literatura e relatos de
casos clínicos aborda a etiologia da atresia maxilar transversal, seu tratamento com
expansão rápida maxilar (ERM) do tipo Hass e Hyrax e compara a resposta biológica
das estruturas esqueléticas envolvidas no tratamento. Os resultados mostraram a
correção da atresia maxilar transversal em ambos os casos, com melhora na
respiração, ocorrendo abertura da sutura palatina mediana, leve aumento do plano
mandibular, redução da sobremordida, presença de diastema interincisivos no
paciente que utilizou o aparelho de Hyrax, enquanto no paciente que utilizou o
aparelho de Haas não houve abertura do diastema, pois o espaço obtido serviu para
dissolver o apinhamento anterior superior.
Palavras-chave: Ortodontia. Maloclusão. Técnica da expansão palatina.
-9-
ABSTRACT
Orthodontic treatment based on complete diagnosis, considering the transverse
maxillary and dental deficiencies, allied to a treatment plan based on evidence and
competently executed, produces successful results, and especially long-term
stability. Such deformity seen in patients seeking orthodontic treatment is manifested
sometimes by unilateral or bilateral posterior crossbite. Those alterations are the
ones that can cause more sequels in the craniofacial region. Transverse maxillary
atresy is the one that best suits orthopedic and functional changes implemented with
rapid maxillary expansion. This type of treatment produces changes in skeletal
sutures and associated structures providing greater stability to orthodontic treatment.
Therefore, this study of literature review and clinical case reports, addresses the
etiology of maxillary transverse atresy, its treatment with fast expansion of maxilla
and compares the biological response of skeletal structures involved in treatment.
The results showed the correction of transverse maxillary atresy in both cases, with
improvement in breathing, occurring an opening of the midpalatal suture, presence
of Interincisal Diastema in the patient who used appliance Hyrax, while in the patient
who used appliance Haas there was no diastema opening, because the space was
used to dissolve the upper anterior crowding.
Keywords: Orthodontics. Malocclusion. Palatal expansion technique.
- 10 -
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO..................................................................................
11
2
REVISÃO DE LITERATURA.............................................................
13
2.1
ETIOLOGIA.......................................................................................
13
2.1.1
Hábitos............................................................................................
13
2.1.1.1 Sucção..............................................................................................
14
2.1.1.2 Deglutição atípica com pressão lateral de língua..............................
15
2.1.1.3 Postura..............................................................................................
15
2.1.1.4 Respiração bucal..............................................................................
16
2.2
EXPANSÃO RÁPIDA MAXILAR........................................................
17
3
RELATO DE CASO CLÍNICO...........................................................
32
3.1
PACIENTE TRATADO COM APARELHO DE HAAS........................
32
3.2
PACIENTE TRATADO COM APARELHO DE HYRAX...................
42
4
DISCUSSÃO.....................................................................................
52
5
CONCLUSÃO....................................................................................
56
REFERÊNCIAS...............................................................................................
57
APÊNDICES....................................................................................................
61
ANEXOS .........................................................................................................
63
- 11 -
1 INTRODUÇÃO
O
tratamento
ortodôntico
fundamentado
em
diagnóstico
completo,
considerando as discrepâncias esqueléticas e dentais nas três dimensões, aliado a
um plano de tratamento baseado em evidencias e executado com competência, em
geral produz resultados bem sucedidos e, principalmente, estabilidade a longo
prazo.
A morfologia dos arcos dentários assume grande importância para ação
mastigatória, para fonética e estética bem como para a deglutição, respiração e
harmonia facial. (FABRINI; GONÇALVES; DALMAGRO FILHO, 2006).
Weissheimer (2008) diz que a deficiência maxilar no sentido transversal pode
ser real ou relativa. A deficiência relativa ocorre quando a maxila apresenta tamanho
normal, em relação aos ossos da região superior da face e crânio, enquanto a
mandíbula encontra-se mais larga quando comparada a essas estruturas. Já na
deficiência real, a maxila apresenta-se verdadeiramente atrésica, constrita. Os
dentes posteriores podem estar verticalizados sobre a base óssea maxilar, mas,
geralmente encontram-se inclinados para vestibular na tentativa de buscar a oclusão
com os dentes inferiores.
Fabrini et al. (2006) relatam que o arco dentário superior está frequentemente
sujeito a alterações, podendo perder sua configuração parabólica e assumir uma
forma triangular, caracterizando assim, a atresia maxilar e podendo causar: mordida
cruzada posterior dentária, mordida cruzada posterior esquelética, mordida cruzada
total, mordida
cruzada
posterior
bilateral
ou
unilateral
e
atresia
maxilar
acompanhada de atresia do arco inferior.
As displasias maxilares transversais normalmente estão associdas a hábitos
deletérios e a repiração bucal. Todos os hábitos são padrões de contração muscular
aprendidos de natureza complexa. As funções musculares normais servem como
estímulo ao crescimento normal dos maxilares; por exemplo, a ação natural dos
lábios, lingua, respiração nasal e a mastigação.
Hábitos anormais que possam
interferir no padrão regular de crescimento facial devem ser diferenciados das
atividades fisiológicas que são parte de uma função orofaríngea normal e, portanto,
desempenham um importante papel no crescimento craniofacial e na fisiologia
oclusal. Os padrões habituais e danosos da conduta muscular freqüentemente são
- 12 -
associados ao crescimento ósseo deturpado ou retardado, malposições dentárias,
distúrbios dos hábitos respiratórios, dificuldades na fala, perturbação do equilíbrio da
musculatura facial e problemas psicológicos (MOYERS, 1991).
Um dos procedimentos clínicos mais consagrados na prática ortodôntica, por
sua eficiência e previsibilidade, é a expansão rápida da maxila (ERM), que pode ser
realizada pelos aparelhos de Haas e Hyrax. A ERM ou disjunção corrige a atresia
transversal maxilar, anomalia extremamente frequente, que se estabelece
precocemente e não apresenta auto correção. (SCANAVINI et al., 2006).
Portanto, o objetivo deste estudo de revisão de literatura e relatos de casos
clínicos é abordar a etiologia desta maloclusão e identificar os efeitos da expansão
rápida maxilar na correção da atresia maxilar transversal em pacientes em fase de
crescimento.
- 13 -
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 ETIOLOGIA
2.1.1 Hábitos
A criança ao nascer é avaliada através de testes neurológicos e deverá
responder positivamente aos impulsos aos quais for submetida. Entre estes
impulsos o mais importante é o da sucção. Quando lhe é oferecido o seio materno
ela o apreende e faz sucções mesmo quando ainda não existe leite. Certo número
de sucções fornece um volume de leite na boca que desencadeia outro reflexo, o da
deglutição, sendo o alimento levado ao estômago. O leite deglutido acumula-se no
estômago até a criança atingir a sensação de saciedade. Outro aspecto que se inicia
desde o primeiro instante de vida é a respiração. A mãe deve tomar cuidado no
momento da amamentação, para que o recém-nascido possa ter a respiração nasal
e, ao mesmo tempo, observar a sua postura no berço para que não venha a assumir
posições que possam trazer obstáculos à sua função respiratória normal (MOYERS,
1991).
Tudo isso faz parte do ciclo natural evolutivo da criança. No entanto, por
várias razões a mãe lança mão de recursos artificiais como a mamadeira, que deixa
passar um fluxo bem maior de leite, fazendo com que a criança atinja em apenas
alguns minutos a sensação de saciedade que, via amamentação natural, levaria
cerca de meia hora. O bebê, no entanto, não faz sucções suficientes para obter o
êxtase emocional, procurando desta maneira, um substituto que pode ser a chupeta,
o dedo, etc. Os padrões habituais e danosos da conduta muscular frequentemente
são associados ao crescimento ósseo deturpado ou retardado, malposições
dentárias, distúrbios dos hábitos respiratórios, dificuldades na fala, desequilíbrio da
musculatura facial e problemas psicológicos. (MOYERS, 1991).
- 14 -
2.1.1 1 Sucção
Hábitos de sucção são intensamente correlacionados com a atresia maxilar
transversal. A maioria dos hábitos de sucção digital começa precocemente, e quase
sempre tais hábitos são eliminados até os 3 ou 4 anos de vida, entretanto, se este
hábito persistir, acabará interferindo no desenvolvimento da oclusão. (MOYERS,
1991).
Popovich e Thompson (1996) relataram uma alta associação do hábito
anormal de sucção com a amostra de maloclusão no Centro de Pesquisa
Ortodôntica de Burlington, em Ontário, Canadá. Cook mediu as forças de sucção
digital, encontrando três padrões distintos de forças aplicadas durante a sucção,
todos utilizando forças intensas o bastante para deslocar dentes e deformar o osso
em crescimento. Os hábitos de sucção foram relacionados a um aumento dos sinais
das maloclusões graves dissociados do tipo de deglutição presente. Percebeu-se
que, apesar da sucção digital ser mais prejudicial do que a sucção de chupeta, as
crianças que usam chupetas não estão livres do desenvolvimento de maloclusões
(GRABER; VANARSDALL, 1996).
Deve-se lembrar que o tipo de maloclusão que pode desenvolver-se em um
sugador digital vai depender de diversas variáveis: a posição do dedo, as contrações
musculares orofaciais associadas, a posição da mandíbula durante a sucção, a
morfologia esquelética facial, a duração da sucção, e assim por diante. Durante a
sucção digital, as contrações da parede bucal produzem, em alguns tipos de sucção,
uma pressão negativa dentro da boca, resultando em um estreitamento do arco
maxilar. O assoalho nasal fica alterado. Desse modo, pode-se encontrar nos
sugadores digitais um assoalho nasal estreito e uma abóboda palatina profunda. O
lábio superior torna-se hipotônico e o inferior, hipertônico, pois deve ser elevado, por
contrações
do
músculo
orbicular,
para
uma
posição
malposicionados durante a deglutição (MOYERS, 1991).
entre
os
incisivos
- 15 -
2.1.1.2 Deglutição atípica com pressão lateral da língua
Neste tipo de deglutição atípica, os dentes não entram em contato, a língua
se aloja entre os incisivos, podendo às vezes se interpor entre pré-molares e
molares. A presão lingual é realizada na região lateral do arco, a nível de prémolares, sendo o apoio obtido entre esses dentes do arco superior e inferior. As
deformidades resultantes podem ser mordida aberta lateral na região de apoio,
associada a uma mordida cruzada posterior do lado oposto, também devido a uma
quebra do equilíbrio muscular deste lado (FERREIRA, 2001).
2.1.1.3 Postura
As deformidades dos arcos podem ser causadas também pelas pressões
anormais de posturas ao dormir ou sentar-se. O mais comum é o hábito de apoiar o
rosto sobre a mão ou descansar o rosto sobre o antebraço durante o sono. O tipo de
malocusão causado por este hábito geralmente é unilateral e localizado no arco
superior. As estruturas da mandíbula não são afetadas, pois este osso é móvel e
escapa às pressões, deslizando. Os dentes da maxila, portanto, sofrem uma
inclinação para palatino, ocasionando uma mordida cruzada posterior.
O hábito de apoiar as mãos, ao ler ou estudar, com a eminência palpar e base
do polegar, descansando contra os pré-molares e molares superiores, provocando
com esta pressão, um deslocamento lingual dos dentes, nem sempre provoca
maloclusão, pois isso depende da prática constante do hábito. Essa postura pode
resultar em uma mordida cruzada posterior unilateral verdadeira, sem desvio da
linha média (FERREIRA, 2001).
- 16 -
2.1.1.4 Respiração bucal
A respiração bucal normalmente se associa a pacientes com interposição de
língua e/ou de lábio. As causas da respiração bucal podem ser: obstruções das vias
aéreas superiores, desvios do septo, inflamação da membrana basal, cornetos
inflamados, adenóides hipertrofiadas, etc. O que ocorre, portanto, é que durante a
inspiração e a expiração o ar só passa pela cavidade bucal, ocasionando um
aumento da pressão aérea intrabucal. O palato vai se modelando e aprofundando e,
ao mesmo tempo, como o ar não transita pela cavidade nasal, deixa de penetrar nos
seios maxilares que ficam atrésicos, dando um aspecto característico ao paciente.
Nota-se também uma atresia maxilar transversal, podendo ter como consequência
mordida cruzada posterior bilateral esquelética. Numa visão extrabucal o paciente
possui “faces adenoideanas”, ou seja, rosto alongado e estreito, olhos caídos,
olheiras profundas, sulcos genianos marcados, lábios entreabertos, hipotônicos e
ressecados e sulco nasolabial profundo. Esses pacientes frequentemente possuem
deglutição atípica e postura de língua e lábios incorretos. Deve-se encaminhar o
paciente ao otorrinolaringologista para solucionar a obstrução nasal. Isto, no entanto
não é suficiente, pois, removida a causa direta, o paciente continua com o hábito. Há
necessidade de que a musculatura seja reabilitada através de exercícios funcionais
que fortaleçam os músculos periorais (FERREIRA, 2001).
De Fillippe et al. (2009) relatam que os ossos maxilares formam cerca de 50%
da estrutura anatômica da cavidade nasal. Portanto, modalidades de tratamento que
alteram a morfologia do arco dental maxilar, como a expansão rápida maxilar, pode
afetar a geometria e a função da cavidade nasal. Neste estudo, realizado na
Universidade de Illinois, em Chicago, foram selecionados 50 pacientes, 25 na faixa
etária de 12 a 17 anos foram submetidos à ERM, e 25 pacientes de 18 a 22 anos,
sem história ortodôntica, foram selecionados para o grupo controle, esses pacientes,
foram submetidos a teste de capacidade respiratória, os resultados demonstraram
que a ERM é uma poderosa ferramenta para a ampliação do arco dental maxilar,
aumentando a distância inter molar em 10,6%, aumentando o volume da cavidade
nasal em 23,38% e diminuindo a resistência das vias aéreas superiores em 34,43%.
- 17 -
2.2 EXPANSÃO RÁPIDA MAXILAR
A primeira descrição de uma expansão maxilar da qual se teve notícias, foi de
Le Foulon, em 1839, através de um arco transverso. O autor relatou que em uma
paciente de 12 anos, num período de 5 meses, ele conseguira uma expansão de
14mm, na distância entre os primeiros molares superiores permanentes. (LE
FOULON, 1839, apud RINDERER, 1966).
A expansão rápida maxilar ou ERM é um importante método terapêutico para
correção de discrepâncias maxilares transversais. Esse procedimento vem sendo
utilizado na prática ortodôntica há quase dois séculos, sendo pela primeira vez
relatada em um periódico científico, em 1860, por E.H. Angell. O trabalho descrevia
o tratamento de uma paciente do sexo feminino de 14 anos e 5 meses de idade com
o canino superior esquerdo em vestibuloversão e contato entre o incisivo lateral e o
1º pré-molar. Angell utilizou um expansor palatino fixado no 1º e 2º pré-molar do lado
direito, e no 2º pré-molar do lado esquerdo. A fixação desse aparelho era mecânica,
ou seja, pela própria ativação da rosca a qual produzia pressão suficiente para
manter o aparelho fixado aos pré-molares. As ativações eram realizadas através de
uma chave fornecida ao paciente e na quantidade que gerasse pressão constante
para manter o expansor fixado aos dentes, assim promovendo a separação da
sutura palatina mediana da maxila, comprovada clinicamente pelo diastema entre os
incisivos centrais superiores (ANGELL, 1860).
Durante as primeiras décadas do século XX, ortodontistas como Angle, Case,
Ketcham e Dewey foram responsáveis pelo desuso da técnica de ERM nos Estados
Unidos. Eles acreditavam que a expansão poderia ser obtida de maneira mais
fisiológica, por meio de arcos ortodônticos, movimentando suavemente os dentes
para seu correto alinhamento e função, havendo assim, estímulo para o crescimento
ósseo. Na Europa, a técnica da ERM continuou sendo utilizada e, em 1956,
Korkhaus, ao visitar o departamento de Ortodontia da Universidade de Illinois, deu
início à reintrodução desta técnica nos Estados Unidos (HAAS, 1965).
Haas (1980) salientando a importância do correto diagnóstico para o sucesso
do plano de tratamento e a necessidade da correção das maloclusões nos três
planos de espaços (transversal, vertical e ântero posterior), descreveu de maneira
detalhada as seis indicações da ERM:
- 18 -
1. Deficiência maxilar real ou relativa: a deficiência real seria caracterizada
pela atresia maxilar quando comparada a outros ossos faciais e a mandíbula. A
deficiência relativa seria caracterizada por uma mandíbula muito larga em relação à
maxila e aos demais ossos de tamanho aparentemente normal.
2. Estenose nasal: respiradores bucais em tempo integral que possuem a
cavidade nasal constrita, com as conchas nasais comprimindo o septo.
3. Todos os tipos de casos classe III: nesses casos, em três semanas a
mordida cruzada posterior seria corrigida, além de melhorar a mordida cruzada
anterior.
4. Portadores de fissura palatina com maturação esquelética: a ERM não
seria vantajosa em pacientes jovens com fissura palatina, pois seria muito fácil
expandir maxila com outros métodos menos complexos.
5. Deficiência maxilar ântero posterior: quando ANB for negativo, a expansão
maxilar seria um pré-requisito para soltar a maxila facilitando sua protração.
6. Alguns casos de deficiência no comprimento do arco: pacientes de 14,5 a
16 anos com padrão esquelético bom e que o tratamento com extração de primeiros
pré-molares ou até mesmo de segundos pré-molares achataria o perfil.
Bishara e Staley (1987) citaram as indicações e contraindicações da
expansão rápida maxilar. Dentre as indicações citadas estão os pacientes com
discrepância transversal da maxila; Classe II 1ª divisão; Classe III; pseudo Classe III;
pacientes fissurados; atresias moderadas do palato. Como contraindicações, citaram
os pacientes não colaboradores; casos de mordida cruzada simples e mordida
aberta anterior; plano mandibular inclinado; pacientes com perfil convexo; assimetria
esquelética; adultos com severa discrepância ântero posterior e vertical. Relataram
também, algumas recomendações clínicas, como o posicionamento do parafuso
mais para posterior e a realização de tomadas radiográficas empregadas durante a
terapia da expansão rápida maxilar.
Qual a época mais favorável para início do tratamento ortodôntico? Diferentes
respostas seriam dadas a esta pergunta feita em tom genérico; porém, se colocada
em relação à correção da mordida cruzada posterior, a opção pela idade precoce
seria unânime. Embora de certo modo limitada pela colaboração do paciente, a
correção precoce desse problema é imposta pela lógica dos conceitos atuais de
crescimento crânio facial e pela estabilidade dos resultados obtidos, principalmente
- 19 -
na região posterior, onde os movimentos dos dentes decíduos induzem a migração
do germe dentário, sendo essa migração na mesma direção do movimento das
raízes dos dentes decíduos. (CAPELOZZA FILHO; TANIGUCHI; SILVA FILHO,
1990).
Brown (1914) estudando um grande número de casos tratados com expansão
rápida maxilar notou que, num período de 7 a 14 dias havia ocorrido à presença de
um diastema entre os incisivos centrais superiores; aumento da largura das narinas
melhorando a respiração nasal; uma acentuada depressão na rafe mediana,
indicando a ausência de tecido ósseo. Demonstrou, utilizando um crânio jovem, que
a força aplicada através do palato promoveria a separação da sutura em todo seu
comprimento.
Alguns anos mais tarde, Haas (1961) descreveu um estudo experimental
realizado em porcos. Instalou um expansor com ativação por 10 dias, dando um total
de 12mm a 15mm de expansão. As avaliações foram realizadas em modelos de
gesso e radiografias cefalométricas, antes, durante e após a ativação dos
disjuntores. Os animais foram sacrificados e partes da maxila incluídas em resina
poliéster e na sequência, seccionadas para possibilitar avaliação histológica. A
conclusão foi que a sutura palatina mediana pode ser aberta suficientemente para
expandir o arco maxilar, além de aumentar a capacidade intra-nasal. O sucesso dos
resultados obtidos nesse estudo animal levou a realização de um estudo clínico em
humanos, analisando 10 pacientes (5 do sexo masculino e 5 do sexo feminino). Foi
utilizado um disjuntor dentomucossuportado, com protocolo de ativação de 4/4 de
volta inicialmente. A partir do segundo dia, ativação diária de 2/4 de volta, sendo 1/4
de volta no período da manhã e outro 1/4 de volta à noite. As ativações foram
realizadas durante 21 dias, logo após o parafuso expansor foi estabilizado. A
contenção foi realizada com o próprio aparelho durante 3 meses após a
estabilização e, na sequência, com uma placa acrílica removível. O autor encontrou
ausência de sintomatologia dolorosa. Os pacientes notaram melhora na respiração.
As telerradiografias em norma frontal mostraram aumento nas dimensões internas
da cavidade nasal e na distância intermolares e interincisivos superiores. No Sentido
vertical, a abertura da sutura palatina mediana se dava de forma triangular com o
ápice voltado a cavidade nasal. A análise dos traçados cefalométricos em norma
lateral mostrou movimentação da maxila para anterior em todos os casos e também
- 20 -
para inferior em cinco casos. Houve avanço do ponto A, com aumento do ângulo
SNA e aumento do ângulo de convexidade. Entretanto, no período de contenção,
essas medidas tenderam a retornar aos seus valores iniciais. Ocorreu diastema
entre os incisivos centrais superiores após ativação do parafuso, com divergência
das raízes e convergência das coroas. Assim como nos estudos em porcos, os
dentes inferiores posteriores verticalizaram com a expansão rápida maxilar.
Haas em 1980 comentou sobre o tratamento, as alterações e a estabilidade
de dez casos: a) o aumento médio da largura da cavidade nasal foi de 4,5mm e da
base apical foi de 9mm. Após o período de contenção, estas medidas mostraram-se
estáveis; b) em seis dos dez casos, não se observou recidiva na distância
intermolares superior, dois casos apresentaram diminuição na largura do arco
enquanto outros dois apresentaram aumento; c) a necessidade do uso de contenção
por quatro anos no arco superior e seis anos no arco inferior; d) aumento da
distância intercaninos e intermolares inferiores, devido às alterações na oclusão e ao
equilíbrio muscular.
Marchioro et. al. (2001) avaliaram os efeitos da expansão rápida maxilar na
área mínima de secção transversa nasal, em uma amostra de 27 pacientes, em fase
da dentadura mista, leucodermas, sendo 11 meninos e 16 meninas, com idade
variando entre 6,75 e 11,67 anos, portadores de mordida cruzada posterior uni ou
bilateral, com indicação de expansão rápida maxilar. Os pacientes foram submetidos
à expansão rápida maxilar e a rinometria acústica aplicada para a obtenção dos
valores da área mínima de secção transversal nasal. Os exames foram realizados
em 3 tempos, antes, imediatamente após e 90 dias após a expansão. Constatou-se
um aumento na área mínima de secção transversal nasal imediatamente após a
expansão em 24 pacientes (88,89%) e 90 dias após a expansão em 21 pacientes
(77,78), estas variações representam um aumento da área de 17,5% e 16,25%.
Concluíram que o tratamento ortopédico foi capaz de beneficiar os indivíduos de
ambos os sexos, imediatamente e 90 dias após a expansão rápida maxilar,
promovendo um aumento da área nasal transversal ao nível da válvula nasal.
Haas, em (1965) com a descrição de três casos clínicos e o auxílio de
modelos de gesso, fotografias e traçados cefalométricos concluiu que: a) a abertura
da sutura palatina mediana no sentido ínfero-superior mostrava-se de forma
triangular, com a base voltada para cavidade bucal; b) por causa desta abertura,
observou-se um diastema entre os incisivos centrais superiores, que se fechou
- 21 -
devido à ação das fibras transeptais; c) aumento da capacidade nasal facilitando a
respiração; d) movimento da maxila para baixo e para frente; e) abertura da mordida
e aumento do ângulo do plano mandibular.
Davis e Kronman (1969) realizaram este estudo para avaliar a separação da
sutura palatina mediana, através de radiografias cefalométricas lateral e frontal, e
modelos de gesso de 26 pacientes submetidos à expansão rápida maxilar. As
radiografias foram tomadas antes da instalação do aparelho e ao final da contenção
fixa como próprio aparelho, normalmente de 3 a 6 meses. Deste estudo concluíram
que: a) o ponto A moveu-se para anterior; b) o ângulo formado pela linha SN e pelo
plano palatino aumentou; na metade dos casos, resultando no abaixamento do
ponto A; c) o ângulo do plano mandibular apresentou uma tendência a aumentar,
abrindo a mordida; d) nenhuma alteração estatisticamente significativa foi observada
nas medidas em norma frontal; e) à distância intermolares superior aumentou em
maior proporção que intercaninos; f) os molares inferiores apresentaram uma
tendência à expansão, seguindo os molares superiores; g) não se verificou alteração
na altura da abóboda palatina.
Ferreira et al., em (2007) relatam que a quantidade da expansão varia de
acordo com as exigências individuais e é preconizada uma sobrecorreção, não pela
abertura sutural, mas pela subsequente recidiva da inclinação dos dentes
posteriores após a contenção. A abertura da sutura palatina, em uma vista oclusal e
frontal, não ocorrem de maneira paralela, mas em forma piramidal, com o vértice na
região posterior e superior, respectivamente. Isso ocorre devido à maior resistência
das lâminas pterigoideas do osso esfenóide e rigidez das suturas do osso
zigomático, (em pacientes adultos, por causa da maior calcificação e rigidez das
suturas, os efeitos observados são dentoalveolares e não esqueléticos).
Um estudo sobre expansão ortopédica, ERM, realizado na Universidade
Loma Linda, na Califórnia, selecionou 30 pacientes, 17 meninos e 13 meninas, com
idades entre 10,3 a 16,8 anos, mostrou que apenas 50% dos movimentos,
realizados em crianças jovens, foi do esqueleto, e o restante da expansão foi
atribuída a movimento dentário. Além disso, em adolescentes, somente 35% do
movimento foi esquelético, e 65% foi dental. Portanto, como o paciente envelhece, o
movimento dental torna-se mais provável. Isso coloca os dentes em maior risco de
serem movidos através do processo alveolar, podendo resultar em redução da altura
- 22 -
do osso alveolar, deiscência óssea e recessão gengival. (RUNGCHARASSAENG et
al., 2007).
Ennes e Consolaro (2004) avaliaram 28 crânios de Homo sapiens (homem)
em diferentes fases do desenvolvimento cronológico, crianças até 12 anos, adultos
jovens de 13 a 18 anos, adultos 19 a 60 anos e idosos com mais de 60 anos,
provenientes da coleção da Disciplina de Patologia Bucal da FOB-USP, sob os
critérios de análise macroscópica, estereomicroscópica e radiográfica. Concluiu-se
que a sutura palatina mediana no homem ossifica-se especialmente a partir da fase
adulta, estabelecendo pontes de ossificação entre as margens ósseas, essa
ossificação, inicia-se no segmento palatino posterior e evolui no sentido ântero
posterior.
Lagravereet al. (2006) selecionou 14 artigos sobre expansão rápida maxilar,
para realizar uma revisão sistemática com meta análise, os resultados foram obtidos
através de radiografias e modelos de gesso, feitos previamente e imediatamente
após a expansão rápida maxilar. Os resultados demonstraram que a distância
intermolar da maxila aumentou 6,74mm, quando medidas em modelos de gesso, e
6,04mm quando medidas radiograficamente.
Foi realizado um estudo para avaliar a imagem da sutura palatina mediana
em crianças submetidas à expansão rápida maxilar por meio de tomografia
computadorizada após a fase de contenção.
A amostra era constituída de 17
crianças, 10 meninos e 7 meninas, que apresentavam faixa etária de 5 anos e 2
meses a 10 anos e 5 meses, com idade média de 8 anos e 2 meses no início do
tratamento. Para o tratamento da atresia transversal maxilar utilizou-se um aparelho
expansor fixo dentomucossuportado tipo Haas. O protocolo de ativação constituiu
em acionar o parafuso expansor uma volta completa por dia até a obtenção de uma
boa morfologia do arco dentário superior, com alguma sobrecorreção. Todos os
pacientes foram submetidos ao exame tomográfico computadorizado três vezes:
antes da expansão, imediatamente após a fase ativa e após a fase de contenção
com o próprio aparelho. A avaliação qualitativa dos cortes tomográficos póscontenção demonstrou normalidade ao longo da sutura palatina mediana, a nova
sutura se organizou e as imagens tomográficas pós-contenção das 17 crianças
mostraram semelhança com as imagens pré-tratamento. Quanto à avaliação
quantitativa, a tomografia computadorizada pós- contenção mostrou que apenas na
região da espinha nasal anterior foi encontrada uma pequena distância entre as
- 23 -
margens suturais (0,28mm). Entretanto, esta abertura não é estatisticamente
significante quando comparada à distância apresentada nesta região na fase préexpansão (0,15mm). Os resultados desvendaram, com maior nitidez em relação à
imagem obtida em radiografia oclusal da maxila, o comportamento da sutura palatina
mediana frente à expansão rápida maxilar. A sutura mostrou-se inteiramente
ossificada após o período aproximado de 8 a 9 meses de contenção. (SILVA FILHO,
et. al. 2007).
Kanekawa e Shimizu (1998) estudaram a capacidade regenerativa da sutura
palatina mediana, depois da disjunção maxilar em ratos, com a intenção de
determinar a influência da idade sobre esse fenômeno. Como resultado, obtiveram
que a capacidade formativa da matriz óssea, em resposta ao estimulo provocado
pelo estiramento mecânico provocado pelo aparelho expansor ortopédico,
independe da idade, enquanto a velocidade de formação óssea é dependente da
idade, sofrendo redução após a adolescência. Concluíram que há necessidade de
mais tempo de contenção em pacientes adultos submetidos à expansão rápida
maxilar.
Silva Filho et. al. (2008) realizaram uma pesquisa com o objetivo de
acompanhar radiograficamente a evolução da ossificação da sutura palatina
mediana em pacientes submetidos à expansão rápida maxilar, bem como comprovar
a validade de se avaliar a neoformação óssea através deste exame complementar
de diagnóstico. A amostra constitui-se de 38 pacientes no estágio de dentadura
mista, variando entre 6 e 11 anos, com média de 9 anos, sendo 19 meninos e 19
meninas, que se submeteram ao protocolo de expansão rápida maxilar com o
aparelho expansor fixo tipo Haas, sendo 2/4 de volta pela manhã e 2/4 de volta à
noite, totalizando uma volta completa por dia, compreendendo um período de 7 dias.
As radiografias foram realizadas no estágio de pré-expansão e mensalmente, na
fase de contenção, com o aparelho expansor mantido na boca, por um período de
4,5 meses. Como resultados, observou-se uma variação individual quanto ao
período necessário para a neoformação óssea sutural durante a fase de contenção,
o que justifica a imagem radiográfica como determinante da época propícia para a
remoção do aparelho expansor. Tendo em vista a estabilidade pós-tratamento em
longo prazo, o aparelho expansor deve ser removido somente depois que a nova
sutura estiver completamente estabelecida. Os resultados revelaram que são
necessários pelo menos três meses para a completa neoformação óssea da sutura
- 24 -
palatina mediana, mediante análise da imagem radiográfica oclusal, durante a fase
passiva da expansão rápida maxilar. Entretanto, devido à variação individual no
tempo de ossificação da sutura e visando menor efeito de recidiva, recomenda-se
que o aparelho seja mantido passivo por pelo menos 6 meses. A imagem
radiográfica se mostrou confiável para a determinação da época correta de remoção
do aparelho expansor.
As alterações esqueléticas induzidas pelos procedimentos de expansão
rápida maxilar foram analisadas em 30 pacientes na fase da dentadura decídua e
mista, com idade média de 8 anos. Baseados nos resultados obtidos neste estudo,
os autores concluíram que: a) o deslocamento anterior da maxila, com alterações
significantes no ângulo SNA não deveriam ser esperados; b) a maxila sempre se
deslocou para baixo, apresentando uma rotação para baixo e para trás do plano
palatino; c) os molares superiores de ancoragem também se deslocaram para baixo;
d) a altura facial aumentou como resultado direto do deslocamento vertical da maxila
e dos molares superiores; e) a subsequente rotação da mandíbula aumentou a
inclinação do plano mandibular e reposicionou o ponto B para posterior. (SILVA
FILHO, VILLAS BOAS, CAPELOZZA FILHO, 1991).
Com
o
objetivo
de
analisar
cefalometricamente
as
alterações
dentoesqueléticas e determinar o comportamento neurofisiológico dos músculos
masseter e temporal, direito e esquerdo por meio da duração do período de silêncio
eletromiográfico, Almeida (1993) avaliou 15 pacientes, sendo 6 meninos e 9
meninas, leucodermas, brasileiros, na faixa etária entre 11 anos e 4 meses a 17
anos e 11 meses de idade, com atresia transversal maxilar, submetidos à disjunção
da sutura palatina mediana com aparelhos dentomucossuportados tipo Haas, nas
fases pré e pós expansão, pós contenção e 1 ano após a expansão, concluindo que:
a) as alterações provocadas pela expansão rápida maxilar mostraram-se
estatisticamente não significantes, com tendência à recidiva;
b) o deslocamento
para baixo da maxila, associado a uma discreta extrusão dos primeiros molares
superiores, promoveram pequenas alterações verticais na face, com um aumento
médio de 2mm na altura facial ântero inferior; c) a duração médio do período de
silêncio eletromiográfico nas quatro fases estudadas, foi de 40,01; 52,11; 45,67 e
40,80ms, influenciada no seu incremento, possivelmente pelo discreto aumento na
dimensão vertical, e tendência a redução, conforme o restabelecimento da condição
oclusal normal.
- 25 -
Silva Filho, Pinheiro Júnior e Cavassan (1997) relatam que o diastema inter
incisivos é reflexo do efeito ortopédico de separação dos processos maxilares,
implica em movimento dentário de inclinação por restrição do movimento coronário
causadas pelas fibras gengivais durante a abertura do diastema, e principalmente
coronárias durante o fechamento do diastema que ocorre na fase passiva da
expansão
rápida
maxilar.
Neste
estudo,
os
autores
acompanharam
longitudinalmente, durante um período médio de 12 meses, após a retirada do
aparelho fixo de expansão rápida maxilar (tipo Haas), o comportamento radiográfico
dos incisivos centrais superiores permanentes de 10 crianças, sendo 6 meninas e 4
meninos, com idade media de 8 anos e 5 meses, compreendendo uma faixa etária
entre 6 anos e 7 meses a 10 anos e 4 meses de idade. Todos esses pacientes se
encontravam no estágio da dentadura mista e foram submetidos somente à
expansão rápida maxilar. Com a finalidade de avaliar comportamento radicular e a
angulação mésio-distal dos incisivos centrais superiores permanentes, após o
procedimento de expansão rápida maxilar, foram obtidas radiografias periapicais
através da técnica do paralelismo ou cone longo, utilizando uma distância anódio
filme de 40 cm. Estas radiografias foram tomadas antes da expansão, após a
retirada do aparelho expansor, após o período de contenção com a placa palatina
removível; e 1 ano após a retirada do aparelho expansor. As radiografias corroboram
a divergência apical entre os incisivos centrais superiores permanentes durante a
expansão rápida maxilar (fase ativa da expansão rápida maxilar), denunciando uma
separação de 2,97mm ao nível coronário e de 3,53mm ao nível dos ápices
radiculares.
As coroas movimentam-se, abrindo o diastema inter incisivos durante a fase
ativa da expansão e fechando o diastema durante a fase passiva da expansão.
Porém, esta movimentação não se processa de corpo, a coroa movimenta-se menos
que a raiz durante a separação dos processos maxilares, e a raiz movimenta-se
menos durante a fase passiva da expansão, quando o diastema aberto se fecha.
Com isso, as raízes tornam-se mais divergentes no final desta movimentação da
coroa. Mas, este comportamento não traz as iatrogenias tão comuns da
movimentação ortodôntica induzida pela força ortodôntica aplicada diretamente
sobre o dente. O que chamou atenção dos pesquisadores foi a maior divergência
apical observada mesmo depois de passada à fase de reestruturação sutural.
(SILVA FILHO; GIMAIEL; OKADA, 1995).
- 26 -
Um estudo transversal com o objetivo de avaliar o comportamento dos
incisivos centrais superiores permanentes frente à expansão rápida maxilar nas
dentaduras decídua e mista comparou 29 crianças (12 meninos e 17 meninas) que
haviam se submetido a uma expansão rápida maxilar com um grupo pareado de
crianças
sem
tratamento
ortodôntico
prévio.
Os
resultados
sugerem
um
encurtamento radicular em torno de 1mm para os incisivos que sofreram a
movimentação ortodôntica consequente à expansão rápida maxilar; porém na
ausência de imagem radiográfica periapical sugestiva de reabsorção radicular típica
do tratamento ortodôntico. O caráter metodológico imprime algumas limitações que
impedem a conclusão definitiva de que a expansão rápida maxilar em estágios de
rizogênese incompleta compromete a formação radicular. (SILVA FILHO et al.,1992).
Silva Filho, Gimaiel e Okada, (1995) seguiram essa linha de pesquisa, que
ganhou corpo com uma amostra de dentes completamente formados e uma
metodologia longitudinal. Este estudo na dentadura permanente previa uma
proposição mais abrangente que incluía comprimento radicular, morfologia apical,
angulação mesiodistal do longo eixo, além das possíveis iatrogenias intracanal dos
incisivos centrais superiores permanentes. Foram acompanhados longitudinalmente,
entre 4 e 8 meses, 20 jovens (sendo 13 meninas e 7 meninos) no estágio de
dentadura permanente que na fase inicial do tratamento ortodôntico corretivo
passaram pelo procedimento de expansão rápida da maxila. Os incisivos centrais
mudaram a sua angulação mesiodistal, exibindo divergência apical após a retirada
do aparelho expansor, houve estreita relação entre a magnitude da mudança
angular e a faixa etária dos pacientes, reflexo da própria magnitude do efeito
ortopédico. Quanto maior o diastema, maior foi a alteração angular ente os incisivos
centrais. Não ficou comprovado, no entanto, a reabsorção apical e ou lateral na raiz
dos incisivos centrais, e a medição do comprimento do dente pré e pós-expansão
rápida maxilar não mostrou diferença com significância estatística.
Para suprir a deficiência de um estudo transversal, e ao mesmo tempo
verificar se os resultados encontrados para os incisivos na dentadura permanente
são válidos para a rizogênese incompleta, o comportamento dos incisivos centrais
superiores permanentes com rizogênese incompleta foi avaliada também em um
estudo longitudinal com 34 crianças no estágio da dentadura mista, 23 meninas e 11
meninos, sendo acompanhados por um período médio de 7 meses. A avaliação das
radiografias pré e pós-expansão não mostra evidência de interrupção da rizogênese,
- 27 -
nem sinais de reabsorção radicular e ou calcificação distróficas da polpa. O que
ficou registrado pós-expansão foi a evolução aparentemente normal do processo de
rizogênese e a mudança na morfologia da crista óssea devido à visível alteração da
angulação mesiodistal dos incisivos centrais, os 7 meses de contenção também não
foram suficientes para que as raízes retornassem às suas angulações préexpansão. (SILVA FILHO; HERNANDES; FERRRI JUNIOR, 1995).
Em um estudo radiográfico, retrospectivo e longitudinal Silva Filho et al.
(2009), verificaram se a ancoragem do aparelho expansor fixo tipo Haas, modificado
para as dentaduras decídua e mista (com bandas nos 2º molares decíduos e barra
de conecção tangenciando os 1º molares decíduos e abraçando os caninos
decíduos), interfere na velocidade de rizólise e esfoliação dos caninos decíduos. Foi
feita uma avaliação quantitativa da rizólise dos caninos decíduos mediante a
medição do comprimento coroa ápice dos caninos decíduos superiores, dos lados
direito e esquerdo. Para essa avaliação, 24 crianças foram submetidas à expansão
rápida maxilar na dentadura decídua ou no início da dentadura mista as quais foram
comparadas com 15 crianças que não passaram por este procedimento. A medição
do comprimento coroa ápice dos caninos decíduos foi realizada com um programa
computadorizado CEF-X Cefalometria Digital, que permitiu calibrar o tamanho dos
dentes pela uniformização das imagens radiográficas digitalizadas. Os resultados
estatísticos revelaram que não houve diferença na velocidade de rizólise dos
caninos decíduos entre as crianças do grupo controle e as do grupo submetido à
expansão rápida maxilar. (SILVA FILHO et al. 2009).
Silva Filho, Pinheiro e Cavassan (1997) relataram que os efeitos ortodônticos
manifestam-se por excelência na região posterior do arco, com a vestibularização
dos dentes de ancoragem, mas manifestam-se também na região anterior,
diagnosticada em parte durante a abertura do diastema inter incisivos centrais
superiores e principalmente com o fechamento desse diastema. No entanto, como
todas as mecânicas de movimentação ortodôntica vem acompanhada de um custo
biológico, o movimento ortodôntico dos incisivos (mesmo sem aplicação de forças
diretamente sobre estes dentes) tem levado a um questionamento específico acerca
das possíveis iatrogenias inerentes a esta movimentação ortodôntica.
Um estudo histológico realizado por Cleall et al. (1965) repetiu o trabalho de
Haas em macacos, comprovando a ruptura da sutura palatina mediana e
demonstrando a neoformação óssea progressiva subsequente. No momento da
- 28 -
ruptura observou-se a área do defeito ósseo preenchida com tecido conjuntivo
fibroso desorganizado, bem vascularizado, sugestivo de resposta inflamatória
crônica suave. Depois de três meses, a sutura apresentou um aspecto histológico
similar à dos macacos controle, mas o osso adjacente era irregular e muito
celularizado, e não obedecia ao padrão lamelar usual do osso mais distante da área
sutural, indicando haver uma formação óssea rápida. O aspecto histológico sugeria
remodelação da sutura recém reparada. Portanto, aos três meses, a morfologia
sutural, quando avaliada radiograficamente, permanecia desorganizada e a área
pobremente mineralizada quando comparada ao grupo controle. Após seis meses da
fase ativa da expansão, a sutura mostrou-se bem organizada e histologicamente
normal, mas o osso adjacente era de natureza irregular e não seguia o padrão
lamelar normal. Somente no animal sacrificado com nove meses, a região sutural
mostrou-se com grau de mineralização semelhante aos animais do grupo controle.
Melsen (1972) descreveu o único trabalho histológico em crânios humanos
secos com o objetivo de estudar o comportamento da sutura palatina mediana em
crianças de 8 a 13 anos de idade. Na terceira e quarta semana após a expansão,
conjuntamente ao alargamento da sutura, o tecido mostrou inicio de inflamação com
acentuada atividade osteoblástica ao longo da superfície e processos ósseos, após
5 a 6 semanas, a ossificação progrediu, exibindo ilhas ósseas ao longo da sutura. Já
um ano após a expansão, a sutura completamente calcificada mostrava a formação
das pontes ósseas nas margens suturais.
Em 1964, foi realizado um estudo com pacientes portadores de mordida
cruzada posterior bilateral com algum grau de atresia maxilar. Foi utilizado um
disjuntor dentomucossuportado, contendo bandas nos 1º molares e 1º pré-molares.
A força foi medida com um dinamômetro, e concluíram que cada ativação gerava
aproximadamente de 3 a 10 libras de força, isso significa 1,36kg a 4,53kg. Os
autores perceberam que as ativações realizadas em pacientes jovens geravam
forças menores, sugerindo que o esqueleto aumenta sua resistência com o passar
da idade dos pacientes (ISAACSON; INGRAM, 1964).
Zimring e Isaacson (1965) analisaram a quantidade de forças produzidas
durante a fase de expansão maxilar e na fase de contenção pós-disjunção, através
de um tenciômetro, em 4 pacientes com mordida cruzada posterior bilateral e atresia
maxilar, analisaram também o tempo necessário de uso da contenção. Foi realizada
a expansão rápida maxilar nestes pacientes e após o protocolo de ativação o próprio
- 29 -
aparelho foi mantido como contenção. Para avaliar o período de contenção foram
confeccionados modelos de gesso logo após a remoção da contenção, 10 dias após
a remoção e 30 dias após. Os resultados foram separados em 3 fases:
1ª Fase: de expansão – a força máxima ocorreu após a ativação do aparelho
e dissipou em aproximadamente 12 horas, mas houve acúmulo de forças após 2
dias de tratamento, isso foi relacionado a idade dos pacientes, que variava de 11 a
15 anos, pois os de maior idade necessitam um período maior de tempo para que
ocorra a liberação destas forças. Observaram que abria um diastema entre os
incisivos centrais superiores quando o parafuso passava dos 2mm de ativação e
aumentava também a distância transversal entre os molares e pré-molares.
2ª Fase: de contenção – observaram forças residuais nos 4 pacientes no final
da fase de expansão, mas estas forças desapareciam em seis semanas.
3ª Fase: pós-contenção – não foi observada recidiva nas medições feitas
antes e logo após da remoção da contenção, mas nas medições realizadas 10 dias
e 30 dias após a remoção foram observados redução da distância entre os molares
e pré-molares.
Os efeitos da terapia de expansão rápida maxilar na maxila e no terço médio
da face, além de sua estabilidade em largura, foram estudados por KREBS em
(1964) que utilizou implantes metálicos nos processos zigomáticos da maxila e no
palato duro. Avaliou através de radiografias oclusais e cefalométricas e através de
modelos de gesso, por um período de 7 anos, 23 pacientes, 12 meninos e 11
meninas, que apresentavam mordida cruzada posterior bilateral, com idades
variando de 8 a 19 anos no inicio do tratamento. Como resultados, obteve que os
efeitos da expansão rápida maxilar mostraram ser dependentes da idade, com maior
significância antes e durante o crescimento pubescente e, apesar de uma pequena
recidiva, o aumento transversal da base maxilar pareceu ser estável.
Ferreira et al (2007), afirma que o aumento da largura do arco inferior muitas
vezes também é observado após a disjunção maxilar, sem que este arco sofra
qualquer mecânica, pois, de acordo com ele, esta alteração ocorre devido a alguns
fatores como: a nova direção das forças oclusais, a postura mais baixa da língua e
as alterações do equilíbrio muscular da bochecha. Afirma ainda que durante a
expansão, as coroas dos incisivos centrais se distanciam, sendo este o sinal da
- 30 -
abertura da sutura mediana palatina, e os dentes de apoio posteriores se inclinam
para vestibular.
A expansão rápida maxilar pode ser realizada por meio de aparelhos
expansores fixos como o de Haas, que é um aparelho dentomucossuportado e
Hyrax, que é classificado como dentossuportado. Os disjuntores apresentam um
parafuso expansor, localizado paralelamente à sutura palatina mediana, ativado de
forma a acumular uma quantidade significativa de forças com o objetivo de romper a
resistência oferecida pela referida sutura e pelas suturas pterigopalatina,
frontomaxilar, nasomaxilar e zigomáticomaxilar. Devido ao caráter ortopédico do
procedimento, o mesmo apresenta limitação de idade para sua realização. Após o
final do crescimento ativo, a quantidade de força necessária para o rompimento da
sutura fica significativamente alta, resultando em dor, possibilidade de fenestração
radicular nos aparelhos dentossuportados ou de necrose da mucosa palatina nos
aparelhos dentomucossuportados. Nesses casos, a disjunção é associada a um
procedimento cirúrgico, denominado expansão cirurgicamente assistida, que rompe
a resistência sutural e permite a disjunção sem os efeitos colaterais já relatados.
(SCANAVINI et al., 2006).
Mazzieiro (1994) avaliou por meio de telerradiografias em norma frontal, as
alterações dentoesqueléticas proporcionadas pela utilização de 2 tipos de aparelhos
de expansão rápida maxilar, um dentomucossuportado e outro dentossuportado, e
as possíveis diferenças entre
os mesmos. A
amostra constou
de 123
telerradiografias, tomadas antes da expansão, imediatamente após a expansão e
três meses após a contenção com o próprio aparelho fixo, a partir de 41 pacientes
que apresentavam mordida cruzada posterior uni ou bilateral. Concluiu que: a) os 2
tipos de aparelhos expandiram ortopedicamente a maxila; b) não houve diferença
estatisticamente significante entre os resultados, em relação às alterações
esqueléticas proporcionadas pelas expansões; c) com relação às recidivas
esqueléticas, não houve diferença significativa; d) durante a fase ativa da expansão,
os aparelhos dentomucossuportados provocaram uma maior abertura da mordida na
região anterior, porém, no período de contenção não se observaram diferenças
significativas; e) os molares de ancoragem também não apresentaram diferenças
entre os 2 grupos; f) a distância inter molares inferiores aumentou em ambos os
grupos, mas sem nenhuma diferença estatística entre os grupos.
- 31 -
Outro estudo sobre a comparação dos efeitos dentoesqueléticos produzidos
pelo aparelho de Haas e Hyrax, analisou 123 telerradiografias. Estas foram tomadas
no início do tratamento, imediatamente após a expansão e três meses após a
contenção com o próprio aparelho expansor. Obtidas de 41 pacientes que se
submeteram à expansão rápida maxilar, sendo 15 meninos e 26 meninas, na faixa
etária de 10 e 8 meses a 17 anos e 8 meses, e que apresentavam mordida cruzada
uni ou bilateral. Segundo a metodologia aplicada e pela análise dos resultados
obtidos, avaliados estatisticamente, constatou-se que imediatamente após a
expansão rápida maxilar, os dois tipos de aparelhos apresentaram resultados
semelhantes, sem a ocorrência do deslocamento da maxila em direção anterior, sem
reflexos para o perfil mole, induzindo, porém, uma rotação horária da mandíbula,
aumentando a altura facial ântero inferior; durante os 3 meses de contenção após a
expansão, os valores da maioria das medidas cefalométricas avaliadas em norma
lateral tenderam a retornar aos seus valores iniciais. (KAWAKAMI et al. 1999).
- 32 -
3 RELATO DE CASO CLÍNICO
3.1 PACIENTE TRATADO COM APARELHO DE HAAS
Paciente B. F., sexo masculino, 10 anos de idade, procurou atendimento no
Curso de Especialização em Ortodontia do CEOM – UNINGÁ, Unidade de Passo
Fundo – RS, onde foi diagnosticado através de exames clínicos, fotográficos,
radiográficos e de modelos de gesso, estar ainda na fase de dentição mista,
apresentar maloclusão de Classe II de Angle, segunda divisão, sub-divisão
esquerda, ser portador de atresia maxilar transversal e mordida cruzada unilateral
posterior esquerda, apresentar apinhamento superior com deficiência de espaço
para a erupção dos caninos superiores associada a desvio da linha média superior
para a direita. Figuras 1; 2; 3; 4 e 5.
No plano de tratamento foi decidido pela utilização da expansão rápida maxilar,
com o aparelho dentomucossuportado, (disjuntor de Haas modificado), para
correção da atresia maxilar.
Figura 1 - Caso inicial: paciente B. F., foto intra-oral, análise frontal.
- 33 -
Figura 2 – Caso inicial: paciente B. F., foto intra-oral, análise lateral direita.
Figura 3 – Caso inicial: paciente B. F., foto intra-oral, análise lateral esquerda.
- 34 -
Figura 4 - Caso inicial: paciente B.F., foto intra-oral, análise oclusal.
Figura 5 – Caso inicial: paciente B.F., análise radiográfica.
- 35 -
Para construção do aparelho de Haas modificado, procedemos com a seleção
das
bandas
dos
primeiros
molares
superiores
permanentes,
devidamente
adaptadas, soldagem de acessório ortodôntico na superfície vestibular das bandas,
proporcionando um melhor posicionamento na transferência das mesmas para o
molde de alginato. Antes de realizar o vazamento de gesso no molde, as bandas
foram fixadas com um segmento de fio ortodôntico 0,019” x 0,025”, de aço
inoxidável, para que estas não se deslocassem durante a vibração do molde,
proporcionando um melhor escoamento do gesso.
O aparelho foi composto de:
1. Barras de conexões palatinas, confeccionadas com fio redondo de aço
inoxidável de 0,9mm de espessura, soldadas com solda prata às
bandas dos 1º molares superiores permanentes e estendidas até os 1º
pré-molares superiores, em cada hemiarco.
2. Parafuso expansor, elemento ativo do aparelho, o qual imerge na
porção acrílica exatamente sobre a rafe palatina, estendendo-se sobre
a abóbada palatina.
Após a solda das barras de conexões nas bandas, da imersão do parafuso no
acrílico e do acabamento e polimento do acrílico, o aparelho de Haas modificado foi
cimentado com cimento de ionômero de vidro nos 1º molares superiores
permanentes e colado com resina composta nos 1º pré-molares superiores, de cada
hemiarco.
Na consulta de cimentação do disjuntor, foram realizadas quatro ativações do
parafuso do aparelho, cada ativação representa 0,25mm, totalizando então 1mm de
expansão maxilar. O responsável pelo paciente, foi orientado e treinado a fazer em
casa, o restante das ativações, duas ativações por dia, durante dez dias, realizando
então uma expansão de 5mm. Somando as ativações feitas no dia da cimentação
com as realizadas em casa, totalizamos 6mm de expansão maxilar.
Após a fase de ativação, o parafuso do disjuntor foi travado com fio de
amarrilho, (Figuras 6; 7; 8; 9). Foi solicitada radiografia oclusal realizada 17 dias
após o travamento, na qual foi possível avaliar as alterações e a abertura da sutura
palatina, quando comparada a inicial (Figura 10).
- 36 -
Figura 6 – Travamento do disjuntor de Haas modificado: paciente B. F., foto intra-oral, análise frontal.
Figura 7 – Travamento do disjuntor de Haas modificado: paciente B. F., foto intra-oral, análise lateral
direita.
Figura 8 – Travamento do disjuntor de Haas modificado: paciente B.F., foto intra-oral, análise
lateral esquerda.
- 37 -
Figura 9 – Disjuntor de Haas modificado: paciente B. F., parafuso fixado com amarrilho metálico,
análise oclusal.
Figura 10 – Radiografia oclusal: paciente B.F., realizada após 17 dias da fixação do parafuso
expansor do disjuntor de Haas modificado.
- 38 -
O período de contenção foi de cinco meses e utilizou-se o próprio aparelho
para isto. Nova radiografia oclusal e documentação completa do paciente foram
realizadas 9 meses após a fixação do parafuso, para observação da formação óssea
no local e controle da contenção do caso (Figuras 11; 12; 13; 14 e 15).
Os procedimentos de alinhamento e nivelamento do arco inferior foram
iniciados, no intuito de realizar o tratamento ortodôntico indicado.
Foi relatado pelo paciente, melhora na respiração nasal após o travamento do
parafuso do aparelho de expansão rápida maxilar. Os resultados obtidos através de
radiografias oclusais realizadas antes da expansão, após a fixação do parafuso do
aparelho e 9 meses após a fixação, mostraram que a sutura palatina mediana abriu
no sentido ântero-posterior, de forma triangular, com a base voltada para região
anterior e o vértice voltado para região posterior, como descrito na literatura.
Entretanto, não se observou abertura do diastema, pois o espaço serviu para
dissolver o apinhamento que o paciente apresentava.
Os resultados obtidos através de radiografias de perfil, realizadas antes da
expansão rápida maxilar e 9 meses após a mesma, mostraram que: a) não houve
deslocamento maxilar para região anterior; b) ocorreu um deslocamento para baixo
da maxila; c) os molares superiores de ancoragem também se deslocaram para
baixo; d) a altura facial aumentou como resultado do deslocamento vertical da
maxila e dos molares superiores; e) houve rotação mandibular com aumento da
inclinação do plano mandibular e reposicionamento do ponto B para posterior.
90
82
8
78
34
51
18
79
67
19
8
2
0
29
33
8
95
-1
Figura 11 – Telerradiografia de perfil e cefalometria inicial: paciente B. F.
0
- 39 -
89
80
9
77
18
51
80
35
65
21
11
1
31
8
34
94
0
1
-1
Figura 12 – Telerradiografia de perfil e cefalometria: paciente B. F. realizado após 9 meses de
contenção.
Figura 13 – Momento clínico da remoção do disjuntor de Haas modificado: paciente B.F., foto intraoral, análise frontal.
- 40 -
Figura 14 – Momento clínico da remoção do disjuntor de Haas modificado: paciente B.F., foto intraoral, análise lateral direita.
Figura 15 – Momento clínico da remoção do disjuntor de Haas modificado: paciente B.F., foto intraoral, análise lateral esquerda.
- 41 -
Figura 16 – Momento clínico da remoção do disjuntor de Haas modificado: paciente B.F., foto intraoral, análise oclusal.
Figura 17 – Radiografia oclusal: paciente B.F., realizada após 9 meses de contenção, já com os
braquetes colados.
- 42 -
3.4 PACIENTE TRATADO COM APARELHO DE HYRAX
Paciente T. K., sexo masculino, 10 anos de idade, procurou atendimento no
Curso de Especialização em Ortodontia do CEOM – UNINGÁ, Unidade de Passo
Fundo – RS, onde foi diagnosticado através de exames clínicos, fotográficos,
radiográficos e de modelos de gesso, estar ainda na fase de dentição mista e ser
portador de atresia maxilar transversal. Apresentar assimetria de molares, sendo o
molar superior esquerdo 2mm mesial em relação ao molar superior direito e o molar
inferior esquerdo 2mm mesial em relação ao molar inferior direito, associada de
desvio da linha média inferior para a direita. (Figuras 16; 17; 18; 19 e 20).
No plano de tratamento foi decidido pela utilização da expansão rápida maxilar,
com o aparelho dentossuportado, disjuntor de Hyrax, para correção da atresia
maxilar.
Figura 18 – Caso inicial: paciente T.K., foto intra-oral, análise frontal.
- 43 -
Figura 19 – Caso inicial: paciente T.K., foto intra-oral, análise lateral direita.
Figura 20 – Caso inicial: paciente T.K., foto intra-oral, análise lateral esquerda.
- 44 -
Figura 21 – Caso inicial: paciente T.K. , foto intra-oral, análise oclusal.
.
Figura 22 – Caso inicial: paciente T.K., análise radiográfica.
- 45 -
Para construção do aparelho de Hyrax, procedemos com a seleção das
bandas dos 1º molares superiores permanentes e 1º pré-molares superiores,
devidamente adaptadas, soldagem de acessório ortodôntico na superfície vestibular
das bandas, proporcionando um melhor posicionamento na transferência das
mesmas para o molde de alginato. Antes de realizar o vazamento de gesso no
molde, as bandas foram fixadas com um segmento de fio ortodôntico 0,019 x
0,025mm, de aço inoxidável, para que estas não se deslocassem durante a vibração
do molde, proporcionando um melhor escoamento do gesso.
O aparelho foi composto de:
1. Barras de conexão palatinas que saem diretamente do parafuso,
fabricadas com fios de aço inoxidável, com 1,2mm de espessura,
soldadas com solda prata às bandas dos 1º molares superiores
permanentes e 1º pré-molares superiores de cada hemiarco.
2. Parafuso expansor, elemento ativo do aparelho, é posicionado
exatamente sobre a rafe palatina.
Após a solda das barras de conexões nas bandas, do acabamento e polimento
das soldas, as bandas do aparelho de Hyrax foram cimentadas com cimento de
ionômero de vidro nos 1º molares superiores permanentes e 1º pré-molares
superiores de cada hemiarco.
Na consulta de cimentação do disjuntor, foram realizadas quatro ativações do
parafuso do aparelho, cada ativação representa 0,25mm, totalizando então 1mm de
expansão maxilar. O responsável pelo paciente, foi orientado e treinado a fazer em
casa, o restante das ativações, duas ativações por dia, durante dez dias, realizando
então, uma expansão de 5mm. Somando as ativações feitas no dia da cimentação
com as realizadas em casa, totalizamos 6mm de expansão maxilar.
Após a fase de ativação, o parafuso do disjuntor foi travado com fio de
amarrilho (Figuras 21; 22; 23 e 24). Foi solicitada radiografia oclusal realizada 17
dias após o travamento, na qual foi possível avaliar as alterações e a abertura da
sutura palatina quando comparada com a radiografia inicial (Figura 25).
- 46 -
Figura 23 – Travamento do disjuntor de Hyrax: paciente T.K., foto intra-oral, análise frontal.
Figura 24 – Travamento do disjuntor de Hyrax: paciente T.K., foto intra-oral, análise lateral direita.
Figura 25 – Travamento do disjuntor de Hyrax: paciente T.K., foto intra-oral, análise lateral esquerda.
- 47 -
Figura 26 – Disjuntor de Hyrax: paciente T.K., parafuso fixado com amarrilho metálico, análise
oclusal.
Figura 27 – Radiografia oclusal: paciente T.K., realizada após 17 dias da fixação do parafuso
expansor do disjuntor de Hyrax.
- 48 -
O período de contenção foi de cinco meses e utilizou-se o próprio aparelho
para isto. Nova radiografia oclusal e documentação completa do paciente foram
realizadas 9 meses após o travamento, para observação do caso. (Figuras 26; 27;
28; 29; 30).
Foi relatado pelo paciente, melhora na respiração nasal após o travamento do
parafuso do aparelho de expansão rápida maxilar. Os resultados obtidos através de
radiografias oclusais realizadas antes da expansão, após o travamento do parafuso
do aparelho e 9 meses após o travamento mostraram que a sutura palatina mediana
abriu no sentido ântero-posterior de forma triangular com a base voltada para região
anterior e o vértice voltado para região posterior, como descrito na literatura.
Observou-se abertura do diastema interincisivos, que se fechou pela ação das fibras
transeptais.
Os resultados obtidos através de radiografias de perfil, realizadas antes da
expansão rápida maxilar e 9 meses após a mesma, mostraram que: a) não houve
deslocamento maxilar para região anterior; b) ocorreu um deslocamento para baixo
da maxila; c) os molares superiores de ancoragem também se deslocaram para
baixo; d) a altura facial aumentou como resultado do deslocamento vertical da
maxila e dos molares superiores; e) houve rotação mandibular com aumento da
inclinação do plano mandibular e reposicionamento do ponto B para posterior; f)
diminuição da sobremordia na fase ativa da expansão, mas que retornou durante a
fase de contenção.
74
72
2
69
32
82
61
2
60
24
30
43
1
10
24
6
3
88
Figura 28 – Telerradiografia de perfil e cefalometria inicial: paciente T. K.
4
- 49 -
75
70
5
67
6
80
34
62
-1
24
23
3
5
22
46
1
86
Figura 29 – Telerradiografia perfil e cefalometria: paciente T. K. realizado após 9 meses de
contenção.
Figura 30 – Momento clínico da remoção do disjuntor de Hyrax: paciente T.K., foto intra-oral, análise
frontal.
- 50 -
Figura 31 – Momento clínico da remoção do disjuntor de Hyrax: paciente T.K., foto intra-oral, análise
lateral direita.
Figura 32 – Momento clínico da remoção do disjuntor de Hyrax: paciente T.K., foto intra-oral, análise
lateral esquerda.
- 51 -
Figura 33 – Momento clínico da remoção do disjuntor de Hyrax: paciente T.K., foto intra-oral, análise
oclusal.
Figura 34 – Radiografia oclusal: paciente T.K., realizada após 9 meses de contenção.
- 52 -
4 DISCUSSÃO
A terapia da expansão maxilar vem sendo estudada a mais de 150 anos. Teve
seu início com Angell (1860), que utilizou um parafuso expansor e observou
clinicamente, o alargamento transversal do maxilar, porém, este procedimento foi
muito questionado e gerou uma grande polêmica entre os ortodontistas americanos,
o que culminou no seu esquecimento por um longo período no início do século
passado. Por outro lado, na Europa, a técnica continuava sendo utilizada e
pesquisada por estudiosos como Brown (1914).
Haas (1961), em sua pesquisa sobre expansão rápida maxilar em animais,
observou os efeitos deste tratamento com o auxílio de análises histológicas, clínicas,
de modelos de gesso e cefalométricas, levando seus resultados para a clínica
ortodôntica
e
padronizando
as
condutas
adotadas
até
hoje:
disjuntor
dentomucossuportado, com protocolo de ativação de 4/4 de volta inicialmente; a
partir do segundo dia, ativação diária de 2/4 de volta, sendo 1/4 de volta no período
da manhã e outro 1/4 de volta à noite, até obter uma expansão transversal maxilar
de 12mm a 14mm. Este autor recomenda a utilização do próprio aparelho como
contenção durante 3 meses após a estabilização e, na sequência, com uma placa
acrílica removível. Silva Filho et. al. (2008) preconizam uma volta completa por dia,
sendo 2/4 de volta pela manhã e 2/4 à noite, utilizando o aparelho como contenção
durante 6 meses. Após a remoção do disjuntor, estes autores indicam a utilização de
uma placa palatina removível por um período de 6 a 12 meses. Biederman (1968),
considerando que o acrílico poderia causar irritações na mucosa palatina, devido à
impacção de alimentos, descreveu um aparelho mais higiênico, apoiado somente em
dentes, disjuntor dentossuportado.
A mordida cruzada posterior, geralmente presente quando há atresia maxilar
transversal, tem sido relatada como sendo uma das maloclusões mais prevalentes
em crianças na dentadura mista, e na dentadura decídua, quando só perde para
mordida aberta anterior (CAPELOZZA FILHO; SILVA FILHO,1997; SANTOS-PINTO,
et. al., 2006).
Tendo em vista que a sutura palatina mediana pode se ossificar antes dos 15
ou até os 27 anos de idade, o período adequado para expansão sutural é entre os 8
e 15 anos de idade. (PERSSON; THILANDER, 1977). Ennes e Consolaro (2004),
concluiram que a sutura palatina mediana no homem ossifica-se especialmente a
- 53 -
partir da fase adulta, estabelecendo pontes de ossificação entre as margens ósseas,
essa ossificação, inicia-se no segmento palatino posterior e evolui no sentido ântero
posterior.
A abertura da sutura palatina mediana mostra-se de forma triangular no
sentido ântero posterior, com a base voltada para região anterior, ínfero superior,
com a base voltada para cavidade bucal (HAAS, 1965). Isso ocorre, segundo
Ferreira et. al. (2007), devido à maior resistência das lâminas pterigoideas do osso
esfenóide e rigidez das suturas do osso zigomático. Por causa desta abertura,
observa-se um diastema entre os incisivos centrais superiores, que se fecha devido
à ação das fibras transeptais (HAAS 1965; SILVA FILHO; PINHEIRO; CAVASSAN,
1997). Este processo aumenta a capacidade nasal facilitando a respiração
(MARCHIORO et. al. 2001).
Haas (1965 e 1980) defende que ocorre movimento da maxila para baixo e
para frente, enquanto Silva Filho, Villas Boas e Capelozza Filho (1991) defendem
que a maxila só se movimenta para baixo, ocasionando abertura da mordida e
aumento do ângulo do plano mandibular. (DAVIS e KRONMAN, 1969; KAWAKAMI
et. al. 1999; SANTOS-PINTO et. al. 2006).
Kanekawa e Shimizu (1998); Melsen (1972) estudaram a capacidade
regenerativa da sutura palatina mediana, com a intenção de determinar a influência
da idade sobre esse fenômeno. Como resultados obtiveram que a capacidade
formativa da matriz óssea, em resposta ao estimulo provocado pelo estiramento
mecânico provocado pelo aparelho expansor ortopédico, independe da idade,
enquanto a velocidade de formação óssea é dependente da idade, sofrendo redução
após a adolescência. Silva Filho et. al. (2008) revelaram que são necessários pelo
menos três meses para a completa neoformação óssea da sutura palatina mediana,
mediante análise da imagem radiográfica oclusal, durante a fase passiva da
expansão rápida maxilar. Entretanto, devido à variação individual no tempo de
ossificação da sutura e visando menor efeito de recidiva, recomenda-se que o
aparelho seja mantido passivo por aproximadamente 6 meses. A imagem
radiográfica se mostrou confiável para a determinação da época correta de remoção
do aparelho expansor.
Ao se executar o procedimento de expansão rápida maxilar, com finalidade de
corrigir a atresia maxilar transversal, o principal efeito almejado pelo ortodontista
consiste na abertura da sutura intermaxilar e consequente incremento transversal da
- 54 -
base óssea superior. Porém, concomitantemente a este desejável efeito ortopédico,
a expansão rápida maxilar inevitavelmente redunda em um efeito ortodôntico de
movimentação dentária vestibular, uma vez que os expansores ancoram-se
diretamente sobre os dentes superiores. (HAAS, 1961; KREBS, 1964; GARIB, et. al.,
2005).
Estima-se que o efeito ortodôntico corresponda, em média, a 50% da
quantidade de abertura do parafuso expansor, durante as fases da dentadura
decídua e mista, e cerca de 65% da quantidade de expansão, durante a dentadura
permanente (KREBS, 1964; RUNGCHARASSAENG et al., 2007).Isto corresponde a
dizer que, com o aumento da idade e com o aumento da resistência óssea sutural,
espera-se um maior efeito dentário, em detrimento da separação intermaxilar.
(BACCETTI, et. al. 2001).
A expansão rápida maxilar ocasiona reabsorção radicular por vestibular dos
dentes de ancoragem de acordo com Silva Filho et. al. (2009) e reabsorção da tábua
óssea vestibular, levando ao aumento do risco de resseções gengivais em longo
prazo. (GREENBAUM e ZACHRISSON, 1982; GARIB et. al. 2006).
Acredita-se que, durante a abertura ativa da sutura, os incisivos separam-se em
aproximadamente metade da distância aberta pelo parafuso. Os incisivos também
verticalizam e inclinam para lingual, é possível que isso aconteça pelo estiramento
da musculatura peribucal, (HAAS, 1961; 1965). Ao final da expansão, as fibras
transeptais tencionam primeiro as coroas e depois as raízes para as suas
inclinações axiais originais. (BISHARA; STALEY, 1987).
Os defensores da expansão rápida acreditam que ela seja o resultado de
movimento dentário mínimo e deslocamento esquelético máximo. (HAAS, 1965;
BISHARA; STALEY, 1987).
O diastema inter incisivos é reflexo do efeito ortopédico de separação dos
processos maxilares, implica em movimento dentário de inclinação por restrição do
movimento coronário causados pelas fibras gengivais durante a abertura do
diastema, e principalmente coronária durante o fechamento do diastema que ocorre
na fase passiva da expansão rápida maxilar, quanto maior o diastema, maior a
alteração angular ente os incisivos centrais.(SILVA FILHO; GIMAIEL; OKADA, 1995;
SILVA FILHO; PINHEIRO; CAVASSAN, 1997). Poderia se esperar um encurtamento
radicular para os incisivos que sofreram a movimentação ortodôntica consequente à
disjunção maxilar, no entanto, a reabsorção apical e ou lateral na raiz dos incisivos
- 55 -
centrais, e a medição do comprimento do dente pré e pós-expansão rápida da
maxila não mostrou diferença com significância estatística. (SILVA FILHO; GIMAIEL;
OKADA, 1995).
O aumento da largura do arco inferior também é observado após a expansão
rápida maxilar, sem que este arco sofra qualquer mecânica. (HASS, 1980;
FERREIRA et al., 2007). No caso relatado do paciente que usou o aparelho de
Haas, não foi possível verificar as alterações ocorridas no arco inferior, pois foi
realizada a montagem do aparelho inferior logo após a expansão rápida maxilar.
Entretanto no paciente que utilizou o aparelho de Hyrax foi encontrada alteração na
distância intermolares e caninos de 1,5mm e 1mm respectivamente.
No presente estudo, foi relatado pelos pacientes, melhora na respiração nasal
após o travamento do parafuso dos aparelhos de expansão rápida maxilar. Essa
melhora na respiração também foi relatada nos trabalhos de Haas (1961 e 1980) e
Marchioro et. al. (2001). Os resultados obtidos através de radiografias oclusais,
mostraram que a sutura palatina mediana abriu no sentido ântero-posterior, de forma
triangular, com a base voltada para região anterior e o vértice voltado para região
posterior, como descrito na literatura por Haas (1965) e Ferreira et. al. (2007). Os
resultados obtidos através de radiografias de perfil mostraram que: a) não houve
deslocamento maxilar para região anterior; b) ocorreu um deslocamento para baixo
da maxila; c) os molares superiores de ancoragem também se deslocaram para
baixo; d) a altura facial aumentou como resultado do deslocamento vertical da
maxila e dos molares superiores; e) houve rotação mandibular com aumento da
inclinação do plano mandibular e reposicionamento do ponto B para posterior, como
descreveram Davis e Kronman (1969), Silva Filho, Villas Boas e Capelozza Filho
(1991), KAWAKAMI et. al. (1999) e Santos-Pinto et. al. (2006).
- 56 -
5 CONCLUSÃO
Os padrões habituais respiratórios danosos estão associados ao crescimento
ósseo deturpado, sendo a atresia maxilar transversal a que melhor se adapta às
alterações ortopédicas e funcionais realizadas com a expansão rápida maxilar.
Houve correção da atresia maxilar transversal em ambos os casos, os
pacientes sentiram melhora na respiração nasal, ocorrendo abertura da sutura
palatina mediana de forma triangular, com a base voltada para região anterior e o
vértice para região posterior da maxila, ocorreu ainda, um deslocamento para baixo,
da maxila e dos molares de ancoragem, aumentado o plano mandibular, presença
de diastema interincisivos superiores e diminuição da sobremordida no paciente que
utilizou o aparelho de Hyrax, mas ambos retornaram a seus valores iniciais após a
fase de contenção, enquanto no paciente que utilizou o aparelho de Haas não houve
abertura do diastema, pois o espaço serviu para dissolver o apinhamento anterior
superior.
- 57 -
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- 61 -
APÊNDICE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE).
-AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE EXAME E TRATAMENTO-
Eu, Bruno Fappi, abaixo assinado, dou consentimento ao aluno pesquisador, CD
Jackson Weigel e sua Orientadora Dra. Anamaria Estacia, para analisar minha
maloclusão por meio de modelos de estudos, radiografias e fotografias, assim como
acompanhar todo tratamento ortodôntico a que estou sendo submetido nesta mesma
escola de Pós-graduação, o qual estou em fase inicial. Estou ciente que este estudo
constitui o trabalho final (Monografia), para o Curso de Especialização em Ortodontia
do CEOM – UNINGÁ, Unidade de Passo Fundo – RS, e que a exposição das fotos
do meu tratamento tem como objetivo o aprendizado para estudantes e profissionais
de Odontologia e por isso autorizo a exposição do estudo em Publicação Científica
da área. Estou ciente que posso desistir do presente estudo, assim como solicitar
informações, antes, durante ou depois do estudo. O termo de consentimento livre e
esclarecido (TCLE), explicando a finalidade do presente estudo, será enviado ao
comitê de ética em pesquisa da Universidade Ingá - UNINGÁ, para aprovação. O
objetivo do presente estudo é revisar, na literatura atual, a etiologia da atresia
maxilar transversal e o tratamento desta com expansão rápida maxilar (ERM) em
paciente jovem, observando os efeitos à expansão, sendo que, esses efeitos não
trarão nenhum malefício ao paciente.
Passo Fundo____/____/2008.
Paciente
ou
Responsável
legal:_____________________RG:______________
Paciente:_______________________________________Fone_____________
Professora/Orientadora:____________________________________________
Dra.
Anamaria
Estacia
–
Fone
(54)
3313-5668
–
[email protected], [email protected]
Aluno pesquisador:________________________________________________
CD Jackson Weigel – Fone (51) 9637-3903 – e-mail: [email protected]
email
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APÊNDICE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE).
-AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE EXAME E TRATAMENTO-
Eu, Thiago Kunz, abaixo assinado, dou consentimento ao aluno pesquisador, CD
Jackson Weigel e sua Orientadora Dra. Anamaria Estacia, para analisar minha
maloclusão por meio de modelos de estudos, radiografias e fotografias, assim como
acompanhar todo tratamento ortodôntico a que estou sendo submetido nesta mesma
escola de Pós-graduação, o qual estou em fase inicial. Estou ciente que este estudo
constitui o trabalho final (Monografia), para o Curso de Especialização em Ortodontia
do CEOM – UNINGÁ, Unidade de Passo Fundo – RS, e que a exposição das fotos
do meu tratamento tem como objetivo o aprendizado para estudantes e profissionais
de Odontologia e por isso autorizo a exposição do estudo em Publicação Científica
da área. Estou ciente que posso desistir do presente estudo, assim como solicitar
informações, antes, durante ou depois do estudo. O termo de consentimento livre e
esclarecido (TCLE), explicando a finalidade do presente estudo, será enviado ao
comitê de ética em pesquisa da Universidade Ingá - UNINGÁ, para aprovação. O
objetivo do presente estudo é revisar, na literatura atual, a etiologia da atresia
maxilar transversal e o tratamento desta com expansão rápida maxilar (ERM) em
paciente jovem, observando os efeitos à expansão, sendo que, esses efeitos não
trarão nenhum malefício ao paciente.
Passo Fundo____/____/2008.
Paciente ou Responsável legal:_____________________RG:______________
Paciente:_______________________________________Fone_____________
Professora/Orientadora:____________________________________________
Dra.
Anamaria
Estacia
–
Fone
(54)
3313-5668
–
[email protected], [email protected]
Aluno pesquisador:________________________________________________
CD Jackson Weigel – Fone (51) 9637-3903 – e-mail: [email protected]
email